The patient with cognitive impairment in practice of the general practitioner

Full Text

Список сокращений

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

УКР – умеренное когнитивное расстройство

CDS – опросник для самодиагностики когнитивного расстройства

MoCA (Montreal Cognitive Assessment) – Монреальская шкала оценки когнитивной функции

Введение

Ускоряющийся рост заболеваемости различными видами деменции отмечается в многочисленных исследованиях [1, 2]. Умеренное когнитивное расстройство (УКР) является ее продромальным периодом, которое без своевременной диагностики и адекватной терапии во многих случаях переходит в деменцию в течение ближайших 5 лет. Таким образом, по значимости для общества УКР становится в один ряд с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями [1, 2].

Хотя диагностические критерии УКР были сформулированы и опубликованы давно, в 1997 г., выявление больных с этим диагнозом остается довольно низким [3]. Одной из причин этого, возможно, является небольшое число квалифицированных специалистов в области нейродегенеративных заболеваний центральной нервной системы, геронтологов, неврологов, нейропсихологов и геронтопсихиатров, которое явно не соответствует числу нуждающихся в помощи пациентов [1, 4].

Другая проблема – особенность маршрута пациентов с УКР. В большинстве случаев такие больные в первую очередь попадают к терапевту, в связи с тем что обращают внимание на соматические симптомы, сопровождающие когнитивное снижение, такие как колебания артериального давления, тахикардию, головные боли, а также неспецифические неврологические нарушения (быструю утомляемость, слабость, бессонницу) [5–8].

Таким образом, возникает противоречие. С одной стороны, диагноз УКР выставляется только неврологами или психиатрами, так как для полноценной клинической и психометрической диагностики этого состояния необходима специальная подготовка. Даже такие скрининговые инструменты, как Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) и Краткая шкала оценки психического статуса (ММSE), для правильного использования требуют навыков и дополнительного времени. С другой стороны, большое число пациентов с УКР попадают к врачу общей практики, и заболевание не диагностируется. Многие исследователи указывают на насущную необходимость разработки и внедрения простых в использовании скрининговых инструментов [1, 9].

Предложено несколько таких инструментов, легких в использовании и не занимающих много времени, например Mini-Cog и тест рисования часов. Данные методы хорошо зарекомендовали себя для выявления больных с подозрением на деменцию и в меньшей степени – больных с УКР. В метааналитическом исследовании A. Breton и соавт., целью которого был анализ эффективности тестов для выявления УКР, показано, что чаще всего используется 8 когнитивных тестов: ACE-R, CERAD, CDT-Sunderland, IQCODE, Memory Alteration Test, MMSE, MoCA, QMC. Все они требуют значительного времени для проведения и используются преимущественно специалистами [10].

Большинство предложенных на сегодняшний день инструментов исследуют функциональные когнитивные возможности больных в эксперименте. Однако самоотчет больных о своем неблагополучии имеет также большое значение, так как именно субъективные переживания когнитивного снижения, а не функциональные нарушения в первую очередь определяют диагноз УКР по международным классификациям. Они могут дать врачу первичную информацию о когнитивном статусе больного и не требуют от врача ни дополнительного времени, ни специальных навыков. Такие опросники существуют, но их крайне мало. Из 34 инструментов, предложенных в российских клинических рекомендациях, опросник только один – Опросник для самодиагностики когнитивного расстройства (Тhe Cognitive Difficulties Scale – CDS) Макнера и Кана [11]. Однако этот опросник довольно громоздкий, требует много времени и в некоторых случаях разъяснений, но основным ограничением является то, что он не валидизирован для российской популяции.

В связи с этим мы предприняли попытку создать краткий, удобный в использовании в общей клинической практике опросник, который больной мог бы заполнять самостоятельно, без участия медицинского персонала.

Цель исследования – оценить приемлемость скринингового опросника для диангостики УКР в общемедицинской практике, его психометрическую валидность, определить пороговое значение опросника, выявляющего наибольшее число случаев с признаками УКР по шкале MoCA.

Материалы и методы

Описание выборки пациентов

В исследование планировалось включить не менее 90 амбулаторных пациентов обоего пола в возрасте старше 18 лет с диагнозом «легкое когнитивное расстройство» F06.7 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), что соответствует критериям УКР [12].

