The impact of therapeutic plasma exchange and double filtration plasmapheresis on hemostasis in renal transplant recipients

Full Text

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время КПФ - каскадная плазмофильтрация МНО - международное нормализованное отношение ОЦП - объем циркулирующией плазмы ПА - плазмаферез ПАТ - почечный аллотрансплантат Сложно переоценить широту терапевтического действия плазмафереза (ПА) в трансплантологии. Различные варианты ПА активно применяются для профилактики и лечения кризов отторжения почечного аллотрансплантата (ПАТ), резистентных к пульс-терапии стероидами [1-3]; купирования синдрома реперфузии; коррекции метаболических нарушений гомеостаза и др. [4-7]. При этом ПА имеет и свои недостатки, которые, в некоторых случаях, ограничивают его применение [8]. Частота развития связанных с проведением плазмообмена осложнений колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах. От 4 до 24% процедур сопровождается нежелательными реакциями [9-11]. Среди них наиболее значимы возможность цитратной интоксикации и гипокальциемия [11-13], риск развития гипотонии [10-13], удаление факторов свертывания и геморрагические осложнения [9, 14-16] и снижение концентрации лекарственных препаратов: некоторых гипотензивных, антибактериальных, противоэпилептических и др. [17-20]. Так, ПА может значительно снижать концентрацию в плазме крови препаратов, активно применяемых при трансплантации, - базаликсимаба [21, 22] и ритуксимаба [23]. Недостатком ПА также является его неселективность, что делает необходимой заместительную терапию препаратами плазмы крови. Это повышает риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями [13, 24], а также аллергических реакций [9-11, 25, 26]. Все это свидетельствует в пользу необходимости поиска новых методов терапии. Дальнейшим развитием методики ПА стала каскадная плазмофильтрация (КПФ). Полученная в результате ПА плазма поступает в сепаратор. Этот метод в зависимости от размера пор мембраны плазмосепаратора позволяет относительно селективно удалять из кровотока молекулы определенного размера. КПФ имеет высокую эффективность при профилактике и лечении кризов отторжения ПАТ (особенно резистентных гуморальных кризов отторжения) [27-29]. КПФ с успехом применяется не только с целью купирования реакции острого либо хронического отторжения или элиминации предсуществующих антител, но и при трансплантациях AB0-несовместимых почек [27-32]. При этом успех десенсибилизации достигает 97%, что обеспечивает успешный исход трансплантации [33]. Этот метод обладает целым рядом преимуществ по сравнению с традиционным ПА за счет своей селективности: минимальной потери полезных компонентов плазмы (альбумина, фибриногена, факторов свертывания) и возможности проведения процедуры с минимальным объемом возмещения [28, 33]. Известно, что и традиционный (неселективный) ПА, и КПФ могут вызывать дефицит определенных коагуляционных факторов и повышать риск возникновения кровотечения. Степень дефицита этих факторов зависит от двух основных параметров: скорости продукции и селективности методики. При обычном неселективном ПА происходит удаление всех факторов свертывания, и необходимость их восполнения при значительном объеме процедуры не вызывает сомнений. В то же время при КПФ происходит удаление только крупных молекул, одной из которых является фибриноген. При этом возмещение в случае необходимости производится, как правило, раствором альбумина и кристаллоидами. В связи с этим вопрос о клиническом значении повышения риска кровотечения при применении ПА и КПФ остается открытым. Цель исследования - оценить влияние процедур КПФ и ПА на гемостаз у реципиентов почечного трансплантата. Материалы и методы Пациенты. Мы применили ПА и КПФ у 54 реципиентов с острым «гуморальным» отторжением ПАТ. У всех реципиентов при морфологическом исследовании биоптатов выявлено свечение C4d-компонента комплемента при иммунофлюоресценции. У всех пациентов мы применили один