Ребамипид повышает активность дисахаридаз у больных энтеропатией с нарушением мембранного пищеварения. Пилотное исследование
- Авторы: Парфенов А.И.1, Белостоцкий Н.И.1, Хомерики С.Г.1, Ахмадуллина О.В.1, Быкова С.В.1, Сабельникова Е.А.1, Дбар С.Р.1
-
Учреждения:
- ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
- Выпуск: Том 91, № 2 (2019)
- Страницы: 25-31
- Раздел: Передовая статья
- Статья получена: 11.04.2020
- Статья опубликована: 15.02.2019
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/32908
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2019.02.000123
- ID: 32908
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
ГА - глюкоамилаза СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки ФЗК - функциональные заболевания кишечника ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭНМП - энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения Энтеропатия с нарушением мембранного (кишечного) пищеварения - заболевание, характеризующееся плохой переносимостью пищевых продуктов вследствие недостаточного синтеза ферментов в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК). Симптомы, связанные с непереносимостью тех или иных пищевых продуктов (метеоризм, боли или дискомфорт в животе и нарушения стула), чрезвычайно распространены. Их следует отличать от пищевой аллергии. Современная теория пищеварения создана выдающимся отечественным физиологом А.М. Уголевым в 60-80-х годах прошлого века. Суть ее заключается в том, что усвоение пищевых веществ реализуется не в два этапа (полостное пищеварение и всасывание), как принималось классической теорией, а в три: полостное пищеварение → мембранное пищеварение → всасывание. Мембранное пищеварение, открытое А.М. Уголевым в 1958 г., принципиально отличается от полостного расщепления полимеров строго направленным (а не хаотичным) расположением активных энзимных центров в апикальной мембране щеточной каймы энтероцитов. В отличие от внутриклеточного, мембранный гидролиз имеет неоспоримые преимущества, так как скорость его не лимитирована фаго- и пиноцитозом и сопряжена с транспортными системами мембраны. Трехэтапная последовательная триада: полостное пищеварение → мембранное пищеварение → всасывание - утвердилась в качестве основы современной теории пищеварения, сформулированной академиком А.М. Уголевым. Нарушение пищеварения может происходить на уровне полостного и мембранного гидролиза пищевых веществ. Причинами недостаточности полостного пищеварения являются болезни желудка (гастрогенная мальдигестия), поджелудочной железы (панкреатогенная мальдигестия) и гепатобилиарной системы (хологенная мальдигестия). Мембранное пищеварение нарушается при заболеваниях тонкой кишки. Вследствие дистрофии и атрофии ее слизистой оболочки снижается синтез собственно кишечных ферментов и уменьшается способность мембраны энтероцитов адсорбировать полостные ферменты. В табл. 1 показаны ферменты, участвующие в кишечном пищеварении [1]. Для диагностики нарушений мембранного пищеварения применяют нагрузки дисахаридами с последующим исследованием глюкозы в крови [2], методику А.М. Уголева, Ц.Г. Масевича и Э.А. Забелинского, основанную на определении амилазы в смывах и гомогенате СОТК [3], и еюноперфузию раствором крахмала или иными полисубстратными растворами [4]. С помощью этих методик нами установлены и предложены в клиническую практику дифференциально-диагностические признаки нарушений полостного, мембранного пищеварения и всасывания [5] (табл. 2). Несмотря на сходство клинических симптомов мальдигестии и мальабсорбции, имеются и некоторые отличия. Так, диарея и качественные нарушения трофики чаще наблюдаются при патологии всасывания. Пищевая непереносимость наиболее характерна для недостаточности мембранного пищеварения. Помогают дифференциальной диагностике гистохимические исследования, с помощью которых можно выявлять дефицит тех или иных мембранных ферментов в СОТК [6]. Однако с помощью этих методик можно получить только качественную оценку результатов. Количественную оценку можно получить путем биохимического определения концентрации ферментов в гомогенате СОТК, предложенную А. Dahlqvist [7]. Распространенность нарушений мембранного пищеварения неизвестна, но хорошо известна «привередливость в еде» больных с патологией кишечника. Большинство из них плохо переносят молоко, овощи и фрукты, варенья, джемы и другие продукты питания, содержащие легко усваиваемые углеводы. Диета с ограничением рафинированных углеводов в лечении заболеваний кишечника имеет давнюю историю и применяется в системе лечения больных с патологией кишечника на основе лечебных столов Певзнера № 4а-4в. В