Mixed infection: viral hepatitis A and hemorrhagic fever with renal syndrome. Case report

Full Text

Вирусный гепатит А (ВГА) – широко распространенная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи. По данным Всемирной органзиции здравоохранения, каждый год по всему миру насчитывается около 1,4 млн случаев инфекции. В структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами в России ВГА занимает ведущее место [1, 2].

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с аэрогенным механизмом передачи возбудителя. По данным Роспотребнадзора, в последние годы среди природно-очаговых инфекций в 1/3 случаев регистрируется ГЛПС. Часто выявляется атипичное течение заболевания с поражением бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы [3, 4].

Клинический случай

Пациентка К., 50 лет, поступила в инфекционную больницу 10.02.2017 с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, повышенную температуру тела до 39°С, потемнение мочи, боль в эпигастрии.

Из анамнеза болезни: считает себя больной с 02.02.2017, когда поднялась температура тела до 38–39°С, появилась слабость. Обратилась за медицинской помощью к терапевту поликлиники на 2-й день болезни (д.б.), выставлен диагноз острой респираторной вирусной инфекции, принимала парацетамол, Циклоферон. В дальнейшем температура сохранялась с повышением до 38–39°С, преимущественно во 2-й половине дня и вечером. На 3–4-й д.б. отметила, что стала реже мочиться, случился эпизод болей в поясничной области. На 5-й д.б. пропал аппетит, беспокоили чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области после приема пищи, потемнела моча. Флюорография от 06.02.2017 – без патологии. С 6-го д.б. тяжесть в эпигастрии усилилась, во 2-й половине дня рвота съеденной пищей 3–4 раза. В общем анализе крови (ОАК) от 10.02.2017: эритроциты – 5,1×10¹²/л, гемоглобин – 129 г/л, тромбоциты – 164×10⁹/л, лейкоциты – 4,4×10⁹/л, СОЭ – 53 мм/ч. Общий анализ мочи (ОАМ) от 10.02.2017: цвет темно-желтый, билирубин 50. На 9-й д.б., 10.02.2017, направлена участковым терапевтом в инфекционную больницу.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Проживает в благоустроенной квартире вдвоем с мужем (здоров). Есть загородный дом, где проводит выходные, мышей в доме нет. Работает в помещении, где обнаружены следы жизнедеятельности грызунов. Пьет некипяченую воду из общегородской сети (фильтрованную). Оперативные вмешательства: 4 операции по гинекологии, последняя – 1,5 года назад. Гемотрансфузии отрицает, донором не была. Татуировок нет. Стоматологические вмешательства ежегодно, за последние полгода –нет. Маникюр и педикюр в салонах красоты ежемесячно. Инъекционные наркотики отрицает. Незащищенные половые контакты с мужем. От гепатита В не привита. Малосоленую рыбу не ела.

Из анамнеза жизни: хронические заболевания отрицает. Ранее гепатитами не болела. Лекарственная аллергия на ампициллин.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,8°С. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, счет не нарушен. Склеры иктеричны. Кожные покровы желтушной окраски, сыпи нет. Отеков и пастозности нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В ротоглотке: язык влажный, чистый, слизистые не гиперемированы, миндалины не увеличены, налетов нет. Печеночного запаха изо рта нет. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Тоны сердца – ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 68 уд/мин. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень пальпаторно +3–4 см, край ровный, эластичный, болезненный. Селезенка не пальпируется. Асцит методом перкуссии не определяется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватный, моча темная. Выставлен предварительный диагноз: острый ВГА? желтушная форма. Лихорадка неясного генеза.

Пациентке, как длительно лихорадящей, назначено обследование на вирусные гепатиты и хантавирусы.

Данные лабораторно-инструментального обследования на 11.02.2017 (10-й д.б.). ОАК: эритроциты – 4,79×10¹²/л, гемоглобин – 125 г/л, тромбоциты – 175×10⁹/л, лейкоциты – 4,6×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 74%, моноциты – 5%, лимфоциты – 17%, СОЭ – 30 мм/ч. Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 3981,0 ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 3070,0 ед/л, билирубин общий – 62,3 мкмоль/л (прямой – 43,3 мкмоль/л), тимоловая проба – 20,1 едSH, γ-глутамилтранспептидаза – 216,4 ед/л, щелочная фосфатаза – 1288,7 ед/л, мочевина – 4,86 ммоль/л, креатинин – 74,7 ммоль/л, общий белок – 85,6 г/л, альбумин – 43,8 г/л, протромбин – 74,4%, международное нормализованное отношение – 1,18, С-реактивный белок – 10,1 мг/л. ОАМ: цвет темно-желтый, плотность 1015, рH – 5,5, единичный плоский эпителий, лейкоциты – 1–3 в поле зрения, эритроциты – 0–1, билирубин (+), уробилин (+/-), кетоновые тела (+), слизь (+), бактерии (+/-), белок – 0,323 г/л. Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый, правильный, ЧСС – 70 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

В динамике заболевания на 14-й д.б. пациентка предъявляет жалобы на недомогание, дискомфорт в эпигастрии. Сохраняется субфебрильная температура с повышением до фебрильных цифр во 2-й половине дня и вечером. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Склеры иктеричны. Кожные покровы желтушной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпаторно +3–4 см, край ровный, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез сохранен (до 3 л/сут), моча темная.

