Herpesviruses in patients after renal transplantation

Full Text

Введение

Трансплантация аллогенной почки (ТАП) является высокоэффективным радикальным способом замещения утраченной функции почек, улучшает качество и продлевает продолжительность жизни у больных с терминальной стадией почечной недостаточности. Выживаемость реципиента почечного трансплантата и продолжительность функционирования донорской почки зависят от многих факторов: хирургических и урологических осложнений, развития реакции отторжения, токсичности применяемых лекарственных препаратов и инфекционных осложнений. Совершенствование иммуносупрессивной терапии сократило вероятность и частоту отторжения трансплантата, но не снизило вероятность и частоту возникновения инфекционных осложнений, которые по-прежнему являются серьезной проблемой. Среди инфекционных осложнений особое место занимают герпесвирусные инфекции. Специфика герпесвирусов такова, что первичное инфицирование обычно происходит в детском возрасте, после чего вирус сохраняется в организме пожизненно, как правило, ничем себя не проявляя [1, 2]. Однако в случае нарушений со стороны иммунной системы, например после пересадки солидного органа, повышается вероятность реактивации вирусной инфекции, протекающей с клинически значимыми симптомами [3, 4]. Среди всех герпесвирусов человека у реципиентов почки после трансплантации наиболее часто обнаруживаются маркеры цитомегаловируса (ЦМВ), который нередко служит причиной реакции отторжения трансплантата [5–10]. Клиника ЦМВ-инфекции после ТАП разнообразна, может протекать как латентно, так и с выраженной клинической симптоматикой, что, вероятно, зависит от свойств вирусного штамма и вирусной нагрузки. Однако это предположение требует подтверждающих исследований.

Несколько реже, чем ЦМВ, у реципиентов почечного трансплантата выявляется инфекция, вызванная вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ), которая может быть причиной различных осложнений, от спонтанно регрессирующих до развития посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний. Патогенетическое значение ВЭБ в развитии посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний отмечено в ряде работ [10, 11]. Значение ЦМВ в онкогенезе малоизучено, как и роль вируса герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) в развитии инфекций у реципиентов почечного трансплантата.

Малоизученным также является значение комбинированной герпесвирусной инфекции, когда в организме имеет место одновременная репликация нескольких вирусов герпетической группы. Их сочетанное влияние на функцию трансплантата практически не освещено в данных литературы. В частности, имеются работы, описывающие взаимное влияние ЦМВ и BK-вируса (полиомавирус), приводящие к дисфункции трансплантата [12]. В единичных работах описано сочетание ЦМВ и ВЭБ, но данные о характере их взаимодействия противоречивы. Авторы указывают как на синергизм, так и на интерференцию вирусов, при которой идет их взаимное подавление [12–15]. Влияние ассоциированной вирусной инфекции на развитие дисфункции трансплантата тоже неясно. Сведения о клинически значимом взаимодействии ЦМВ, ВЭБ и ВГЧ-6 практически отсутствуют.

Цель исследования – мониторинг появления маркеров репликации ЦМВ, ВЭБ и ВГЧ-6 у реципиентов почечного трансплантата в течение 1 года после трансплантации на фоне иммуносупрессивной терапии, оценка потенциального взаимодействия между вирусами, их сочетанного влияния на функцию трансплантата.

Материалы и методы

В исследование включены 32 пациента (мужчин – 21, женщин – 11) с хронической болезнью почек терминальной стадии (ХБПС5). Медиана возраста составила 43 года. Методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа в сыворотке крови больных определяли противовирусные иммуноглобулины (Ig) различных классов: антитела острой фазы ЦМВ-инфекции (IgM) и ВЭБ-инфекции (IgM к вирусному капсидному и IgG к раннему антигенам ВЭБ), а также титр анамнестических антител к ЦМВ и ВЭБ: суммарные анти-ЦМВ IgG и IgG к ядерному антигену ВЭБ I класса (IgG-EBNA-1).

Методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени определяли концентрацию вирусной ДНК ЦМВ, ВЭБ и ВГЧ-6 в биоптате артерии и вены трансплантата донора и в периферической крови и моче реципиента до и через 1, 2, 4, 6 мес и через 1 год после ТАП. Концентрация ДНК вируса менее 500 копий геном-эквивалент/10⁵ ядросодержащих клеток (коп/10⁵ клеток) или в 1 мл образца мочи (коп) считалась низкой, более 1000 коп/10⁵ клеток – высокой.

По риску развития посттрансплантационной вирусной инфекции и на основании панели вирусных маркеров пациенты до трансплантации почки разделены на 2 группы: высокого и стандартного риска. В группу высокого риска включены серонегативные пациенты (без анамнестических антител в крови), пациенты, у которых в материале биоптата (артерия или мочеточник) донора выявлены вирусные ДНК, либо пациенты, у которых до ТАП выявлялись вирусные ДНК или антитела острой фазы инфекции. Так, в группе высокого риска выделены 4 варианта сочетаний: Донор(Д)+/Реципиент(Р)+, Д+/Р-, Д-/Р+ и Д-/Р- серонегативные. В группу стандартного риска включались пациенты с наличием анамнестических антител, но без маркеров активной инфекции до ТАП (Д-/Р- серопозитивные – наличие анамнестических IgG); табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение пациентов по группам риска в зависимости от выявления вирусных маркеров у них и в биоматериале донора Table 1. Distribution of patients by risk groups depending on the detection of viral markers in them and in the donor biomaterial
Группа риска	Сочетания наличия маркеров у Д и Р	Наличие маркеров вирусной репликации и анамнестических антител
		ЦМВ (n=32)	BЭБ (n=32)	ВГЧ-6 (n=32)
Высокий	Д+/Р+	0	2	3
	Д+/Р-	2	8	7
	Д-/Р+	1	6	6
	Д-/Р-, серонегативные	8	4	Не исследовалось
Всего, абс. (%)		11 (34,4)	20 (62,5)	16 (50)
Стандартный	Д-/Р-, серопозитивные	21 (65,6%)	12 (37,5%)	Не исследовалось
Примечание. Д – донор, P – пациент, Д+/Р+ – наличие вирусной ДНК в трансплантате донора и у пациента, Д+/Р- – наличие вирусной ДНК только в биоптате трансплантата у донора, Д-/Р+ – наличие вирусной ДНК только у пациента, Д-/Р-, серонегативные – пациенты, у которых не выявлено анамнестических антител, а также вирусных ДНК ни в биоптате донора, ни у пациента, Д-/Р-, серопозитивные – пациенты, у которых выявлены анамнестические антитела, но не выявлена ДНК ни в биоптате донора, ни у пациента.

 

После ТАП проводилась индукционная иммуносупрессивная терапия, которая включала:

1) Солу-Медрол 1000 мг;

2) моноклональное антитело – анти-CD25 (базиликсимаб) 20 мг в 1 и 4-й день после ТАП.

Базисная иммуносупрессивная терапия включала:

1) преднизолон 0,5 мг/кг;

2) ингибиторы кальцийневрина (такролимус) по 0,2–0,3 мг/кг в сутки;

3) азатиоприн 100 мг/сут.

Пациенты группы высокого риска получали профилактическую противовирусную терапию валганцикловиром 450 мг/сут в течение 3 мес.

Результаты

При исследовании биоптата артерии и вены трансплантата донора ДНК ЦМВ обнаружена в 2 (6%), ДНК ВЭБ – в 10 (31%) и ДНК ВГЧ-6 – в 10 (31%) образцах (см. табл. 1). Маркеры, указывающие на репликацию ЦМВ до трансплантации почки, обнаружены у 1 (3%) из 32 пациентов, маркеры ВЭБ – у 8 (25%), ДНК ВГЧ-6 – у 9 (28%). Анамнестические антитела к ЦМВ выявлены в крови у 21 (65,6%) пациентов, ВЭБ – у 12 (37,5%).

Учитывая полученные результаты, в группу высокого риска включены 11 пациентов с положительными результатами по ЦМВ, 20 пациентов с положительными результатами по ВЭБ и 16 пациентов, у которых выявлена ДНК ВГЧ-6. В группу стандартного риска включен серопозитивный по ЦМВ 21 пациент и по ВЭБ 12 пациентов, в крови которых обнаружены анамнестические антитела анти-ЦМВ и анти-ВЭБ-антитела, но отсутствовали маркеры вирусной репликации (см. табл. 1).