Диагноз ставился на основании клинического заключения невролога или психиатра по диагностическим критериям МКБ-10, без применения наиболее широко использующейся для первичной диагностики когнитивного функционирования Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – MoCA). В дальнейшем в рамках исследования тест MoCA использован в качестве инструмента для валидации нового опросника «УКР 7».

Монреальская шкала оценки когнитивных функций

MoCA – психодиагностический инструмент, предназначенный для скрининга когнитивных нарушений. Разработана в 1996 г. Z. Nasreddine и соавт. [13] и в настоящее время широко используется в психодиагностической работе и исследовательской практике, включая клинические испытания [14, 15].

Шкала включает в себя задания, направленные на оценку различных когнитивных функций: ориентировка во времени и пространстве; зрительно-пространственные функции (копирование изображения куба, рисунок часов); речь (называния животных по их изображениям, повторение предложений, вербальная беглость); абстрактное мышление (сравнение понятий); память (заучивание 5 слов); внимание (вычитание от 100 по 7, повторение цифр в прямом и обратном порядке, задание на реакцию); управляющие функции (сокращенный вариант теста прокладывания пути – часть B). Благодаря широкому спектру включенных в методику когнитивных проб MoCA позволяет получить обобщенную оценку состояния когнитивной сферы пациента (испытуемого). Основной показатель – «общий» – представляет собой сумму баллов за все задания (находится в диапазоне от 0 до 30 баллов). Время выполнения методики составляет в среднем 10 мин.

Больным предлагалось в один и тот же день пройти тест и заполнить опросник «УКР 7». Считалось, что у больного есть подозрение на наличие УКР, если суммарный балл по тесту MoCA ниже 26.

Описание опросника «УКР 7»

В основу формулирования пунктов опросника положены жалобы пациентов на те аспекты когнитивной дисфункции, которые обнаруживаются при УКР. Лингвистическая форма максимально приближена к обыденной речи (табл. 1).

 

Таблица 1. Бланк опросника «УКР 7»

Table 1. Questionnaire form ”MCI 7”

Номер	Утверждение	Да	Нет
1	В последнее время голова стала соображать явно не так, как раньше	Да	Нет
2	Меня беспокоит, что в последнее время у меня появилась рассеянность, быстрая утомляемость и ухудшилась память	Да	Нет
3	В последнее время бывает, что в разговоре я не могу припомнить нужное слово	Да	Нет
4	Мне стало труднее запомнить имя нового знакомого (нового врача, соседа, коллеги)	Да	Нет
5	В последнее время я стал забывать, куда положил вещи (ключи, телефон, пульт)	Да	Нет
6	Мне стало трудно усваивать новую информацию (например, понять инструкцию пользования новым телефоном, овладевать новой бытовой техникой)	Да	Нет
7	В последнее время бывает, что я не могу сориентироваться в малознакомом месте	Да	Нет
Общее количество ответов «Да»

 

Инструкция к заполнению

Вам предложено ответить «да» или «нет» на 7 утверждений. Утверждения касаются вашего состояния и оценивают изменения за последний год.

Нужно ответить на все вопросы либо «да», либо «нет». Если вы сомневаетесь, необходимо выбрать более подходящий вариант.

Статистический анализ

Средние значения и стандартные отклонения рассчитаны для непрерывных переменных, а частоты измерены для категориальных переменных. Область значений представлена как средние значения и стандартное отклонение. Внутренняя согласованность опросника определялась с помощью альфа Кронбаха и стандартизованной альфа. Уровень значимости установлен на уровне p<0,05. Статистический анализ выполнен в программе Statistica 10.

Результаты

В исследование включены 99 пациентов, из них мужчин – 35, женщин – 64. Средний возраст составил 60±12,7 года. В группу включен один пациент мужского пола с диагнозом УКР в возрасте 21 год и одна женщина в возрасте 24 года. У мужчин возраст был несколько ниже среднего и составил 54,3±11,4 года, у женщин – несколько выше: 62,6±12,4 (р=0,001).