последнее время это направление получило новый виток развития: предложена диета с низким содержанием олиго- и дисахаридов FODMAP (the low Fermentable, Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols diet) [8]. В рационе ограничивают олигосахариды - углеводы, состоящие из двух (дисахариды) и более (до 10) остатков связанных между собой моносахаридов. Подобная диета оказалась эффективной и у больных функциональными заболеваниями кишечника (ФЗК). Положительное влияние связывают с тем, что у больных с повышенной висцеральной чувствительностью отсутствие в рационе большого количества углеводов приводит к уменьшению бродильных процессов и газообразования [9]. Не умаляя значения этого патогенетического фактора в механизме формирования кишечных симптомов, заметим, что причиной положительного клинического эффекта FODMAP диеты, как показало наше исследование, может быть уменьшение нагрузки на ферментативно-транспортные комплексы, обеспечивающие работу «пищеварительно-транспортного конвейера» (по А.М. Уголеву) в условиях дефицита дисахаридаз. Также перспективным представляется поиск агентов, улучшающих пищеварение и всасывание в тонкой кишке. Одним из таких направлений может быть исследование возможностей современных гастро- и энтеропротекторов, например ребамипида. Ребамипид МНН относится к производным хинолинов. Химическое наименование - N-(4-хлорбензоил)-3-(2-оксо-1,2-дигидрохинолин-4-ил) аланин. Брутто-формула ребамипида - C19H15ClN2O4. Этот агент индуцирует синтез эндогенных простагландинов Е2 и GI2 и улучшает тем самым кровоток в слизистой оболочке желудка и кишечника. По данным метаанализа ряда рандомизированных исследований, ребамипид при длительном применении (≥6 мес) оказался высокоэффективным в профилактике рака желудка [10], а также при лечении повреждений желудка и тонкой кишки, индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами [11]. Поэтому имеются основания для исследования его влияния на пищеварительную функцию СОТК. Цель исследования - оценить эффективность гастроэнтеропротектора ребамипида на активность кишечных дисахаридаз у больных энтеропатией с нарушением мембранного пищеварения. Материалы и методы Обследовали 102 больных (41 мужчина и 61 женщина) в возрасте от 18 до 50 лет с клиническими симптомами синдрома раздраженного кишечника (n=65), функциональной диареи (n=33) и функционального запора (n=4), соответствующими Римскому консенсусу IV (2016). Всем больным проводили обследование в соответствии с принятыми стандартами. Особое внимание уделяли «пищевому анамнезу». Выясняли переносимость основных пищевых продуктов, влияние их на формирование желудочно-кишечных симптомов, а также возможную их с связь с генетически детерминированными (врожденными) нарушениями всасывания. Инструментальные исследования включали рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые методы, при которых не выявлено патологических изменений кишечника и других органов пищеварения, что соответствует критериям ФЗК. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) дополняли биопсией СОТК, полученной из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. Один из фрагментов СОТК использовали для гистологического исследования, а второй - для биохимического исследования активности кишечных (мембранных) карбогидраз. Активность глюкоамилазы (ГА), мальтазы, сахаразы и лактазы, расщепляющих соответственно крахмал, солод, сахарозу и лактозу, определяли в биоптатах, полученных из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, по методу А. Dahlqvist [7]. Исследование проводили в два этапа. На первом этапе осуществлялся гидролиз субстрата. Освободившуюся глюкозу определяли по методу Триндера с помощью спектрофотометра [12]. Биоптаты помещали в физиологический раствор, гомогенизировали и выполняли три последовательные ферментативные реакции. Первая из них заключалась в гидролизе поли- и дисахаридов, вторая - в окислении образующейся глюкозы при участии глюкозооксидазы до образования глюконовой кислоты и перекиси водорода. В третьей реакции атомарный кислород, высвобождающийся из перекиси водорода под действием пероксидазы, реагирует с фенолом и 4-аминоантипирином с образованием хинонимина (реакция Триндера) с окрашиванием растворов в красный цвет. Об активности дисахаридаз судили по интенсивности окраски, которую измеряли на спектрофотометре с длиной волны 495 нм. Активность ферментов выражали в нанограммах освобожденной глюкозы на 1 мг ткани в минуту. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей в возрасте 23-47 лет, изъявивших желание обследоваться в порядке углубленной диспансеризации. Условием включения в эту группу являлось отсутствие у них симптомов непереносимости пищевых продуктов и заболеваний органов пищеварения. У лиц контрольной группы активность лактазы в среднем составила 57,6±27,7 нг глюкозы на 1 мг ткани в минуту и изменялась в пределах от 17 до 148, активность ГА в среднем составила 618,5±315,7 и изменялась в пределах от 100 до 1571, мальтазы - от 558 до 1323, в среднем 852,3±248,5, сахаразы - от 91 до 348, в среднем 176,2±77,1 нг глюкозы на 1 мг ткани в минуту. Эти показатели приняты нами за норму. Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Для определения значимости различий между средними величинами при нормальном распределении совокупностей применяли t-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при уровне вероятности р<0,05. При оценке данных, не отвечающих нормальному распределению, использовали непараметрические методы с применением критериев Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса и χ2. Результаты Активность всех исследованных ферментов оказалась сниженной у 33 (32,3%) пациентов. У 58 (56,9 %) пациентов выявлены селективные снижения уровня карбогидраз. Нормальная активность ферментов установлена у 11 (10,8%) больных. На основании полученных данных у 89,2% из 102 больных с ФЗК установлен не синдромный, а нозологический диагноз - энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения (ЭНМП). В настоящее исследование включены 13 больных (11 женщин, два мужчины) с ЭНМП, согласившихся лечиться ребамипидом в течение 12 нед. Исследование разрешено ученым советом и ЛЭК МКНЦ им. А.С. Логинова. Клиническая картина заболевания у 13 больных, включенных в исследование, характеризовалась сочетанием болевого синдрома, дискомфорта и метеоризма, сопряженных с нарушениями стула. Клинические симптомы плохой переносимости пищевых продуктов (метеоризм, нарушения стула, дискомфорт или боли в животе) в той или иной мере наблюдались у всех 13 больных. У 11 больных отмечалась связь кишечных симптомов с употреблением продуктов, имеющих в своем составе молоко (n=10), рафинированные углеводы, в том числе содержащиеся в фруктах (n=8), картофельный крахмал (n=1). Продолжительность заболевания у двух больных составила от 6 мес до 1 года, у 9 - от 1 года до 5 лет и у двоих - от 5 до 10 лет. У одного пациента оказалась сниженной активность всех дисахаридаз, у остальных больных - трех из четырех ферментов. Исходная активность мальтазы составила 417±221, ГА - 83±78, сахаразы - 32±17, лактазы - 11±9 нг глюкозы на 1 мг ткани в минуту. Всем больным, включенным в исследование, назначали низкоуглеводную диету FODMAP, препарат ребамипид (Ребагит®; «PRO.MED.CS Praha a.s.») внутрь в таблетках, в дозе 100 мг (1 таблетка) 3 раза в день, до еды, 12 нед, и при необходимости - дюспаталин или другие регуляторы моторики. В табл. 3 показана динамика основных клинических симптомов под влиянием лечения. Переносимость пищевых продуктов улучшилась у 9 больных, не изменилась - у 2. Метеоризм прекратился у 3, уменьшился у 7 и остался прежним у 3. Боли и дискомфорт в животе прекратились у 3, уменьшились у 8 и остались прежними у 2. Нарушения стула прекратились у 4, уменьшились у 6 и остались без изменений у 3. В табл. 4 и на рис. 1 показано влияние ребамипида на активность дисахаридаз. На рис. 1 приведены индивидуальные показатели активности кишечных карбогидраз у каждого из больных. Для ГА положительная динамика отмечена у 11 больных, отрицательная - у 2. Для мальтазы положительная динамика наблюдалась у 10 больных, отрицательная - у 2, отсутствие разницы - у 1. Для сахаразы отрицательная динамика наблюдалась в 2 случаях. Для лактазы характерны менее выраженные изменения активности фермента: у 4 больных - повышение, у 4 - снижение и у остальных - отсутствие ответа на лечение. При гистологическом исследовании СОТК у больных с дисахаридазной недостаточностью выявлялись существенные структурные изменения в виде деформации, деэпителизации и даже деструкции кишечных ворсин на некоторых участках поверхности с формированием поверхностных эрозий (рис. 2). После курса лечения ребамипидом наблюдалось восстановление структурных элементов СОТК. Снижалась выраженность воспаления в собственной пластинке, увеличивалась высота кишечных ворсин, хотя некоторые из них оставались деформированными. В эпителиальной выстилке ворсин присутствовали полностью дифференцированные столбчатые энтероциты с четко контурированной щеточной каймой. Между ними часто встречались бокаловидные клетки. У некоторых энтероцитов сохранялись участки субнуклеарной вакуолизации цитоплазмы (рис. 3). Обсуждение Кишечная симптоматика часто связана с нарушением усвоения