Клиническая, вирусологическая, иммунологическая характеристика госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией

Полный текст

АРТ - антиретровирусная терапия АРВ - антиретровирусный ВВЗ - вирус Варицелла-Зостер ВГЧ-6 - вирус герпеса человека 6-го типа ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВПГ-1 - вирус простого герпеса 1-го типа ГЭБ - гематоэнцефалический барьер ИКБ - инфекционная клиническая больница ПМЛ - прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия ПЦР - полимеразная цепная реакция СМЖ - спинномозговая жидкость ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия К 31 декабря 2017 г. в Российской Федерации зарегистрировано 1 220 659 больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в том числе на стадии СПИДа 68 718 человек. Умерло 276 660 больных, в том числе за 2017 г. 31 898 человек [1]. Несмотря на существенное увеличение количества ВИЧ-инфицированных лиц, состоявших на диспансерном наблюдении и получающих антиретровирусную терапию (АРТ), в нашей стране сохраняется рост числа больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и количества лиц, нуждающихся в стационарном лечении [1]. Если в 2004 г. в Инфекционную клиническую больницу (ИКБ) №2 Департамента здравоохранения г. Москвы госпитализировано 1500 пациентов с ВИЧ-инфекцией (12% от общего числа стационарных больных за год), то в 2017 г. данный показатель насчитывал 7781 (27,1%) больного. В последние годы около половины от числа госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией находятся на стадиях вторичных заболеваний: IⅤБ (СПИД) - IⅤВ (СПИД) [2]. Цель работы - дать клиническую, вирусологическую, иммунологическую характеристику госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией на различных стадиях болезни. Материалы и методы В 2012-2015 гг. на базе ИКБ №2 ДЗМ в отделениях для лечения взрослых больных ВИЧ-инфекцией проводили клиническое наблюдение и анализировали истории болезни 5485 больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в стационаре в указанный период времени. Средний возраст пациентов составил 35,1±7,7 года (медиана 33 года, минимальный и максимальный возраст 19 лет и 72 года). В возрасте 25-45 лет находились 87% лиц. Распределение по полу было следующим: 3998 (72,9%) мужчин и 1487 (27,1%) женщин. Выписаны или переведены в другой стационар 4892 (89,2%) пациента, умерло 593 (10,8%) человека. Пациентам проводили клиническое, инструментальные, лабораторные обследования. Величину вирусной нагрузки (количество копий РНК ВИЧ в плазме крови) определяли с использованием тест-систем с чувствительностью 20 копий/мл; показатели системы иммунитета определяли методом проточной цитофлюорометрии с использованием моноклональных антител. Для диагностики вторичных заболеваний помимо стандартных лабораторных и инструментальных исследований проводили бронхоскопию, плевральную пункцию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), колоноскопию, биопсию периферических лимфоузлов, люмбальную пункцию с исследованием полученных биоматериалов методами микроскопии, люминесцентной микроскопии, посева, молекулярными методами на наличие возбудителей с количественной оценкой их содержания [полимеразной цепной реакции (ПЦР) тест-системы производства ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора]. Секционные исследования осуществляли в патологоанатомическом отделении ИКБ №2 ДЗМ. Для статистической обработки полученных результатов использовали пакеты статистических программ Statistica v. 10.0 и SPSS v. 20. Проверка исследуемых признаков на нормальность проводилась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При отсутствии нормальной распределенности признака для представления данных использовали медиану и интерквартильный размах (25-й, 75-й процентили). Для выявления статистически значимых различий в распределениях признака в двух независимых группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. При изучении распределений признаков в нескольких независимых группах использовали критерий Краскела-Уоллиса с последующим применением критерия Данна для множественных сравнений. Для анализа взаимосвязей количественных показателей в силу их существенного отклонения от нормального распределения использовали их разбиение на группы по клинически значимым отрезным точкам. Таким образом, исследование взаимосвязей сводилось к анализу таблиц сопряженности с