Therapy for acute/subacute musculoskeletal pain: results of the ATUSA (Analgesic Treatment Using a Systemic Algorithm) observational study

Full Text

АЛИСА — Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма ГКС — глюкокортикостероиды ИБС — ишемическая болезнь сердца НБС — неспецифическая боль в спине НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты НЯ — нежелательные явления ОА — остеоартрит Пар — парацетамол ПСП — противосудорожные препараты РКИ — рандомизированные контролируемые исследования РПОМТ — ревматическая патология околосуставных мягких тканей СМБ — скелетно-мышечная боль ССО — сердечно-сосудистые осложнения ЧРШ — числовая рейтинговая шкала Важнейшим элементом лечения наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как остеоартрит (ОА), неспецифическая боль в спине (НБС) и ревматическая патология околосуставных мягких тканей (РПОМТ), является надежный контроль скелетно-мышечной боли (СМБ). Целью анальгетической терапии при данной патологии следует считать не только уменьшение страданий и улучшение качества жизни пациентов, но в первую очередь предупреждение развития синдрома хронической боли, определяющего инвалидизацию и прогрессирование угрожающей жизни сочетанной патологии [1—3]. Патогенез СМБ представляется сложным многофакторным процессом, в развитии которого задействованы различные механизмы: локальное повреждение ткани, воспаление, мышечный спазм, биомеханические нарушения, периферическая и центральная сенситизация. Поэтому контроль боли основывается на комплексном подходе с использованием препаратов, обладающих различными механизмами фармакологического действия. Это анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для системного и местного применения, парацетамол (Пар), опиоиды, миорелаксанты, глюкокортикостероиды (ГКС) и местные анестетики для локального применения, а также антидепрессанты и противосудорожные препараты (ПСП) [4]. Терапевтический подход при СМБ должен основываться на анализе особенностей клинического случая и выявлении симптомов, указывающих на преобладающие патогенетические элементы СМБ (например, выраженное местное воспаление или мышечный гипертонус). Очень важно учитывать наличие сочетанной патологии как основного фактора риска нежелательных явлений (НЯ), которые могут возникать на фоне лекарственной терапии [5]. Экспертами ряда медицинских ассоциаций России — Ассоциации ревматологов России, Российского общества по изучению боли, Ассоциации травматологов-ортопедов России сформулированы основные положения по контролю СМБ и предложен единый алгоритм проведения анальгетической терапии. Этот алгоритм должен помочь практикующим врачам выбрать индивидуальную схему безопасной обезболивающей терапии для конкретного пациента [6]. Цель исследования — оценить эффективность терапии СМБ при использовании индивидуализированного патогенетического подхода (алгоритма), созданного на основе рекомендаций российских экспертов. Материалы и методы Проведено наблюдательное исследование по оценке эффективности лечения пациентов с СМБ, получавших комплексную анальгетическую терапию, основанную на индивидуализированном патогенетическом подходе в соответствии с рекомендациями российских экспертов (АЛГОРИТМ). В программе АЛИСА (Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма) приняли участие 262 врача — терапевты, ревматологи, неврологи и травматологи, которые в своей повседневной практике занимаются лечением пациентов с ревматическими заболеваниями. За календарный месяц (от момента начала исследования) каждый врач оценивал результаты лечения от 10 до 20 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в связи с наличием острой/подострой СМБ. Критерии включения в исследование: возраст пациентов старше 18 лет; боль, вызванная ОА, НБС, РПОМП; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: наличие так называемых красных флажков — симптомов, свидетельствующих о наличии угрожающей жизни патологии, или состояние, которое могло потребовать госпитализации и оказания специализированной медицинской помощи, а также тяжелых функциональных нарушений и сочетанной патологии, которые могли затруднить явку больных и оценку результатов терапии. Исследование было наблюдательным и не предполагало существенного вмешательства в обычную практику лечения. Обследование больных, используемые лекарства и методы терапии соответствовали стандартам оказания медицинской помощи при указанных выше заболеваниях. Использование АЛГОРИТМА носило рекомендательный характер, при этом его основные положения не противоречили реальной российской медицинской практике. Выраженность боли и ухудшение самочувствия оценивали по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) от 