Через 1 мес после ТАП на фоне иммуносупрессивной терапии у 15 (50%) из 30 реципиентов обнаружена репликация ДНК ЦМВ. Из этих 15 реципиентов 7 принадлежали группе высокого риска, а 8 – группе стандартного риска (табл. 2). У 4 пациентов из группы высокого риска зафиксирован профиль маркеров, соответствующих первичной ЦМВ-инфекции. Новые случаи репликации ДНК ЦМВ зафиксированы через 2 мес у 1, а через 6 мес – у 3 реципиентов почечного трансплантата.

 

Таблица 2. Мониторинг частоты появления новых случаев маркеров активной герпесвирусной инфекции в течение 1 года наблюдения Table 2. Monitoring the incidence of new cases of markers of active herpesvirus infection during 1 year of follow-up
Тип вируса	Группа риска	Число новых случаев появления вирусной ДНК, %					Всего за время наблюдения
		1 мес (n=30)	2 мес (n=29)	4 мес (n=25)	6 мес (n=25)	1 год (n=16)
ЦМВ	Высокий	7	0	0	0	0	7
	Стандартный	8	1	0	3	0	12
	Всего	15 (50%)	1 (3,4%)	0	3 (12%)	0	19
ВЭБ	Высокий	9	3	1	0	0	13
	Стандартный	3	0	1	0	1	5
	Всего	12 (40%)	3 (10%)	2 (8%)	0	1 (6%)	18
ВГЧ-6	Высокий	10 (33%)	3 (10%)	0	0	1 (6%)	14

 

ДНК ВЭБ через 1 мес после ТАП обнаружена у 12 (40%) из 30 пациентов: у 9 из группы высокого и 3 из группы стандартного риска (см. табл. 2). У 1 пациента из группы высокого риска зафиксирован профиль вирусных маркеров, соответствующий первичной ВЭБ-инфекции. Новые случаи репликации ВЭБ выявлены через 2 мес после ТАП у 3 реципиентов из группы высокого риска, через 4 мес – у 2 (1 из группы высокого и 1 из группы стандартного риска). Через 6 мес не зарегистрированы новые случаи репликации ВЭБ, но через 1 год зафиксирован 1 случай у реципиента из группы стандартного риска.

ДНК ВГЧ-6 через 1 мес после ТАП выявлена у 10 (33%) из 30 реципиентов, все пациенты из группы высокого риска. Новые случаи репликации ДНК вируса обнаружены через 2 мес после ТАП у 3 и через 1 год у 1 реципиента почечного трансплантата, все пациенты также из группы высокого риска (см. табл. 2).

При анализе нарушения функции трансплантата в зависимости от вирусной нагрузки отмечено, что у пациентов с низкой концентрацией вирусных ДНК – менее 500 коп/10⁵ клеток клинические симптомы вирусной инфекции и признаки дисфункции почек не наблюдались.

У 12 реципиентов после ТАП выявлялись лабораторные признаки одновременной репликации двух или трех вирусов. У 5 из 12 реципиентов одновременно обнаружены ДНК ЦМВ, ВЭБ и ВГЧ-6, у 4 – ДНК ЦМВ и ВЭБ, у 2 – ДНК ЦМВ и ВГЧ-6, у 1 – ВЭБ и ВГЧ-6. На фоне низкой концентрации одного из вирусов через 1 мес у 8 из 12 реципиентов отмечалось значительное повышение концентрации другого вируса.

При высокой концентрации ДНК (от 2500 до 1 854 500 коп/10⁵ клеток) одного или сразу двух вирусов при их одновременном выявлении наблюдалась дисфункция трансплантата (табл. 3). Повышение концентрации ДНК ЦМВ у 8 из 10 реципиентов зафиксировано сначала в моче (более 2500 копий на мл), при этом в крови вирусная нагрузка составляла менее 500 коп/10⁵ клеток или не определялась вовсе. Только в 1 случае отмечено повышение ДНК ЦМВ в крови при отсутствии в моче. Высокая вирусная нагрузка ДНК ВЭБ определена также в моче в 4 случаях, в то время как в крови этот показатель также не превышал 500 коп/10⁵ клеток или являлся нулевым. Концентрация ДНК ВГЧ-6 оказалась высокой только в 1 случае, а в остальных вирусная нагрузка находилась в области низких значений и во всех случаях выявлялась в моче.

