Immunosupressive therapy of aplastic anemia patients: successes and failures (single center experiment 2007–2016)

E. A. Mikhaylova; Михайлова Елена Алексеевна; Z. T. Fidarova; Фидарова Залина Таймуразовна; A. V. Abramova; Абрамова Анастасия Владимировна; A. V. Luchkin; Лучкин Антон Владимирович; V. V. Troitskaya; Троицкая Вера Витальевна; V. N. Dvirnyk; Двирных Валентина Николаевна; I. V. Galtseva; Гальцева Ирина Владимировна; G. A. Kliasova; Клясова Галина Александровна; A. M. Kovrigina; Ковригина Алла Михайловна; S. M. Kulikov; Куликов Сергей Михайлович; Yu. А. Chabaeva; Чабаева Юлия Александровна; E. N. Parovichnikova; Паровичникова Елена Николаевна; V. G. Savchenko; Савченко Валерий Григорьевич; T. N. Obukhova; Обухова Татьяна Никифоровна

doi:10.26442/00403660.2020.07.000756

Иммуносупрессивная терапия больных апластической анемией: успехи и неудачи (одноцентровое исследование 2007–2016 гг.)

Авторы: Михайлова Е.А.¹, Фидарова З.Т.¹, Абрамова А.В.¹, Лучкин А.В.¹, Троицкая В.В.¹, Двирных В.Н.¹, Гальцева И.В.¹, Клясова Г.А.¹, Ковригина А.М.¹, Куликов С.М.¹, Чабаева Ю.А.¹, Паровичникова Е.Н.¹, Савченко В.Г.¹, Обухова Т.Н.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России
Выпуск: Том 92, № 7 (2020)
Страницы: 4-9
Раздел: Передовая статья
Статья получена: 25.08.2020
Статья опубликована: 01.09.2020
URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/43117
DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2020.07.000756
ID: 43117

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Современные программы лечения больных апластической анемией (АА) включают два основных терапевтических направления: трансплантацию аллогенного костного мозга и комбинированную иммуносупрессивную терапию (ИСТ). Методом выбора для большинства взрослых больных АА остается комбинированная ИСТ. В данную работу первоначально включены 130 пациентов с АА, получавших ИСТ в ФГБУ «НМИЦ гематологии» в 2007–2016 гг., анализ эффективности ИСТ проводился у 120 больных. Медиана возраста составила 25 (17–65) лет, 70 мужчин и 50 женщин, у 66% больных диагностирована тяжелая АА и у 34% – нетяжелая. Анализ эффективности ИСТ выполнялся у 120 больных АА. В группу анализа не включены 8 больных тяжелой АА, умерших в течение первых 3 мес от начала лечения от тяжелых инфекционных осложнений (ранние смерти – 6,2%), и 2 больных АА, течение заболевания которых неизвестно. Медиана продолжительности наблюдения – 55 (6–120) мес. Клон пароксизмальной ночной гемоглобинурии выявлен у 67% больных АА, медиана его размера по гранулоцитам – 2,5 (0,01–99,5)%. Лечение проводилось по классическому протоколу комбинированной ИСТ: лошадиный антитимоцитарный глобулин (АТГ) и циклоспорин А. У 87% больных достигнут положительный ответ на комбинированную ИСТ. Для получения положительного ответа оказалось достаточным проведение одного курса терапии АТГ 74% больных, 2 курсов АТГ – 24%, и 2% потребовалось 3 курса АТГ. У большинства больных (93%) гематологический ответ получен через 3–6 мес от начала лечения. Поэтому 3–6-й месяцы после 1-го курса АТГ при отсутствии ответа на 1-ю линию терапии можно считать оптимальным сроком проведения 2-го курса АТГ. Такая тактика позволяет получить ответ еще у 58% больных, не ответивших на 1-й курс терапии АТГ. Вероятность 10-летней общей выживаемости составила 90% (95% доверительный интервал 83,6–96,2).

