Диабетическая макроангиопатия
- Авторы: Вербовой А.Ф.1, Пашенцева А.В.1, Вербовая Н.И.1
-
Учреждения:
- ГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 91, № 10 (2019)
- Страницы: 139-143
- Раздел: Передовая статья
- Статья получена: 16.04.2020
- Статья опубликована: 15.10.2019
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/33722
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2019.10.000109
- ID: 33722
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Сахарный диабет представляет собой значимую медико - социальную проблему для здравоохранения во всем мире. Основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом являются поражения сердца и сосудов, объединяемые в понятие «диабетическая макроангиопатия». Это осложнение часто выявляется уже на момент постановки диагноза сахарного диабета и требует активного лечения.
Полный текст
АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда СД - сахарный диабет СДС - синдром диабетической стопы Сахарный диабет (СД) - хроническое неинфекционное заболевание, темпы роста распространенности которого приобрели масштаб мировой эпидемии. Численность больных сахарным диабетом в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2015 г. достигла 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2040 г. СД будет страдать 642 млн человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным федерального регистра СД, в России на окончание 2016 г. состояло на диспансерном учете 4,35 млн человек, однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания [1]. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Среди причин смерти пациентов с СД, по данным 2016 г., ведущие позиции продолжает занимать сердечно-сосудистая патология при обоих типах СД: суммарно хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда (ИМ) и острые сердечно-сосудистые нарушения стали причиной смерти 31,9% пациентов с СД 1-го типа и 49,5% пациентов с СД 2-го типа, при этом если исключить из анализа пациентов с неустановленной причиной смерти (36,9% при СД -го типа и 29,8% при СД 2-го типа), то доля сердечно-сосудистых осложнений в структуре смертности пациентов с СД возрастает еще более значительно - до 47% при СД 1-го типа и 67% при СД 2-го типа, что подтверждает приоритет ранней диагностики и терапевтических подходов, направленных на коррекцию сердечно-сосудистых рисков у пациентов с СД [2]. К моменту постановки диагноза СД 2-го типа более чем у половины больных выявляется клинически выраженная диабетическая макроангиопатия. К основным проявлениям диабетической макроангиопатии относят ишемическую болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания, заболевания артерий нижних конечностей. СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза крупных и средних артерий. Диабетическая макроангиопатия не имеет специфических отличий от атеросклеротических изменений у людей без нарушений углеводного обмена. Однако атеросклероз при СД имеет ряд особенностей: • Развивается на 10-15 лет раньше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена, и характеризуется быстрым прогрессированием. • Отсутствует специфическое распределение по половому признаку. У лиц без нарушений углеводного обмена мужской пол является фактором риска атеросклероза в соотношении 30:1 по сравнению с 2:1 у пациентов с СД. • Характерно мультисегментарное, чаще симметричное поражение дистально расположенных артерий среднего и малого калибра с вовлечением сосудов, расположенных рядом с местом окклюзии. Если у больных атеросклерозом без СД процесс поражает чаще венечные, мозговые или периферические сосуды, то при диабете он затрагивает большинство артерий [3]. Выделяют следующие факторы прогрессирования атеросклероза при диабете: метаболические (гипергликемия, инсулинорезистентность, дислипидемия), оксидативный стресс и гликозилирование белков, эндотелиальная дисфункция, воспаление и тромботические (повышение фибриногена, гиперэкспрессия ингибитора активатора плазминогена-1, активация тромбоцитов) [4]. В результате хронической гипергликемии происходит интенсивное образование свободных радикалов, которые могут связываться с молекулами липидов и приводить к раннему развитию атеросклероза. Активные формы кислорода, которые образуются вследствие запуска оксидативного стресса, вызывают нарушение функции главного антиатерогенного вещества эндотелия - оксида азота, тем самым приводя к эндотелиальной дисфункции, а следовательно, к развитию и прогрессированию сосудистых осложнений. Глюкоза оказывает токсическое действие не только при гипергликемии, но и при гипогликемических состояниях, а также