углеводов. Это может зависеть от снижения функции отдельных дисахаридаз или с системным снижением их активности. Основными карбогидразами, осуществляющими мембранный гидролиз тонкой кишки, являются комплексы мальтаза - ГА и сахараза - изомальтаза [13, 14]. Дисахарид лактоза расщепляется лактазой [15]. Сахаразно-изомальтазный комплекс может расщеплять как линейные, так и разветвленные сахара, тогда как мальтазно-глюкоамилазный комплекс в основном расщепляет линейные сахара. Эти ферменты являются интегральными образованиями и включены в состав клеточных мембран [16]. Недавно нами установлено снижение активности дисахаридаз СОТК у больных с симптомами ФЗК [17]. Отсутствие патогистологических изменений СОТК при обычном микроскопическом исследовании еще не исключает их наличия. Ультраструктурное изучение СОТК на полутонких срезах позволило выявить при ФЗК отек цитоплазмы эпителиоцитов, деструкцию митохондрий и гранулярной эндоплазматической сети, отсутствие базальной мембраны. Все это свидетельствовало об умеренно или незначительно выраженном деструктивно-дистрофическом процессе в стенке тонкой кишки [18]. Позже о связи снижения активности сахаразно-изомальтазного комплекса и лактазы с ультрамикроструктурными изменениями мембран энтероцитов сообщили G. Wetzel и соавт. [19]. Определение активности дисахаридаз можно использовать для дифференциальной диагностики заболеваний кишечника, первичной и вторичной недостаточности дисахаридаз. Следовательно, активность дисахаридаз является маркером нарушений мембранных структур тонкой кишки, даже в отсутствие выраженных морфологических повреждений [20]. Исходя из вышеизложенного, мы применили для восстановления нарушенного мембранного пищеварения гастроэнтеропротектор ребамипид, обладающий свойством подавлять воспалительную реакцию СОТК на агрессивные факторы внешней и внутренней среды [21]. Кроме того, препарат обладает защитными свойствами и при воздействии на другие ткани. Он используется в лечении стоматитов, болезней печени и почек [22]. Механизмы защитного действия ребамипида продолжают изучать, но уже известна их связь с синтезом простагландинов, подавлением свободно-радикального окисления тканей, накоплением нейтрофилов, стимуляцией и экспрессией факторов роста [23]. Ребамипид обладает двумя механизмами действия: через активацию в эпителии генов ростовых факторов и путем прямого действия на эндотелий микрососудов. Стимуляция ребамипидом таких факторов, как TGFβ, EGF, HFG, FGF, IGF1, IL-2, способствует улучшению пролиферации эпителия под их воздействием [23]. Поэтому восстановление ультраструктурных нарушений может лежать в основе улучшения дисахаридазной активности эпителия СОТК под влиянием ребамипида. Заключение Нами обнаружено неизвестное ранее явление - повышение активности дисахаридаз СОТК у больных с нарушенным мембранным пищеварением и уменьшение или исчезновение симптомов непереносимости углеводов в ответ на длительное применение ребамипида. Дальнейшие исследования должны быть направлены на динамическое наблюдение за пациентами с целью выяснения длительности сохранения стимулирующего эффекта ребамипида и необходимости поддерживающей терапии. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Об авторах
Асфольд Иванович Парфенов
ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: asfold@mail.ru
д.м.н., проф., зав. отд. патологии кишечника
Николай Игоревич Белостоцкий
ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвыд.м.н., с н.с. лаб. научно-клинических исследований
Сергей Германович Хомерики
ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвыд.м.н., проф., зав. лаб. патоморфологии
Ольга Валентиновна Ахмадуллина
ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвым.н.с. отд-ния невоспалительной патологии кишечника
Светлана Владимировна Быкова
ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвык.м.н., зав. отд-нием невоспалительной патологии кишечника
Елена Анатольевна Сабельникова
ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвыд.м.н., зам. директора по научной работе
Сариа Романовна Дбар
ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвым.н.с. отд-ния невоспалительной патологии кишечника
Список литературы
- Уголев А.М. Мембранное пищеварение. Л.: Наука; 1985. 358 с.
- Вахрушев Я.М., Ляпина М.В. Коррекция нарушений функционального состояния тонкой кишки как новое направление лечения больных с метаболическим синдромом. Терапевтический архив. 2017;89(8):43-9. doi: 10.17116/terarkh2017898 43-49
- Масевич Ц.Г., Уголев А.М., Забелинский Э.К. Методика изучения пристеночного пищеварения в клинической практике. Терапевтический архив. 1978;50(8):52-6.