Ключевые слова

идиопатическая апластическая анемия, приобретенная апластическая анемия, иммуносупрессивная терапия, антитимоцитарный глобулин, клон пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Полный текст

АА – апластическая анемия

АТГ – антитимоцитарный глобулин

ДИ – доверительный интервал

ИСТ – иммуносупрессивная терапия

лАТГ – лошадиный антитимоцитарный глобулин

ОВ – общая выживаемость

ПНГ-клон – клон пароксизмальной ночной гемоглобинурии

ТАА – тяжелая апластическая анемия

ЦсА – циклоспорин А

Введение

Апластическая анемия (АА) – заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией, обусловленной аплазией костного мозга, связанной с нарушением иммунных механизмов регуляции кроветворения, количественным дефицитом и функциональными дефектами стволовых кроветворных клеток. В большинстве случаев приобретенной АА взрослых патогенез заболевания носит иммуноопосредованный характер [1].

Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при АА считается иммунная агрессия, направленная на клетки-предшественницы гемопоэза. Костномозговая недостаточность при АА развивается в результате подавления пролиферации гемопоэтических клеток-предшественниц активированными T-лимфоцитами и естественными киллерами. Активация T-лимфоцитов, экспансия цитотоксических T-клонов и выброс медиаторов иммунной супрессии кроветворения (интерферон γ, фактор некроза опухолей α и другие цитокины) или цитокинов, стимулирующих пролиферацию и активацию T-лимфоцитов (интерлейкин-2), приводят к нарушению процессов пролиферации и стимуляции апоптоза клеток-предшественниц, вследствие чего происходят значительное сокращение количества гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга [2, 3]. Определенную роль в патогенезе АА могут, по-видимому, играть и другие механизмы развития костномозговой недостаточности, связанные с нарушениями микроокружения (стромы костного мозга) и клональными перестройками в разделе стволовых кроветворных клеток в результате геномной нестабильности, истощения теломерных участков ДНК, появления соматических мутаций и хромосомных аномалий [4–6].

Современные программы лечения больных АА включают два основных терапевтических направления: трансплантацию аллогенного HLA-идентичного костного мозга и комбинированную иммуносупрессивную терапию (ИСТ). Результаты этих двух методов лечения во многом определяются возрастом больных: у молодых (моложе 20 лет) эффективность трансплантации костного мозга значительно превышает эффективность ИСТ, но у больных более старшего возраста результаты лечения сравнимы [6]. На эффективность ИСТ помимо возраста больного отрицательное влияние оказывают тяжесть заболевания, определяемая количеством гранулоцитов в периферической крови (менее 0,5¥10⁹/л), длительность периода от диагностики заболевания до начала ИСТ более 6 мес, хроническая перегрузка железом вследствие множественных гемотрансфузий и ряд других факторов [7–13].

В то же время выявление у больного АА клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии – ПНГ-клона (минорного или небольшого размера) в настоящее время считается фактором возможного хорошего ответа на ИСТ [14, 15]. Отсутствие ответа на ИСТ в ряде случаев является косвенным свидетельством участия в патогенезе болезни и других механизмов развития костномозговой недостаточности [16].

Классический протокол комбинированной ИСТ включает антитимоцитарный глобулин (АТГ) и циклоспорин А (ЦсА). Вероятность длительной общей выживаемости (ОВ) больных АА 20–40 и старше 40 лет составляет 69 и 58% соответственно [17]. Использование в данном протоколе лошадиного АТГ (лАТГ) позволяет получить положительный ответ к 3-му месяцу у 62% и к 6-му месяцу у 68% больных АА [18].

Настоящая работа посвящена анализу эффективности классического протокола комбинированной ИСТ у больных АА, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ гематологии» в период 2007–2016 гг.