Образование оценивалось по количеству лет учебы. В среднем по группе этот показатель составил 14,2±2 года. Половых различий по этому показателю не обнаружено: у женщин – 14,4±2, у мужчин – 14±2 года.

Средний балл по MoCA составил 23,6±3,5 балла. Половых различий по этому показателю не обнаружено – он составил 23,2±3,7 балла у мужчин и 23,8±3,5 у женщин. Средний балл по опроснику «УКР 7» составил 4,8±2 и был ниже у мужчин (3,7±2,4), чем у женщин (5,4±2; р=0,0002).

У 65 пациентов показатели шкалы MoCA соответствовали критериям УКР. Не обнаружено УКР по MoCA у 34 пациентов, из них мужчин более чем в 2 раза меньше, чем женщин (11 мужчин и 23 женщины).

Заполнение опросника не вызвало никаких затруднений ни у одного из пациентов, независимо от возраста и степени когнитивной дисфункции, и не требовало пояснений со стороны медицинского персонала. Отказов от заполнения опросника не было. Время заполнения опросника не превышало 3 мин. Таким образом, получено подтверждение, что опросник «УКР 7» оказался приемлемым инструментом для самостоятельного использования больными.

Для определения порогового балла по опроснику «УКР 7», который позволял бы выявлять максимальное количество пациентов с УКР, изучено соотношение согласованных и не согласованных с MoCA показателей опросника (табл. 2).

 

Таблица 2. Согласованность показателей «УКР 7» и MoCA при различных пороговых значениях по опроснику «УКР 7»

Table 2. Consistency of ”MCI 7” and MoCA indicators at different thresholds according to the ”MCI 7” questionnaire

	Есть диагноз УКР по обеим методикам)	Нет диагноза УКР по обеим методикам)	Ложноотрицательный ответ по «УКР 7» (УКР положительный только по MoCa)	Ложноположительный ответ по «УКР 7» (УКР положительный только по «УКР-7»)
Наличие УКР: пороговый критерий 3 и более баллов
MoCA	+	–	+	–
Опросник «УКР 7»	+	–	–	+
Число случаев	60	8	5	26
Наличие УКР: пороговый критерий 4 и более баллов
MoCA	+	–	+	–
Опросник «УКР 7»	+	–	–	+
Число случаев	53	13	21	12
Наличие УКР: пороговый критерий 5 и более баллов
MoCA	+	–	+	–
Опросник «УКР 7»	+	–	–	+
Число случаев	44	18	21	16

 

Оказалось, что в 60 из 65 случаев при положительном ответе хотя бы на 3 утверждения по опроснику «УКР 7» показатели MoCA указывали на наличие УКР. При повышении порогового балла, указывающего на возможное наличие УКР, совпадений становилось меньше.

При выборе порогового балла по опроснику «УКР 7», равного 3, согласованность с результатами MoCA достигала 92% из всех случаев, где по MoCA выявлялось подозрение на УКР, но при этом нарастало число случаев ложноположительных ответов до 26%. Иными словами, каждый четвертый пациент, который в общемедицинской практике был бы расценен как нуждающийся в консультации специалиста в связи с подозрением на УКР, оказывался бы здоровым, при этом только 5% пациентов с показателями УКР по MoCA не обнаруживали УКР по опроснику «УКР 7».

Далее выполнен анализ количества и особенностей ложноположительных и ложноотрицательных случаев при различных пороговых значениях балла по опроснику «УКР 7».

Исследование порогового значения по опроснику «УКР 7» 5 баллов

Группа с согласованными признаками УКР как по MoCA, так и по опроснику «УКР 7» (группа 1) составила 60 пациентов из 99. По опроснику 39 больных не имели признаков УКР, но могли как иметь, так и не иметь признаки УКР по MoCA (группа 2).

В первой группе женщин почти в 4 раза больше (47 женщин и 13 мужчин, средний возраст составил 62±13 лет, а средний балл по MoCA составил 22,8±3,4 балла.

