ФАКТОРЫ ГИПЕРДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Полный текст

САД, — среднее систолическое артериальное давление ЧСС — частота сердечных сокращений ТГВ — тромбоз глубоких вен ЧССс — средняя частота сердечных сокращений ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии RGS — Revised Geneva Score (пересмотренная Женевская ЧДД — частота дыхательных движений шкала) Неспецифичность клинических проявлений тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) определяет Сведения об авторах: Плавунов Николай Филиппович — д-р мед. наук, первый зам. руководителя Департамента здравоохранения Москвы, тел.: 8-499-251-83-00; Спиридонова Елена Александровна — д-р мед. наук, зав. отд. координации и планирования НИР ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, проф. каф. анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, доц. каф. СМП и ИТ ФГУ УНМЦ УдП РФ; Бараташвили Владимир Леванович — д-р мед. наук. зам. гл. врача ГБУ ССиНМП им. А. С. Пучкова ДЗ Москвы, тел.: 8-495632-96-70; Стажадзе Леван Лонгинозович — д-р мед. наук, проф., зав. каф. СМП и ИТ ФГУ УНМЦ УДП РФ; зам. дир. НПЦ экстренной медицинской помощи, тел.: 8-495-628-68-36. необходимость выполнения этапного диагностического протокола, включающего комплекс инструментальных и лабораторных исследований [1—5]. Однако ни один из существующих в настоящее время методов диагностики не обладает абсолютной достоверностью [6, 7]. Таким образом, ТЭЛА остается одним из лидирующих заболеваний по частоте Контактная информация: Ермолаев Андрей Александрович — врач-анестезиолог-реаниматолог ОСМП ФГБУ Поликлиника № 1 УДП РФ; врач СМП ГБУ ССиНМП им. А.С. Пучкова ДЗ Москвы, тел.: 8-495495-93-61, e-mail: ermolaev5000@rambler.ru — 17 — А. А. Ермолаев и соавт. Таблица 1 Revised Geneva Score (пересмотренная Женевская шкала) [20] Признак Баллы Возраст старше 65 лет + 1 ТГВ или ТЭЛА в анамнезе +3 Хирургическое вмешательство или травма в течение 1 мес +2 Активная злокачественная опухоль +2 Боль в одной ноге +3 Кровохарканье +2 ЧСС 75—94 в 1 мин +3 ЧСС > 95 в 1 мин +5 Боль при пальпации или отек одной из нижних конечностей +4 Клиническая вероятность Сумма баллов Низкая 0—3 Средняя 4—10 Высокая Более 11 Примечание. ТГВ — тромбоз глубоких вен; ЧСС — частота сердечных сокращений. расхождения клинического и патоморфологического диагнозов [5, 8—14]. Столь же показательными могут быть названы и результаты ряда крупных исследований, по данным которых первичный диагноз ТЭЛА имеет подтверждение не более чем у 10—35% больных. Следовательно, гипердиагностика заболевания может достигать 90% [5, 15—19]. С целью повышения эффективности предварительной диагностики ТЭЛА на догоспитальном этапе применение шкалы Revised Geneva Score (RGS) [20] в комплексе физического и инструментального (ЭКГ, пульсоксиметрия) обследования предписано " Алгоритмами оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова". Объективно существующее ограничение информативности указанного комплекса определяет целесообразность детального анализа случаев расхождения первичного и клинического диагнозов. Цель исследования — определение причин гипердиагностики ТЭЛА на догоспитальном этапе. Для решения этого вопроса выполнено сравнение клинических характеристик острейшего периода заболевания в группах больных с подтвержденной и исключенной впоследствии ТЭЛА по следующим направлениям: 1) анамнестические сведения (факторы риска ТЭЛА и сопутствующие заболевания), субъективные (жалобы) и объективные данные (физические методы исследования, ЭКГ) при первичном осмотре и в динамике догоспитального периода; 2) клиническая вероятность развития заболевания по шкале RGS (табл. 1). Материалы и методы В исследование включили 102 больных (62 мужчины и 40 женщин, средний возраст 66,5 ± 16,2 года). У всех больных бригадами