Материалы и методы

Комбинированная ИСТ выполнена 130 больным АА. В течение первых 3 мес после начала лечения умерли 8 (6%) больных ТАА (ранние смерти) от тяжелых инфекционных осложнений: сепсис, висцеральный аспергиллез. В связи с отсутствием данных о дальнейшем течении заболевания 2 больных не включены в проведенный анализ. Поэтому эффективность комбинированной ИСТ оценивалась у 120 человек, среди которых 70 мужчин и 50 женщин. Медиана возраста составляла 25 (17–65) лет, медиана давности болезни – 5 (1–81) мес. Диагноз АА устанавливали на основании общепринятых критериев: анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения по данным анализов периферической крови; по результатам морфологического (стернальный пунктат) и гистологического (билатеральная трепанобиопсия) исследований костного мозга. Всем больным выполнялось цитогенетическое исследование костного мозга: на момент диагностики заболевания только в одном случае обнаружена трисомия 6 и у одной больной – трисомия Х. У 79 (66%) больных диагностирована тяжелая АА (ТАА) и у 41 (34%) – нетяжелая АА. Основной критерий тяжести АА – количество гранулоцитов в периферической крови (менее 0,5¥10⁹/л для ТАА). Определение ПНГ-клона высокочувствительным методом проточной цитометрии с использованием реактива FLAER до начала терапии проведено у 76 больных, выявлен у 52 (68%) из них. Медиана размера ПНГ-клона по гранулоцитам составила 1,43 (0,01–99,7)%. При этом у 70% больных размер ПНГ-клона по гранулоцитам – менее 10%. Медиана продолжительности наблюдения составила 55 (6–120) мес. Клинико-лабораторная характеристика больных представлена в табл. 1. Все пациенты с АА, получавшие комбинированную ИСТ в качестве терапии 1-й линии, не имели HLA-идентичного родственного донора костного мозга.

*Таблица 1.* Клинико-лабораторная характеристика больных АА до начала ИСТ
Клиническая характеристика больных АА до начала ИСТ (n=120)
	n	%
Мужчины	70	58
Женщины	50	42
Возраст, лет	25 (17–65)
Медиана (диапазон)	25 (17–65)
<18	4	3,3
18–40	100	83,3
>40	16	13,3
Тяжесть АА
ТАА	79	66
Нетяжелая АА	41	34
ПНГ-клон
Есть	52	68
Нет	24	32
Размер ПНГ-клона среди гранулоцитов, %
<1	22	44
1–10	13	26
11–50	9	18
>50	6	12
Стандартное цитогенетическое исследование
Нормальный кариотип	45	66
Хромосомные аномалии:	3	4,5
Трисомия 6	1	1,5
+Х	1	1,5
+mar	1	1,5
Отсутствие митозов	17	25
Ретикулоциты, %	1,05 (0,1–4,7)
Медиана (диапазон)	1,05 (0,1–4,7)
Ретикулоциты (¥10⁹/л)	26 (1,6–133,95)
Медиана (диапазон)	26 (1,6–133,95)
Ферритин, нг/мл	797 (16–5000)
Медиана (диапазон)	797 (16–5000)
Лактатдегидрогеназа, Ед/л	391(198-931)
Медиана (диапазон)	391(198-931)

ИСТ проводилась согласно Национальным рекомендациям по лечению больных АА и по опубликованному протоколу, включающему лАТГ (Atgam, Pfizer) в дозировке 20 мг/кг в сутки в течение 5 дней и ЦсА в начальной дозе 5–10 мг/кг в сутки [19, 20]. В дальнейшем доза ЦсА подбиралась индивидуально в зависимости от клинической переносимости и концентрации ЦсА в сыворотке крови. Медиана суточной дозы составляла 300 (200–400) мг. Курс терапии ЦсА продолжался в течение 24 мес. При стабильном положительном ответе суточную дозу ЦсА медленно уменьшали на 50 мг каждые 2–4 нед под контролем показателей периферической крови. Через 3 мес от начала лечения проводили оценку эффективности терапии. При отсутствии ответа больной получал 2-й курс лАТГ в той же дозировке. Протокол комбинированной ИСТ представлен на рис. 1. Объем ИСТ (количество курсов АТГ+ЦсА): 1 курс проведен 77 больным, 2 курса получили 43 и 3 курса – 5 пациентов. Результаты лечения оценивались каждые 3–6 мес по критериям, представленным в табл. 2. Клинико-гематологическое улучшение (общий ответ, гематологический ответ) достигалось при регрессии трансфузионной зависимости.