0 до 10 баллов, где 0 — отсутствие боли или ухудшения самочувствия, 10 — сильнейшая боль или ухудшение самочувствия, которые можно представить. Врачи определяли наличие локальной болезненности и признаков воспаления (таких, как синовит при ОА коленного сустава), а также локального болезненного гипертонуса мышц. В соответствии с общими принципами фармакотерапии каждый врач оценивал наличие сочетанной патологии и противопоказаний к назначению тех или иных препаратов. Выбор препаратов для лечения СМБ предлагалось основывать на особенностях клинической ситуации (рис. 1). Рис. 1. Алгоритм назначения препаратов для лечения СМБ. * — локальное введение ГКС с/без местного анестетика рекомендуется в случае выраженного локального воспаления; ** — назначение антидепрессанта/ПСП рекомендуется при наличии признаков центральной сенситизации — гипералгезии, «невропатической окраски» боли («разрывающая», «режущая», «как удар током» и др.). Если у пациента отмечалась выраженная СМБ (>4 баллов по ЧРШ), предлагалось использовать пероральные НПВП в полной терапевтической дозе. С этой целью был рекомендован ацеклофенак (аэртал, «Гедеон Рихтер») по 100 мг 2 раза в день. При наличии болезненного гипертонуса мышц предоставлялась возможность назначить миорелаксант. При умеренной боли (≤ 4 баллов по ЧРШ) рекомендовалось применять локальные формы НПВП с Пар (до 3 г/сут) или без него. В случае, если имелись явные противопоказания к системному назначению НПВП, (например, очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений — ССО), разрешалось использовать трамадол с Пар или без него, локальные формы НПВП. Результаты лечения в соответствии с общепринятой практикой оценивали через 7 и 14 дней. После анализа ответа на терапию лечащий врач принимал решение о дальнейшем применении анальгетиков. Так, если боль полностью или практически полностью исчезла (≤1 балла по ЧРШ), лечение следовало прекратить. В случае, если назначенное лечение позволило добиться значительного улучшения (уменьшение боли >50% по ЧРШ), рекомендовалось продолжить назначенную терапию в полном объеме. В отсутствие существенного улучшения или при появлении НЯ предлагалось изменить терапию: назначить другой НПВП, выполнить (по показаниям) локальное введение ГКС с местным анестетиком или без него, добавить к терапии миорелаксант (если ранее он не назначен). При наличии показаний также рекомендовалось назначить антидепрессант или ПСП. В любом случае решение о необходимости изменения терапии принимал лечащий врач. Окончательный результат лечения оценивали через 28 дней после начала наблюдения. Обследуемую группу составили 3304 больных (54,3% женщин, 45,7% мужчин; средний возраст 48,6±14,3 года). У 2517 (76,2%) пациентов имелась НБС, из них у 72,4% боль локализовалась в нижней части спины, у 13% — в шейном отделе, у 5,9% — в грудном, у 6,2% — более чем в одном отделе спины. Боли, связанные с ОА, испытывали 622 (18,8%) пациента. При этом у 71,9% отмечался ОА коленных суставов, у 13,5% — тазобедренных суставов, у 4% — суставов кистей, у 11,6% — генерализованный О.А. Причиной боли у 165 (5%) пациентов был РПОМТ, в основном отмечалась боль в области плеча, связанная с тендинитом мышц «вращающей манжетки» или субакромиальным бурситом. Многие пациенты имели сочетанную патологию и получали соответствующее лечение (табл. 1). Таблица 1. Сочетанная патология и сопутствующая терапия у обследованных больных Примечание. ДПК — двенадцатиперстная кишка; ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХБП — хроническая болезнь почек; НДА — низкие (антиагрегантные) дозы аспирина; ИПН — ингибиторы протонного насоса Эффективность лечения оценивали во время каждого визита по динамике выраженности боли и общего самочувствия (ЧРШ), числу больных, у которых терапия прекращена из-за полного купирования боли, а также по удовлетворенности пациентов лечением (шкала 0—5, где 0 — отсутствие эффекта или ухудшение, 5 — превосходный эффект). Кроме того, оценивали необходимость изменения терапии из-за недостаточной эффективности или развития НЯ. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы SPSS 17.0. Средние значения количественных данных в нашей работе представлены в виде M±m. Достоверность различий количественных параметров оценивали с помощью критерия t Стьюдента, распределения ранговых переменных — по критерию χ2 и точному тесту Фишера. Результаты Большинство врачей в качестве основного средства для купирования боли рекомендовали пероральный НПВП ацеклофенак (аэртал), который использован у 97,5% больных. Одновременно с пероральным НПВП 59,1% больных назначены локальные формы НПВП. Кроме препаратов этой группы, во время первого визита 67,6% пациентов назначены миорелаксанты, а 8,9% — медленно действующие противовоспалительные средства (хондропротекторы). Несмотря на существенное число больных с выраженными факторами риска развития ССО, Пар и трамадол назначены лишь 0,9 и 0,12% пациентов соответственно. К моменту 4-го визита 227 (6,9%) больных прекратили участие в исследовании, окончательный результат их лечения остался неизвестным. На фоне терапии пациенты отмечали значительное и быстрое уменьшение выраженности боли и улучшение общего самочувствия (рис. 2). Рис. 2. Динамика выраженности боли и самочувствия. Уже во время 2-го визита, т. е. через 7 дней после начала терапии, уменьшение выраженности боли составило 39,1±28,7%, улучшение самочувствия — 46,8±31,4%; в конце периода наблюдения — 67,9±33,8 и 72,2±46,2% соответственно. Через 7 дней терапии у 1007 (30,5%) пациентов отмечено полное или практически полное купирование боли, что стало основанием для прекращения приема анальгетиков. Ко 2-му визиту число пациентов без боли или с минимальной выраженностью боли, прекративших прием анальгетиков, увеличилось на 1126 (34,1%), а к 3-му — на 410 (12,4%). Таким образом, через 4 нед положительный терапевтический эффект достигнут суммарно у 2543 (76,9%) пациентов. Лишь 534 (16,2%) пациента продолжали лечение из-за сохранявшейся СМБ, а еще у 6,9% результат терапии, как отмечено выше, остался неизвестным. Среди 534 больных, продолжавших лечение через 28 дней после начала наблюдения, 60,1% составляли пациенты с НБС, 38,6% — с ОА и лишь 1,3% — с РПОМТ. Увеличение по визитам удельного веса пациентов, у которых отмечалось купирование боли в ходе лечения, представлено на рис. 3. Рис. 3. Удельный вес пациентов, у которых достигнуто купирование боли. Аналогично от визита к визиту увеличивалась удовлетворенность больных лечением (рис. 4). Рис. 4. Удовлетворенность больных результатами лечения (шкала 0—5). Так, если во время 2-го визита хорошую и отличную оценку результатам лечения дали 62,3% пациентов, то во время 4-го — 88,4%. В большинстве случаев назначенные в начале терапии лекарственные препараты оказались эффективными и хорошо переносились, поэтому схема лечения не потребовала существенной коррекции. Тем не менее у отдельных больных назначения пришлось изменить (рис. 5). Рис. 5. Изменение тактики лечения в процессе наблюдения. Так, замена НПВП потребовалась у 268 (8,1%) больных, причем в 85,4% случаев — из-за недостаточного эффекта и лишь у 39 (14,6%) пациентов — из-за НЯ. У 59 больных с ОА коленного сустава пришлось прибегнуть к внутрисуставным инъекциям ГКС, 50 пациентам назначены антидепрессанты или ПСП, 63 пациента консультированы другими специалистами для уточнения диагноза и изменения лечения, 8 больным потребовалась госпитализация. Переносимость лечения была хорошей. У 74 больных отмечены НЯ, в 86,5% случаев — диспепсия. Четырем больным потребовалось проведение эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта, в 3 случаях выявлены эрозии, в одном — неосложненная язва желудка. У 4 больных наблюдалась дестабилизация артериальной гипертеонии, у 2 — аллергические реакции. Эпизодов развития угрожающих жизни НЯ на фоне терапии не отмечено. Мы провели анализ влияния ряда факторов на результаты анальгетической терапии (табл. 2—4). Таблица 2. Факторы, влияющие на купирование боли через 7 дней после начала лечения Примечание. * — р=0,000 для всех сравнений.Таблица 3. Факторы, влияющие на купирование боли через 14 дней после начала лечения Примечание. * — оценивалось у 2297 больных, продолжавших лечение до 14 дней; ** — р= 0,728; ***р=0,000.Таблица 4. Факторы, влияющие на купирование боли через 28 дней после начала терапии Примечание. * — оценивалось у 944 больных, продолжавших лечение до 28 дней (без учета 227 больных, исключенных из исследования). Лечение оказалось достоверно более эффективным у женщин в течение 7 дней, но через 14 и 28 дней такая закономерность не отмечена. Важным фактором, существенно снижающим эффективность лечения, оказался возраст ≥65 лет, причем эта закономерность прослеживалась у пациентов как с НБС (р<0,001), так и с ОА (р=0,008). Во время всех визитов пациентов выявлена более высокая эффективность лечения НБС по сравнению с О.