Diagnosis and treatment of acute low back pain

Full Text

КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ПКБ - пояснично-крестцовая боль Пояснично-крестцовая боль (ПКБ), боль в нижней части спины - одна из наиболее частых причин обращения к врачу, с этой жалобой в течение года обращаются примерно 6-9% лиц взрослого возраста [1]. На протяжении жизни ПКБ возникают более чем у 70% людей, пик частоты болей наблюдается в 35-55 лет [2]. ПКБ - одна из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, ее удельный вес достигает 10% в структуре инвалидности, вызванной различными заболеваниями [3]. Острая ПКБ в большинстве случаев вызвана неопасным для жизни заболеванием, однако его исключение составляет основу диагностики, потому что при его наличии часто требуется экстренное лечение, задержка которого существенно ухудшает прогноз [4-6]. Неадекватное лечение даже благоприятной по прогнозу неспецифической ПКБ способствует ее хроническому течению, существенно снижая качество жизни пациента [4-6]. Рекомендации экспертов Сравнительный анализ 15 клинических рекомендаций (13 национальных и двух международных европейских) показал, что они совпадают по основным позициям обследования и лечения пациентов с ПКБ [7]. Недавно опубликованы рекомендации экспертов из Великобритании [8], Дании [9], США [10], а также Российского общества по изучению боли [11]. Согласно этим рекомендациям при обследовании пациента следует установить наличие одной из трех возможных причин ПКБ: 1) неспецифическая (скелетно-мышечная) боль; 2) «серьезная» патология (перелом, опухоль, инфекция и др.); 3) дискогенная радикулопатия или поясничный стеноз. Ведущее значение имеет исключение «серьезной» патологии, для которой характерно наличие симптомов «опасности» (недавняя травма спины, злокачественное новообразование, не ослабевающая в покое постоянно нарастающая боль, лихорадка, признаки интоксикации и др.). Если у пациента с острой ПКБ нет признаков «серьезного» заболевания, не следует проводить дополнительные инструментальные или лабораторные исследования. Проведение рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов с острой ПКБ, которые не имеют симптомов опасного заболевания, не улучшает прогноз заболевания, но увеличивает стоимость обследования и повышает обеспокоенность пациента и частоту нейрохирургических вмешательств [12]. Во всех опубликованных рекомендациях отмечается благоприятный прогноз острой неспецифической ПКБ: в большинстве случаев она проходит в течение нескольких дней или недель. Если врач диагностирует острую неспецифическую ПКБ, он должен в простой форме рассказать пациенту о хорошем прогнозе, доброкачественном характере заболевания, высокой вероятности быстрого выздоровления, целесообразности сохранения активного образа жизни и, при возможности, продолжения работы, социальной и бытовой деятельности. Для уменьшения боли рекомендуются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Причины боли в спине и остеохондроз Острая ПКБ чаще всего (90-95% случаев) вызвана скелетно-мышечной патологией, которая определяется как неспецифическая ПКБ. Сравнительно редко (1-5% случаев) выявляются специфические причины ПКБ, среди которых преобладают компрессионные переломы тел позвонков, злокачественные новообразования, спондилиты и неврологические заболевания [13]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) неспецифическая ПКБ соответствует рубрикам М.54.5 (боль внизу спины, люмбалгия) и M54.4 (люмбаго с ишиасом). Наиболее частые источники неспецифической ПКБ: межпозвоночный диск (нервные окончания обнаружены в наружной трети фиброзного кольца), фасеточные суставы, крестцово-подвздошные суставы и мышцы спины [5, 6]. Термин «неспецифическая ПКБ» («скелетно-мышечная ПКБ») часто скептически воспринимается врачами, потому что в нем не выделяется анатомический субстрат боли и подчеркивается неопределенность заболевания. Однако у части пациентов ПКБ вызвана несколькими причинами, установление конкретной причины занимает много времени, требует специальной подготовки врача, и не доказано, что точное определение источника боли улучшает течение и исход заболевания [5, 6]. К факторам риска развития неспецифической ПКБ относят тяжелый физический труд, частые сгибания и наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия [14]. Остеохондроз позвоночника в современной иностранной литературе не расценивается как важная причина боли в спине [1, 2, 7-10]. Он представляет собой естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника и наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастая с возрастом; не установлено значимой связи между выраженностью остеохондроза и появлением, тяжестью и течением боли в спине. К сожалению, в нашей стране многие врачи связывают боль в спине с «остеохондрозом», подразумевая под этим термином все дегенеративно-дистрофические изменения, которые обнаруживаются в позвоночнике [5, 6]. Однако к остеохондрозу относят только дегенеративные изменения в межпозвоночном диске и