Рис. 1. Протокол комбинированной ИСТ у больных АА.

*Таблица 2.* Варианты ответа на ИСТ
Показатели гемограммы	Клинико-гематологическое улучшение (гематологический ответ)	Частичная ремиссия	Полная ремиссия
Гемоглобин	≥80,0 г/л	≥100,0 г/л	≥120,0 г/л
Гранулоциты	≥1,0¥10⁹/л	≥1,5¥10⁹/л	≥2¥10⁹/л
Тромбоциты	≥20,0¥10⁹/л	≥80,0¥10⁹/л	≥150,0¥10⁹/л

Статистический анализ

В работе использованы классические методы статистического анализа: описательный, событийный анализ. Для оценки ОВ расчет времени проводился от даты проведения курса АТГ, бессобытийной выживаемости – от даты проведения курса АТГ до даты развития рецидива, смерти или прогрессии в ПНГ. Для расчетов использовали статистический пакет SAS 9.4.

Результаты

На комбинированную ИСТ общий ответ получен у 87% (104 из 120) больных. Для достижения гематологического ответа оказалось достаточным проведение одного курса АТГ 74% (77 из 104) больным, 2 курсов АТГ – 24% (25 из 104) больных, и 2% (2 из 104) потребовалось 3 курса АТГ. На первые 2 курса ИСТ гематологический ответ достигнут у 85% (102 из 120) пациентов. Ремиссия получена у 69% (83 из 120) лиц, но полных ремиссий достигли только 46% (55 из 120) больных АА (табл. 3).

*Таблица 3.* Эффективность ИСТ и характер ответа на 1 и 2-й курс АТГ (2007–2017 гг.)
Характер ответа	Положительный ответ	Ремиссии	Полные ремиссии	Отсутствие ответа
Общий ответ (n=120)	87% (104 из 120)	69% (83 из 120)	46% (55 из 120)	13% (16 из 120)
Ответ на 1-й курс АТГ (n=120)	64% (77 из 120)	58% (70 из 120)	6% (7 из 120)	36% (43 из 120)
Ответ на 2-й курс АТГ (n=43)	58% (25 из 43)	23% (10 из 43)	12% (5 из 43)	42% (18 из 43)

При анализе характера ответа на 1-й курс АТГ получены следующие результаты: общий гематологический ответ наблюдался у 64% (77 из 120) пациентов, ремиссия диагностирована у 58% (70 из 120) и полные ремиссии – у 6% (7 из 120) больных. Медиана развития клинико-гематологического улучшения после 1-го курса составила 5 (1–55) мес, медиана развития частичной ремиссии – 10 (2–53) мес. Анализ времени развития ответа на 1-й курс АТГ показал, что через 3 мес и дополнительно к 6-му месяцу после начала терапии ответили 45% (54 из 120) и 15% (18 из 120) больных соответственно. Гематологический ответ через 6 мес от начала ИСТ составлял 60% (72 из 120) больных (рис. 2). При ретроспективном анализе оказалось, что из 77 больных, достигших гематологического ответа на 1-й курс АТГ, через 3 мес ответили уже 54 (70%) и к 6-му месяцу – еще 18 (23%) из 77 больных, и только 5 (7%) из 77 пациентов ответили позже (табл. 4). Таким образом, первоначальная оценка ответа на ИСТ может проводиться уже через 3 мес от начала лечения.

