Cardiorenal syndrome in the early stages of coronary bypass surgery

Full Text

АГ - артериальная гипертензия ДИ - доверительный интервал ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение иИМ - интраоперационный инфаркт миокарда ИМ - инфаркт миокарда КШ - коронарное шунтирование ОПП - острое почечное повреждение ОР - относительный риск ОСН - острая сердечная недостаточность пФП - послеоперационная фибрилляция предсердий СКФ - скорость клубочковой фильтрации ФК - функциональный класс ФП - фибрилляция предсердий ФР - фактор риска ХБП - хроническая болезнь почек ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца TnT - тропонин Т В лечении больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) с многососудистым поражением коронарного русла широко применяют хирургическую реваскуляризацию миокарда. В ведущих сосудистых центрах смертность после данного вмешательства составляет 1-2% [1-3]. Показатели смертности в существенной мере зависят от коморбидной патологии и послеоперационных осложнений. Наиболее часто регистрируемыми послеоперационными осложнениями являются наджелудочковые аритмии, в том числе пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП), синдром повреждения миокарда, случаи острого почечного повреждения (ОПП) и некоторые другие. В ранее проведенных исследованиях установлено, что пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) имеют повышенный риск развития ФП. Так, если в общей популяции населения в возрасте до 60 лет частота случаев ФП составляет 0,7%, то среди больных с терминальной почечной недостаточностью она увеличивается до 27% [4-6]. Согласно результатам крупных исследований (Rotterdam Study, 2007; ATRIA, 2009; Niigata Preventive Medicine Study, 2009; ARIC, 2011), пациенты с ХБП и нарушениями ритма сердца в виде ФП имеют неблагоприятный прогноз, а именно - повышенный риск развития терминальной почечной недостаточности, тромбоэмболического синдрома, инсультов, кровотечений, что приводит к существенному увеличению смертности [4, 7-9]. Вместе с тем остается недостаточно ясным, повышается ли риск развития ФП у больных с ОПП и какие факторы предрасполагают к возникновению ФП при ОПП. В связи с этим целью настоящего исследования являлась оценка частоты и факторов риска (ФР) послеоперационной фибрилляции предсердий (пФП) среди больных хронической ИБС с острым почечным повреждением, развившимся в связи с хирургической реваскуляризацией миокарда. Материалы и методы Обследованы 90 пациентов со стабильной стенокардией, госпитализированных в клинику для хирургической реваскуляризации миокарда. При определении показаний к операции руководствовались рекомендациями по реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2014) [10]. В исследование не включали лиц старше 75 лет, с тяжелыми заболеваниями легких, печени, ХБП 4-й и 5-й стадии, терминальной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), любыми формами ФП (постоянной, персистирующей, пароксизмальной), патологией щитовидной железы, острыми и обострением хронических воспалительных заболеваний, с инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом давностью менее 2 мес, онкологической патологией. Обследование больных включало общий анализ крови и мочи, биохимические показатели крови, включая содержание креатинина, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование почечных, брахиоцефальных артерий, сосудов нижних конечностей, коронарографию по методу М.Р. Judkins (1967) на установке Philips Polidiagnostic. Содержание в крови креатинина определяли до операции, в 1-е, 2-е сутки, при необходимости - в более поздние сроки после коронарного шунтирования (КШ). Креатинин определяли по методу Jaffe на аппарате Synchron CX System фирмы Beckman Coulter (США). ХБП диагностировали при снижении скорости клубочковой фильтрации (CКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 (рекомендации KDIGO, 2012) [11]. СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI. О развитии и степени тяжести ОПП судили по нарастанию креатинина в крови после КШ по отношению к исходному уровню (критерии KDIGO, 2012) [12]. Первую стадию ОПП диагностировали при нарастании креатинина в крови более чем на 26,5 мкмоль/л или в 1,5-1,9 раза от исходного уровня, 2-ю стадию - при нарастании креатинина в 2,0-2,9 раза выше исходного; 3-ю стадию ОПП устанавливали при повышении уровня креатинина в 3 раза и более или на 353,6 мкмоль/л выше исходного уровня. Исходно, через 12 ч и через сутки после КШ, а при необходимости - дополнительно в более поздние сроки определяли содержание тропонина Т (TnT) в крови методом иммунохроматографического анализа на приборе Cardiac Reader фирмы