Risk factors for adverse outcomes in elderly patients with asthma and severe COVID-19 at the hospital and early post-hospital stages

Full Text

Список сокращений

БА – бронхиальная астма

ИК – индекс курения

ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

СД – сахарный диабет

СРБ – С-реактивный белок

ХСН (с) – хроническая сердечная недостаточность со снижением систолической функции левого желудочка

ЧДД – частота дыхательных движений

rs – ранговый корреляционный анализ по Спирмену

SPO₂ – сатурация крови кислородом

Летальность и факторы, связанные с COVID-19, тщательно анализируются. Учитывая большое число госпитализированных пациентов, потенциальные краткосрочные и долгосрочные осложнения, которые он может вызвать, необходимы дальнейшие исследования возможных последствий госпитализации, особенно у пациентов с более высоким риском, после длительной госпитализации и интенсивной терапии.

В настоящее время известно, что пожилой возраст, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, рак и сахарный диабет (СД) являются факторами неблагоприятного прогноза для больных COVID-19 [1–4].

По данным исследований бронхиальная астма (БА) встречается у 0,9–17% пациентов, госпитализированных с COVID-19 [5]. В исследованиях представлены многочисленные факторы, которые могут играть роль в восприимчивости и тяжести COVID-19 у пациентов с астмой [6]. Они включают в себя тяжесть самой астмы, фенотип (аллергический или неаллергический), лекарственную терапию (принимаются системные кортикостероиды или нет) и сопутствующие заболевания [7–9]. Доказано, что взрослые пациенты с неатопической астмой имеют более высокий риск развития тяжелой формы COVID-19 [10, 11].

В свою очередь астма у пожилых также имеет свои особенности: высокую коморбидность, необходимость использования большого количества лекарственных средств, индивидуальную реакцию на лечение, различное восприятие симптомов и более высокий уровень смертности [12]. На этом фоне крайне важно изучить клиническое течение и исходы тяжелой формы COVID-19 у пожилых пациентов с БА на госпитальном и раннем постгоспитальном этапах.

Материалы и методы

Проведено одноцентровое неинтервенционное продольное наблюдательное сравнительное исследование. Всего в исследование включен 131 пожилой пациент (ВОЗ, 2020) >60 лет с БА, госпитализированный по поводу COVID-19. Наблюдение за пациентами осуществлялось на госпитальном и постгоспитальном этапах (в течение 90 дней после выписки из стационара). Исследование выполнено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации. При поступлении в стационар все пациенты подписывали информированное согласие, одобренное локальным этическим комитетом.

На госпитальном этапе наличие COVID-19 подтверждалось лабораторными исследованиями (мазок на РНК вируса SARS-CoV-2 из верхних дыхательных путей методом полимеразной цепной реакции) и/или клинико- рентгенологически (наличие характерной клинической картины и характерных признаков полисегментарной вирусной пневмонии COVID-19). При постановке диагноза и назначении лечения COVID-ассоциированной пневмонии руководствовались Временными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 Минздрава России, версия 9, 26.10.2020 [13].

Все пациенты имели в анамнезе документально подтвержденный диагноз БА, соответствующий критериям Global Initiative for Asthma [14].

У всех больных оценивались демографические показатели, индекс массы тела (ИМТ), симптомы заболевания, данные объективного, лабораторного (общий анализ крови, биохимический анализ крови, С-реактивный белок – СРБ, коагулограмма, D-димер в динамике) и инструментального (компьютерная томография – КТ – органов грудной клетки) исследований, определялся индекс коморбидности Чарлсона.