 

Таблица 3. Дисфункция трансплантата при высокой концентрации маркера одного или одновременно двух вирусов Table 3. Graft dysfunction with a high concentration of a marker of one or two viruses at once
Код пациента	ДНК ЦМВ, копий		ДНК ВЭБ, копий		ДНК ВГЧ-6, копий		Общий анализ крови					Креатинин, мкмоль/л	Дисфункция трансплантата
	моча	кровь	моча	кровь	моча	кровь	RBC, 1012/л	HGB, г/л	PLT, 109/л	WBC, 109/л	СОЭ, мм/ч
6	15 000	>500	н	н	н	н	3,0	89	241	8,2	32	190	Да
9	8700	>500	5100	>500	>500	н	4,1	121	212	14,8	20	180	Да
10	н	2500	н	н	>500	н	3,4	79	156	6,2	54	154	Да
12	9000	>500	н	н	>500	н	3,2	100	159	5,2	20	379	Да
8	19 600	0	н	н	н	н	3,6	110	194	8,8	24	140	Да
15	9500	>500	н	н	>500	н	4,0	93	332	8,5	12	156	Да
28	5000	>500	9000	500	н	н	2,95	83	141	2,8	25	184	Да
32	9100	>500	5000	н	н	н	2,6	77	243	14	30	224	Да
31	2700	н	н	н	>500	н	2,7	103	318	14	32	172	Да
Примечание. н – маркеры вируса не обнаружены, RBC (red blood cells) – эритроциты, HGB (hemoglobin) – гемоглобин, PLT (platelets) – тромбоциты, WBC (white blood cells) – лейкоциты.

 

У 4 пациентов на фоне наличия вирусной ДНК наблюдалась тяжелая комбинированная инфекция (табл. 4). У 1 реципиента выявлены высокая концентрация ДНК ЦМВ, ВЭБ и наличие бактериальной инфекции с поражением трансплантата. У другого пациента также выявлено инфицирование трансплантата по данным биопсии почки и бактериального исследования, но из вирусных маркеров в крови выявлена только ДНК ВЭБ в низкой концентрации. В обоих описанных случаях генерализация инфекции потребовала выполнения трансплантатэктомии. В 3-м случае на фоне низкой вирусной нагрузки ЦМВ и ВЭБ через 1 мес после трансплантации установлена пневмония туберкулезной, грибковой и пневмоцистной этиологии. Приводим клинические наблюдения.

 

Таблица 4. Инфекционные осложнения на фоне выявления маркеров вирусной инфекции Table 4. Infectious complications under detection of viral infection markers
Код пациента	Возраст/пол	Концентрация вирусной ДНК, коп			Бактериальная инфекция	Инфекционные осложнения	Исход эпизода инфекционного осложнения после антибактериальной и противовирусной терапии
		ЦМВ	ВЭБ	ВГЧ-6
С	25/ж	11 000	0	>500	K. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter baumanii	Пневмония, сепсис, инфицирование трансплантата	Удаление трансплантата
Се	33/ж	0	>500	0	Enterococcus faecium	Инфицирование трансплантата	Удаление трансплантата
З	63/м	>500	>500	0	Туберкулез, пневмоцисты, антитела к маннану	Пневмония	Положительный эффект. Удовлетворительная функция трансплантата
Ст	44/ж	>500	28000	>500	Флора неизвестна	Сепсис	Смерть

 

Клиническое наблюдение 1

Пациентка С., 26 лет, диагноз: хронический гломерулонефрит, ХБПС5. На программном гемодиализе с 2015 г. В 2016 г. выполнена трансплантация аллогенной трупной почки. На 4-е сутки после ТАП на фоне индукционной иммуносупрессивной терапии отмечено уменьшение темпа диуреза. Уровень креатинина составлял 527 мкмоль/л, мочевина – 31,4 ммоль/л. По данным ультразвукового исследования отмечено повышение индекса резистентности артерий почечного трансплантата, IR=1. При гистологическом исследовании биоптата трансплантата обнаружена картина острого гуморального отторжения (рис. 1).