из вариантов ПА: традиционный обменный ПА (30 реципиентов - группа ПА) или КПФ (24 реципиента - группа КПФ). Средний возраст реципиентов в группах ПА и КПФ составлял 40,4±8,1 и 43,8±7,6 года соответственно (p=0,12). Процедуры проводили с интервалом в 1-2 дня. Процедуры. Дискретный гравитационный ПА мы проводили на аппарате PCS-2 (Haemonetics, США) в режимах PPP/FFP. У каждого реципиента выполнено 3-4 сеанса ПА. За один сеанс плазмафереза в среднем удаляли 2,6±0,6 л плазмы. Целевой объем ПА - 70-90% объема циркулирующией плазмы (ОЦП). КПФ проводили на аппарате OctoNova (Mesys, Германия) с использованием плазмофильтра OP-08W и сепараторов компонентов плазмы до достижения устойчивого снижения титра антител. Как правило, потребовалось провести 3-4 сеанса у каждого реципиента. Схема процедуры КПФ представлена на рис. 1. В своей работе мы использовали сепараторы Cascadeflo EC-50W и Cascadeflo EC-30W (Asahi Kasei, Япония): материал мембраны - этиленвинилалкоголь сополимер, толщина стенки - 40 микрон, максимальный размер пор - 0,03 и 0,02 нм соответственно; эффективная площадь поверхности - 2 м2. За один сеанс КПФ обрабатывали 3,2±0,8 л плазмы в режиме «oneway» или рециркуляции (режим термофильтрации). Целевой объем перфузии через сепаратор составлял 1-1,5 ОЦП. Антикоагуляция. Во время процедур дискретного гравитационного ПА в качестве антикоагулянта мы применяли 4% раствор цитрата натрия в соотношении 1:16. При КПФ в качестве антикоагулянта мы использовали гепарин: 20 единиц на 1 кг массы тела болюсно перед началом процедуры, затем 1000 единиц в час через инфузомат. Инфузионная терапия. Инфузионная терапия у больных, получивших ПА, представлена в табл. 1. Больные после КПФ получали внутривенные инфузии 10-20% раствора альбумина при дозе процедуры >70% ОЦП. Иммуносупрессия. Все реципиенты в качестве базисной иммуносупрессии получали ингибитор кальциневрина, микофенолат и преднизолон. Для лечения острого отторжения трансплантата проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном, конверсия на такролимус, если пациент принимал циклоспорин А. После сеансов ПА внутривенно вводили препараты иммуноглобулина в дозе 100 мг/кг. При развитии тяжелых повторных кризов отторжения (как правило, Banff`05 IIБ - III) использовали анти-CD20-антитела, в двух случаях - антитимоцитарный глобулин. Лабораторные анализы. Для оценки выраженности нарушения внешнего пути свертывания крови (факторов I, II, V, VII и X) определяли международное нормализованное отношение (МНО). Для оценки выраженности нарушения внутреннего пути свертывания крови (факторов I, II, V, VIII, IX, X, XI и XII) исследовали динамику активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Помимо этого определяли концентрацию фибриногена и тромбоцитов. Измерения проводили непосредственно до процедур ПА и через 4 ч после ее завершения, чтобы минимизировать эффект от вводимого гепарина. Кровь получали путем пункции периферической вены. Для сбора использовались вакутейнеры с забуференным 3,2% раствором цитрата натрия. Статистическая обработка. Расчеты проводились в программах SPSS v. 17.0 и Statistica v. 10.0. Проверка выборок на соответствие закону нормального распределения проводилась одновыборочным критерием Колмогорова- Смирнова. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. При сравнении двух выборок применялся критерий Стьюдента с учетом равности дисперсий. Для сравнения показателей гемостаза между группами ПА и КПФ на разных этапах лечения применялся дисперсионный анализ с повторными измерениями с апостериорным критерием Тьюки. Значения p<0,05 считались статистически значимыми. Для корреляционного анализа применялся критерий Пирсона. Результаты Различия показателей системы свертывания крови между группами на исходном этапе у больных отсутствовали (табл. 2). На графиках динамики показателей (рис. 2-5) приведены исходные значения до первой процедуры («исходно»), усредненное значение через 4 ч после 1, 2, 3-й процедур, что