Дыхательная недостаточность определялась в соответствии с классификацией по степени тяжести, основанной на показателях пульсоксиметрии (насыщение крови кислородом – SpO₂). Индекс курения (ИК) рассчитывался по формуле: ИК = (количество сигарет в день × на количество лет курения) / 20 (пачка/лет). Для оценки питательного статуса пациентов использовался ИМТ, который рассчитывался по общепринятой формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м²). При расчете индекса коморбидности Чарлсона суммировались баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавлялся 1 балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом 40-летнего возраста (т.е. 50 лет – 1 балл, 60 лет – 2 балла и т.д.). Пульсоксиметрия проводилась с помощью пульсоксиметра серии MD300C.

КТ легких проводилась на спиральном компьютерном томографе AquillionTSX-101A (Toshiba Medical Systems, Япония, толщина среза – 1 мм, pitch – 1,5) при поступлении.

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics Version 22 (лицензия 20160413-1). Проверка данных на соответствие нормальному закону распределения (применялся критерий Шапиро–Уилкса) показала, что распределение большинства рассматриваемых показателей отлично от нормального. Описательная статистика исходных количественных признаков представлена медианой и интерквартильным размахом. Сравнение выживших и умерших по количественному признаку проводилось с помощью критерия Манна–Уитни, для анализа качественных номинальных признаков применялся точный критерий Фишера. Для определения предикторов госпитальной летальности рассчитывалась однофакторная модель пропорциональных рисков Кокса, допущение о пропорциональности рисков проверялось с помощью теста Грамбша–Терно. Для определения диагностической ценности маркеров использовался ROC-анализ с последующим определением точки отсечения с помощью индекса Юдена (J). Для оценки выживаемости пациентов в зависимости от признака использовался анализ Каплана–Мейера, cравнение кривых выживаемости проводилось с помощью лог-рангового теста (log-rank). Для поиска связей между количественными показателями использовали ранговый корреляционный анализ по Спирмену (rs). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В исследование включен 131 пожилой пациент с БА, госпитализированный по поводу тяжелой формы COVID-19. Из них 86 (65,6%) пациентов выжили, 30 (22,9%) пациентов умерли в стационаре, 15 (14,9%) пациентов – после выписки из стационара (в ранний постгоспитальный период). Медианный возраст исследуемых больных составил 74 (67; 80) года; мужчин – 59, женщин – 72; ИМТ – 27,5 (25; 30,2) кг/м². У курящих пациентов (n=21) ИК составил 45 (32; 50) пачка/лет.

На следующем этапе проведено сравнение клинико- лабораторных показателей в зависимости от исхода: выжившие, умершие в стационаре и умершие в течение 90 дней после выписки из стационара (табл. 1 и 2). Три группы исследования (выжившие/умершие в стационаре/умершие в 90-дневный постгоспитальный период) были сопоставимы по возрасту (p=0,37), гендерному составу (p=0,06), ИМТ (p=0,18) и большинству других рассматриваемых показателей (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Клиническая, лабораторно-инструментальная характеристика групп исследования