Во второй группе большинство мужчин (22 мужчины и 17 женщин), средний возраст составил 56±11 лет. Средний балл по MoCA составил 24,8±3,4. В эту группу попали пациенты с признаками УКР по шкале MoCA: 15 баллов – 1 пациент, 17 – 1 пациент, 19 – 1 пациент, 20 – 1 пациент, 21 – 2 пациента, 22 – 1 пациент, 23 – 6 пациентов, 24 – 3 пациента и 25 – 5 пациентов.

Исследование порогового значения по опроснику «УКР 7» 4 балла

Группа с согласованными признаками УКР как по MoCA, так и по опроснику УКР-7 (группа 1) составила 74 пациента из 99; 25 больных не имели признаков по опроснику, но могли как иметь, так и не иметь признаков УКР по MoCA (группа 2).

В первой группе женщин более чем в 3 раза больше (55 женщин и 19 мужчин), средний возраст составил 61±13 лет, а средний балл по MoCA – 23±3,6.

Во второй группе мужчин большинство (16 мужчин и 9 женщин). Средний возраст составил 54±11 лет. Средний балл по MoCA – 25±3 балла. В эту группу попали пациенты с признаками УКР по шкале MoCA. Они распределились следующим образом: 15 баллов – 1 пациент, 21 балл – 1 пациент, 23 балла – 5 пациентов, 24 балла – 2 пациента и 25 баллов – 3 пациента.

Исследование порогового значения по опроснику «УКР 7» 3 балла

Группа с согласованными признаками УКР как по MoCA, так и по опроснику «УКР 7» (группа 1) составила 86 пациентов из 99; 13 не имели признаков по опроснику, но могли как иметь, так и не иметь признаки УКР по MoCA (группа 2).

В первой группе женщин в 2,5 раза больше (62 женщины и 24 мужчины), средний возраст составил 60,5±13 лет, а средний балл по MoCA – 23±3,5.

Во второй группе подавляющее большинство – мужчины (11 мужчин и 2 женщины), средний возраст составил 54±11 лет. Средний балл по MoCA – 25±3,5. В эту группу попали пациенты с признаками УКР по шкале MoCA. Они распределились следующим образом: 15 баллов – 1 пациент, 23 балла – 2 пациента, 24 балла – 1 пациент и 25 баллов – 1 пациент.

Изменения в распределении больных в зависимости от выбранного порогового значения по опроснику «УКР 7» показаны на рис. 1 и 2.

 

Рис. 1. Истинные и ложные ответы при различных пороговых значениях по опроснику «УКР 7».

Fig. 1. True and false responses at various threshold values according to the ” MCI 7” questionnaire.

 

Рис. 2. Процент случаев УКР по MoCA, выявленных «УКР 7», при разных пороговых значениях.

Fig. 2. Percentage of MCI cases according to MoCA identified by “MCI 7” at different thresholds.

 

Истина – результаты по MoCa и «УКР 7» совпадают. Ложь+ – результаты «УКР 7» указывают на наличие УКР, результаты MoCa указывают на отсутствие УКР. Ложь- – результаты «УКР 7» указывают на отсутствие УКР, результаты MoCa указывают на наличие УКР.

Таким образом, в качестве порогового балла по опроснику «УКР 7» для определения возможного наличия у пациента УКР определено значение, равное 3 баллам. Это позволяло не пропускать пациентов с нарушением когнитивного функционирования, хотя и в ¼ случаев давало ложноположительные результаты.

Психометрические свойства опросника

Корреляционный анализ показал, что общий балл по опроснику коррелирует с общим баллом по MoCA, но взаимосвязь эта слабая – R=-0,34 (p<0,05).

Корреляционные взаимосвязи внутри опросника выявили, что наибольший вклад в общий балл вносят следующие пункты: «Меня беспокоит, что в последнее время у меня появилась рассеянность, быстрая утомляемость и ухудшилась память» – корреляции с общим баллом по опроснику R=0,72, «В последнее время бывает, что в разговоре я не могу припомнить нужное слово» – R=0,70 и «В последнее время я стал забывать, куда положил вещи (ключи, телефон, пульт)» – R=0,74. Оценка опросника «УКР 7» по критерию Кронбаха показала его высокую внутреннюю согласованность: альфа Кронбаха равнялась 0,81, стандартизованная альфа 0,81.