отражает непосредственное влияние процедуры («после процедур»); усредненное значение до 2, 3, 4-й процедур, что отражает степень восстановления параметра («восстановление»); а также значение через 4 ч после последней процедуры, что отражает суммарный эффект от всех процедур («после курса»). Общая динамика концентрации тромбоцитов в группах различалась статистически значимо (p<0,001). После каждой процедуры ПА происходило снижение концентрации тромбоцитов в среднем на 20% от исходного уровня (p<0,0001). К моменту начала следующей процедуры этот параметр увеличивался в среднем на 19% от уровня предыдущего этапа. В результате курса процедур суммарное снижение количества тромбоцитов составило 22% по сравнению с исходным показателем (p<0,0001), однако почти у всех больных их уровень оказался в пределах нормы - 213±57,4 ‧ 109/л. В группе КПФ после процедуры содержание тромбоцитов снижалось на 9% (p=0,013) от исходного уровня, затем на 14% (от уровня предыдущего этапа) возрастало к началу следующей процедуры. Суммарное снижение составило 5% (p=0,22) - 249±51,8 ‧ 109/л. Несмотря на то что выраженность снижения числа тромбоцитов после каждой процедуры между группами различалось незначимо (p=0,82), после всего курса ПА число тромбоцитов было значительно меньше, чем при проведении КПФ (р=0,041). Динамика концентрации фибриногена (см. рис. 3) значительно отличалась от динамики числа тромбоцитов. Исходно средний уровень фибриногена превышал норму как в группе ПА, так и в группе КПФ. Каждая процедура ПА закономерно приводила к значимому снижению содержания фибриногена - на 20% от исходного уровня (p<0,0001). К началу следующей процедуры в результате переливания свежезамороженной донорской плазмы концентрация фибриногена возрастала в среднем на 24% от предыдущего этапа. В итоге суммарное снижение после всего курса составило 20% от исходного уровня - 300±96,3 мг/дл (p<0,0001). В результате процедур КПФ снижение уровня фибриногена выражено сильнее, чем при проведении ПА, - 37% от исходного уровня (p<0,0001). К началу следующей процедуры этот параметр восстанавливался на 40% от предыдущего этапа. Тем не менее суммарное снижение после всего курса КПФ составило 46% от исходного уровня (p<0,0001) - 212±66,8 мг/дл. При сравнении групп установлено, что снижение концентрации фибриногена при проведении ПА и КПФ различалось статистически незначимо (p=0,13). Тем не менее в результате накопления разницы между снижением и восстановлением суммарное снижение концентрации фибриногена более выражено при проведении КПФ (p=0,001). Различия между группами в динамике АЧТВ также оказались статистически значимыми (p<0,0001; см. рис. 4). После каждого сеанса ПА АЧТВ возрастало в среднем на 13% от исходного уровня (p=0,0002) и снижалось к началу следующей процедуры на 18% от предыдущего этапа. В итоге после курса ПА АЧТВ увеличилось незначительно по сравнению к исходному уровню (на 4%; p=0,87) - 36±10,7. Каждый сеанс КПФ приводил к более значительному росту АЧТВ - на 27% от исходного уровня (p<0,0001). Отмечалось среднее значение АЧТВ несколько выше нормы - 46±6,8 с. К следующему сеансу АЧТВ снижалось на 18% от предыдущего этапа. В итоге после всего курса КПФ рост АЧТВ оказался значителен: 35% от исходного значения (p<0,0001) - 51±11,1 с. При сравнении групп установлено, что рост АЧТВ в результате как каждой процедуры КПФ, так и всего курса, а также восстановление этого показателя перед началом следующей процедуры значительно отличались от динамики в группе ПА (p<0,0001). Динамика МНО (см. рис. 5), в целом, схожа с динамикой АЧТВ. Различия между группами также статистически значимы (p=0,001). После процедур ПА МНО увеличивалось в среднем на 16% от исходного уровня (p<0,0001) и снижалось на 16% (от предыдущего этапа) к началу следующей процедуры. В итоге суммарный рост составил 13% от исходного значения (p=0,0003) - 1,27±0,34. Каждая процедура КПФ в среднем увеличивала МНО на 26% (p<0,0001) от исходного уровня. При этом к следующей