Table 1. Clinical, laboratory and instrumental characteristics of study groups

Показатели	Группы исследования			p2
	выжившие (n=86)	умерли в стационаре (n=30)	умерли после выписки (n=15)
Возраст, лет	73 (67; 79)	74 (69; 83)	74 (68; 80)	0,37
Мужчины	33 (38%) [29–49]	17 (57%) [39–73]	9 (60%) [36–80]	0,10
Курение	12 (14%) [8–23]	5 (17%) [7–34]	4 (27%) [11–52]	0,46
ИМТ, кг/м2	27,3 (25,0; 29,7)	29,2 (26,0; 32,0)	26,0 (22,7; 31,0)	0,18
Температура тела, °С	37,2 (36,8; 37,5)	37,4 (36,9; 37,8)	37,5 (36,8; 37,8)	0,33
ЧСС, уд/мин	86 (78; 96)	90 (79; 96)	88 (70; 98)	0,79
Лимфоциты, 109/л	0,9 (0,6; 1,4)	0,8 (0,6; 1,1)	0,8 (0,5; 0,9)	0,11
Фибриноген, г/л	6,8 (4,8; 8,4)	6,6 (5,6; 7,8)	7,6 (6,6; 8,2)	0,25
СРБ при поступлении, г/л	41,7 (11,9; 71,4)	56,3 (25,0; 111,6)	35,5 (21,1; 92,2)	0,23
Креатинин, мкмоль/л	87,1 (78,0; 100,0)	97,9 (82,0; 110,9)	95,9 (80,9; 115,4)	0,15
Билирубин, мкмоль/л	8,6 (6,8; 11,5)	8,6 (6,9; 11,7)	9,8 (8,4; 11,8)	0,45
АЛТ, Ед/л	27 (18; 40)	23 (17; 38)	36 (25; 64)	0,20
АСТ, Ед/л	32 (24; 43)	34 (23; 48)	33 (21; 38)	0,91
D-димер, мг/л	0,6 (0,4; 1,1)	1,00 (0,7; 1,1)	0,9 (0,6; 1,1)	0,11
ГБ	24 (28%) [20–38]	12 (40%) [25–58]	8 (53%) [30–75]	0,11
ИБС	31 (36%) [27–47]	16 (53%) [36–70]	4 (27%) [11–52]	0,13
ГЭРБ	8 (9%) [5–17]	1 (3%) [1–17]	1 (7%) [1–30]	0,56
Рак различной локализации	7 (8%) [4–16]	6 (20%) [10–37]	1 (7%) [1–30]	0,17
ХОБЛ	16 (19%) [12–28]	6 (20%) [10–37]	4 (27%) [11–52]	0,77
Примечание. ЧСС – частота сердечных сокращений, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ГБ – гипертоническая болезнь, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза.

 

Таблица 2. Показатели, уровень которых статистически значимо различается в группах исследования

Table 2. Parameters with statistically significant differences in the study groups

Показатели	Группы исследования			p
	выжившие (n=86)	умерли в стационаре (n=30)	умерли после выписки (n=15)
Чарлсон, баллы	4 (3; 5)	7 (5; 8)	5 (4; 6)	<0,001
ЧДД в мин	23 (22; 24)	24 (22; 26)	24 (24; 26)	0,006
КТ легких, %	29 (25; 45)	35 (29; 75)	40 (30; 60)	0,003
SpO2, %	92 (90; 94)	90 (85; 93)	89 (86; 93)	0,002
Лейкоциты, 109/л	5,6 (4,3; 8,4)	8,7 (5,4; 10,8)	9,5 (7,5; 14,6)	0,001
Нейтрофилы, 109/л	3,8 (2,7; 6,2)	7,1 (3,8; 8,6)	8,1 (6,2; 12,4)	0,001
Нейтрофилы/лимфоциты	3,9 (2,1; 6,1)	7,2 (3,2; 12,5)	9,3 (7,2; 17,5)	0,001
Эозинофилы, клеток/мкл	40 (10; 100)	14 (9; 30)	17 (9; 27)	0,001
СРБ на 5-й день, мг/л	8,2 (2,8; 22,3)	20,2 (13,2; 62,5)	15,5 (7,0; 25,1)	0,003
Общий белок, г/л	66,2 (59,6; 71,7)	59,0 (49,6; 67,7)	62,8 (57,0; 69,4)	0,03
ЛДГ, Ед/л	454 (381; 618)	670,0 (500; 1157)	558,0 (465; 664)	0,001
Неатопическая астма	62 (72%) (62–80)	29 (97%) (83–99)	12 (80%) (55–93)	0,02
Атопическая астма	24 (28%) (20–38)	1 (3%) (1–17)	3 (20%) (7–45)	0,02
Стероиды/год	8 (9%) (5–17)	10 (33%) (19–51)	4 (27%) (11–52)	0,006
Астма IV–V стадии	10 (12%) (6–20)	16 (53%) (36–70)	0 (0%) (0–20)	0,001
СД	11 (13%) (7–21)	8 (27%) (14–44)	7 (47%) (25–70)	0,006
ХСН (с)	18 (21%) (14–31)	14 (47%) (30–64)	1 (7%) (1–30)	0,004

 

Однако также в результате исследования выявлены показатели, статистически значимо различавшиеся между выжившими пациентами и пациентами с неблагоприятным исходом (см. табл. 2).