А. Так, через 28 дней 12,8% пациентов с НБС и 33,1% пациентов с ОА (р<0,001) нуждались в продолжении анальгетической терапии. Наличие сильной боли в начале исследования (≥7 баллов по ЧРШ) ассоциировалось с достоверно худшими результатами лечения. Следует отметить, что положительная динамика через 7 дней (снижение боли до менее 4 баллов по ЧРШ) сочеталась с более высокой частотой полного купирования боли через 14 и 28 дней. Однако снижение интенсивности боли до <4 баллов к 14-му дню наблюдения не обязательно завершалось лучшим результатом лечения к 28-му дню. Применение миорелаксантов (в основном при НБС) позволяло увеличить частоту купирования боли через 7, 14 и 28 дней. Обсуждение В соответствии с полученными результатами последовательная обезболивающая терапия позволяет добиться значительного и быстрого уменьшения боли у большинства пациентов с наиболее частыми ревматическими заболеваниями — ОА, НБС и РПОМТ. Через 4 нед лечения боль полностью или практически полностью купирована у 76,9% пациентов. Основными лекарственными препаратами, назначаемыми в дебюте терапии, были НПВП. Активное использование этих препаратов оправдано значительной ролью воспаления в патогенезе острой/подострой СМБ [1, 7, 8]. Терапевтический потенциал НПВП при СМБ доказан результатами многочисленных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и соответствующих метаанализов [9, 10]. Именно поэтому назначение НПВП предлагается в качестве средства первой линии в отечественных и зарубежных рекомендациях по лечению ОА и НБС [11—13]. В нашем исследовании НПВП ацеклофенак (аэртал) применяли в полной терапевтической дозе 200 мг/сут в течение всего периода лечения. Такой подход к лечению острой/подострой СМБ — назначение эффективных обезболивающих препаратов непосредственно после осмотра пациента и исключения «красных флажков» представляется наиболее целесообразным. Выжидательная тактика, постепенное повышение дозы НПВП или их применение в режиме «по требованию», а также неоправданные затраты времени на проведение различных диагностических процедур (рентгенография, магнитно-резонансная томография и др.) и консультации узких специалистов в попытках найти «точную» причину развития СМБ, могут снижать эффективность терапии и приводить к хронизации боли [6]. Кроме этого, важным элементом повышения эффективности НПВП являлась возможность «переключения» на другой препарат этой группы при недостаточном лечебном действии препарата, назначенного первым. Большое значение в достижении высокого результата лечения мог иметь выбор НПВП. Ацеклофенак (аэртал) — эффективный препарат, оказывающий хорошее обезболивающее и противовоспалительное действие, который многие эксперты рассматривают в качестве средства первой линии для терапии боли при ревматических заболеваниях [14, 15]. Преимущества этого препарата подтверждены серией РКИ, выполненных в России и других странах. Он не уступает по обезболивающему действию или превосходит другие наиболее широко применяемые НПВП, такие как диклофенак и нимесулид [16—19]. При этом ацеклофенак редко вызывает диспепсию и угрожающие жизни осложнения в виде нарушения функции и структуры желудочно-кишечного тракта, прежде всего кровотечения [16, 20]. Вероятно, именно применение ацеклофенака определило минимальное число НЯ, которые наблюдались в нашем исследовании. Конечно, полученные результаты следует оценивать с определенными ограничениями. Как любое открытое исследование, АЛИСА демонстрирует значительно более высокую эффективность изучаемых препаратов, чем двойные слепые РКИ. Надо также принять во внимание, что в данной работе определялись результаты комплексной терапии, включающей различные компоненты, и возможность ее «усиления» в случае недостаточного эффекта первых назначений. Так, отдельные больные во время 2-го и 3-го визитов получали внутрисуставные инъекции ГКС, а некоторым назначались антидепрессанты и ПСП. Проведенное исследование позволило отметить ряд проблем, которые возникают в клинической практике. В частности, несмотря на активную комплексную терапию, у 16% больных не достигнуто полного купирования боли, хотя ее интенсивность значительно уменьшилась. Можно предположить, что у этих пациентов существует определенный риск развития хронической боли, поэтому они нуждаются в динамическом наблюдении и дальнейшей коррекции терапии. К сожалению, мы увидели, что многие практикующие врачи не оценивают опасность развития ССО, назначая пероральные НПВП при очень высоком риске его развития, пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. Российские эксперты рекомендуют в данной ситуации избегать системного применения НПВП и использовать альтернативные обезболивающие средства, такие как Пар, трамадол, флупиртин, а также локальные формы НПВП [5, 6]. Следует отметить, что в настоящем исследовании не отмечено эпизодов тяжелых ССО, за исключением нескольких случаев дестабилизации артериальной гипертозии. Тем не менее практикующие врачи при проведении обезболивающей терапии обязательно должны учитывать наличие сочетанной патологии и с большой осторожностью использовать НПВП у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Важной частью нашего