скорой медицинской помощи была предварительно диагностирована ТЭЛА. Анализ клинической и электрокардиографической картины на догоспитальном этапе выполнен на основании документации станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова (76 больных) и отделения Таблица 2 Изменения функции дыхательной системы у больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА при первичном осмотре на догоспитальном этапе Симптомы Подтвержденная ТЭЛА (n = 61) Исключенная ТЭЛА (n = 41) p всего % всего % Субъективные: удушье 55 90 37 90 0,6 плевральная боль в грудной клетке 12 20 8 20 0,6 кровохарканье 5 8 2 5 0,4 кашель 18 30 16 39 0,2 Объективные: цианоз 24 39 12 29 0,2 тахипноэ > 20 в 1 мин 45 74 23 5 0,051 ЧДДср., в 1 мин 24 ± 5,2 22 ± 6,9 0,2 ослабление дыхания 14 23 13 32 0,2 сухие хрипы 15 25 8 20 0,4 влажные хрипы 12 20 5 12 0,2 Примечание. ЧДДср — средняя частота дыхательных движений. скорой медицинской помощи ФГБУ Поликлиника № 1 УДП РФ (26 больных). Диагноз верифицирован в 99 случаях в стационарах (НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, ГКБ № 1 и 67 Департамента здравоохранения Москвы, Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, Лечебно-реабилитационный центр Росздрава, Центральная клиническая больница и КБ № 1 УДП РФ), в 3 случаях — при патоморфологическом исследовании (судебно-медицинские морги № 5 и 10). Больные с диагностированной на догоспитальном этапе и впоследствии подтвержденной ТЭЛА составили 1-ю группу — больные с подтвержденной ТЭЛА (n = 61). Во 2-ю группу вошли больные с предварительным диагнозом ТЭЛА, который в дальнейшем был исключен, — больные с гипердиагностикой ТЭЛА (n = 41). Анализ клинической и электрокардиографической картины в динамике осуществлен у 33 больных с подтвержденной ТЭ-ЛА и у 14 больных с исключенной ТЭЛА. Временной интервал между первичным и повторным осмотрами составил в среднем 92 ± 42,1 мин. В течение этого времени больным проводилось лечение в соответствии с утвержденными стандартами (Стандарты оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова, 2006; Стандарты оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами скорой медицинской помощи, 2010; Алгоритмы оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова, 2011). Достоверность различий оценивали при помощи точного одностороннего критерия Фишера и рангового критерия Манна—Уитни с использованием программы Statistica 6.0. Результаты Анамнестические сведения (факторы риска ТЭЛА и сопутствующие заболевания), субъективные (жалобы) и объективные данные (физические методы исследования, ЭКГ) при первичном осмотре и в динамике догоспитального периода. У 85% больных в обеих группах (у 52 больных из 61 в группе с подтвержденной ТЭЛА и у 35 больных из 41 в группе гипердиагностики) на догоспи— 18 — Факторы гипердиагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе Всего (р=0,6) Пожилой возраст жжтж (р=0,5) ХЛСН (р=0,3) ШШШШі 97 Варикозная болезнь МММ 20 (р=0,4) ТГВ/ТЭЛА в анамнезе ШШ 20 (р=0,2) Ожирение (р=0,1) Ш 15 Ш 5 Недавняя операция р 7 или травма (р=0,5) Éf 5 Онкопатология 1 5 (р=0,09) ШШ 15 т т т т 100 20 40 60 80 Количество больных, % Подтвержденная ТЭЛА (л=61 ) Исключенная ТЭЛА (л=41 ) Рис. 1. Распространенность ФР развития венозных тромбоэмболических осложнений у больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА. тальном этапе выявлены те или иные факторы риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений (рис. 1). Из них наиболее часто встречались пожилой возраст (старше 65 лет), хроническая легочно-сердечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей, тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе. В целом в группе больных с подтвержденной ТЭЛА сопутствующие заболевания выявлялись несколько чаще (57 из 61; 93%), чем в группе гипердиагностики (34 из 41; 83%; p = 0,09), однако были достоверными (p = 0,01) только в отношении постоянной формы мерцательной аритмии, указания на которую имелись в анамнезе у 18% (11 из 61) больных с подтвержденной ТЭЛА и лишь у 2% (1 из 41) больных с исключенной ТЭЛА (рис. 2). При сравнении изменений функции дыхательной системы (табл. 2) достоверных различий между группами не выявлено. Наибольшее различие (p = 0,051) наблюдалось в отношении частоты выявления тахипноэ (частота дыхательных движений — ЧДД > 20 в 1 мин), ко -торое отмечалось у 74% больных с подтвержденной ТЭЛА (45 из 61) и 56% больных с исключенной ТЭЛА (23 из 41), при незначительных различиях (p = 0,2) средней ЧДД — 24 ± 5,2 и 22 ± 6,9 в 1 мин. При анализе динамики симптомов нарушений функций дыхательной системы в группе больных с подтвержденной ТЭЛА (n = 33) выявлено достоверное уменьшение средней ЧДД с 24 ± 5,4 до 22 ± 5,4 в 1 мин (p = 0,02). В группе гипердиагностики существенных изменений средней ЧДД не получено: 25 ± Всего (р=0,09) Г ипертоническая болезнь (р=0,2) ИБС (р=0,2) ХНЗЛ (Р=0,3) ЦВБ (р=0,2) Сахарный диабет (р=0,4) Постоянная форма MA (Р=0,01) Количество больных, % Щ Подтвержденная ТЭЛА (л=61) ЦЦ Исключенная ТЭЛА (л=41) Рис. 2. Сопутствующая патология у больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА. 7,0 исходно и 26 ± 7,0 в динамике (p = 0,6). Аускультативная картина в легких претерпела заметные изменения у больных в обеих группах. В группе больных с подтвержденной ТЭЛА при повторном осмотре достоверно реже, чем исходно, отмечалось локальное ослабление дыхания — 3% (1 из 33) и 33% (11 из 33) соответственно (p = 0,001). В группе гипердиагностики (n = 14) частота выявления данного симптома также снизилась с 43% (6 из 14) до 14% (2 из 14), тем не менее динамика являлась недостоверной (p = 0,1), что, возможно, обусловлено малым размером выборки. Динамика других симптомов нарушений функции дыхательной системы представлена в табл. 3. Таблица 3 Динамика объективных симптомов нарушений функции дыхательной системы у больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА Симптом Подтвержденная ТЭЛА (n = 33) Исключенная ТЭЛА (n = 14) первично в динамике p первично в динамике p Цианоз 13 (39%) 11 (33%) 0,4 5 (36%) 7 (50%) 0,4 Тахипноэ > 20 в 1 мин 26 (79%) 22 (67%) 0,2 9 (64%) 8 (57%) 0,5 в 3 * 4 s сг s 24 ± 5,4 22 ± 5,4 0,02 25 ± 7,0 26 ± 7,0 0,6 Осла бление дыхания 11 (33%) 1 (3%) 0,001 6 (43%) 2 (14%) 0,1 Сухие хрипы 6 (18%) 12 (36%) 0,08 3 (21%) 5 (36%) 0,3 Влажные хрипы 7 (21%) 2 (6%) 0,07 4 (29%) 5 (36%) 0,5 — 19 — А. А. Ермолаев и соавт. Таблица 4 Изменения функции сердечно-сосудистой системы у больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА при первичном осмотре на догоспитальном этапе Симптомы Подтвержденная ТЭЛА (n = 61) Исключенная ТЭЛА (n = 41) p всего % всего % Субъективные: ангинозная боль 5 8 9 22 0,047 сердцебиение 13 21 5 12 0,2 Объективные: отеки 20 33 3 7 0,002 тахикардия >100 в 1 мин 34 56 17 41 0,1 артериальная гипотония (САД < 100 мм рт. ст.) 9 15 6 15 0,6 ЧСС , в 1 мин ср.’ 100 ± 23,0 85 ± 23,8 0,007 САДср, мм рт. ст. 130 ± 28,8 120 ± 31,0 0,5 ДАДср., мм рт. ст. 80 ± 18,5 80 ± 20,8 0,6 гепатомегалия 10 16 3 7 0,15 Правограмма (р=0,3) Блокада ПНПГ (Р=0,5) Примечание. САД — среднее систолическое артериальное давление; ДАД — среднее диастолическое артериальное давление. P-pulmonale (Р=0,4) SI-QIII (р=0,009) Инверсия T v1 -v3(4) (р=0,5) Глубокие S v5-v6 (р=0,5) 10 20 30 40 50 Количество больных, % ЦЦ Подтвержденная ТЭЛА (л=59) Щ Исключенная ТЭЛА (л=39) Рис. 3. Признаки перегрузки правых отделов на ЭКГ у больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА при первичном осмотре на догоспитальном этапе. Сравнительный анализ изменений функции сердечно-сосудистой системы (табл. 4) выявил достоверное различие между