Roche Diagnostics (Швейцария). Исходно, несколько раз в 1-е сутки после КШ, при необходимости - дополнительно в более поздние сроки определяли содержание глюкозы в крови электрохимическим методом с помощью чип-сенсоров на аппарате BIOSEN C-line Сlinic (Германия). Рассчитывали средние значения гликемии, имевшие место у пациентов в 1-е сутки после операции, и длительность гипергликемии. За послеоперационную гипергликемию принимали уровни глюкозы в крови, превышавшие значение 10,0 ммоль/л. ЭКГ после КШ записывали ежедневно. В период нахождения пациентов в реанимации проводили непрерывное мониторирование ЭКГ. Оценивали следующие госпитальные осложнения: случаи сердечной смерти, ОПП, впервые возникшей пФП, интраоперационных ИМ (иИМ), инсультов, применения инотропных препаратов (адреналина) и установки контрпульсатора для стабилизации гемодинамики. Случаи применения инотропных препаратов и установки контрпульсатора расценивали как проявления острой сердечной недостаточности (ОСН). иИМ диагностировали в соответствии с рекомендациями 2012 г. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие. Результаты Среди 90 больных со стабильной стенокардией, включенных в исследование, мужчин было 74 (82,2%), женщин - 16 (17,8%). Средний возраст пациентов составил 58±7,2 года, длительность ИБС - 6±5,9 года. II функциональный класс (ФК) стенокардии (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) имелся у 13 (14,4%), III ФК - у 66 (73,3%), IV - у 11 (12,3%) человек. Перенесли ИМ 72 (80%) больных. ХСН в рамках II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) диагностирована у 48 (53,3%), III ФК - у 42 (46,7%) лиц. Артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 82 (91,1%) больных. Нарушения углеводного обмена диагностированы у 44 (48,9%), курили - 31 (34,4%), имели ожирение I-III степени - 40 (44,4%) больных. Среднее число ФР в расчете на одного пациента составило 4,4±1,0. Исходный уровень гликемии у обследованных пациентов составил 5,2±0,6 ммоль/л, среднее значение гликемии в 1-е сутки после КШ - 9,9±2,6 ммоль/л, длительность гипергликемии в послеоперационном периоде - 1,3±0,9 дня. Стенотических изменений в артериях почек не обнаружено ни у одного больного. Однососудистое поражение коронарных артерий по данным коронарографии имелось у 4 (4,4%), двухсосудистое - у 18 (20%), многососудистое - у 68 (75,6%), стеноз ствола левой коронарной артерии >50% выявлен у 16 (17,8%) человек. Стентирование коронарных артерий ранее проведено 15 (16,7%) лицам. До операции бета-блокаторы получали 88 (97,8%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и cартаны - 43 (47,8%), антагонисты кальция - 18 (20%), статины - 60 (66,7%) человек. Хирургическая реваскуляризация миокарда выполнялась через срединную стернотомию. Реваскуляризацию передней межжелудочковой артерии проводили артериальным кондуитом левой внутренней грудной артерии, а огибающей и правой коронарной артерии - аутовеной. При операциях на работающем сердце использовали стабилизатор Octopus (Меdtronic, США). Операция на работающем сердце проведена 10 (11,1%), в условиях искусственного кровообращения (ИК) - 80 больным (88,9%). Длительность ИК составляла 93±24,5 мин, окклюзии аорты - 43±19,1 мин. Имплантировано от 1 до 4 дистальных анастомозов. Статистическую обработку материалов исследования проводили с помощью пакета программ SPSS. Данные представлены как М±SD, где М - среднее арифметическое, а SD - стандартное отклонение или в виде медианы (Ме) и значений 25-го; 75-го перцентилей в зависимости от вида распределения данных. Для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента, критерии Манна-Уитни и метод сравнения процентов. Для оценки динамических изменений внутри групп применяли критерий Вилкоксона. При оценке взаимосвязей между показателями использовали коэффициенты Спирмена и Пирсона в зависимости от вида распределения данных. Для выявления предикторов развития неблагоприятных исходов применяли метод пошагового логистического регрессионного анализа с оценкой относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия показателей считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Среди пациентов, включенных в исследование, доля больных с ХБП IIIА степени (СКФ 45-60 мл/мин/1,73 м2) составила 6,7% (n=6). У двух пациентов имелся хронический пиелонефрит, у одного - хронический гломерулонефрит и у трех - нефроангиосклероз на фоне АГ. СКФ у этих пациентов составила 53±7,9 мл/мин/1,73 м2. Уровень креатинина во всей выборке пациентов составлял 85±18,3 мкмоль/л. Наблюдали нарастание уровня креатинина в крови через сутки после хирургической реваскуляризации миокарда в сравнении с исходным