Рис. 2. Десятилетняя общая и бессобытийная выживаемость больных приобретенной АА.

На 1-й курс АТГ ответ не достигнут у 36% (43 из 120) больных, поэтому им проведен 2-й курс АТГ (см. табл. 3). Гематологический ответ получен у 58% (25 из 43) больных, ремиссии – у 23% (10 из 43), при этом полные ремиссии отмечены только у 12% (5 из 43) пациентов. Медиана развития ответа после 2-го курса АТГ составила 6 (1–37) мес, медиана развития ремиссии – 15 (3–45) мес. На 2-й курс АТГ не достигнут ответ на лечение 37% (18 из 43) больных. Три курса АТГ получили 5 больных, у которых не достигнут ответ на терапию после первых 2 курсов АТГ. У двоих больных достигнута частичная ремиссия, у одного больного сохраняются цитопения и зависимость от трансфузий донорских эритроцитов и тромбоцитов, 2 больных с глубокой цитопенией умерли от тяжелых инфекционных осложнений.

*Таблица 4.* Время развития ответа после 1-го курса АТГ
Характер ответа	3 мес	6 мес	К 12 мес и позже
Ответ (n=120/77*)	45%/70%* (n=54)	15%/23%* (n=18)	4%/7%* (n=5)
Ремиссия (n=120/70*)	8%/14% (n=10)	39%/61% (n=47)	11%/17% (n=13)
*Больные АА после одного курса АТГ.

Поздний ответ на ИСТ (к 12 мес и позже) наблюдался у 15% (16 из 104) больных. В момент установления диагноза АА и начала ИСТ медиана возраста составила 26 (17–49) лет, ТАА диагностирована у большинства больных, многим проведено 2 курса АТГ. Но ремиссии достигнуты только у 7 из 16 лиц, при этом полные ремиссии – только у 2 из 7. У большинства пациентов получено только клинико-гематологическое улучшение. Для достижения частичной ремиссии 2 больным в протокол лечения включен элтромбопаг. Многочисленными клиническими исследованиями продемонстрировано значительное улучшение гематологических показателей под влиянием элтромбопага [21, 22].

Рецидивы отмечены у 12 (14,5%) из 83 больных, у которых достигнута ремиссия. Медиана развития рецидива составила 31 (15–56) мес. Терапия рецидивов проводилась ЦсА у 3 больных (рецидивы после его отмены), 7 человек получили повторные курсы АТГ и ЦсА и 2 пациента – АТГ, ЦсА и элтромбопаг. Ответ на лечение получен у 8 (67%) из 12 больных. При этом повторные ремиссии достигнуты у 6 из 8 больных. Медиана ответа составила 3 (1–24) мес. Повторные рецидивы после отмены ЦсА отмечены у 2 человек. Отсутствие ответа наблюдалось у 4 больных: у 3 сохраняются цитопения и зависимость от трансфузий донорских эритроцитов и тромбоцитов, 1 больной умер от тяжелых инфекционных осложнений.

Классическая ПНГ развилась у 6 (5%) из 120 больных. Медиана прогрессии в ПНГ от начала ИСТ составила 27 (4–46) мес, медиана от достижения ремиссии – 14 (1–24) мес.

За время наблюдения от момента начала ИСТ умерли 9 больных, медиана развития смерти – 16 (6–44) мес. Десятилетняя ОВ больных, получавших ИСТ, составила 90% (95% доверительный интервал – ДИ 83,6–96,2). Бессобытийная выживаемость в течение 10 лет наблюдения составила 73,3% (95% ДИ 63,1–83,5), при этом за событие принимали рецидив АА, развитие классической ПНГ, смерть больного (см. рис. 2).