Иммуноферментный анализ (ИФА) крови на вирусные гепатиты: антитела к вирусу гепатита А (анти-HAV) иммуноглобулины (Ig)M обнаружены, поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) не обнаружен, антитела к ядерному антигену вируса гепатита В (анти-HBcor) не обнаружены, антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) не обнаружены. ИФА крови на хантавирусы: IgM обнаружены с коэффициентом позитивности (КП) 5,4, IgG не обнаружены. Анализ крови на стерильность, малярию, сыпной тиф, брюшной тиф и паратифы – отрицательно. Биохимический анализ крови: АЛТ – 1466,5 ед/л, АСТ – 789,7 ед/л, билирубин общий – 106,4 мкмоль/л (прямой – 71,5 мкмоль/л), γ-глутамилтранспептидаза – 108,8 ед/л, щелочная фосфатаза – 845,9 ед/л. ОАМ: цвет темно-желтый, плотность 1015, рH – 6,5, лейкоциты 0–1 в поле зрения, эритроциты 0–1–2, билирубин (+), уробилин (+/-), слизь (-), бактерии (+/-), белок – 0 г/л. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 0,3×10⁶, эритроциты 1,5×10⁶. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: увеличения линейного размера левой доли печени, умеренная спленомегалия, «сладж» в полости желчного пузыря.

С учетом длительно сохраняющейся температуры тела и выявления ослабленного везикулярного дыхания сделана рентгенография органов грудной клетки от 17.02.2017 (16-й д.б.) – признаки межуточного отека легких. ЭКГ: ритм нижнепредсердный, правильный, с ЧСС 62 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Регистрируются отрицательные зубцы P во II, III отведениях. Проводимость не нарушена. Процессы реполяризации желудочков в норме.

На 20.02.2017 (19-й д.б.) больная предъявляет жалобы на усиление желтухи, сниженный аппетит, боли в поясничной области, повышенную температуру тела в вечернее время до 38,0–38,7°С. Вялая, адинамичная. Склеры иктеричны. Кожные покровы желтушной окраски. Отеков и пастозности нет. В ротоглотке слизистые оболочки не гиперемированы. При аускультации над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Сатурация – 97%. Тоны сердца – ясные, ритмичные, ЧСС – 68 уд/мин. Артериальное давление – 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпаторно +2 см, край ровный, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области слабоположительное с обеих сторон. Диурез сохранен, моча темная. ОАК: эритроциты – 4,19×10¹²/л, гемоглобин – 112 г/л, тромбоциты – 129×10⁹/л, лейкоциты – 4,5×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 53%, моноциты – 9%, лимфоциты – 34%, СОЭ – 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: АЛТ – 588,5 ед/л, АСТ – 333,7 ед/л, билирубин общий – 200,3 мкмоль/л (прямой – 126,1 мкмоль/л), мочевина – 2,29 ммоль/л, креатинин – 58,4 ммоль/л, общий белок – 71,2 г/л, альбумин – 35,8 г/л, протромбин – 72,0%, международное нормализованное отношение – 1,20, С-реактивный белок – 16,9 мг/л. Анализ мочи по Зимницкому: удельный вес 1008–1015, суточный объем 2520 мл. Ультразвуковое исследование почек: патологии не выявлено. Рентгенография органов грудной клетки: сохраняются признаки межуточного отека, менее выражены в динамике. ИФА крови: анти-HAV IgM+, анти-HЕV IgM-,анти-HЕV IgG-. ИФА крови на хантавирусы: IgM+ КП 3,7, IgG-.

Усиление желтухи и симптомов печеночной интоксикации, уменьшение размеров печени, билирубин-ферментная и билирубин-протеидная диссоциации свидетельствуют о развитии острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ).

Клинический диагноз – микст-инфекция: острый ВГА (анти-HАV IgM+), желтушная форма, ОПЭ I стадии + ГЛПС (IgM+, КП – 5,4), кардиопульмональный синдром тяжелой степени тяжести.