В группах пациентов с летальным исходом (независимо от этапа) был выше индекс Чарлсона (p<0,001 для умерших на госпитальном этапе, p=0,05 – на постгоспитальном этапе) по сравнению с выздоровевшими, частота дыхательных движений – ЧДД (p=0,04 для каждой группы летальности), объем поражения легких по КТ (p=0,02 и 0,05 соответственно), абсолютное число лейкоцитов (p=0,02 и p<0,001 соответственно), нейтрофилов (p=0,01 и p<0,001 соответственно) и соотношение нейтрофилов и лимфоцитов (p=0,02 и p<0,001 соответственно); рис. 1.

 

Рис. 1. Распределение в группах исследования показателей, более высокий уровень которых ассоциирован с летальным исходом на госпитальном и постгоспитальном этапах.

 

Отдельно стоит отметить статистически значимо более высокое содержание эозинофилов в группе выживших по сравнению с группами с летальным исходом – 40 (10; 100) клеток/мкл против 14 (9; 30) клеток/мкл в группе умерших на госпитальном этапе (p=0,001) и 17 (9; 27) клеток/мкл – на постгоспитальном (p=0,04). В частности, можно выделить уровень эозинофилов выше 100 клеток/мкл, который встречался в группе выживших в 24% случаев (n=21) и совсем не встречался у пациентов с летальным исходом (p=0,002 по Фишеру при сравнении выживших и умерших во время госпитализации, p=0,04 по Фишеру при сравнении группы выживших и группы умерших после выписки из стационара). На госпитальном этапе медиана времени дожития у пациентов с уровнем эозинофилов ≤100 клеток/мкг была 22 [18–25] дня, а у пациентов с уровнем эозинофилов выше 100 клеток/мкг – не менее 28 дней (log-rank=12,2, p<0,001); рис. 2, а.

На постгоспитальном этапе кривые дожития пациентов также статистически значимо различаются в зависимости от уровня эозинофилов (log-rank=4,3, p=0,04), медианы дожития в обеих случаях составляли не менее 90 дней, но среднее время дожития после выписки из стационара в группе пациентов с уровнем эозинофилов <100 клеток/мкл составляло 76 [69–82] дней против 90 дней в группе пациентов с уровнем эозинофилов >100 клеток/мкл (рис. 2, b).

 

Рис. 2. Кривые выживаемости пациентов с COVID-19 и БА в зависимости от уровня эозинофилов: а – на госпитальном этапе (срок наблюдения 28 дней); b – на раннем постгоспитальном этапе (срок наблюдения 90 дней).

 

Также в группах выживших пациентов по сравнению с пациентами с летальным исходом был статистически значимо более высокий уровень SpO₂ (p=0,02 для умерших на госпитальном этапе, p=0,03 – на постгоспитальном этапе).

На госпитальном этапе с повышенным риском летального исхода ассоциированы повышенные уровни CРБ на 5-е сутки госпитализации (p=0,003) и лактатдегидрогеназы – ЛДГ (p=0,002); пониженный общий белок (p=0,03), большая частота тяжелой степени БА (IV–V) – у 20% (p=0,03), прием стероидов в течение предыдущего года – в 33% случаев (p=0,02) и меньшая распространенность атопического фенотипа астмы [зарегистрирован только 1 случай против 28% (n=24) в группе выживших; p=0,02]. Кроме того, в группе пациентов, умерших на госпитальном этапе, чаще встречалась хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса – ХСН (с) по сравнению с выжившими пациентами и умершими после выписки из стационара – 14 (47%) [30–64] против 18 (21%) [14–31]; p=0,009 и 1 (7%) [1–30]; p=0,008 соответственно.