применением критерия χ2 Пирсона. Уровень значимости для проверяемых статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты Согласно клиническому наблюдению и анализу историй болезней, лишь незначительная часть из числа госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией [669 (12,2%)] имели раннюю субклиническую стадию заболевания, подавляющее большинство пациентов находились на стадиях вторичных заболеваний в фазе прогрессирования: IⅤА - 673 (12,3%), IⅤБ - 925 (16,8%), IⅤБ (СПИД) - 448 (8,2%), IⅤВ (СПИД) - 2770 (50,5%). Соответственно, более чем у половины стационарных больных [3218 (58,7%)] диагностированы поздние стадии ВИЧ-инфекции - IⅤБ (СПИД)-IⅤВ (СПИД) с развитием тяжелых оппортунистических болезней. Спектр и частота вторичных заболеваний были следующими: туберкулез - 975 пациентов (30,3% случаев от числа больных на стадии СПИДа), висцеральный кандидоз - 600 (18,6%) [из них кандидозный эзофагит - 448 (13,9% от числа больных на стадии СПИДа), грибковая пневмония - 82 (2,5%), грибковый колит - 70 (2,2%)], генерализованный микоз - 23 (0,7%), манифестная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - 453 (14%), пневмоцистная пневмония - 279 (8,7%), токсоплазмоз головного мозга - 275 (8,5%), лимфомы - 95 (2,9%) [в том числе лимфомы без поражения головного мозга - 62 (1,9% от числа больных на стадии СПИДа), лимфомы головного мозга - 18 (0,6%), лимфомы головного мозга и других органов - 15 (0,5%)], криптококковый менингоэнцефалит - 78 (2,4%), подострый ВИЧ-энцефалит - 54 (1,7%), саркома Капоши - 53 (1,6%), прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) - 21 (0,7%), СПИД-индикаторные злокачественные новообразования - 20 (0,6%), инфекция, вызванная нетуберкулезными микобактериями («атипичный микобатериоз») - 18 (0,6%), криптоспоридиоз кишечника - 13 (0,4%), генерализованный сальмонеллез - 9 (0,3%), энцефалит, вызванный вирусом Варицелла-Зостер (ВВЗ) - 10 (0,3%), вызванный вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) - 5 (0,2%), энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) - 2 (0,1%), а также энцефалит неуточненной этиологии - 751 (23,3%) случай. Хорошо известно, что основным фактором риска развития вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией является снижение абсолютного количества CD4-лимфоцитов в крови менее 200 кл/мкл, а в большинстве случаев - менее 100 кл/мкл [3]. В то же время в анализируемой группе у части пациентов оппортунистическая патология зафиксирована при отсутствии глубокой иммуносупрессии. При количестве CD4-лимфоцитов более 200 кл/мкл саркому Капоши наблюдали в 30,2% (16 больных) из всех диагностированных случаев болезни, ВИЧ-энцефалит - 18,5% (10), лимфому головного мозга - 16,7% (3), грибковый колит - 15,7% (11) и/или грибковую пневмонию - 13,4% (11), криптоспоридиоз кишечника - 15,3% (2), микобатериоз - 11,1% (2), ПМЛ - 9,5% (2), пневмоцистную пневмонию - 7,5% (18), церебральный токсоплазмоз - 6,9% (19), манифестную ЦМВИ - 6,8% (31), а также ВВЗ-энцефалит в 50% случаев (5 больных). В указанной группе пациентов число CD4-клеток превышало 350 кл/мкл у больных висцеральным кандидозом в 14 случаях, ЦМВИ - 10, церебральном токсоплазмозом - 9, саркомой Капоши - 7, ВИЧ-энцефалитом - 3, ВВЗ-энцефалитом - 2, по 1 случаю - криптоспоридиозом кишечника и лимфомой головного мозга. Среди всех больных туберкулезом в 24,2% (236) случаев число CD4-лимфоцитов превышало 200 кл/мкл, из них у 119 (50,4%) содержание клеток было более 350/мкл. Вирусная нагрузка определена у 4457 пациентов. Ее величина колебалась от 0 до 22 794 770 копий/мл. Медиана составила 143 203 копии/мл, нижняя квартиль - 14 643 копии/мл, верхняя квартиль - 608 946 копий/мл. Распределение пациентов по количеству РНК ВИЧ в плазме крови согласно выбранным группам оказалось следующим: <1000 копий/мл - 13,5% (601 больной), 1 000-10 000 копий/мл - 9,2% (401), 10 001-100 000 копий/мл - 21,6% (962), 100 001-1 000 000 копий/мл - 40,9% (1823), >1 000 000 копий/мл - 14,8% (661). Следовательно, минимальную вирусную нагрузку наблюдали у незначительной части стационарных больных, в то время как более половины пациентов (55,7%) имели критически высокую вирусную нагрузку >100 000 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы (часть из них >1 000 000 копий/мл), что свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе течения ВИЧ-инфекции и необходимости незамедлительного начала