 

Рис. 1: a – крупный участок некроза. На границе с некротизированной тканью присутствует артерия крупного калибра инфильтрацией стенки лимфоидными клетками, значительным сужением просвета за счет пролиферации эндотелия. Выражена периваскулярная лимфоидная инфильтрация с примесью единичных гранулоцитов, окраска гематоксин-эозином, ×50; b – в ткани почки лимфоидная инфильтрация носит очаговый, периваскулярный характер, присутствуют мелкие фокусы тубулита, окраска гематоксин-эозином, ×200; c – артериола с наличием в стенке гигантских клеток с эозинофильными внутриядерными включениями (косвенные признаки активной ЦМВ-инфекции), окраска гематоксин-эозином, ×400.

 

После проведенных 6 сеансов плазмообмена с замещением свежезамороженной плазмой по 2000 мл и введения антитимоцитарного Ig в дозе 750 мг №6 в течение 12 дней функция почечного трансплантата восстановлена, концентрации азотистых метаболитов снизились до нормальных значений. Однако через 1 мес после выписки из стационара появилась лихорадка до 38,4°C, эмпирически назначенная антибактериальная терапия и редукция иммуносупрессивной терапия оказались неэффективны. Пациентка в тяжелом состоянии с продолжающейся лихорадкой, анемией (гемоглобин 65 г/л), тромбоцитопенией (104×10⁹/л), лейкопенией (1,5×10⁹/л) госпитализирована в клинику, где при обследовании выявлена нижнедолевая правосторонняя пневмония (на основании исследования методом компьютерной томографии). Обнаружена высокая концентрация ДНК ЦМВ в крови – 11 тыс. коп/10⁵ клеток и в моче 5800 коп/мл. При бактериологическом исследовании в крови выявлена Escherichia coli, в моче – E. coli и Klebsiella pneumoniae. Функция трансплантата удовлетворительная (креатинин 100 мкмоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л). Проводилась противовирусная (ганцикловир 10 мг/кг в сутки) и антибактериальная терапия (имипенем 2 г/сут, колистин 2 млн ЕД/сут). Проведена замена такролимуса на циклоспорин с минимизацией дозы. Однако состояние пациентки ухудшалось, нарастала дыхательная недостаточность. Пациентка переведена в реанимационное отделение, где ей начата искусственная вентиляция легких. Учитывая тяжесть состояния пациентки, обусловленную развитием пневмонии, сепсиса, дыхательной недостаточности, инфицирование трансплантата, отменена иммуносупрессивная терапия и выполнена трансплантатэктомия. В послеоперационный период в течение 1 мес продолжена антибактериальная, противовирусная терапия на фоне программного гемодиализа. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 2