У умерших в раннем постгоспитальном периоде чаще использовалась неинвазивная вентиляция легких во время госпитализации по сравнению с группой выживших – 60 [36–80]% (n=9) против 5 [2–11]% (n=4); p<0,001 и встречался СД по сравнению с группой выживших – 47% (n=9) против 5% (n=4); p<0,001.

Большинство показателей, ассоциированных с летальным исходом, взаимосвязаны между собой (рис. 3).

 

Рис. 3. Корреляции между отдельными показателями (на всей выборке, n=131), рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена, линейная аппроксимация выполнена методом робастной регрессии.

 

У умерших в стационаре основные предикторы представлены индексом коморбидности Чарлсона, соотношением нейтрофилов и лимфоцитов, содержанием эозинофилов и общего белка. С высоким риском летального исхода в этой группе ассоциированы более высокие значения баллов по шкале Чарлсона и отношения нейтрофилов к лимфоцитам (относительный риск выше 1) и более низкое количество эозинофилов и уровень общего белка (относительный риск ниже 1); рис. 4.

 

Рис. 4. Факторы, ассоциированные с высоким риском летального исхода на госпитальном этапе, приведены относительные риски и их 95% доверительный интервал. Относительный риск рассчитан на 1 единицу измерения, если не указано другое.

 

С высоким риском летального исхода после выписки из стационара ассоциированы более высокие значения баллов по шкале Чарлсона, объем поражения легких, наличие СД (относительный риск выше 1) и более низкое количество эозинофилов (относительный риск ниже 1); рис. 5.

 

Рис. 5. Факторы, ассоциированные с высоким риском летального исхода на постгоспитальном этапе, приведены относительные риски и их 95% доверительный интервал. Относительный риск рассчитан на 1 единицу измерения, если не указано другое.

 

Обсуждение

В проведенном нами исследовании из 131 пожилого пациента с БА, госпитализированного по поводу тяжелой формы COVID-19, выжили 65,6%, 22,9% пациентов умерли в стационаре, 14,9% пациентов – после выписки из стационара (в 90-дневный постгоспитальный период).

У пациентов с летальным исходом на госпитальном и постгоспитальном этапах были выше индекс Чарлсона, ЧДД, объем поражения легких по КТ, уровни лейкоцитов, нейтрофилов и отношение нейтрофилов к лимфоцитам, в то время как более высокий уровень эозинофилов был ассоциирован с благоприятным исходом (выздоровлением).

Помимо показателей, ассоциированных с летальным исходом независимо от периода, выявлены показатели, связанные с повышенным риском летального исхода только в госпитальном периоде. Это более высокие, чем у выздоровевших пациентов, уровни CРБ на 5-е сутки госпитализации, ЛДГ, а также пониженный общий белок. Также в группе пациентов, умерших во время госпитализации, чаще встречалась тяжелая (IV–V) БА, прием стероидов в течение предыдущего года и менее был распространен аллергический фенотип астмы. Кроме того, в группе пациентов, умерших на госпитальном этапе, чаще встречалась ХСН (с) по сравнению с выжившими пациентами и умершими после выписки из стационара. Большинство показателей, ассоциированных с летальным исходом, взаимосвязаны.

Пациенты, умершие в течение раннего (90-дневного) постгоспитального периода, характеризуются статистически значимо более частым применением неинвазивной вентиляции легких во время госпитализации по сравнению с группой выживших и большей встречаемостью СД.

Многофакторный анализ показал наиболее значимые предикторы летальности в исследуемых группах. У умерших в стационаре основные предикторы представлены индексом коморбидности Чарлсона, отношением нейтрофилов к лимфоцитам, содержанием эозинофилов и общего белка; у умерших в течение 90-дневного периода после выписки – также индексом коморбидности, объемом поражения легких по КТ, уровнем эозинофилов и наличием СД.