уровнем - с 84 [73; 94, 5] до 95 [76, 9; 119, 5] мкмоль/л, р<0,000. Число больных с ОПП, развившимся в связи с КШ, составило 30 (33,3%). При этом 1-я стадия ОПП имелась у 27 (30%), 2-я - у 3 (3,3%) больных. Следовательно, ОПП после КШ развилось у трети прооперированных больных; у преобладающего числа пациентов имелась 1-я стадия ОПП. ОПП было транзиторным, у 28 лиц уровень креатинина в сыворотке крови возвратился к исходному уровню еще до выписки из стационара. За период госпитализации зарегистрированы следующие осложнения: случаев ОСН (применения инотропной терапии для стабилизации гемодинамики) - 31 (34,4%), установки контрпульсатора (как проявления тяжелой ОСН) - 3 (3,3%), иИМ - 10 (11,1%), инсультов - 1 (1,1%). Случаев смерти не зарегистрировано. Достаточно часто регистрируемым осложнением КШ стало развитие послеоперационных аритмий в виде пФП - 17,8% (n=16). Все пароксизмы имели тахисистолический вариант, пик их развития приходился на первые 5 сут после вмешательства. В двух случаях отмечено самостоятельное восстановление синусового ритма, у остальных пациентов синусовый ритм восстановлен внутривенной инфузией амиодарона. У двух больных зарегистрированы повторные эпизоды пФП. Для выявления показателей, ассоциированных с развитием после КШ ОПП, вся выборка пациентов поделена на две группы: группу лиц с ОПП и без такового. В группах больных с ОПП (n=30) и без ОПП (n=90) проанализировали частоту факторов сердечно-сосудистого риска, клинические (в том числе наличие исходной ХБП), биохимические, ЭхоКГ, ангиографические характеристики, показатели оперативного вмешательства, исходную фармакотерапию и терапию, проводимую во время и после операции, а также частоту госпитальных осложнений (всего 75 показателей). Параметры, по которым получены достоверные различия между анализируемыми группами больных, представлены в табл. 1. Из табл. 1 следует, что для больных с ОПП в сравнении с пациентами, не имевшими такового, характерны более высокие уровни TnT через 12 ч и через сутки после вмешательства, большая частота применения инотропных средств и большая продолжительность инотропной терапии. Частота госпитальных осложнений (иИМ, установки контрпульсатора, инсультов) значимо не различалась между группами больных с ОПП и без такового. Случаев смерти за период госпитализации не зарегистрировано (см. табл. 1). Между группами больных без ОПП и с ОПП также не обнаружено значимых различий в частоте пФП. При корреляционном анализе не обнаружено взаимосвязи между случаями ОПП и пФП, имевшими место после операции (r=0,041; р=0,701). Для выявления факторов, ассоциированных с пФП среди больных с ОПП, выборка пациентов с ОПП (n=30) разделена на две группы: группу лиц, имевших пФП (n=6) и группу лиц без таковой (n=24). В анализируемых группах больных оценили частоту факторов сердечно-сосудистого риска, клинические (в том числе наличие исходной ХБП), биохимические, ЭхоКГ, ангиографические характеристики, показатели оперативного вмешательства, исходную фармакотерапию и терапию, проводимую во время и после операции, а также частоту госпитальных осложнений (всего 75 показателей). Параметры, по которым получены различия между анализируемыми группами пациентов, представлены в табл. 2. Как следует из табл. 2, для пациентов с ОПП, имевших ФП после КШ, характерны более низкие уровни исходной СКФ, СКФ после вмешательства, более продолжительный период послеоперационной гипергликемии. С целью выявления среди анализируемых показателей наиболее значимого ФР пФП проведен пошаговый логистический регрессинный анализ. Результаты анализа (табл. 3, см. табл. 2) свидетельствуют, что снижение СКФ после КШ в диапазоне значений от 29,8 до 45,7 (медиана - 39) мл/мин/1,73 м2 - наиболее значимый ФР пФП. Обсуждение Согласно результатам проведенного исследования, частота случаев транзиторного ОПП, развившегося в связи с КШ, у больных со стабильной стенокардией составила 33,3%, преобладающее число пациентов имели 1-ю стадию ОПП. Полученные данные совпадают с результатами других исследований, в которых частота ОПП после хирургической реваскуляризации миокарда колебалась от 30 до 52% [13-15]. Нами выявлено, что развитие ОПП после КШ ассоциировано с более выраженным повышением уровней TnT через 12 ч и через сутки после вмешательства, большей частотой случаев применения инотропных средств (см. табл. 1). У большинства больных с ОПП (79,3%; 23 из 30) после КШ имелись признаки ОСН, возникшей в связи с операцией. Однако ассоциации ОПП с тяжелой ОСН (случаями установки контрпульсатора) не выявлено. Указанный факт, вероятно, связан с небольшим числом случаев (n=3) установки контрпульсатора в нашем