АРТ. Несмотря на значительное число больных, имевших высокую концентрацию РНК ВИЧ в крови и (как будет показано ниже) глубокий иммунодефицит, большинство [83,2% (4566)] госпитализированных пациентов АРТ не получали. Еще 373 (6,8%) человека принимали АРТ менее 3 мес, 223 (4,1%) пациента находились на АРТ на протяжении полугода, и только 323 (5,9%) пациента - более 6 мес. Обращает на себя внимание тот факт, что как среди умерших (593), так и среди выживших пациентов (4892) подавляющее большинство [85,6% (508) и 82,9% (4059) соответственно] АРТ не принимали. Лишь 6 и 4,9% находились на АРТ более 6 мес. Во многом данный факт можно объяснить поздним, незадолго до госпитализации, выявлением ВИЧ-инфекции, поздним обращением за медицинской помощью, необходимостью до назначения АРТ начинать лечение оппортунистического заболевания, но одной из причин отсутствия АРТ у значительного количества пациентов - неоправданно позднее, не отвечающее требованиям современных зарубежных и отечественных рекомендаций назначение антиретровирусных (АРВ) препаратов. При анализе величины вирусной нагрузки на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции выявлено, что уровень РНК ВИЧ в крови ниже границы определения (<20 копий/мл) встречался на любой стадии болезни, максимальный уровень составлял на стадиях Ⅲ и IⅤА 10 000 000 копий/мл, IⅤБ - 12 719 553 копии/мл, IⅤВ (СПИД) - 22 794 770 копий/мл. Медиана и интерквартильный размах количества РНК ВИЧ в плазме составили у пациентов на субклинической стадии III (n=600) 37 901 [4 245-153 615] копию/мл, на стадиях вторичных заболеваний IⅤА (n=610) - 86 514 [8 913-328 773] копий/мл, IⅤБ (n=437) - 130 014 [15 044-558 080] копий/мл, IⅤБ (СПИД; n=350) - 171 426 [13 418-775 358] копий/мл; IⅤВ (СПИД; n=2460) - 228 409 [31 338-849 493] копий/мл. Как видно из представленных данных, показатели вирусной нагрузки достигали очень высоких цифр на более тяжелых, «продвинутых» клинических стадиях заболевания. При сравнении распределений концентрации РНК ВИЧ в крови в независимых группах пациентов на различных стадиях заболевания выявлены статистически значимые различия с помощью критерия Краскела-Уоллиса: значение критериальной статистики H составило 222,8 при уровне p=0,001. В ходе множественных сравнений с использованием критерия Данна установлено, что распределение количества РНК ВИЧ статистически значимо различается на стадиях Ⅲ и IⅤА; распределение количества РНК ВИЧ на стадиях Ⅲ и IⅤА значимо отличается от более тяжелых стадий IⅤБ, IⅤБ (СПИД) и IⅤВ (СПИД; p<0,05). Также выявлено статистически значимое различие между стадиями IⅤБ и IⅤВ (СПИД) по концентрации РНК ВИЧ в крови (p<0,05). Между стадиями IⅤБ и IⅤБ (СПИД), а также между стадиями IⅤБ (СПИД) и IⅤВ (СПИД) выявить статистически значимые различия по величине вирусной нагрузки не удалось. По величине вирусной нагрузки в крови между группами живых (3359) и умерших (498) установлены статистически значимые различия (p<0,001): количество РНК ВИЧ в плазме <1000 копий/мл зафиксировано у 13,8% (546) в первой группе и 11% (55) - во второй, концентрация РНК вируса >100 000 копий/мл - 54,4% (2 153) и 66,5% (331) соответственно. Вирусная нагрузка в спинномозговой жидкости (СМЖ) определена у 97 пациентов. Ее величина находилась в пределах от 0 до 5 501 576 копий/мл. Медиана составила 10 108 копий/мл, нижняя квартиль - 735 копий/мл, верхняя квартиль - 63 864 копии/мл. Распределение больных по концентрации РНК ВИЧ в СМЖ согласно выбранным группам было следующим: РНК ВИЧ в СМЖ отсутствовала в 13,4% случаев (13 пациентов), составляла от 20 до 999 копий/мл в 22,7% (22), 1 000-10 000 копий/мл - 20,6% (20), 10 001-100 000 копий/мл - 24,7% (24), 100 001-1 000 000 копий/мл - 15,5% (15), >1 000 000 копий/мл - 3,1% (3). Случаев обнаружения РНК ВИЧ в СМЖ при отсутствии вируса в крови не зафиксировано. При наличии РНК ВИЧ в крови и увеличении вирусной концентрации возрастали частота определения и количество вируса в СМЖ. Так, при количестве РНК ВИЧ в крови до 1000 копий/мл (9 больных) РНК вируса в ликворе присутствовала в 66,7% случаев и у большинства в минимальной концентрации; при вирусной нагрузке в плазме до 10 000 копий/мл (10) вирус присутствовал в ликворе в 80%, причем у 1/4 - в количестве более 10 000, но до 100 000 копий/мл; при содержании РНК ВИЧ в крови до 100 000 копий/мл (10) РНК вируса в СМЖ выявлен у всех больных и в 30% случаев в количестве