при вариабельности гликемии. На тяжелую гипогликемию симпатическая нервная система реагирует повышением уровня катехоламинов, что приводит к активации тромбоцитов, лейкоцитов. Воспаление и эндотелиальная дисфункция как ответ на острую гипогликемию играют важную роль в развитии атеросклероза [5]. Высокая (>5 ммоль/л) амплитуда суточных колебаний гликемии более чем в два раза повышает вероятность развития желудочковых аритмий высоких градаций у пациентов с СД 2-го типа [6]. Уровень инсулина крови влияет на все компоненты атеросклеротической бляшки (липидное ядро, коллаген, пенистые макрофаги, гладкомышечные клетки) путем воздействия на липогенные ферменты, стимулирования пролиферации клеток и увеличения синтеза эндогенного холестерина и триглицеридов [7]. Кроме того, инсулин способен усиливать синтез инсулиноподобного фактора роста-1, повышать уровень фибриногена крови, увеличивать активность тканевого активатора плазминогена 1-го типа. По данным Фрамингемского исследования, повышенная концентрация инсулина является независимым фактором риска атеросклероза и предрасполагает к развитию артериальной гипертензии и ИБС. Значимую роль в развитии сосудистых поражений при диабете играют изменения системы гемостаза. Выраженные нарушения отмечаются уже на ранних стадиях поражения сосудистой системы и характеризуются повышением вязкости крови и плазмы, способности эритроцитов и тромбоцитов к агрегации. В первую очередь отмечаются нарушения структуры и функции эритроцитов, которые деформируются, уменьшается их гибкость, что приводит к снижению скорости кровотока и повреждению интимы артерий [8]. В 50-80% случаев СД 2-го типа сочетается с артериальной гипертензией (АГ), что существенно увеличивает риск развития осложнений. Повышение систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм рт. ст. у больных с СД увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20% [9]. Течение АГ у больных СД 2-го типа имеет ряд отличительных признаков. У этих больных чаще выявляется увеличение пульсового давления, что ассоциируется с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Для них более характерна гипертензия в ночное время. Отсутствие снижения АД ночью является феноменом, ассоциирующимся с более частым поражением органов-мишеней, в частности сердца и почек. Больные СД более склонны к ортостатической гипотензии, что осложняет проведение адекватного контроля уровня АД. У них чаще регистрируется неадекватный прирост АД во время физической нагрузки, нарушения ауторегуляции кровяного давления [10]. У больных СД ИБС встречается в 2-4 раза чаще, чем среди людей того же возраста без диабета. Крупное клиническое исследование UKPDS позволило определить наиболее значимые факторы риска возникновения ИБС и ее осложнений у больных СД 2-го типа. К ним относятся (в порядке убывания значимости) повышение уровня липопротеидов низкой плотности, повышение АД, курение, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, повышение уровня гликированного гемоглобина [11]. ИБС при СД 2-го типа развивается в более молодом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, и сопряжена с трудностями в диагностике, поскольку сочетание данных заболеваний приводит к более частому бессимптомному течению ИБС. У пациентов с длительным стажем СД ИБС может протекать бессимптомно в виде безболевой ишемии миокарда, вплоть до безболевого ИМ. Это обусловлено развитием кардиоваскулярной формы автономной нейропатии. Для атипичного течения ИБС у больных СД характерно наличие жалоб, связанных с физической нагрузкой, таких как одышка, кашель, гастроинтестинальные явления (изжога, тошнота), выраженное утомление, не расцениваемые как признаки стенокардии или ее эквивалентов. Это приводит к более позднему обнаружению заболевания, часто уже на стадии тяжелых осложнений в виде внезапной смерти или хронической сердечной недостаточности [12]. Сложность диагностики ИБС при СД диктует необходимость проведения активного скрининга патологии сердца у больных СД 2-го типа в группах высокого риска даже при отсутствии клинической симптоматики. Больные СД 2-го типа имеют более тяжелое течение ИБС, чаще страдают трехсосудистым коронарным поражением, поражением с вовлечением дистальных сегментов артерий [13]. Формирование нестабильных атеросклеротических бляшек, характерных для СД, ведет к повышенному риску развития у них острого коронарного синдрома [14]. ИМ у больных СДм имеет следующие клинические особенности: • тромбоз коронарных артерий наблюдается вдвое чаще, чем в отсутствие СД; • у 23-40% больных наблюдается безболевое начало ИМ, что связано с нарушением