исследовании. Значимых различий в частоте иИМ между группами больных с ОПП и без такового также не обнаружено. Представленные результаты позволяют предполагать, что умеренное повреждение миокарда во время КШ сопровождалось возникновением ОСН в 1-2-е сутки после операции, что приводило к развитию ОПП. Последнее в данном случае следует рассматривать как проявление острого кардиоренального синдрома. Механизмы развития ОПП при сердечной недостаточности многообразны, к наиболее важным из них относят острую гипоперфузию почек и повреждение почечной паренхимы при уменьшении сердечного выброса и фильтрационного давления [16]. В нашем исследовании показано, что наиболее частыми госпитальными осложнениями КШ являлись синдром повреждения миокарда, ОСН и ОПП. Другим достаточно часто регистрируемым осложнением КШ стало развитие аритмий в виде пФП. Частота пФП составила 17,8%, что вполне сопоставимо с результатами других исследований, в которых частота указанного осложнения колебалась от 16 до 40% и зависела в существенной мере от функционального состояния почек [17-21]. Так, в исследовании R.R. Ng и соавт. [21] частота пФП среди 2285 пациентов со стабильной стенокардией, перенесших КШ, составила 16,8%, а среди больных, имевших ОПП в связи с КШ, - 27,7%. При сопоставлении данных работы [21] c результатами нашего исследования отмечена аналогичная частота анализируемых госпитальных осложнений КШ. В работе [21] частота послеоперационного ОПП составила 29,7%, в нашем исследовании - 33,3%, частота впервые возникшей пФП в работе [21] - 16,8%, в нашем исследовании - 17,8%, частота случаев пФП среди больных с ОПП в работе [21] - 27,7%, в нашем исследовании - 20%. R.R. Ng и соавт. [21] выявили двукратно повышенный ОР развития пФП среди больных с ОПП, возникшим в связи с КШ, по отношению к группе больных без ОПП после вмешательства (ОР 1,716; 95% ДИ 1,433-2,055; р<0,001). Аналогичные данные о более высокой частоте пФП среди больных, имевших ОПП в связи с КШ, получены также в другом крупном исследовании [22]. В нашей работе не обнаружено достоверных различий в частоте пФП среди больных, имевших ОПП после КШ, и без такового (р=0,698). Указанный факт, вероятно, отчасти связан с различными объемами анализируемых выборок пациентов: в исследование R.R. Ng и соавт. [21] включено 2285, в наше - 90 больных. Механизмы взаимосвязи развития ОПП и ФП в ранние сроки после КШ остаются недостаточно изученными. Предполагают, что после КШ имеются факторы, предрасполагающие к развитию как ОПП, так и ФП [21]: это выраженная воспалительная реакция после хирургической реваскуляризации миокарда с высокой продукцией цитокинов, компонентов комплемента, окислительный стресс, снижение активности антиоксидантной системы [23-25]. В нашей работе не анализировались показатели воспаления и оксидативного стресса, но при анализе факторов, ассоциированных с ФП, получены данные о том, что пФП соотносится с уровнями исходной СКФ, СКФ после КШ и длительностью гипергликемии после вмешательства. При этом снижение СКФ после КШ в диапазоне значений от 29,8 до 45,7 (медиана - 39) мл/мин/1,73 м2 является наиболее значимым ФР пФП у больных с ОПП. Хорошо известно, что сниженная СКФ и ФП оказывают неблагоприятное влияние на прогноз больных ИБС [4, 7-9]. R.R. Ng и соавт. [21] установлено, что показатели смертности среди пациентов, имеющих ФП и ОПП после КШ, в 9 раз выше, чем в группе больных без ОПП. Поэтому выявление ФР развития ФП и ОПП в раннем периоде после КШ, а также проведение корригирующих мероприятий по воздействию на данные факторы чрезвычайно важны. Заключение Таким образом, основными результатами проведенного исследования можно считать следующие факты. Частота транзиторного ОПП у больных хронической ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда составляет 33,3%, пФП - 17,8%, ФП среди лиц с ОПП - 20%. Частота пФП существенно не различается среди больных с ОПП и без такового. Развитие ОПП после КШ ассоциировано с более выраженным синдромом повреждения миокарда, большей частотой случаев ОСН. Наиболее значимый ФР пФП у больных хронической ИБС с ОПП - снижение СКФ после КШ в диапазоне значений от 29,8 до 45,7 (медиана - 39) мл/мин/1,73 м2. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L V Kremneva

Tyumen State Medical University, Ministry of Health of Russia

Email: KremnevaLV01@gmail.com
Tyumen, Russia

O V Abaturova

Tyumen State Medical University, Ministry of Health of Russia

Tyumen, Russia

A Y Efanov

Tyumen State Medical University, Ministry of Health of Russia

Tyumen, Russia

S V Shalaev

Tyumen State Medical University, Ministry of Health of Russia

Tyumen, Russia

References

Supplementary files