возникающие вследствие этого дегенеративно-дистрофические изменения в позвонках. Вызывающие ПКБ патоморфологические изменения позвоночника (грыжа диска, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и др.) рассматриваются отдельно от «остеохондроза» позвоночника. Обследование пациента Ведущая роль в обследовании пациента с острой ПКБ отводится врачам общей практики, которые при первом обследовании такого пациента должны исключить специфическую причину боли, а при ее наличии экстренно провести обследование и/или направить к специалисту (неврологу, травматологу, ревматологу и др.) [7-10]. При обследовании ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза и краткое соматическое и неврологическое обследование, что позволяет исключить признаки специфического заболевания, для которого характерны симптомы опасности, или «красные флажки» (табл. 1). Инструментальные исследования показаны, если имеются симптомы опасного заболевания (необходимо их исключение) или боль сохраняется либо усиливается в течение длительного времени (≥4 нед), что повышает вероятность специфической причины боли (перелом, опухоль, инфекционный процесс, спондилоартрит и др.) [7-10]. Пациенты, которым были выполнены рентгенография, КТ или МРТ и при этом получена информация о наличии у них изменений, например грыж межпозвоночных дисков, имеют худший прогноз восстановления, чем те пациенты, которым не проводили инструментальных обследований [12]. Если при рентгенографии, КТ или МРТ обнаруживаются изменения, такие как признаки грыж межпозвоночных дисков, пациенты в дальнейшем имеют более низкие показатели качества жизни, чем те, кто не проходил инструментальных обследований [15]. Пациентам, которым выполняли МРТ, в дальнейшем чаще проводилось хирургическое лечение, чем больным, которым выполняли рентгенографию [16]. К сожалению, в нашей стране при обращении пациента с острой ПКБ врачи часто назначают рентгенографию, КТ либо МРТ позвоночника при отсутствии симптомов опасности, что может отрицательно влиять на течение заболевания [5, 6]. Лечение острой неспецифической ПКБ Основные принципы лечения острой неспецифической ПКБ совпадают в большинстве национальных и международных рекомендаций [17], они кратко представлены в табл. 2. В случаях неспецифической ПКБ ведущее значение имеет информация о высокой вероятности быстрого выздоровления, целесообразности сохранения активного образа жизни, социальной и бытовой деятельности [7-11]. К сожалению, это не используется в должной мере в отечественной клинической практике [5, 6]. Для ослабления острой ПКБ наиболее эффективны НПВС, которые назначают в минимальной терапевтической дозе и на короткий срок с учетом возможных осложнений и при отсутствии противопоказаний [7-11]. НПВС расцениваются как препараты выбора при острой неспецифической (скелетно-мышечной) боли в спине [18-20]. По данным Кокрейновского метаанализа, проведенного в 2011 г., отмечено преимущество НПВС перед плацебо при острой неспецифической боли в спине [21]. У многих пациентов наблюдается положительный эффект после приема определенного НПВС, поэтому, если нет эффекта от одного НПВС, целесообразно назначить другой [21]. Нет убедительных доказательств того, что парентеральное (внутримышечное, внутривенное) введение НПВС имеет какие-либо преимущества перед приемом препаратов внутрь, однако врачи часто предпочитают парентеральное назначение НПВС, особенно при острой и интенсивной боли [5, 6, 22]. В качестве обезболивающего средства при острой неспецифической ПКБ в странах Европы и США широко используется парацетамол. Однако результаты относительно крупного австралийского исследования не показали эффективности парацетамола при острой ПКБ [23]. Метаанализ исследований также не продемонстрировал эффективность парацетамола при боли в спине [24]. В качестве дополнительного средства при острой неспецифической ПКБ могут быть использованы миорелаксанты, которые расцениваются как средства среднего уровня эффективности [10]. Вытяжение, массаж, иглорефлексотерапия, различные методы физиотерапевтического лечения широко используются в нашей стране, однако не имеется убедительных доказательств эффективности этих методов при острой неспецифической ПКБ. Иглорефлексотерапия способна незначительно снизить боль, но доказательства ее эффективности остаются на относительно низком уровне [25]. В Кокрейновском анализе эффективности массажа отмечается, что его применение при острой боли в спине приводит к кратковременному улучшению, не сопровождается побочными эффектами, однако не влияет на отдаленные результаты в отношении как боли, так и функционального состояния пациентов [26]. В последней рекомендации экспертов из США рекомендуется использование поверхностного тепла (тепловые грелки или другие устройства) для уменьшения боли, если нет индивидуальных противопоказаний для их применения [10]. Ношение специальных поясов и корсетов, ортопедических стелек и обуви не рекомендуется пациентам даже при наличии признаков радикулопатии [8], за