вегетативной иннервации сердца; • течение ИМ более тяжелое, так как он чаще осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка, разрывом сердца; • ИМ чаще бывает трансмуральным и повторным; • постинфарктный период протекает более длительно и тяжело, чем у лиц без СД, постинфарктный кардиосклероз чаще приводит к развитию сердечной недостаточности [15]. Смертность от ИМ среди больных с СД в 1,5-2 раза выше, чем среди людей, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении [16]. Заболеваемость инсультом среди больных СД 2-го типа значительно (в 4-7 раз) выше, чем в общей популяции. Влияние СД сказывается на всех трех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга: магистральных артериях головы, являющихся мишенью атеросклеротического процесса; интракраниальных перфорирующих сосудах, являющихся объектом АГ; микроциркуляторном русле, где развиваются дисметаболические процессы, особенно выраженные в условиях повреждения гематоэнцефалического барьера [17]. Микроангиопатия сосудов головного мозга усугубляет метаболические нарушения, развивающиеся при АГ и атеросклерозе, и повышает риск развития нарушения когнитивных функций и сосудистой деменции еще до формирования органического поражения центральной нервной системы, при этом также у больных СД 2-го типа отмечается значимое повышение риска развития болезни Альцгеймера [18]. Клинические наблюдения позволили выявить ряд особенностей течения инсульта у больных СД. Нарушение мозгового кровообращения часто развивается на фоне повышенного АД, нередко сопровождается расстройствами сознания, явлениями гипергликемии, признаками пневмонии, цереброкардиальным синдромом. У данного контингента больных, как правило, формируются обширные инфаркты мозга, процесс восстановления протекает медленно и в большинстве случаев оказывается незавершенным. Частыми осложнениями инсульта у пациентов с СД являются когнитивные нарушения [19]. Окклюзирующие поражения периферических артерий при СД являются причиной ранней инвалидизации и смертности. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзирующие поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ИБС, и составляют 20-25% от всех видов сердечно-сосудистой патологии. По сравнению со здоровой популяцией, при нарушении углеводного обмена имеется повышенный риск ампутации конечности [20]. Синдром диабетической стопы (СДС) является ведущей причиной высоких ампутаций нижних конечностей. Больным СД в 15-40 раз чаще выполняются высокие ампутации по сравнению с лицами без СД. Кроме того, 45-80% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных СД. Частота нетравматических ампутаций у больных СД составляет 3,83 случая на 1000 пациентов СД в год, тогда как среди лиц без СД эта цифра в 10 раз меньше: 0,38 случая на 1000 человек в год [21]. Поражение артерий нижних конечностей при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией. Для больных с нарушением магистрального кровотока в нижних конечностях характерны жалобы на перемежающуюся хромоту, т. е. появление болевых ощущений, как правило, в области икроножных мышц, после прохождения определенного расстояния. Кроме того, могут беспокоить зябкость стоп, судороги в икроножных мышцах. Необходимо помнить, что перемежающаяся хромота у подавляющего большинства пациентов с СД и диабетической макроангиопатией отсутствует, что связано с сопутствующей нейропатией и потерей периферической чувствительности. Для атеросклеротического процесса при СД характерно развитие кальцифицирующего склероза Менкеберга и диффузного фиброза интимы с быстрым прогрессированием, злокачественным течением и с частым развитием трофических расстройств в нижних конечностях, трудно поддающихся лечению. Динамику окклюзирующего процесса (чаще на стадии выраженных изменений) позволяют оценить различные визуализирующие методики: допплерография, дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография. Медиакальциноз (склероз Менкеберга) - обызвествление средней оболочки артерий на фоне ее утолщения и склероза - возрастает с возрастом от 5% у молодых до 37% у пожилых. У больных СД склероз Менкеберга выявляется в среднем в 3 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [22]. Проявления медиакальциноза хорошо видны не только на рентгеновских снимках, но при дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей. В ряде случаев медиакальциноз носит столь выраженный характер, что может стать причиной нарушения кровотока в пальцевых артериях с развитием критической ишемии и гангрены пальца. СДС является гетерогенной патологией. Главными патогенетическими факторами, приводящими к поражению