COVID-19 часто требует стационарного лечения, и стационарная смертность высока. Крупное популяционное когортное исследование продемонстрировало, что взрослые, страдающие астмой, имеют более высокий риск тяжелой формы COVID-19, что обусловлено повышенным риском у пациентов с неаллергической астмой [4]. Предшествующая астма может повлиять на клинические исходы инфекции COVID-19, поскольку респираторные вирусы в целом увеличивают риск обострения астмы и смерти [15].

Y. Choi и соавт. отметили, что показатели смертности были выше у пациентов с астмой. Но астма и тяжесть астмы не оказались значимыми предикторами смертности, связанной с COVID-19, после поправки на возраст, пол и сопутствующие заболевания [16].

Меньше известно о долгосрочных исходах в плане смертности и повторной госпитализации после стационарного лечения, хотя в целом появляется все больше данных о развитии длительного постковидного синдрома, затрагивающего различные органы и системы. Результаты нескольких исследований показали, что основным социально-демографическим или клиническим фактором, связанным со смертностью после выписки, был пожилой возраст [13, 17]. Существует мнение, что диабет, как правило, ухудшает исход, но это не относится к пациентам, находившимся на искусственной вентиляции легких, тогда как острая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и возраст являются причиной худшего исхода независимо от вентиляции [18].

Также описано сохранение стойких симптомов 3–3,5 мес в 55% случаев [19], через 50 дней после выписки – в 62,5% случаев [20]. Однако в других исследованиях сообщалось о 68 и 87% случаев сохранения симптомов постковидного синдрома через 2 мес [21] и о 87% – через 3 мес [22]. По данным в основном одноцентровых исследований, уровень 90-дневной постгоспитальной смертности колебался от 11% в Испании, до 29% в Дании для всех госпитализированных пациентов, 27% в Швеции, 31% в Бельгии, Франции, Швейцарии и 35% в датском исследовании пациентов, получивших лечение в отделениях интенсивной терапии. Анализ более 100 тыс. госпитализированных пациентов с COVID-19 в США показал, что через 6 мес после выписки частота повторной госпитализации в ту же больницу составляет 9% [22].

Y. Zhu и соавт. в своем исследовании показали, что в случае 167 тяжелобольных пациентов с COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии, обнаружено, что пожилой возраст и тромбоцитопения среди прочего были значительными факторами риска смерти 28-, 90- и 180-дневной летальности [23].

Заключение

Таким образом, неблагоприятные исходы тяжелой формы COVID-19 у пожилых больных БА включают в себя госпитальную и постгоспитальную летальность. Общими наиболее значимыми предикторами летальности являются индекс коморбидности и более низкий уровень эозинофилов. Госпитальная летальность дополнительно характеризуется более высоким отношением нейтрофилов к лимфоцитам и пониженным содержанием общего белка, ранняя (90-дневная) постгоспитальная летальность – объемом поражения легких по КТ и наличием СД.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from all patients for publication of relevant medical information.

About the authors

Sergey N. Avdeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Pulmonology Research Institute

Email: ivv_08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5999-2150

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского; рук. клинического отд.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Viliya V. Gaynitdinova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: ivv_08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9928-926X

д-р мед. наук, проф. каф. пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Anna A. Pozdniakova

University Clinical Hospital № 4 of Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: ivv_08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9125-1873

врач-терапевт приемного отд-ния

Russian Federation, Moscow

Anna E. Vlasenko

Novokuznetsk State Institute Doctors’ Improvements – branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: ivv_08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6454-4216

канд. техн. наук, преподаватель каф. медицинской кибернетики и информатики

Russian Federation, Novokuznetsk

Tatiana Iu. Gneusheva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: ivv_08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6757-8961

канд. мед. наук, ассистент каф. пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Irina V. Baytemerova

City Clinical Hospital №5

Email: ivv_08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7277-5284

врач-пульмонолог

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files