более 100 000 копий/мл. Согласно полученным данным, вирусная нагрузка в плазме превышала вирусную нагрузку в СМЖ у 75,3% (70) больных, показатели равны в 17,2% (16) случаев, но у 7,5% (7) пациентов количество РНК ВИЧ в СМЖ превышало в 10 раз и более концентрацию РНК ВИЧ в плазме, что является весомым аргументом необходимости исследования ликвора на количественное определение РНК ВИЧ при наличии показаний и подтверждает необходимость назначения больным АРВ-препаратов с высоким индексом проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). При оценке сопряженности показателей вирусной нагрузки в плазме и СМЖ, распределенных согласно выбранным группам, у больных, не находящихся на АРТ (79 из 94) и получающих терапию (15), выявлено, что при отсутствии лечения значимые связи между вирусной нагрузкой в крови и ликворе подобны описанным выше. В группе больных, получающих АРТ в период времени до 6 мес, в большинстве случаев отсутствию РНК ВИЧ или низким показателям вирусной нагрузки в плазме соответствовали отсутствие РНК ВИЧ или низкие показатели нагрузки в СМЖ. Однако у одного больного, получающего АРТ менее 3 мес, при количестве РНК ВИЧ в плазме 164 копии/мл количество вируса в ликворе составило 14 038 копий/мл, у двух больных со сроком лечения более 6 мес при минимальной концентрации РНК ВИЧ в крови (20 и 45 копий/мл) количество РНК ВИЧ составило 492 и 865 копий/мл соответственно. Таким образом, в большинстве случаев мы видим эффективное подавление репликации ВИЧ как в крови, так и в СМЖ при приеме АРВ-препаратов. Но следует обратить внимание на указанные, пусть и редкие, случаи сохранения вируса в СМЖ на фоне уже достаточно длительной терапии, возможно, связанные с первоначально высокой концентрацией вируса в биологических жидкостях, неполной приверженностью к лечению или с недостаточно высоким индексом проникновения через ГЭБ назначенных АРВ-препаратов. Абсолютное количество CD4-лимфоцитов у стационарных больных (4646) находилось в пределах от 1 до 2346 кл/мкл. Медиана составила 128 кл/мкл, нижняя квартиль - 36 кл/мкл, верхняя квартиль - 325 кл/мкл. По абсолютному количеству CD4-лимфоцитов пациентов разделили на следующие группы: >500 кл/мкл - 597 (12,9%) больных, 500-350 кл/мкл - 473 (10,2%), 349-200 кл/мкл - 712 (15,3%), 199-100 кл/мкл - 842 (18,1%), 99-50 кл/мкл - 622 (13,4%), <50 кл/мкл - 1400 (30,1%). Таким образом, подавляющее большинство госпитализированных больных (77%) имели количество CD4-лимфоцитов <350 кл/мкл, что требовало незамедлительного назначения АРТ, у 61,6% пациентов данный показатель был <200 кл/мкл, что обусловливало наличие или высокий риск развития вторичных заболеваний, почти половина больных (43,5%) имели крайне низкое количество CD4-лимфоцитов - менее 100 кл/мкл (из них <50 кл/мл в 69% случаев), что свидетельствовало не только о наличии тяжелой вторичной патологии, высокой вероятности меньшей эффективности АРТ, но и о высоком риске летального исхода. Медиана и интерквартильный размах абсолютного количества CD4-лимфоцитов составили: у пациентов на субклинической стадии Ⅲ (n=629) -398 [243-617] кл/мкл; на стадиях вторичных заболеваний IⅤА (n=633) - 276 [117-514] кл/мкл, IⅤБ (n=452) - 176 [55-351] кл/мкл, IⅤБ (СПИД; n=366) - 168 [53-331] кл/мкл, IⅤВ (СПИД; n=2466) - 65 [20-172] кл/мкл. С помощью критерия Краскела-Уоллиса установлена статистическая значимость различий при разных стадиях заболеваний: H (4, N=4646) = 1163,3; p<0,001. В ходе множественных сравнений с использованием критерия Данна обнаружено, что они обусловлены различиями между группой больных на стадии Ⅲ и группами больных на каждой из последующих стадий болезни: IⅤА, IⅤБ, IⅤБ (СПИД), IⅤВ (СПИД), p<0,001; между группой больных на стадии IⅤА и группами больных на каждой из последующих стадий болезни: IⅤБ, IⅤБ (СПИД), IⅤВ (СПИД), p<0,001; между группами больных на стадиях IⅤБ и IⅤВ (СПИД), p<0,001. В то же время различия между группами на стадиях IⅤБ и IⅤБ (СПИД) были несущественными. Анализ абсолютного количества CD4-лимфоцитов при различных концентрациях РНК ВИЧ в крови показал наличие в каждой группе пациентов как минимальных количественных значений CD4-лимфоцитов (1 кл/мкл), так и очень высоких показателей (от 1344 до 2346 кл/мкл). При минимальной (<1000 коп/мл) вирусной нагрузке (588 пациентов) медиана абсолютного количества CD4-лимфоцитов составила 224 кл/мкл, нижняя квартиль - 111 кл/мкл, верхняя квартиль - 426 кл/мкл, при 1 000-10 000 копий/мл (n=402) - 269 [118-514] кл/мкл, 10 001-100 000 копий/мл (n=952) - 232 [81-446] кл/мкл, 100 001-1 000 000 копий/мл (n=1793) - 83 [21-225] кл/мкл, >1 000 000 копий/мл (n=642) - 55 [18-128] кл/мкл, что свидетельствует об обратной зависимости между величиной вирусной нагрузки в крови и количеством CD4-лимфоцитов. Эта гипотеза подтверждается анализом таблицы сопряженности по группированным значениям РНК ВИЧ в крови в зависимости от сгрупированных значений (абсолютного количества) CD4-лимфоцитов с помощью критерия χ2 Пирсона, p<0,001. Так, в группе пациентов с относительно низким количеством РНК ВИЧ в крови (1 000-10 000 копий/мл) число CD4-лимфоцитов <50 кл/мкл имело место в 12,2% случаев, от 200 до 349 кл/мкл - 19,4%, >500 кл/мкл - 26,1%; при высокой концентрации РНК ВИЧ в крови (100 001-1 000 000 копий/мл) - 40,5, 12,9, 8,1% случаев соответственно. С применением критерия Манна-Уитни выявлена статистически значимая связь между абсолютным количеством СD4-лимфоцитов и жизненным статусом пациентов (p<0,001). В группах живых (4131) и умерших (515) медиана и интерквартильный размах количества СD4-лимфоцитов составили 143 [44-352] кл/мкл и 41 [12-123] кл/мкл соответственно. У 4146 больных относительное содержание CD4-лимфоцитов варьировало от 0 до 81%. Медиана составила 12%, нижняя квартиль - 5%, верхняя квартиль - 22%. По относительному количеству CD4-лимфоцитов выделены четыре группы: более 60% - 9 человек (0,2% случаев), 35-60% - 284 (6,8%), 34-10% - 2075 (50%), <10% - 1778 (42,9%). Соответственно, у подавляющего большинства обследованных пациентов (93%) данный показатель был ниже нормальных значений, а почти у половины отмечены крайне низкие (<10%) значения относительного количества CD4-лимфоцитов в крови, что повышает риск неблагоприятного течения ВИЧ-инфекции. Медиана и интерквартильный размах относительного количества CD4-лимфоцитов в крови составили у пациентов на субклинической стадии III, 24 [17-32]%, на стадиях вторичных заболеваний IⅤА-19 [11-27]%, IⅤБ - 15 [6-23]%, IⅤБ (СПИД) - 14 [7-24]%, IⅤВ (СПИД) - 8 [3-15]%. С применением критерия Краскела-Уоллиса выявлены статистически значимые различия по относительному количеству CD4-лимфоцитов между стадиями ВИЧ-инфекции: H (4, N=4146)=851,566; p<0,001. В ходе множественных сравнений с использованием критерия Данна обнаружены различия между группой больных на стадии Ⅲ и группами больных на каждой из последующих стадий болезни: IⅤА, IⅤБ, IⅤБ (СПИД), IⅤВ (СПИД), p<0,001, между группой больных на стадии IⅤА и группами больных на каждой из последующих стадий болезни: IⅤБ, IⅤБ (СПИД), IⅤВ (СПИД), p<0,001, между группами больных на стадиях IⅤБ и IⅤВ (СПИД), p<0,001. В то же время различия между группами на стадиях IⅤБ и IⅤБ (СПИД) были незначимыми. Таким образом, выявлены статистически значимые различия на ранних и поздних стадиях заболевания как по абсолютному, так и по относительному содержанию CD4-лимфоцитов. С применением критерия Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия по относительному количеству СD4-лимфоцитов между группами, определяемыми жизненным статусом пациентов (p<0,001). В группах живых (3647) и умерших (499) медиана и интерквартильный размах количества СD4-лимфоцитов составили 13 [44-23]% и 6 [12-14]% соответственно. В частности, низкое относительное содержание CD4-лимфоцитов в крови <10% имело место у 39,6% (1457) живых и у 64,3% (321) умерших больных; показатель в пределах нормальных значений был в 7,6% случаев в первой группе и лишь в 3,2% - во второй. Абсолютное количество CD8-лимфоцитов у 3782 больных изменялось от 0 до 8396 кл/мкл. Медиана составила 611,5 кл/мкл, нижняя квартиль - 356 кл/мкл, верхняя квартиль - 964 кл/мкл. По количесву CD8-лимфоцитов пациентов разделили на следующие группы: >800 кл/мкл - 1325 (35%) больных, 800-300 кл/мкл - 1720 (45,5%), <300 кл/мкл - 737 (19,5%) пациентов. Следовательно, у 1/3 госпитализированных больных имело место патологически завышенное количество CD8-лимфоцитов, но при этом почти у 1/5 показатель был ниже нормы, что в сочетании с низким количеством CD4-лимфоцитов свидетельствовало о глубоком общем иммунодефиците, наступающем на очень поздней стадии ВИЧ-инфекции. Так, количество CD8-лимфоцитов <300 кл/мкл было у 30,5% умерших больных и лишь у 18% живых пациентов. При анализе абсолютного количества CD8-лимфоцитов у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции установлено, что на стадиях вторичных заболеваний IⅤА, IⅤБ, IⅤБ (СПИД), IⅤВ (СПИД) фиксировались случаи с крайне низким количеством CD8-лимфоцитов (0-1 кл/мкл), верхний предел показателя мог быть существенно выше нормы, составляя на разных стадиях болезни 3370-8396 копий/мл. Медиана и интерквартильный размах абсолютного количества CD8-лимфоцитов в крови составили у пациентов на субклинической стадии Ⅲ (n=485) - 794 [546-1156] кл/мкл, на стадиях вторичных заболеваний IⅤА (n=518) - 699 [458-1037] кл/мкл; IⅤБ (n=368) - 636 [388-1029] кл/мкл, IⅤБ (СПИД; n=292) - 683 [403-991] кл/мкл; IⅤВ (СПИД; n=2119) - 531 [297-869] кл/мкл. Установлены статистически значимые различия по абсолютному количеству CD8-лимфоцитов между стадиями ВИЧ-инфекции с помощью критерия Краскела-Уоллиса: H (4, N=3782) =176, 279; p<0,001. В ходе множественных сравнений с использованием критерия Данна обнаружено, что они обусловлены различиями между группой больных на стадии Ⅲ и группами больных на каждой из последующих стадий болезни: IⅤА, IⅤБ, IⅤБ (СПИД), IⅤВ (СПИД), p<0,001, а также между группой больных на стадии IⅤВ и группами больных на каждой из предыдущих стадий болезни, p<0,001. Различия между другими группами больных на стадиях IⅤА, IⅤБ и IⅤБ (СПИД) оказались незначимыми. Согласно анализу показателей абсолютного количества CD8-лимфоцитов у больных с различным количеством РНК ВИЧ в крови выявлено, что в группах больных независимо от величины вирусной нагрузки имели место случаи с минимальным показателем числа CD8-клеток (0-1 кл/мкл) и с существенно превышающими норму значениями: 3293 кл/мкл при количестве РНК ВИЧ в крови <1000 копий/мл, 6065 кл/мкл при 10 001-100 000 копий/мл и 8370 кл/мкл при >1 000 000 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы. При минимальной (<1000 копий/мл) вирусной нагрузке (484 пациента) медиана абсолютного количества CD8-лимфоцитов составила 680 кл/мкл, нижняя квартиль - 422 кл/мкл, верхняя квартиль - 1005 кл/мкл, при 1 000-10 000 копий/мл (n=325) - 696 [407-1003] кл/мкл, 10 001-100 000 копий/мл (n=783) - 696 [430-1035] кл/мкл, 100 001-1 000 000 копий/мл (n=1490) - 563,5 [328-911] кл/мкл, >1 000 000 копий/мл (n=534) - 531,5 [278-872] кл/мкл. Установлена статистическая значимость различий между группами больных с количеством РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл, более 1 000 000 копий/мл и всеми группами пациентов с содержанием вируса менее 100 000 копий/мл с помощью критерия Краскела-Уоллиса: H (4, N=3616)=60,5,3; p<0,001. Следует помнить о более сложной динамике изменения количества субпопуляции CD8-лимфоцитов в зависимости от величины вирусной нагрузки и продолжительности заболевания с увеличением содержания клеток в начале и на протяжении болезни, но падением их количества при истощении иммунной системы на заключительной стадии болезни при крайне высоких показателях концентрации РНК ВИЧ в крови. Анализ таблицы сопряженности сгруппированного количества РНК ВИЧ против сгруппированного абсолютного количества CD8-лимфоцитов с помощью критерия χ2 Пирсона показал, что при вирусной нагрузке в группе от 10 001 до 100 000 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы характерное для ВИЧ-инфекции превышение числа CD8-клеток верхней границы нормы (>800 кл/мкл) имело место почти в половине случаев [41,3% (323 из 783 больных)], в то время как при вирусной нагрузке в группе >1 000 000 копий/мл - лишь у менее 1/3 пациентов - 28,3% (151 из 534), p<0,001. С другой стороны, снижение абсолютного количества CD8-лимфоцитов даже ниже нормальных значений (<300 кл/мкл) в группе с количеством 10 001-100 000 копий/мл плазмы было в 14,5% (110) случаев, тогда как при вирусной нагрузке в группе >1 000 000 копий/мл - в 28,1% (150) случаев, p<0,001. Данный факт свидетельствует, что при крайне высоких показателях вирусной нагрузки отмечается развитие глубокой иммуносупрессии клеточного звена иммунитета с подавлением как количества CD4-лимфоцитов, так и CD8-лимфоцитов. У 3318 больных относительное содержание CD8-лимфоцитов находилось в пределах от 0 до 98%. Медиана составила 58%, интерквартильный размах - 47-68%. По относительному содержанию CD8-клеток пациентов разделили на следующие группы: >30% - 3159 больных (95,2%), 12-30% - 144 (4,3%), <12% - 15 (0,5%) больных. Медиана и интерквартильный размах составили на субклинической стадии Ⅲ 51 [41-61]%, на стадиях вторичных