стоп при СД, являются периферическая нейропатия и поражение магистральных артерий нижних конечностей, на фоне которых развивается инфекция [23]. К факторам риска развития синдрома диабетической стопы относятся: возраст более 40 лет; стаж диабета более 10 лет; некомпенсированный диабет; курение; атеросклероз сосудов нижних конечностей; деформации стоп; гиперкератоз стоп [24]. Классическая патогенетическая триада СДС включает ишемию, нейропатию и инфекцию. Все эти факторы могут вызывать развитие СДС как самостоятельно, так и в комплексе с другими причинами. Исходя из преобладания того или иного фактора, различают три формы СДС: нейропатическая, ишемическая и нейроишемическая. Нейропатический компонент в той или иной степени выражен при любой форме СДС. В связи с этим многие авторы предлагают объединить ишемическую и нейроишемическую формы в одну и выделять соответственно нейропатический, нейроишемический и нейроостеоартропатический варианты поражения стоп при СД [25]. Атеросклеротический процесс является причиной нарушений проходимости артерий нижних конечностей, и именно от скорости его прогрессирования зависит состояние кровотока в конечности через несколько лет, а также отдаленные результаты тех или иных методов восстановления кровотока. Наличие выраженной ишемии принципиально меняет прогноз лечения у больных СД: вероятность заживления язвенных дефектов без восстановления магистрального кровотока составляет 10-30% [26]. Основой профилактики и консервативного лечения диабетической макроангиопатии является исключение факторов риска развития атеросклероза: достижение оптимального метаболического контроля, активное лечение гипертензии (обучение, контроль АД, назначение комбинированной антигипертензивной терапии при стойкой гипертензии); снижение массы тела, дозированная физическая нагрузка, отказ от курения. Рациональная антигипертензивная терапия у больных СД имеет ряд особенностей. Наличие СД у больного накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного препарата. Необходимо учитывать спектр его побочных действий, возможные воздействия на углеводный и липидный обмен, а также наличие сопутствующих осложнений. У этой группы больных лечение АГ может начинаться сразу с комбинированной терапии. Использование комбинаций препаратов разных групп позволяет добиться более эффективного снижения риска неблагоприятных коронарных исходов по сравнению с увеличением дозы одного и того же препарата [27]. Согласно современным международным рекомендациям, медикаментозная терапия больных СД и АГ должна включать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [1]. ИАПФ обладают не только высокой антигипертензивной активностью, но и рядом других достоинств: отсутствием отрицательного влияния на липидный и пуриновый обмен, кардио-, нефропротективными и антиатеросклеротическими свойствами [28]. БРА, блокируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему на тканевом уровне, имеют аналогичные ИАПФ гемодинамические и метаболические свойства. К их дополнительным преимуществам относится способность к блокированию симпатической активности. Доказана эффективность БРА в уменьшении инсулинорезистентности, а также улучшении показателей углеводного, липидного и пуринового обмена [29]. Лечение ИБС у больных СД 2-го типа в сравнении с больными, не имеющими СД, диктует необходимость более агрессивного вмешательства и более жестких требований к коррекции дислипидемии и уровня АД. Консервативная терапия ИБС на фоне СД включает назначение антиагрегантов, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов, ИАПФ, статинов, миокардиальных цитопротекторов. Однако лечение этими препаратами больных СД 2-го типа имеет свои особенности. Консервативную терапию ИБС у пациентов с СД 2-го типа, как и у всех больных ИБС, нужно дополнять инвазивными методами - механической реваскуляризацией и др., а в отсутствие реваскуляризации в первые 6 ч после начала приступа - тромболитической терапией [30]. Однако, несмотря на достижения в коронарной хирургии и кардиологии, по-прежнему наблюдаются более неблагоприятные ранние и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных СД, по сравнению с больными без СД. Наличие сопутствующего СД у больного, перенесшего аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство, сопровождается повышенным риском развития послеоперационных осложнений и смерти [31]. В 2013 г. Z. Fanari и соавт. сравнили частоту развития неблагоприятных событий у пациентов с ИБС, осложненной СД 2-го типа, при разных вариантах реваскуляризации и показали, что выполнение реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства у больных ИБС и СД сопряжено с более высоким риском развития неблагоприятных событий в отдаленном периоде - смерти и ИМ - по сравнению с выполнением реваскуляризации миокарда с помощью аортокоронарного шунтирования [32]. Согласно современным клиническим рекомендациям, пациенты с подтвержденным диагнозом заболеваний периферических артерий нижних конечностей должны получать антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) и/или антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) под контролем состояния глазного дна. Эффективность при лечении критической ишемии нижних конечностей доказана только для производных простагландинов. Простагландины уменьшают активацию тромбоцитов и лейкоцитов и оказывают протективное воздействие на эндотелий, что может оказывать благоприятное влияние при лечении критической ишемии нижних конечностей [33]. Основным методом коррекции критической ишемии нижних конечностей у больных СД на сегодняшний день являются ангиохирургические вмешательства. Выбор метода реваскуляризации (шунтирование, эндоваскулярные вмешательства) осуществляет ангиохирург. Результаты 5-летнего исследования по оценке долгосрочных результатов лечения критической ишемии у 998 пациентов с СД свидетельствуют о высокой эффективности эндоваскулярных методов восстановления кровотока. Баллонная ангиопластика применима у 83% пациентов. Частота клинически значимых рестенозов составила 12,5%, причем повторные вмешательства успешно осуществлены в 85,4% случаев. За 5-летний период наблюдения сохранение конечности достигнуто в 88% случаев [22]. Заключение Диабетическая макроангиопатия является частым и жизнеугрожающим осложнением СД. Сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь ИБС, являются главной причиной смертности больных СД. При диабете атеросклероз имеет агрессивный характер, начинается на 20 лет раньше, чем у лиц без диабета, и быстро прогрессирует. Для предупреждения коронарных осложнений СД одного контроля гликемии недостаточно. Необходима комплексная, активная коррекция всех значимых факторов риска (гипергликемии и инсулинорезистентности, гипертензии, дислипидемии). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.×
Об авторах
Андрей Феликсович Вербовой
ГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: andreyy.verbovoyy@rambler.ru
д.м.н., проф., зав. каф. эндокринологии; ORCID: 0000-0002-2384-4340 Самара, Россия
Анна Владимировна Пашенцева
ГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава Россиик.м.н, ассистент каф. эндокринологии; ORCID: 0000-0002-0162-1349 Самара, Россия
Нэлли Ильинична Вербовая
ГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава Россиид.м.н., проф. каф. эндокринологии Самара, Россия
Список литературы
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 8-й вып. Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-121. doi: 10.14341/DM20171S8
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико - статистический анализ по данным федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017;(1):13-41. doi: 10.14341/DM8664
- Токмакова А.Ю. Староверова Д.Н., Анциферов М.Б. Антикоагулянты в терапии диабетической макроангиопатии. Consilium Medicum. 2002;4(10):535-6.
- Волков В.И., Серик С.А. Сахарный диабет и коронарный атеросклероз. Атеросклероз. 2011;7(2):5-22.
- Ворожцова И.Н., Будникова О.В., Афанасьев С.А., Кондратьева Д.С. Влияние сахарного диабета 2-го типа на миокард пациентов с ишемической болезнью сердца. Сибирский медицинский журнал (Томск). 2018;33(1):14-20. doi: 10.29001/2073-8552-2018-33-1-14-20
- Починка И.Г., Стронгин Л.Г., Стручкова Ю.В. Вариабельность гликемии и желудочковые нарушения ритма у больных с хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология. 2013;53(9):47-51.
- Kendall M, Sobel B.E, Coulston A.M. The insulin resistance syndrome and coronary artery disease. Coron Artery Dis. 2003;14(4):335-48.
- Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н., Доронина Л.П. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. Ожирение и метаболизм. 2017;14(1):41-7. doi: 10.14341/OMET2017141-47
- Мычка В.Б., Чазова Е.И. Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертония. Сердце. 2004;3(1):13.
- Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б. Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом - индивидуализированный выбор антигипертензивных лекарственных средств. Российский кардиологический журнал. 2011;(2):72-7.
- Стаценко М.Е., Туркина С.В. Поражение сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа: факторы риска и механизмы развития. Вестник ВолГМУ. 2010;1(33):9-14.
- Шаронова Л.А., Вербовой А.Ф. Особенности сердечно - сосудистой патологии и роль самоконтроля у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Медицинский совет. 2015;(11):72-5. doi: 10.21518/2079-701X-2015-11-72-75
- Акчурин Р.С., Власова Э.Е., Мершин К.В. Сахарный диабет и хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Вестник Российской Академии медицинских наук. 2012;(1):14-9.
- Мкртумян A.M. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2 типа и особенности коррекции углеводного обмена. Сердце. 2013;(6):268-77.
- Трегубнеко Е.В., Климкин А.С. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. Трудный пациент. 2015;(7):26-9.
- Аметов А.С., Курочкин И.О., Зубков А.А. Сахарный диабет и сердечно - сосудистые заболевания. Русский медицинский журнал. 2014;22(13):958-43.
- Гудкова В.В., Усанова Е.В., Стаховская Л.В. Сахарный диабет и инсульт: от патофизиологических механизмов повреждения к обоснованному лечению. Лечебное дело. 2013;(4):28-34.
- Шишкова В.Н. Инсульт у пациента с сахарным диабетом. Поликлиника. 2014;5(1):26-31.
- Шавловская О.А. Особенности терапии перенесенного инсульта у больных сахарным диабетом. Фарматека. 2013;16:60-5.
- Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей: клиника, диагностика, тактика лечения. Сахарный диабет. 2001;(2):10-3. doi: 10.14341/2072-0351-5655
- Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы: междисциплинарный подход к ведению больных. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2017;21:26-32.
- Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Бондаренко О.Н., Ситкин И.И., Пряхина К.Ю., Митиш В.А., Доронина Л.П. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения. Сахарный диабет. 2011;(1):74-9. doi: 10.14341/2072-0351-6253
- Бельская Г.Н., Сергиенко Д.А., Павлов Ю.И., Крочек И.В. Мультидисциплинарное ведение пациентов с синдромом диабетической стопы. Медицинский совет. 2018;(1):70-6. doi: 10.21518/2079-701X-2018-1-70-76
- Минаков О.Е., Андреев А.А., Остроушко А.П. Синдром диабетической стопы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2017;10(2):165-72. doi: 10.18499/2070-478X-2017-10-2-165-172
- Белозерцева Ю.П., Курлаев П.П., Гриценко В.А. Синдром диабетической стопы: этиология, патогенез, классификация и лечение. Курский научно - практический вестник «Человек и его здоровье». 2016;(1):69-78.
- Давиденко О.П. Синдром диабетической стопы. Его роль и место в современной диабетологии (обзор литературы). Медицина и образование в Сибири. 2014;(5):5.
- Минушкина Л.О. Рациональная терапия артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом: возможности использования новых фиксированных комбинаций. Трудный пациент. 2013;12(11):7-12.
- Драпкина О.М., Корнеева О.Н. Фиксированная комбинация амлодипина и лизиноприла: преимущества применения при метаболическом синдроме. Врач. 2012;(12):42-5.
- Vitale С, Mercuro G, Castiglioni C. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome. Cardiovasc Diabetol. 2005;4:6-11.
- Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: особенности клиники и лечения. Фарматека. 2016;16:29-35.
- Сидоров Р.В., Талалаев Е.П., Щетко В.Н., Шлык И.Ф., Ерошенко О.Л. Тактика хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом. Медицинский вестник Юга России. 2017;8(4):23-7. doi: 10.21886/2219-8075-2017-8-4-23-27
- Fanari Z, Weiss S.A, Zhang W, et al. Meta - analysis of three randomized controlled trials comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary intervention using drug - eluting stenting in patients with diabetes. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2014;19(6):1002-7. doi: 10.1093/icvts/ivu291
- Калинин Р.Е., Сучков И.А., Пшенников А.С., Мжаванадзе Н.Д., Крылов А.А., Плакса И.Л., Деев Р.В. Эффективность препарата для терапевтического ангиогенеза в комплексном лечении пациентов с сахарным диабетом и критической ишемией нижних конечностей. Казанский медицинский журнал. 2016;97(5):674-80. doi: 10.17750/KMJ2016-674
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)