Influenza vaccination and prognosis for patients with high cardiovascular risk

Full Text

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые (ССЗ) и респираторные заболевания являются одними из важнейших причин смертности населения в мире более 15 лет [1]. Человек может заболеть гриппом в любом возрасте. Однако повышенному риску развития болезни или осложнений в результате инфицирования подвержены такие группы, как беременные женщины, дети в возрасте до 59 мес, пациенты старше 65 лет, люди с хроническими заболеваниями (такими как хронические болезни сердца, легких и почек, нарушения метаболизма, нарушения неврологического развития, болезни печени и крови) и ослабленным иммунитетом (в результате ВИЧ/СПИДа, химиотерапии или лечения стероидами, а также в связи со злокачественными новообразованиями) [2]. В рамках данной статьи рассматривается взаимосвязь между инфицированием вирусом гриппа и ССЗ. Заболеваемость гриппом связана с более высокой смертностью у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и развитием таких острых сердечно-сосудистых событий, как острый коронарный синдром (ОКС) и острая сердечная недостаточность [3]. Согласно последним рекомендациям Европейского регионального бюро ВОЗ для уменьшения вероятности заражения гриппом и предотвращения последующей госпитализации особенно необходима вакцинация лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы [4].

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России по инфаркту миокарда (ИМ) с и без острого подъема сегмента ST электрокардиограммы ежегодная вакцинация против гриппа рекомендована всем пациентам, перенесшим ИМ [5, 6].

Европейское общество кардиологов также упоминает о важности вакцинации от гриппа в своих рекомендациях по лечению ИМ [7].

Патогенез

Так какова взаимосвязь между заболеваемостью гриппом и пациентами с ССЗ? Стоит отметить, что острые респираторно-вирусные заболевания, к которым относится грипп, ведут к развитию ОКС через активацию воспалительных, коагуляционных процессов, эндотелиальной дисфункции, что вызывает начало лихорадки, тахикардию, дегидратацию и секрецию провоспалительных медиаторов и в совокупности может приводить к окклюзирующему/неокклюзирующему тромбозу, изменениям перфузии коронарных артерий и метаболического баланса [8, 9] (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Взаимосвязь гриппа и ОКС.

Fig. 1. The relationship of influenza with acute coronary syndrome (ACS).

 

Учитывая важную роль воспаления в патогенезе ССЗ, в настоящее время С-реактивный белок и другие медиаторы воспаления могут стать самостоятельными предвестниками развития и декоменсации кардиоваскулярных заболеваний [10, 11].

Грипп у пациентов с ССЗ

Анализ исходов госпитализации показал, что у грипп-инфицированных пациентов чаще развивается ИМ без подъема сегмента ST, они относятся к более старшей возрастной категории (62–85 лет), выявлена взаимосвязь с половой принадлежностью (женский пол) [12]. Кроме того, ИМ при инфицировании гриппом развивается чаще у пациентов с сопутствующими метаболическими заболеваниями. Анализ больничной смертности, наличия дыхательной недостаточности, острого повреждения почек, полиорганной недостаточности также показал более высокий уровень в группе ИМ с сопутствующей инфекцией гриппа [12, 13]. Риск развития ИМ или инсульта возрастает в первые 3 дня после начала заболевания острыми респираторными вирусными инфекциями [14, 15].

Также мы проанализировали данные исследований типа «случай-контроль» о связи между гриппом и ИМ в период c 2000 по 2016 г. [16–23] (табл. 1). Каждая из указанных работ является информативной, однако для соотнесения результатов и более полного понимания проблемы необходимы унификация и стандартизация показателей по возрасту, дизайну исследования, параметрам исключения, сопутствующим заболеваниям. Очень важно помнить и об эволюции методов лечения ИМ (уменьшение использования тромболитической терапии, увеличение количества проводимых чрескожных коронарных вмешательств, а также появление новых препаратов).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика исследований, посвященных ИМ и гриппу (по M. Barnes и соавт. [24])

Table 1. Comparative characteristics of studies dedicated to myocardial infarction (MI) and influenza (according to M. Barnes et al. [24])

Автор, год, исследование	Место проведения	Дизайн исследования	Возраст участников	Наличие предыдущих ИМ	Вакцинация в группе случаев, n/N (%)	Вакцинация в контрольной группе, n/N (%)	OШ (95% ДИ)	Скорректированные искажающие факторы
M. Naghavi и соавт., 2000 [16]	Хьюстон, США	Проспективное исследование на базе кардиологического амбулаторного отделения университетской больницы	Случай: 62±11,9; контроль: 64,6±13,5	Случай/контроль: все – с ИМ в анамнезе	50/109 (67,0)	73/109 (67,0)	0,42 (0,24 –0,72)	Курение, ГБ, текущая гиперхолистеринемия, прием витаминов, физическая активность (20–30 мин, 3–4 раза в неделю), вакцинация против гриппа в анамнезе, возраст ≥60 лет
D. Meyers и соавт., 2004 [17]	Канзас, США	Ретроспективное исследование с последующим наблюдением пациентов	Случай: 66±11; контроль: 74±11	Критерии исключения не указаны	177/335 (52,8)	126/199 (63,3)	0,65 (0,45–0,43)	Пол, возраст, ИМТ, курение, отягощенный семейный анамнез, ССЗ в анамнезе, инфекции верхнего респираторного тракта в анамнезе или за 2 нед до ИМ
J. Heffelfinger и соавт., 2006 [18]	Сиэтл, США	Ретроспективное исследование базы данных	Случай: 72,9; контроль: 73,7	Случай: предыдущие ИМ исключены; контроль: ГБ у мужчин	494/750 (65,8)	1145/1735 (66,0)	0,99 (0,83–1,19)	Возраст, пол, история лечения ГБ, индексный год, ранее существующие ССЗ, наличие леченой гиперлипидемии, СД, курение и ХОБЛ/БА
J. Puig-Barberà и соавт., 2007 [19]	Валенсия, Испания	Проспективное исследование на базе больницы	Случай: 75,7; контроль: 78,8	Нет	114/144 (79,2)	181/258 (70,2)	1,61 (1,0–2,62)	Оценка склонности, по крайней мере 3 сердечно-сосудистых фактора риска
A. Siriwardena и соавт., 2010 [20]	Англия	Ретроспективное исследование репрезентативной базы данных	≥40 лет	Нет	8472/16 012 (52,9)	32 081/62 694 (51,2)	1,07 (1,04–1,11)	Возраст, пол, курение, СД, ГБ, ССЗ, гиперлидемия, семейный анамнез по ИМ
C. Warren-Gash и соавт., 2013 [21]	Лондон, Англия	Проспективное исследование на базе больницы, 2009–2010 эпидемиологический сезон гриппа	≥40 лет	Случай: предыдущие ИМ возможны; контроль: исключен ИМ в предыдущий месяц	30/70 (42,9)	29/64 (45,3)	0,91 (0,46–1,79)	Возраст, пол, месяц приема и история ИМ
C. MacIntyre и соавт., 2013 [22]	Сидней, Австралия	Проспективное исследование на базе больницы	≥40 лет	Случай: предыдущие ИМ могли быть (число неизвестно); контроль: ИМ, ТИА или инсульт отсутствуют в течение предыдущих 12 мес	92/275 (33,5)	184/284 (64,8)	0,27 (0,19–0,39)	Возраст, пол, курение, уровень холестерина
S. Hsu и соавт., 2016 [23]	Тайвань	Проспективное исследование базы данных национального исследовательского института Тайваня	≥65 лет	Нет	9305 (45)	109 007 (54)	0,737 (0,527–1,029)	Возраст, пол, уровень дохода, БА, ХОБЛ, ИБС, предыдущие ИМ, ХСН, ГБ, СД, заболевания печени и почек, рак, пневмонии, гриппоподобные заболевания

Примечание. ГБ – гипертоническая болезнь, ТИА – транзиторная ишемическая атака, ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал, ИМТ – индекс массы тела, СД – сахарный диабет, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, БА – бронхиальная астма, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

 

Вакцинация

По данным Роспотребнадзора, в Российской Федерации в рамках подготовки к эпидсезону по гриппу и острой респираторной вирусной инфекции 2020–2021 гг. привито 85,9 млн человек (59% от численности населения). С 2005 по 2021 г. отмечено увеличение числа вакцинированных в 4 раза, а также снижение числа заболевших в 18 раз. В настоящее время в России зарегистрировано около 20 вакцин российского и зарубежного производства для профилактики гриппа.

По результатам оценки эффективности, безопасности и иммуногенности у лиц старше 60 лет с сопутствующими ССЗ отечественные вакцины показали уровень сероконверсии в диапазоне 49,5–68,5%, кратность прироста – 2,8–5,7, уровень серопротекции – 83,7–84,8%. Также была отмечена хорошая переносимость вакцинации [25].

Вирус гриппа подвержен постоянным генетическим и антигенным изменениям, в состав вакцины входят вирусы, которые будут циркулировать в настоящем сезоне.

Эффективность вакцинации можно разделить на неспецифическую и специфическую соответственно. К неспецифической можно отнести уменьшение вероятности заболевания гриппом и уменьшение воспалительной активности. К специфической, в свою очередь, относится так называемая перекрестная реакция между антителами к вирусу гриппа и рецепторами брадикинина, что косвенно ведет к увеличению кровотока, вазодилатации и, возможно, ангиогенезу [26].

Однако не стоит исключать и «healthy user»-эффект. Такие пациенты ответственно относятся не только к вакцинации, но и к своему здоровью в целом, что включает умеренную физическую активность, правильное питание, своевременные визиты к врачу [27, 28].

В нескольких клинических исследованиях и метаанализах была продемонстрирована эффективность вакцинации против гриппа в качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, госпитализации и общей смертности на 15–45%. Также отмечено, что вакцинация против гриппа ведет к снижению смертности на 68%, спасая таким образом 91 тыс. пациентов в год [29].

Однако ко вторичной профилактике ИМ относится не только вакцинация против гриппа. По результатам нескольких исследований, при отказе пациента от курения относительный риск развития ИМ снижается от 32 до 42% [30, 31]. Крупные рандомизированные исследования также показали эффективность гиполипидемической терапии статинами в качестве вторичных профилактических мер на 19–30% [32, 33]. Не последняя роль отведена антигипертензивной терапии, которая уменьшает риск развития ОКС на 17–25% [34, 35] (табл. 2). По разным данным, значительная часть бюджета здравоохранения расходуется на лечение ОКС и других ССЗ. Таким образом, вакцинация против гриппа является эффективным, относительно недорогим, основанным на доказательствах, простым, эффективным методом вторичной профилактики [36].

 

Таблица 2. Методы вторичной профилактики ИМ (сравнение эффективности)

Table 2. Methods for secondary prevention of myocardial infarction (comparison of effectiveness)

Методы вторичной профилактики	Эффективность в качестве снижения риска развития ИМ (%)
Вакцинация против гриппа	15–45
Антигипертензивная терапия	17–25
Антигиперлипидемическая терапия статинами	19–30
Отказ от курения	32–43

 

Заключение

В настоящее время в Российской Федерации необходимо проведение крупных исследований для учета пациентов с ССЗ, оценки числа вакцинированных пациентов. По мнению авторов, учитывая все собранные материалы (обзоры, метаанализы, рандомизированные клинические исследования), необходимо вакцинировать всех пациентов старше 65 лет, особенно с ССЗ. С каждым годом смертность от ССЗ в мире существенно возрастает за счет увеличения продолжительности жизни, распространенности факторов риска, увеличения темпа жизни. Ежедневно в России от ССЗ умирает 1 человек каждые 28 с, или более 3 тыс. человек в день [37]. Существует острая необходимость в проведении официальных регистров пациентов с болезнями системы кровообращения с последующим освещением полученных результатов. Однако, по результатам исследований, грипп значительно влияет на смертность у людей с болезнями сердца [38].

В условиях пандемии врачи практического и научного звена в основном ориентированы на новую коронавирусную инфекцию SARS-CoV-2. Однако также не стоит забывать о присутствии в мире и таких заболеваний, как грипп. Особенно важным моментом является защита пациентов с ССЗ. Приверженность вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции позволит предотвратить декомпенсацию уже имеющихся заболеваний, развитие нежелательных осложнений. Также благодаря предотвращению госпитализации уменьшится риск заражения пациента COVID-19 [39]. Необходимо просвещение медицинских работников о пользе вакцинации против гриппа, что, в свою очередь, позволит также сформировать у населения положительное отношение к этой важнейшей мере профилактики.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

 

Список сокращений

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИМ – инфаркт миокарда

ОКС – острый коронарный синдром

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

About the authors

Olga A. Dmitrieva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: olga.dm.ru@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9240-9513

клин. ординатор каф. факультетской терапии №1 лечебного фак-та

Russian Federation, Moscow

Olga Iu. Mironova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olga.dm.ru@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5820-1759

канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии №1 лечебного фак-та

Russian Federation, Moscow

Victor V. Fomin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olga.dm.ru@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2682-4417

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., проректор по клинической работе и ДПО, зав. каф. факультетской терапии №1 лечебного фак-та

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files