Проведенное лечение: лечебно-охранительный режим, щадящая диета, инфузионная терапия, литическая смесь, диклофенак, глицирризиновая кислота + фосфолипиды, адеметионин, рибавирин, дротаверин, пентоксифиллин, метоклопрамид, гимекромон, урсодезоксихолевая кислота, цефтриаксон, ципрофлоксацин, меглюмина акридонацетат, Гиаферон.

Выписана на 34-й д.б. с остаточными явлениями: гепатомегалия (печень +1 см), гипербилирубинемия (до 2N), синдром цитолиза (до 4N).

Рекомендованы дальнейшее лечение (расторопши пятнистой плодов экстракт, тилорон, гимекромон) и диспансерное наблюдение инфекционистом (терапевтом) поликлиники по месту жительства не менее 6 мес.

Данный случай микст-инфекции ВГА и ГЛПС выявлен в феврале 2017 г. Из эпидемиологического анамнеза для ВГА характерно употребление некипяченой воды. Работа в помещение, где обнаружены следы жизнедеятельности грызунов, вероятно, привела к инфицированию хантавирусом. Пациентка обратилась за медицинской помощью на 2-й д.б. с жалобами на повышенную температуру тела и слабость, в течение 8 дней наблюдалась у терапевта с диагнозом острой респираторной вирусной инфекции. Назначенная терапия оказалась малоэффективна: у пациентки на 5-й д.б. пропал аппетит, потемнела моча, в ОАМ обнаружен билирубин. После выявления иктеричности склер и кожных покровов на 9-й д.б направлена в инфекционную больницу. Учитывая фебрильную лихорадку в течение 9 дней, снижение диуреза и появление боли в поясничной области на 3–4-й д.б., рвоту до 3–4 раз на 6-й д.б., тенденцию к тромбоцитопении (164×10⁹/л) и повышение СОЭ (53 мм/ч) в ОАК, больной назначено обследование на хантавирусы. В динамике заболевания обнаружены увеличение белка (до 0,323 г/л) в ОАМ, поражение легких (на рентгенограмме признаки межуточного отека) и сердца (на ЭКГ нарушение ритма) на 16-й д.б. Длительность лихорадки составила 21 день. В ИФА крови обнаружены IgM к хантавирусам (КП – 5,4). В разгар болезни выявлены синдром желтухи (увеличение общего билирубина в 3 раза), значительные синдромы цитолиза (до 100N) и холестаза (до 5N), снижение белковосинтетической функции печени. В ИФА крови обнаружены анти-HAV IgM. На 19-й д.б. развилась ОПЭ. Пациентка выписана на 34-й д.б. с незначительными синдромами гипербилирубинемии и цитолиза, увеличением печени до 1 см. При амбулаторном обследовании через 1 мес после выписки выявлено повышение активности АЛТ, АСТ (до 20N). Повторно госпитализирована по направлению инфекциониста поликлиники, находилась на стационарном лечении в течение 27 дней с диагнозом: ВГА, затяжное течение. В ИФА крови выявлены анти-HAV IgM, анти-HAV IgG и IgG к хантавирусам. Выписана на 98-й д.б. с незначительным цитолизом (до 2 N).

Заключение

На поликлиническом этапе несвоевременное выявление симптомов острого гепатита (темная моча, гепатомегалия, снижение аппетита) и ГЛПС (длительная лихорадка, эпизод боли в поясничной области, снижение диуреза, рвота) привело к госпитализации пациентки на 9-й д.б., несмотря на раннее обращение за медицинской помощью на 2-й д.б. Позднее назначение адекватной терапии способствовало развитию ОПЭ и затяжного течения ВГА. ГЛПС характеризовалась атипичным течением с незначительным поражением почек, вовлечением в патологический процесс легких и сердца.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВГА – вирусный гепатит А

ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

д.б. – день болезни

ИФА – иммуноферментный анализ

КП – коэффициент позитивности

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОПЭ – острая печеночная энцефалопатия

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

Ig – иммуноглобулин

HAV – вирус гепатита А

About the authors

Alla L. Bondarenko

Kirov State Medical University

Email: yulia19.10.9389@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9151-604X

д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ»

Russian Federation, Kirov

Alexey V. Protasov

Infectious Diseases Clinical Hospital

Email: yulia19.10.9389@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5757-1790

врач-инфекционист КОГБУЗ ИКБ

Russian Federation, Kirov

Evgeny A. Rokhin

Kirov State Medical University

Email: yulia19.10.9389@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2477-6108

ординатор каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ»

Russian Federation, Kirov

Yulia P. Slobozhaninova

Kirov State Medical University

Author for correspondence.
Email: yulia19.10.9389@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4873-421X

ординатор каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ»

Russian Federation, Kirov

References

Supplementary files