группами по частоте выявления периферических отеков — 33% (20 из 61) у больных с подтвержденной ТЭЛА и 7% (3 из 41) у больных с исключенной ТЭЛА (p = 0,002). Кроме того, у больных с верифицированной ТЭЛА средняя ЧСС была достоверно выше (100 ± 23 в 1 мин; p = 0,007), чем в группе гипердиагностики, — 85 ± 23,8 в 1 мин. Кроме того, в группе гипердиагностики чаще, чем у больных с подтвержденной ТЭЛА, отмечалась загрудинная ангинозно-подобная боль — 22% (9 из 41) и 8% (5 из 61) соответственно (p = 0,047). Достоверной динамики клинических симптомов нарушений функции сердечно-сосудистой системы в обеих группах не наблюдалось (табл. 5). Таблица 5 Динамика объективных симптомов нарушений функции сердечно-сосудистой системы у больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА Симптом Подтвержденная ТЭЛА (n = 33) Исключенная ТЭЛА (n = 14) первично в динамике p первично в динамике p Отеки 7 (21%) 12 (36%) 0,15 1 (7%) 1 (7%) 0,8 ЧСС , в 1 мин ср. 100 ± 23,5 100 ± 28,2 0,6 80 ± 31,5 73 ± 24,0 0,8 Тахикадия > 100 в 1 мин 19 (58%) 18 (55%) 0,5 4 (29%) 3 (21%) 0,5 САДср., мм рт. ст. 135 ± 31,3 130 ± 37,7 0,8 118 ± 29,6 123 ± 43,2 0,5 ДАДср., мм рт. ст. 80 ± 19,1 80 ± 23,3 0,3 70 ± 14,6 70 ± 30,8 0,5 Артериальная гипотония (САД < 100 мм рт. ст.) 5 (15%) 3 (9%) 0,35 3 (21%) 4 (29%) 0,5 Гепатомегалия 4 (12%) 2 (6%) 0,3 1 (7%) 3 (21%) 0,3 Данные ЭКГ на догоспитальном этапе были проанализированы у 59 больных с ТЭЛА и у 39 с неподтвержденной ТЭЛА. Изменения ЭКГ были условно разделены на 3 группы: нарушения ритма сердца, признаки перегрузки правых отделов сердца и изменения сегмента ST. Нарушения ритма сердца наблюдались в 64% случаев (у 38 из 59) в группе больных с подтвержденной ТЭЛА и в 56% (у 22 из 39) в группе гипердиагностики (p = 0,3); изменения сегмента ST — в 15% (9 из 59) и 8% (3 из 39) случаев соответственно (p = 0,2). Наибольшее различие между группами выявлено по признакам перегрузки правых отделов сердца, которые определялись в группе больных с подтвержденной ТЭЛА достоверно чаще, чем в группе гипердиагностики, — 78% (46 из 59) и 59% (23 из 39) соответственно (p = 0,03). Из нарушений ритма сердца в обеих группах чаще всего отмечалась синусовая тахикардия — 31% случаев (18 из 59 больных с подтвержденной ТЭЛА и 12 из 39 больных с исключенной ТЭЛА). Наибольшее, но недостоверное, различие отмечено по частоте регистрации фибрилляции/трепетания предсердий — 25% (15 из 59) в группе больных с подтвержденной ТЭЛА и 13% (5 из 39) в группе больных с исключенной ТЭЛА (p = 0,1). В отношении других нарушений ритма сердца существенных различий по частоте выявления не обнаружено. Среди признаков перегрузки правых отделов сердца ( рис. 3) у больных с подтвержденной ТЭЛА достоверно чаще на ЭКГ выявлялся "классический" симптом McGinn—White (Sj—ßjjj), который наблюдался в данной группе в 36% случаев (21 из 59), а в группе гипердиагностики — в 13% (5 из 39) случаев (p = 0,009). — 20 — Факторы гипердиагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе верно уменьшилась частота выявления гипергидроза с 24% (8 из 33) до 6% (2 из 33) (p = 0,04). В группе гипердиагностики данный признак при повторном осмотре наблюдался также заметно реже — 36% (5 из 14) исходно и 7% (1 из 14) в динамике (p = 0,08). Другой значимой динамики в группах не выявлено. При оценке тяжести состояния на догоспитальном этапе у больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА отмечено, что в группе гипердиагностики существенно больше, чем в группе с верифицированной ТЭЛА, было больных в удовлетворительном состоянии — 22% (9 из 41) и 3% (2 из 61) соответственно (p = 0,004). Состояние больных расценивалось как среднетяжелое в обеих группах с приблизительно одинаковой частотой — 48% (29 из 61) в группе подтвержденной ТЭЛА и 46% (19 из 41) в группе гипердиагностики (p = 0,5). Состояние больных с подтвержденной впоследствии ТЭЛА расценивалось на догоспитальном этапе как тяжелое достоверно чаще, чем у больных с исключенной ТЭЛА, — 49% (30 из 61) и 24% (10 из 41) соответственно (p = 0,01). Вместе с тем в группе гипердиагностики 7% больных (3 из 41) находились в крайне тяжелом состоянии, в то время как в группе с верифицированной ТЭЛА ни в одном случае состояние больных не было расценено как крайне тяжелое (p = 0,06). При повторной оценке тяжести состояния больных достоверной динамики ни в одной группе не наблюдалось. Таким образом, для больных с подтвержденной впоследствии ТЭЛА характерно более тяжелое состояние, чем у больных из группы гипердиагностики. Клиническая вероятность развития заболевания по шкале RGS. При ретроспективной оценке клинической вероятности наличия ТЭЛА по шкале RGS в группе гипердиагностики низкая вероятность определялась закономерно чаще, чем среди больных с подтвержденной впоследствии ТЭЛА, — 37% (15 из 41) и 8% (5 из 61) соответственно (p = 0,0005). У больных с подтвержденной ТЭЛА высокая вероятность отмечена в 18% случаев (11 из 61), средняя — в 74% (45 из Таблица 6 Динамика изменений электрокардиограммы у больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА Изменения электрокардиограммы Подтвержденная ТЭЛА (n = 33) Исключенная ТЭЛА (n = 14) первично в динамике p первично в динамике p Число больных с электрокардиограммой 31 (100) 32 (100%) — 14 (100%) 11 (100%) — Нарушения ритма: синусовая тахикардия 13 (42%) 16 (50%) 0,3 3 (21%) 2 (18%) 0,6 ФП/трепетание предсердий 6 (19%) 6 (19%) 0,6 2 (14%) 1 (9%) 0,6 прочие аритмии 2 (6%) 3 (9%) 0,5 4 (29%) 4 (36%) 0,5 Перегрузка правых отделов: правограмма 4 (13%) 0 (0%) 0,053 3 (21%) 1 (9%) 0,4 блокада ПНПГ 7 (23%) 7 (22%) 0,6 6 (43%) 4 (36%) 0,5 P-pulmonale 3 (10%) 5 (16%) 0,4 1 (7%) 0 (0%) 0,6 si—Qiii 12 (39%) 15 (47%) 0,35 1 (7%) 1 (9%) 0,7 инверсия зубца T в отведении V,, 4 (13%) 10 (31%) 0,07 4 (29%) 2 (18%) 0,45 1-3 глубокие зубцы S в отведении V5 3 (10%) 7 (22%) 0,15 4 (29%) 1 (9%) 0,25 Изменения сегмента 4 (13%) 4 (13%) 0,6 2 (14%) 1 (9%) 0,6 Примечание. ФП — фибрилляция предсердий; ПНПГ — правая ножка пучка Гиса. — 21 — Подъем ST I,aVL, v1-v6 (р=0,6) Подъем ST II,III,aVF (Р=0,5) Снижение ST I,aVL, v1-v6 (р=0,4) Снижение ST II,III,aVF (р=0,5) n г 2 4 6 8 Количество больных, % Подтвержденная ТЭЛА (п=59) Исключенная ТЭЛА (л=39) Рис. 4. Изменения сегмента ST на ЭКГ у больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА при первичном осмотре на догоспитальном этапе. Анализ изменений сегмента ST (рис. 4) и динамики изменений ЭКГ (табл. 6) не выявил достоверных различий между группами. Среди больных, у которых оценивали динамику, данные первичных ЭКГ были доступны у 31 из 33 с подтвержденной ТЭЛА и у всех 14 в группе гипердиагностики, данные повторно зарегистрированных электрокардиограмм — у 32 и 11 больных соответственно. Среди прочих изменений в группе гипердиагностики чаще наблюдались слабость и гипергидроз — 46% (19 из 41) и 29% (12 из 41) соответственно, у больных с подтвержденной ТЭЛА — 30% (18 из 61) и 15% (9 из 61) соответственно (p = 0,06). Специфичным симптомом для больных с ТЭЛА являлась боль в одной из нижних конечностей, которая отмечалась у 15% (9 из 61) больных с подтвержденной эмболией и ни в одном случае в группе гипердиагностики (p = 0,008). В динамике среди больных с верифицированной ТЭЛА досто А. А. Ермолаев и соавт. 