заболеваний: IⅤА - 54 [45-66]%, IⅤБ - 57 [46-66]%, IⅤБ (СПИД) - 57 [47-68]%, IⅤВ (СПИД) - 60 [49-70]%. Установлены статистически значимые различия по относительному количеству CD8-лимфоцитов между некоторыми группами по стадиям ВИЧ-инфекции с помощью критерия Краскела-Уоллиса: H (4, N=3318)=122,82; p<0,001. В ходе апостериорных сравнений с использованием критерия Данна обнаружено, что они обусловлены различиями между группой больных на стадии Ⅲ и группами больных на каждой из последующих стадий болезни: IⅤА, IⅤБ, IⅤБ (СПИД), IⅤВ (СПИД), p<0,001, а также между группой больных на стадии IⅤВ и группами больных на каждой из предыдущих стадий болезни, кроме IⅤБ (СПИД), p<0,001. Различия между другими группами больных на стадиях IⅤА, IⅤБ и IⅤБ (СПИД) оказались несущественными. С применением критерия Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия по относительному количеству СD8-лимфоцитов между группами, определяемыми жизненным статусом пациентов, p<0,001. В группах живых (2899) и умерших (419) медиана и интерквартильный размах относительного содержания СD8-клеток составили 60 [48-71]% и 58 [46-68]% соответственно. Показатель иммунорегуляторного индекса (соотношения абсолютного количества CD4-лимфоцитов к абсолютному количеству CD8-лимфоцитов) у 3776 больных варьировал от 0,0004 до 51,1. Медиана составила 0,2, интерквартильный размах - 0,08 и 0,4. Распределение больных по показателю иммунорегуляторного индекса согласно выбранным группам составило: ≥1,5 - 1,8% (66) больных, 1,49-1 - 4% (152), 0,9-0,5 - 15,6% (589), 0,49-0,1 - 48,6% (1834), <0,1 - 30% (1135). Следовательно, индекс соответствовал нормальным значениям (>1,5) лишь у 1,8% больных, превышал значение «1» только у 5,8% (218) лиц. В то же время крайне низкий иммунорегуляторный индекс (<0,1) наблюдали у 1/3 обследованных пациентов. Медиана и интерквартильный размах иммунорегуляторного индекса у больных на субклинической стадии ВИЧ-инфекции Ⅲ составили 0,5 [0, 3-0, 8], на стадиях вторичных заболеваний IⅤА - 0,4 [0, 2-0, 6], IⅤБ - 0,3 [0, 1-0, 5], IⅤБ (СПИД) - 0,2 [0, 1-0, 4], IⅤВ (СПИД) - 0,1 [0, 05-0, 3]. Как видно, имеет место отчетливая тенденция снижения всех характеристик данного числового параметра. Установлены статистически значимые различия по иммунорегуляторному индексу между группами по стадиям ВИЧ-инфекции с помощью критерия Краскела-Уоллиса: H (4, N=3776)=719,19; p<0,001. В ходе множественных сравнений с использованием критерия Данна определено, что они обусловлены различиями между группой больных на стадии Ⅲ и группами больных на каждой из последующих стадий болезни: IⅤА, IⅤБ, IⅤБ (СПИД), IⅤВ (СПИД), p<0,001, между группой больных на стадии IⅤА и группами больных на каждой из последующих стадий болезни, p<0,001, между группами больных на стадиях IⅤБ и IⅤВ (СПИД), p<0,001. В то время как различия между группами на стадиях IⅤБ и IⅤБ (СПИД) были несущественными. Согласно анализу показателей иммунорегуляторного индекса у больных с различным количеством РНК ВИЧ в крови выявлено, что по мере увеличения вирусной нагрузки значение индекса снижается. Так, в группе с концентрацией РНК ВИЧ в плазме 1 000-10 000 копий/мл медиана равна 0,4, нижняя квартиль - 0,2, верхняя квартиль - 0,6; при 10 001-100 000 копий/мл - 0,3 [0, 1-0, 6]; >1 000 000 копий/мл - 0,1 [0, 04-0, 2]. При анализе таблицы сопряженности иммунорегуляторного индекса и количества РНК ВИЧ в крови по выбранным группам определено, что нормальное соотношение CD4/CD8- лимфоцитов (≥ 1,5) было редким явлением независимо от вирусной нагрузки, но тем не менее в группе больных с относительно низкой концентрацией РНК ВИЧ в плазме (1 000-10 000 копий/мл) показатель в пределах нормальных значений был в 2,2% случаев, а в группе больных с концентрацией РНК ВИЧ в плазме >1 000 000 копий/мл - лишь в 0,4% случаев. Напротив, минимальный показатель индекса (<0,1) имел место соответственно в 11,7 и 48,5% случаев, что подтверждает с помощью критерия χ2 Пирсона (p<0,001) статистически значимое ухудшение показателей клеточного звена иммунитета по мере возрастания величины вирусной нагрузки, а также отражается в прогрессировании заболевания и переходе в более тяжелые клинические стадии болезни. Так, отношение CD4/CD8 <0,1 имелось у 27,8% живых ВИЧ-инфицированных лиц и у 47,8% умерших. Обсуждение Представленные результаты исследования демонстрируют не только увеличение количества больных ВИЧ-инфекцией, нуждающихся