- Парфенов А.И. Значение еюноперфузии в диагностике нарушений кишечного пищеварения и всасывания. Военно - медицинский журнал. 1987;(10):26-30.
- Парфенов А.И. К 50-летию создания А.М. Уголевым современной теории пищеварения (передовая статья). Терапевтический архив. 2010;82(2):5-10
- Lojda Z, Gossrau R, Shiebler H. Enzyme histochemistry. Berlin, New York, Heidelberg; 1979.
- Dahlqvist A. Method for assay of intestinal disaccharidases. Ann Biochem. 1964;7:18-25.
- Staudacher H.M, Whelan K, Irving P.M, Lomer M.C. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutrit Diet. 2011;24:487-95. doi: 10.1111/j.1365-277X.2011.01162.x
- Shepherd S.J, Lomer M.C, Gibson P.R. Short - chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol. 2013;108:707-17. doi: 10.1038/ajg.2013.96
- Маев И.В., Казюлин А.Н. Новые возможности профилактики рака желудка. Терапевтический архив. 2017;89(4):101-7. doi: 10.17116/terarkh2017894101-109
- Zhang S, Qing Q, Bai Y. Rebamipide helpsd efend against nonsteroidal anti - inflammatory drugs induced gastroenteropathy: A systematic review and meta - analysis. Dig Dis Sci. 2013;7:1991-2000. doi: 10.1007/s10620-013-2606-0
- Trinder P. Determination of blood glucose using an oxidase - peroxidase system with a non carcinogenic chromogen. J Clin Pathol. 1969;22:158-61.
- Van Beers E.H, Buller H.A, Grand R.J, Einerhard A.W.C, Dekker J. Intestinal brush - border glucohydrolases - structure, function and development. Crit Rev Biochem Mol Biol. 1995;30:197-262.
- Robayo-Torres C.C, Quezada-Calvillo R, Nichols B.L. Disaccharide digestion: clinical and molecular aspects. Clin Gastroentrol. 2006;4:276-87.
- Naim H.Y, Sterchi E.E, Leutze M.J. Biosynthesis and maturation of lactase - phlorizin hydrolase in the human small intestinal epithelial cells. Biochem J. 1987;241:427-34.
- Hauri H.P, Sterchi E.E, Bienz D, Fransen J.A.M, Marxer A. Expression and intracellular transport of microvillus membrane hydrolases in human intestinal epithelial cells. J Cell Biol. 1985;101:838-51.
- Парфенов А.И., Ахмадуллина О.В., Сабельникова Е.А., Белостоцкий Н.И., Хомерики С.Г., Быкова С.В. Дисахаридазная недостаточность и функциональные заболевания кишечника. Терапевтический архив. 2017;89(4):45-52. doi: 10.17116/terarkh201789445-52
- Логинов А.С., Потапова В.Б., Парфенов А.И. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки тонкой и толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996;6(2):78-81.
- Wetzel G, Heine M, Rohwedder A, Naim N.Y. Impact of glycosylation and detergent - resistant membranes on the function of intestinal sucrase - isomaltase. Biol Chem. 2009;390:545-9. doi: 10.1515/BC.2009.077
- Mones R.L, Yankah A, Duelfer D, Bustami R, Merser G. Disaccaridase deficiency in pediatric patients with celiac disease and intact villi. Scand J Gastroenterol. 2011;46(12):1429-34. doi: 10.3109/003655/21.2011.619276
- Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Иванов А.Н., Яковенко А.В., Алдиярова М.А., Волошейникова Т.В., Григорьева Ю.В., Солуянова И.П. Цитопротектор ребамипид в терапии воспалительных и эрозивно - язвенных поражений желудочно - кишечного тракта. Терапевтический архив. 2016;88(4):88-92. doi: 10.17116/terarkh201688488-92
- Lee S.M, Kim K.H. Rebamipide ameliorates hepatic dysfunction induced by ishemia/reperfusion in rats. Eur J Pharmacol. 1995;294:41-6.
- Tarnawski A.S, Chai J, Pai R, Chiou S.K. Rebamipide activates gene encoding angiogenic growth factors and COX2 and stimulates angiogenesis: a key to its ulcer healing action? Dig Dis Sci. 2004 Feb;49(2):202-9.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)