процедуре МНО снижалось лишь на 15% от предыдущего этапа. В результате после курса КПФ итоговое значение МНО оказалось на 32% выше исходного значения (p<0,0001) и в среднем несколько выше нормы - 1,52±0,43. Выраженность увеличения МНО после каждой процедуры между группами не различалась (р=0,97), как и снижение этого параметра к началу следующей процедуры (р=0,96). Тем не менее в результате накопления эффекта от процедур после курса рост МНО значительно более выражен в группе КПФ, чем в группе ПА (р=0,045). При анализе причин снижения фибриногена установлено, что имеется статистически значимая связь выраженности снижения (р=0,012) от используемого фильтра (рис. 6, а). Главным образом, это связано с тем, что на сепараторах ЕС-50W удавалось обработать большее количество плазмы (рис. 6, б; р=0,003). При этом отмечена сильная корреляционная связь дозы КПФ (объем обработанной плазмы/ОЦП) и выраженности снижения концентрации фибриногена (r=0,635; р=0,001; рис. 7). Обсуждение Несмотря на то что исходно и МНО, и АЧТВ у пациентов обеих групп находились в пределах нормальных значений, в результате обеих процедур отмечена тенденция к росту этих показателей. При этом средние значения АЧТВ и МНО за счет рутинного применения свежезамороженной донорской плазмы крови при проведении ПА оставались в пределах нормальных значений. При проведении КПФ средние значения АЧТВ и МНО сразу после процедур оказались несколько выше нормы, что создавало предпосылки для геморрагических осложнений: после завершения курса КПФ показатель АЧТВ был выше нормы у 58% пациентов, а МНО - у 54%. У двух пациентов после курса КПФ концентрация фибриногена снизилась <90 мг/дл, АЧТВ превысило 70 с, МНО >2,3. При ретроспективном анализе установлено, что исходно у этих пациентов имелся относительный дефицит фибриногена - 204 и 210 мг/дл. При этом исходно АЧТВ составляло 45 и 43 с, а МНО - 1,35 и 1,18 соответственно. У одного из этих больных после завершения третьего сеанса КПФ развилось кровотечение из места выхода центрального венозного катетера, в этом месте образовалась подкожная гематома, началось носовое кровотечение. После инфузии трех доз свежезамороженной плазмы крови кровотечение прекратилось. Ранее нами установлено, что для эффективного удаления антител необходимо проведение высокодозного ПА: не менее 70% ОЦП в случае ПА и не менее 1 ОЦП в случае КПФ [34]. Следует отметить, что КПФ не подразумевает рутинного применения препаратов плазмы крови, что выгодно отличает эту процедуру от традиционного ПА. В то же время, как показало наше исследование, при высокообъемной КПФ требуется обязательный контроль за концентрацией фибриногена, особенно при исходно невысоком его уровне. При этом наиболее важным является не тип сепаратора компонентов плазмы (а именно - диаметр пор мембраны), а доза процедуры. Это наиболее важно у реципиентов, которые получают КПФ непосредственно до трансплантации или в раннем послеоперационном периоде. У всех больных, получивших сеансы ПА, проводилась инфузионная терапия свежезамороженной донорской плазмой крови, геморрагических осложнений не отмечено. При проведении ПА мы отметили снижение концентрации тромбоцитов в среднем на 20%, тем не менее этот показатель все равно находился в пределах нормальных значений. Заключение Каскадный и традиционный ПА создают предпосылки для геморрагических осложнений в виде роста АЧТВ и МНО, снижения концентрации фибриногена. Тем не менее геморрагические осложнения достаточно редки. В то же время при проведении высокообъемной КПФ следует проявлять осторожность при исходно невысоком уровне фибриногена и контролировать концентрацию после процедур для своевременного восполнения его дефицита. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A V Vatazin

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute

Moscow, Russia

A B Zulkarnaev

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute

Email: 7059899@gmail.com
Moscow, Russia

References

Supplementary files