в стационарном лечении, но и высокую долю госпитализированных пациентов, находящихся на поздних стадиях болезни, имеющих широкий спектр тяжелых оппортунистических заболеваний как традиционных, наиболее частых в настоящее время (туберкулез, кандидозный эзофагит, ЦМВИ, токсоплазмоз), так и относительно редких, но формирующих клиническую картину СПИДа АРТ-эпохи будущего (СПИД-индикаторные злокачественные новообразования, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, лимфомы, нейрокогнитивные расстройства ВИЧ-этиологии). Детальный анализ иммунологических условий развития вторичных заболеваний продемонстрировал возможность органной оппортунистической патологии при более высоком количественном уровне CD4-лимфоцитов по сравнению с традиционно указываемым в научной литературе и клинических рекомендациях, что обусловливает необходимость предельного внимания к больному ВИЧ-инфекцией с клиническими признаками возможной вторичной патологии в независимости от показателей клеточного звена иммунитета. Отдельно следует отметить тревожный факт неполучения АРТ большинством стационарных пациентов до момента их госпитализации, что является основным неблагоприятным условием прогрессирования ВИЧ-инфекции, развития глубокого иммунодефицита и тяжелых оппортунистических заболеваний. Согласно характеристике количественных показателей (медианы, интерквартильного размаха) РНК ВИЧ в крови и ликворе, абсолютного и относительного содержания CD4- и CD8-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса у госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией, детального разбора показателей вирусной нагрузки и клеточного звена иммунитета у стационарных пациентов на разных клинических стадиях болезни, показана статистически значимая связь между репликационной активностью ВИЧ, количественными показателями основных субпопуляций Т-клеток и клинической прогрессией ВИЧ-инфекции, а также обращено внимание на состояние полного истощения клеточного звена иммунитета - снижения не только абсолютного количества CD4-лимфоцитов, но и количества CD8-лимфоцитов - на поздней заключительной стадии болезни. Подтверждена корреляция между частотой выявления и концентрацией РНК ВИЧ в крови и СМЖ, при этом продемонстрированы случаи более высокой вирусной нагрузки в ликворе по сравнению с плазмой, в том числе у больных, получающих АРТ, что подчеркивает необходимость назначения АРВ-препаратов с высоким индексом проникновения через ГЭБ больным на поздних стадиях заболевания, при высокой вирусной нагрузке в плазме и/или с клинической картиной поражения центральной нервной системы. Заключение На сегодняшний день госпитализируемые в инфекционный стационар больные ВИЧ-инфекцией представляют собой популяцию пациентов, имеющих поздние стадии болезни, часто крайне высокие показатели вирусной нагрузки и низкое содержание основных субпопуляций Т-клеток, а также целый спектр вторичных заболеваний, требующих самых современных инструментальных и лабораторных диагностических подходов и длительной дорогостоящей этиотропной терапии. Больные, нуждающиеся в стационарном лечении, - это лица, не начавшие вовремя АРТ, поэтому, наряду с необходимостью оказания своевременной эффективной помощи больным ВИЧ-инфекцией в условиях стационара, не менее важной и даже более значимой мерой сохранения жизни ВИЧ-инфицированных людей и ее высокого качества является их комплексное диспансерное наблюдение и безотлагательное начало АРВ-терапии при выявлении заболевания. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Василий Иосифович Шахгильдян

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Email: vishakh@yandex.ru
к.м.н., с.н.с. СНИО ЭП СПИД ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Москва, Россия

Марина Сергеевна Ядрихинская

ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №2» Департамента здравоохранения города Москвы

рач-ординатор ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №2» Департамента здравоохранения города Москвы Москва, Россия

Алексей Александрович Орловский

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»

студент механико-математического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова Москва, Россия

Елена Борисовна Яровая

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»

д.ф.-м.н., проф. каф. теории вероятностей механико-математического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы