Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome: the interdisciplinary approach. A review

Full Text

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

КРМС – кардио-рено-метаболический синдром

КРС – кардиоренальный синдром

ЛП – лекарственный препарат

МС – метаболический синдром

МТ – масса тела

ОЖ – образ жизни

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

СД – сахарный диабет

СН – сердечная недостаточность

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ХБП – хроническая болезнь почек

Согласно современным данным сахарный диабет 2-го типа (СД 2), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и хроническая болезнь почек (ХБП) представляют собой три ведущие проблемы в области здравоохранения, связанные со значительной заболеваемостью и смертностью, а также с экономическими потерями. Считается, что эти состояния часто сосуществуют. По данным Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES), проведенного с 2017 по март 2020 г., распространенность ССЗ, включая врожденные пороки сердца, сердечную недостаточность (СН), инсульт и артериальную гипертонию (АГ), среди взрослых в возрасте 20 лет и старше составила 48,6%, что соответствует 127,9 млн человек в 2020 г. [1].

Взаимосвязи сердца и почек неоднократно упоминались еще во времена Античности, египетской «Книге мертвых» и Ветхом Завете [2, 3]. На них обратил внимание в 1836 г. английский патологоанатом R. Bright, описавший кардиомегалию у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек, которые, возможно, страдали АГ [4]. Данное открытие неоднократно подтверждали другие исследователи, а в 1913 г. английский ученый T. Lewis стал первым, кто использовал термин «кардиоренальные пациенты» [5]. К середине XX в., когда стало возможным достоверно исследовать функции сердечно-сосудистой системы и почек, оказалось, что некоторые пациенты с СН имеют сниженную расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ). В то время механизмы, обусловливающие развитие этой почечной дисфункции, являлись предметом научных дебатов. В настоящее время считается, что ключевую роль играет повышенное венозное давление в почках, в то время как нарушение почечной перфузии у пациентов со сниженным сердечным выбросом также может быть важным, но имеющим меньшее значение фактором.

В 2004 г. J. Heywood назвал сочетание указанных нарушений кардиоренальным синдромом (КРС) [6] и определил его как «умеренную или более выраженную почечную дисфункцию, которая существует или развивается у пациентов с СН». C. Ronco и соавт. [7] разделили КРС на пять подгрупп в соответствии с превалирующей этиологией СН (сердце или почки) и по временному критерию (острый или хронический).

Эксперты считают, что широта и сложность КРС требуют знаний и навыков как в нефрологии, так и в кардиологии, чему будет способствовать дальнейшее развитие нефрокардиологии (или кардионефрологии) с участием соответствующих специалистов с необходимым уровнем экспертизы в обеих областях [8].

Хорошо известно, что пациенты с КРС чаще умирают от сердечно-сосудистых осложнений, чем от почечной недостаточности, а на тяжесть КРС влияет наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска. СД, который в последней четверти XX в. приобрел масштабы пандемии, значительно увеличивает риск развития как сердечных заболеваний, так и патологии почек, а также их сочетания при ССЗ [9–11]. Другие распространенные факторы риска, которые встречаются как при ССЗ, так и при СД 2, включают висцеральное ожирение, метаболический синдром (МС), дислипидемию, АГ. Данные метаболические нарушения могут вызывать развитие окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции, воспаления, образование атеросклеротических бляшек и тромбоза. Американская ассоциация кардиологов (АНА) дает определение кардио-рено-метаболического синдрома (КРМС) как «системных расстройств, характеризующихся патофизиологическими взаимодействиями между метаболическими нарушениями, ХБП и ССЗ, приводящими к полиорганной дисфункции и высокому уровню неблагоприятных сердечно-сосудистых событий», которые включают в себя как атеросклеротические заболевания, так и СН [12]. Безусловно, выявление такого сочетания ухудшает прогноз пациентов, затрудняет стратификацию риска и подбор соответствующей терапии, не увеличивая количество возможных побочных эффектов [13, 14].

По мнению большинства экспертов, КРМС имеет пять стадий, которые соответствуют постепенному увеличению риска развития или более тяжелого течения ССЗ (табл. 1). Кроме того, неблагоприятные социальные факторы, определяющие состояние здоровья, также являются важными факторами риска развития КРМС. В то время как пациенты на стадиях 1 и 2 не имеют симптомов, 15% взрослых США соответствуют критериям поздних стадий КРМС, то есть 3 и 4. Кардио-рено-метаболические нарушения являются причиной более миллиона (29% общего числа) смертей в США ежегодно. Основная цель стратификации риска у пациентов с КРМС заключается в уменьшении количества нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы и минимизации полиорганной дисфункции, улучшении качества жизни и, в конечном счете, снижении смертности как отдельных лиц, так и целых групп населения [15].

Скрининг на КРМС следует начинать уже в детском возрасте для выявления ожирения и проводить на регулярной основе у взрослых. Подобный осмотр должен включать измерение артериального давления (АД), уровня всех фракций липидов, глюкозы, креатинина и соотношения альбумина/креатинина в моче. Целями лиц, находящихся на стадии 0, являются тщательное выполнение рекомендаций по модификации образа жизни (ОЖ) и проведение первичной профилактики.

За последнее десятилетие появились три новых класса лекарственных препаратов (ЛП), которые улучшают клинические исходы как при КРС, так и при КРМС. Достаточно случайным образом обнаружено, что ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2i) [16], представленные в качестве глюкозурических препаратов для лечения СД 2, эффективны при лечении как СН во всех классах фракции выброса, так и ХБП. В настоящее время эти препараты назначают пациентам с одним, двумя или всеми тремя компонентами КРМС.

Инкретиновые гормоны, включая агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1), подобно SGLT2i, введены в практику в качестве противодиабетических средств, но снижение концентрации глюкозы в крови происходит за счет другого механизма, стимулируя секрецию инсулина и снижая секрецию глюкагона. Они также воздействуют на мозг, снижая аппетит и замедляя опорожнение желудка, тем самым снижая массу тела (МТ). Приведенные свойства сделали эти ЛП чрезвычайно популярными. Финеренон, являющийся нестероидным антагонистом минералокортикоидных рецепторов, также может снижать риски сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессирования ХБП у пациентов с сочетанием ХБП и СД 2, которые являются частью КРМС [17]. Множественные наднозологические протективные эффекты финеренона продолжают изучаться в рамках объединенных анализов крупных рандомизированных клинических исследований, включивших почти 19 тыс. пациентов с различными проявлениями КРМС [18].

Все три относительно новых класса ЛП одобрены регулирующими органами, хорошо переносятся пациентами и являются мощным дополнением к терапевтическому арсеналу для множества коморбидных больных, которым может потребоваться длительное, возможно пожизненное, применение. К счастью, поскольку механизмы их действия различны, их можно применять вместе, и, по-видимому, они оказывают аддитивный эффект. Комбинация блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и этих трех новых классов ЛП была названа четырьмя основными направлениями лечения для защиты сердца от перегрузки [19].

Ожирение – ключевой фактор, провоцирующий развитие КРМС и увеличивающий кардиометаболический риск. Следовательно, ключевым элементом любой профилактической программы, направленной на сокращение КРМС, является комплексное изменение ОЖ с акцентом на увеличение физической активности, контроля диеты и снижение МТ [20]. В когорте участников Фрамингемского кардиологического исследования увеличение МТ на 2,25 кг и более за 16 лет коррелировало с повышением риска развития метаболических нарушений на 21–45% [21]. Эффективные стратегии лечения МС включают активное изменение ОЖ и повышение физической активности с акцентом на снижение МТ [21, 22]. Наблюдение в течение 15 лет показало, что у молодых людей, поддерживающих стабильную МТ, наблюдались минимальное прогрессирование факторов риска и более низкая заболеваемость МС [23]. И наоборот, у лиц с повышенным индексом МТ в течение периода наблюдения зафиксирована более высокая частота нарушения толерантности к глюкозе и СД 2 по сравнению с лицами со стабильным или сниженным индексом МТ. Даже умеренное снижение МТ вследствие соблюдения очень низкокалорийной диеты привело к существенному улучшению показателей систолического/диастолического АД, уровня глюкозы, триглицеридов и общего холестерина через 4 нед. Кроме того, большая потеря МТ, достигнутая за счет изменения ОЖ, была связана с более значительным снижением распространенности метаболических нарушений [22]. Тип и общее количество потребляемых жиров являются важными факторами, учитывая корреляцию между концентрацией липидов в крови и прогрессированием атеросклероза. Чрезмерное потребление углеводов, преобразуемых в жиры, может повышать уровень триглицеридов и снижать уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, поэтому пациентам с метаболическими нарушениями рекомендуется снизить потребление углеводов. Диета DASH предусматривает включение свежих овощей, фруктов, нежирных молочных продуктов, коричневого риса, цельнозерновых продуктов, рыбы и нежирной курицы. Такой режим питания достоверно продемонстрировал значительное снижение уровня систолического АД [24]. Применение таких диетических подходов может прервать порочный круг между кардиометаболическими и почечными взаимосвязями. Кроме того, эти подходы могут способствовать снижению МТ, эффективно останавливая прогрессирование КРМС.

Ряд препаратов продемонстрировал нефропротективный эффект у людей с диабетической ХБП в крупных клинических исследованиях, в том числе блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), ингибиторы SGLT2, антагонист минералокортикоидных рецепторов финеренон.

Гиперактивация минералокортикоидных рецепторов у лиц с СД 2 приводит к увеличению количества активных форм кислорода, воспалению и фиброзу. Показано, что прием спиронолактона снижает протеинурию и АД у пациентов с диабетической болезнью почек и ХБП, но увеличивает риск гиперкалиемии и гормональных побочных эффектов, таких как гинекомастия [25, 26]. Финеренон – это новый селективный нестероидный препарат, обладающий сходной активностью в отношении сердца и почек [27, 28]. В исследовании FIDELIO-DKD, в котором участвовали пациенты с ХБП и СД 2, получавшие максимально переносимую терапию ингибиторами РААС, доказано, что лечение финереноном снижало риск прогрессирования ХБП (сочетания почечной недостаточности, стойкого снижения рСКФ на ≥40% от исходного уровня или смерти от заболевания почек) по сравнению с плацебо в течение среднего периода наблюдения, составляющего 2,6 года [29]. В этом исследовании 17,8% участников в группе финеренона по сравнению с 21,1% в группе плацебо (отношение рисков 0,82, 95% доверительный интервал 0,73–0,93) достигли первичной конечной точки. Анализ данных FIDELITY объединил результаты исследований FIDELIO-DKD и FIGARO-DKD, в которых приняли участие 13 026 пациентов с СД 2 и ХБП. Ученые установили, что при медиане наблюдения в 3,0 года комбинированная почечная конечная точка (почечная недостаточность, устойчивое снижение рСКФ на ≥57% от исходного уровня в течение ≥4 нед или смерть от заболевания почек) наблюдалась у 360 (5,5%) человек в группе финеренона по сравнению с 465 (7,1%) пациентами из группы плацебо (отношение рисков 0,77, 95% доверительный интервал 0,67–0,88) [17]. Помимо доказанного положительного эффекта для почек лечение финереноном также улучшило сердечно-сосудистые исходы.

Несмотря на то что КРМС получил официальное определение совсем недавно, патологии, которые он включает, уже давно являются огромной проблемой для современной медицины. Новые биомаркеры (или сочетание нескольких в виде единой панели) могли бы помочь определить стадию КРМС, а также субклинические формы самых начальных проявлений.

Наличие улучшенных или дополнительных биомаркеров может не только помочь в профилактике, но и привести к улучшению результатов лечения пациентов и прогноза.

Воспаление и устойчивая активация РААС, по-видимому, играют ключевую роль в патофизиологии КРМС. Исследования, объединяющие изучение многочисленных факторов риска и/или КРМС, могут помочь определить новые направления совершенствования помощи таким пациентам.

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declares that she has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании «Байер». При подготовке рукописи автор сохранил независимость мнений.

Funding source. This study was supported by Bayer company. During the preparation of the manuscript, the author maintained the independence of opinion.

About the authors

Olga Iu. Trushina

Author for correspondence.
Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-5820-1759

д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

References

Supplementary files