исследования было определение факторов, влияющих на эффективность лечения. Так, показано, что результаты анальгетической терапии достоверно ниже у лиц ≥65 лет. Более высокая частота развития хронической боли и менее выраженный ответ на лечение у пожилых пациентов отмечены многими исследователями. Причинами этого могут быть снижение темпа репаративных процессов, замедляющих восстановление поврежденных тканей и разрешение воспалительной реакции, которая лежит в основе появления СМБ, а также недостаточность естественных антиноцицептивных механизмов. Кроме того, у пациентов пожилого возраста чаще имеются выраженные структурные изменения суставов и позвоночника (при ОА — более выраженная рентгенологическая стадия, при НБС — дегенеративные изменения позвонков и межпозвонковых дисков, остеофиты, патология фасеточных суставов и др.), что также может способствовать хронизации воспаления и боли, и снижать эффективность анальгетической терапии [21—24]. Лечение СМБ при НБС оказалось более эффективным, чем лечение СМБ при О.А. Объяснение этого представляется достаточно очевидным: развитие НБС в большинстве случаев происходит остро, эта патология не связана с четким морфологическим субстратом и выраженными структурными изменениями, что определяет возможность полного восстановления функции и купирования боли [25, 26]. ОА — хроническое заболевание, при котором появление боли определяется органической патологией сустава (синовит, механический стресс на фоне структурных изменений). Даже если боль при ОА возникает непостоянно и носит острый/подострый характер (при периодических обострениях заболевания), добиться ее полного прекращения значительно сложнее [27—29]. Результаты серии РКИ, в которых оценивалась эффективность НПВП при ОА, подтверждают необходимость длительного лечения и лишь умеренное улучшение у большого числа больных [30]. Еще одним фактором, влияющим на эффективность анальгетической терапии, была исходная выраженность болевых ощущений. Наличие сильной боли (≥7 баллов по ЧРШ) ассоциировалось с худшим результатом лечения. Можно предположить, что появление сильной СМБ отражает ряд явлений, снижающих ответ на анальгетики и способствующих хронизации боли: более выраженные структурные изменения, негативный психологический настрой («катастрофизация»), недостаточность антиноцицептивных механизмов и др. [31—33]. Следует отметить явную взаимосвязь хорошего ответа на анальгетическую терапию через 7 дней после начала лечения (выраженность боли <4 баллов по ЧРШ) и полного купирования боли в конце периода наблюдения. Полученные нами данные соответствуют результатам A. Karabis и соавт. [34], которые провели метаанализ 50 РКИ (n=22 854) по изучению динамики боли при ревматоидном артрите и ОА на фоне приема НПВП. Показано, что выраженность анальгетического эффекта через 12 нед линейно зависела от ответа на терапию через 2 и 6 нед. Это очень важное положение, позволяющее прогнозировать результат контроля боли при хронической патологии и определять необходимость коррекции терапии, ориентируясь на выраженность анальгетического эффекта в дебюте лечения [34, 35]. Очевидно, если назначение конкретного НПВП не дало клинически значимого снижения боли в период 7—14 дней, его дальнейшее применение бессмысленно, и следует переключиться на другой НПВП или переходить на иные методы обезболивающей терапии. Наши данные еще раз подтвердили целесообразность сочетания НПВП и миорелаксантов при лечении СМБ. Результаты комбинированной терапии (по крайней мере в отношении НБС) были существенно лучше, чем при монотерапии НПВП. Вообще, миорелаксанты представляются одним из важных элементов контроля острой СМБ, что подтверждается данными серии РКИ и их метаанализом. Так, при острой/подострой НБС они позволяют достоверно значимо уменьшить боль [36, 37]. Толперизон (мидокалм), назначенный большинству наших пациентов, хорошо зарекомендовал себя как средство контроля боли, связанной с мышечным напряжением, и как элемент комбинированной терапии СМБ [38—40]. Заключение Следует отметить, что результаты исследования АЛИСА (Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма) показали целесообразность применения алгоритма лечения скелетно-мышечной боли, предложенного российскими экспертами для оптимизации работы практикующих врачей. Тем не менее требуются дальнейшие исследования по оценке различных аспектов проведения анальгетической терапии при ревматических заболеваниях. Сведения об авторах Каратеев Андрей Евгеньевич — зав. отд-нием гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях; e-mail aekarat@yandex.ru

About the authors

A E Karateev

L I Alekseeva

A V Tsurgan

N V Gontarenko

References

Supplementary files