61). В группе гипердиагностики высокая вероятность по шкале RGS определялась лишь у 5% больных (2 из 41), средняя — у 59% (24 из 41) (p = 0,045 и p = 0,08 соответственно). Несмотря на то что шкала RGS обладает высокими чувствительностью и специфичностью, применение ее не исключает дальнейшего обследования, так как, по данным литературы, даже при низкой вероятности ТЭЛА выявляется приблизительно в 10% случаев, в то время как при высокой вероятности у 35% больных диагноз не подтверждается [5, 20]. Обсуждение Таким образом, в острейшем периоде ТЭЛА клиническая и электрокардиографическая картины заболевания неспецифичны, что и является основным фактором гипердиагностики данного состояния на догоспитальном этапе. С учетом того, что своевременная диагностика ТЭЛА и раннее начало патогенетического лечения в 4—6 раз уменьшают вероятность летального исхода, а клиническая оценка в острейшем периоде не позволяет надежно исключить наличие ТЭЛА [5, 14, 21—25], умеренная гипердиагностика данного состояния на догоспитальном этапе неизбежна и даже необходима. Заключе ние Сравнение групп больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА показало, что в случаях гипердиагностики значительно чаще (p < 0,05) наблюдаются жалобы на боль за грудиной, удовлетворительное состояние больного на момент первичного осмотра, низкая оценка клинической вероятности по шкале RGS. Кроме того, у больных с исключенным в дальнейшем диагнозом ТЭЛА при первичном осмотре на догоспитальном этапе средняя ЧСС была достоверно ниже, чем у больных с подтвержденной ТЭЛА (85 ± 23,8 и 100 ± 23,0 в 1 мин соответственно; p = 0,007). Факторами, способствующими правильной диагностике ТЭЛА на догоспитальном этапе, являются высокая оценка клинической вероятности по шкале RGS, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ (наиболее значимый признак S:—Q ; p = 0,009), жалобы на боль в одной из нижних конечностей, постоянная форма мерцательной аритмии в анамнезе, тяжелое состояние на момент первичного осмотра, наличие периферических отеков, динамика некоторых симптомов на протяжении догоспитального этапа, проявляющаяся в уменьшении средней ЧДД и снижении частоты выявления таких симптомов, как гипергидроз и локальное ослабление дыхания при аускультации легких (p < 0,05 по сравнению с группой гипердиагностики). Для объективизации диагностического процесса на догоспитальном этапе при подозрении на ТЭЛА целесообразно применение клинических алгоритмов оценки вероятности наличия легочной эмболии, в частности шкалы RGS. Высокая специфичность данной шкалы доказана в настоящем исследовании, поскольку в группе гипердиагностики низкая вероятность ТЭЛА ретроспективно определялась в 37% случаев, в группе больных с верифицированной ТЭЛА — лишь в 8% случаев (p = 0,0005). Указанное различие являлось наи более значимым при сравнительном анализе в группах больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА.

Об авторах

Андрей Александрович Ермолаев

ФГУ Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ; Департамент здравоохранения Москвы

Email: ermolaev5000@rambler.ru
врач-анестезиолог-реаниматолог ОСМП ФГБУ Поликлиника № 1 УДП РФ; врач СМП ГБУ ССиНМП им. А.С. Пучкова ДЗ Москвы

Николай Филиппович Плавунов

ФГУ Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ

д-р мед. наук, первый зам. руководителя Департамента здравоохранения Москвы

Елена Александровна Спиридонова

ФГУ Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ; ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России; МГМСУ

д-р мед. наук, зав. отд. координации и планирования НИР ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, проф. каф. анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, доц. каф. СМП и ИТ ФГУ УНМЦ УдП РФ

Владимир Леванович Бараташвили

ФГУ Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ; ГБУ ССиНМП им. А. С. Пучкова ДЗ Москвы

д-р мед. наук. зам. гл. врача ГБУ ССиНМП им. А. С. Пучкова ДЗ Москвы

Леван Лонгинозович Стажадзе

ФГУ Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ

д-р мед. наук, проф., зав. каф. СМП и ИТ ФГУ УНМЦ УДП РФ; зам. дир. НПЦ экстренной медицинской помощи

Список литературы

Дополнительные файлы