исключением редко встречающихся ортопедических показаний к их применению. Мануальная терапия не имеет убедительных доказательств эффективности при острой ПКБ, но она расценивается как возможный дополнительный метод лечения и может быть рекомендована пациентам, у которых недостаточно эффективна лекарственная терапия [10]. В нашей стране значительная часть пациентов с острой ПКБ обращаются к специалистам мануальной терапии и связывают улучшение своего состояния с этим методом лечения [5, 6]. Следует учитывать, что мануальная терапия часто дает хороший результат именно у тех пациентов, которые ранее имели положительный опыт ее применения. Применение витаминов группы В при боли в спине В экспериментальных моделях показано, что комбинация витаминов В1, В6, В12 может подавлять синтез воспалительных медиаторов [27], уменьшать ноцицептивную и невропатическую боль [28], при этом наиболее эффективно комбинированное введение витаминов В1, В6 и В12 [29], что может быть вызвано активацией противоболевых нейромедиаторов (норадреналина и серотонина), подавлением ноцицептивных ответов в заднем роге и в зрительном бугре [30]. В рандомизированном двойном слепом исследовании 372 пациента (от 18 до 65 лет) с острой (≤3 дней) ПКБ получали диклофенак или его комбинацию с витаминами группы В (50 мг тиамина, 50 мг пиридоксина, 1 мг цианокобаламина) 2 раза в день [31]. Через 3 дня существенное облегчение боли и возможность завершить лечение отметили 46,5% пациентов из группы комбинированного лечения и только 29,7% из группы терапии диклофенаком (p=0,0005). Через 5 дней лечения из 123 пациентов, продолжавших лечение, значимое облегчение боли и возможность завершить терапию отметили 82% пациентов из группы комбинированного лечения и только 43% пациентов из группы терапии диклофенаком (p<0,000). Авторы сделали заключение об эффективности применения витаминов группы В в комбинированной терапии боли в спине. Мильгамма - один из наиболее изученных препаратов, содержащих комбинацию витаминов группы В [32]. Мильгамма композитум - таблетированная форма препарата, в одной таблетке содержится 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Мильгамма - препарат в форме раствора, в одной ампуле (2 мл) содержится 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1 мг цианокобаламина, 20 мг лидокаина. В исследовании, проведенном в нашей стране, применение Мильгаммы у 60 пациентов с острой ПКБ не уступало по эффективности приему диклофенака, при этом реже сопровождалось побочными эффектами [33]. Экспериментальные и клинические данные позволяют рассматривать комплекс витаминов группы B в качестве ко-анальгетика при лечении пациентов с острой ПКБ. Целесообразность применения комплекса витаминов группы В при лечении острой ПКБ обсуждается в последние годы в отечественных [34] и иностранных журналах [35]. Вопрос об эффективности применения комплекса витаминов группы В у пациентов с острой ПКБ требует более крупных многоцентровых исследований. В настоящее время в нашей стране проводится многоцентровое (25 лечебных учреждений) исследование эффективности и безопасности дополнительной терапии препаратами Мильгамма и Мильгамма композитум в рутинной практике у пациентов с острой неспецифической ПКБ, получающих современные НПВС. Информация об исследовании представлена в международном реестре Национального института здоровья США (www.clinicaltrials.gov). Результаты исследования планируется опубликовать в 2020 г. Для профилактики боли в спине большое значение имеют: 1) избегание чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.) и переохлаждения; 2) исключение длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.); 3) регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки [36]. Эффективность всех других методов, таких как ношение защитного пояса или прием хондропротекторов либо других лекарственных средств, для профилактики ПКБ не доказана. К сожалению, современные рекомендации по обследованию и лечению ПКБ недостаточно известны практикующим врачам [37]. В нашей стране пациентам с острой ПКБ необоснованно часто назначаются рентгенография позвоночника и МРТ, КТ позвоночника, проводится мануальная терапия, используются НПВС в виде инъекций, при этом врачи редко информируют пациентов о благоприятном прогнозе заболевании, целесообразности сохранения двигательной активности [5, 6, 37]. Таким образом, в настоящее время не используются в полной мере эффективные методы обследования и лечения острой ПКБ. Их внедрение в клиническую практику способно существенно улучшить состояние многих пациентов и уменьшить экономический ущерб, связанный с нетрудоспособностью вследствие ПКБ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V A Parfenov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Neurology and Neurosurgery Department

Moscow, Russia

V A Golovacheva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Neurology and Neurosurgery Department

Email: xoxo.veronicka@gmail.com
Moscow, Russia

References

Supplementary files