Обсуждение

Современные протоколы комбинированной ИСТ, включающие АТГ и ЦсА, позволяют у большинства больных АА получить стабильный положительный ответ на лечение. В нашей работе использование классического протокола ИСТ (лАТГ + длительный курс лечения ЦсА) эффективно у 87% больных. Однако полные ремиссии достигнуты только у 46% пациентов. Но вероятность длительной (10-летней) ОВ оказалась достаточно высокой: 10-летняя ОВ больных, получавших ИСТ, составила 90% (95% ДИ 83,6–96,2). После 1-го курса АТГ гематологический ответ получен у большинства больных (64%). При этом ретроспективный анализ показал, что у 70% лиц с положительным ответом на 1-й курс АТГ уже через 3 мес можно наблюдать развитие клинико-гематологического улучшения, т.е. первичный положительный ответ на лечение. Поэтому 3–6-й месяц от начала ИСТ, c нашей точки зрения, можно считать оптимальным сроком для принятия решения о проведении 2-го курса АТГ. Проведение 2-го курса АТГ позволяет получить положительный гематологический ответ еще у 58% больных, у которых 1-й курс АТГ не дал результата.

Программа лечения больных АА, используемая в ФГБУ «НМИЦ гематологии», включает длительный прием ЦсА (не менее 24 мес) с медленной отменой препарата при получении хорошего стабильного ответа (частичной или полной ремиссии) [19, 20]. Продолжительность курса применения ЦсА в программах комбинированной ИСТ до настоящего времени является предметом обсуждения в публикуемых статьях, посвященных эффективности современной терапии больных АА. В 1990-е годы использовались, как правило, короткие курсы терапии ЦсА (6 мес) в сочетании с АТГ, в дальнейшем рекомендовалось длительное лечение ЦсА – не менее года после становления ремиссии. Установлено, что частота развития рецидива не зависит от продолжительности курса лечения ЦсА, но при длительном курсе (не менее 2 лет) увеличивается продолжительность ремиссии и отдаляется время развития рецидива. Известно, что к 5 годам рецидив может развиться у 1/3 больных АА, ранее достигших гематологического ответа или ремиссии на лечение. Возможно, небольшое число рецидивов среди больных нашей группы (14,5%) можно объяснить не только длительным приемом ЦсА, но и тем, что медиана наблюдения за пациентами, включенными в данную работу, от момента начала ИСТ и до времени проведения анализа результатов лечения несколько меньше 60 мес и составляет 55 мес. Дальнейшее наблюдение за больными позволит определить частоту рецидивов в более поздние сроки. В последних публикациях, посвященных эффективности комбинированной ИСТ, отмечается значительное снижение частоты развития рецидивов в тех случаях, когда лечение проводится по протоколам с длительным применением (24 мес) по сравнению с коротким курсом (6 мес) ЦсА после АТГ – 14 и 54% соответственно [12].

Вероятность длительной ОВ и безрецидивной выживаемости у больных АА, получавших комбинированную ИСТ поэтапно в определенной последовательности в рамках данной работы, оказалась достаточно высокой. Но 13% лиц не достигли ответа на проведенное лечение. Разработка эффективных методов терапии больных рефрактерной АА остается актуальной задачей дальнейших исследований, и одним из направлений этой работы является изучение эффективности включения в программу ИСТ на различных этапах лечения лекарственных препаратов, стимулирующих костномозговое кроветворения, и в частности агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (элтромбопаг) [23–25]. Клиническое использование элтромбопага может сопровождаться моно-, би-, трехлинейным гематологическим ответом у больных рефрактерной АА, а его использование в программах комбинированной терапии АА достоверно повышает частоту достижения полного ответа и ОВ больных [22]. Следует подчеркнуть, что дальнейшая оптимизация программ иммуносупрессивной терапии не исключает необходимости своевременного поиска HLA-идентичных родственных и неродственных доноров костного мозга.

Заключение

Современная программа лечения больных АА, включающая использование на различных этапах течения болезни как комбинированной ИСТ, так и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, позволяет значительно улучшить вероятность длительной ОВ больных и качество их жизни.