Обсуждение

Потребность создания легкого в использовании инструмента для выявления больных с УКР обусловлена несколькими обстоятельствами: ростом числа случаев этого состояния, концентрации этих пациентов в медицинских учреждениях первичного звена, а также появлением новых средств лечения пациентов с УКР, которые при раннем выявлении состояния позволяют рассчитывать не только на отложенную на более длительный период трансформацию в деменцию, но и на возврат к нормальному в соответствии с возрастом когнитивному функционированию больных.

Наибольшее число имеющихся сегодня скрининговых инструментов направлены на выявление нарушений в функционировании больных и предлагают экспериментальные ситуации, в которых больной должен показать на практике, в какой степени сохранны или нарушены те или иные сферы его когниции.

Опросники применяются для иной задачи – оценить, насколько беспокоят больного его когнитивные проблемы, что в целом существенно ближе к диагностическим критериям существующих сегодня классификаций.

Опросников, направленных на выявление признаков УКР в самоотчете пациентов, немного. Наиболее распространенный опросник для самодиагностики когнитивного расстройства CDS состоит из 39 пунктов, многие его пункты требуют пояснений, в связи с чем заполнение опросника пациентом требует присутствия медицинского персонала. Но наиболее существенным его недостатком является отсутствие валидизации для русскоязычной популяции.

Предложенный опросник «УКР 7» значительно короче. Во многих тестах, например в CDS, предлагается оценить частоту возникновения признаков по 5-балльной шкале (никогда, редко, иногда, часто, всегда). Как правило, это усложняет задачу, вызывает затруднения у пациентов и дополнительные вопросы, занимающие время врача. Опросник «УКР 7» предлагает дихотомическое решение – оценка утверждений по принципу «да» или «нет». Стиль вопросов максимально приближен к тому, в котором формулируют жалобы пациенты, поэтому смысл утверждений легко улавливается больными даже при значительном нарушении когнитивной функции. Его заполнение не требует присутствия медицинского персонала (может быть использован в период ожидания пациентом приема у врача), количественный обсчет результатов прост и может осуществляться как персоналом, так и самим пациентом. Результаты исследования показали, что приемлемость опросника «УКР 7» высокая.

Психометрические свойства опросника показали его хорошую внутреннюю согласованность и конструктивную валидность.

При исследовании наиболее адекватного целям, для которых создан опросник, порогового значения оказалось, что если пациент хотя бы на 3 вопроса отвечал положительно, показатели по MoCA в большинстве случаев свидетельствовали в пользу наличия УКР. Полученные данные указывали на существенную половую вариабельность в согласованности субъективного переживания когнитивной дисфункции и объективных показателей функционирования больных. Женщины значительно чаще негативно оценивали свое когнитивное функционирование по опроснику, показывая при этом высокие результаты в эксперименте (по MoCA).

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение, что предложенный опросник может применяться в учреждениях первичного звена здравоохранения без участия медицинского персонала для выявления большинства пациентов с подозрением на УКР и последующим более подробным обследованием выявленных больных у специалистов с использованием более специализированных и сложных методов обследования.

Ограничения

Опросник не позволяет выявить больных с УКР, если у пациента снижено осознание своих нарушений, нет жалоб на память, внимание и работоспособность. Есть половые различия в субъективной оценке своего когнитивного функционирования между мужчинами и женщинами.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Margarita A. Morozova

Mental Health Research Center

Author for correspondence.
Email: rupchevgeorg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7847-2716

зав. лаб.

Russian Federation, Moscow

Elizaveta K. Kucherova

Psychiatric Clinical Hospital No. 13

Email: rupchevgeorg@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-1864-1404

мед. психолог

Russian Federation, Moscow

George E. Rupchev

Mental Health Research Center; Lomonosov Moscow State University

Email: rupchevgeorg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4440-095X

канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. психофармакологии ФГБНУ НЦПЗ, ст. науч. сотр. каф. нейро- и патопсихологии фак-та психологии ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова»

Russian Federation, Moscow; Moscow

Andrey A. Alekseev

Lomonosov Moscow State University

Email: rupchevgeorg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3690-8662

соискатель

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files