Пациент З., 63 года. Болен с 2012 г., когда установлен диагноз: врожденная ангиомиолипома обеих почек; интерстициальный нефрит, ХБПС5; диффузная В-крупноклеточная лимфома non-GCB тип, BCL-2 позитивная с высоким уровнем митотической и пролиферативной активностью с поражением печени, кожи, мягких тканей, периферических и висцеральных лимфатических узлов. Программный гемодиализ с 2012 г. Состояние после 6 курсов R-CHOP. Полная ремиссия от 2013 г. В 2016 г. обследован, абсолютных противопоказаний к выполнению трансплантации почки не выявлено. Выполнена ТАП 30.01.2017. В течение 1-го месяца после ТАП купирована уремия (креатинин 106 мкмоль/л, мочевина 6,6 ммоль/л), восстановлена функция трансплантата, концентрация азотистых метаболитов снижена до референсных значений. Однако в крови обнаруживались маркеры вирусной репликации (ДНК ЦМВ и ДНК ВЭБ менее 500 коп/10⁵ клеток), в связи с чем проводилась профилактическая противовирусная терапия (валганцикловир 450 мг/сут). Через 1 мес после ТАП (с 10.02.2017) наблюдалось повышение температуры тела в утренние часы до 38°С, сопровождавшееся ознобом, периодически сухим кашлем. При контрольном вирусологическом исследовании концентрация ДНК ЦМВ и ДНК ВЭБ оставалась низкой (менее 500 коп/10⁵ клеток), но в крови выявлены антитела к маннану, что указывало на развитие кандидозной инфекции. К лечению добавлена противогрибковая терапия (флуконазол). На компьютерной томографии органов грудной клетки (10.02.2017) обнаружено уплотнение легочной ткани с неровными контурами в 3, 4, 9, 10-м сегментах правого легкого, в прикорневой зоне в 1, 2, 6-и сегментах, в язычковых сегментах левого легкого. Размеры лимфатических узлов: паратрахеальных 0,6 см, аортопульмонального окна – 1,7 см. Обнаруживались бронхопульмональные лимфоузлы с обеих сторон, конгломерат лимфоузлов ниже бифуркации трахеи. Костальная плевра справа в нижней доле утолщена до 1,2 см. При исследовании промывных вод из нижней доли правого легкого обнаружены ДНК микобактерии туберкулеза и пневмоцисты. Методом иммуноферментного анализа выявлены противотуберкулезные антитела в высоком титре. Пациент переведен в специализированное учреждение, где под наблюдением врачей- фтизиатров получал противотуберкулезную терапию (пиразинамид, этамбутол, протионамид) в течение 6 мес на фоне иммуносупрессивной, антибактериальной, противогрибковой и профилактической противовирусной терапии. В течение 1 мес терапии купированы температурная реакция, кашлевой синдром. При обследовании через 1 год после терапии: отмечено фиброзирование с участками кальцинирования уплотнений в прикорневой зоне и верхней доле правого легкого. Маркеры туберкулезной и вирусной инфекции не выявлялись. Состояние пациента в настоящее время удовлетворительное. Функция трансплантата удовлетворительная (креатин 113 мкмоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л). Показатели общего анализа крови в пределах референсных значений. Пациент продолжает принимать иммуносупрессивную терапию, находится под наблюдением врача-гематолога, нефролога и фтизиатра.

В описанном первом случае наличие высокой концентрации ДНК ЦМВ свидетельствовало об активном вирусном процессе. Пневмония, развитие сепсиса на фоне бактериальной и вирусной инфекции привели к тяжелой дыхательной недостаточности. Несмотря на интенсивную противовирусную, антибактериальную терапию, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, нарастала дыхательная недостаточность, что послужило основанием для отмены иммуносупрессивной терапии и выполнения трансплантатэктомии.

Во втором случае на фоне незначительной концентрации вирусных ДНК и иммуносупрессивной терапии у пациента развилась пневмония пневмоцистной, грибковой и туберкулезной этиологии. Ранняя диагностика и своевременная терапия позволили купировать специфический процесс в легких и сохранить удовлетворительную функцию трансплантата. Следовательно, в части случаев низкая концентрация репликации ДНК одного вируса служит фоном для реактивации другого, а также присоединением бактериальной инфекции.

Обсуждение

В данной работе проанализирована частота выявления маркеров ЦМВ-, ВЭБ- и ВГЧ-6-инфекции в течение первого года после ТАП и их влияние на функцию трансплантата. Отмечено, что наиболее часто в 1-й месяц после трансплантации обнаруживаются маркеры ЦМВ и ВЭБ, реже ВГЧ-6 – 50, 40 и 33% соответственно. Профиль маркеров герпесвирусных инфекций соответствовал реактивации эндогенного вируса на фоне иммуносупрессивной терапии, нежели передаче вируса с донорским органом. Предположение о последнем требует доказательств с применением секвенирования для подтверждения идентичности штаммов у донора (в материале трансплантата). Первичная вирусная инфекция встречается редко в связи с высокой степенью серопозитивности реципиентов.

Всем пациентам группы высокого риска назначена профилактическая противовирусная терапия. Эффективность профилактической терапии при ЦМВ-инфекции хорошо известна и не вызывает сомнений, но в отношении ее эффективности против ВЭБ и ВГЧ-6 имеются противоречивые данные [15]. Тем не менее, по данным нашего исследования, на фоне профилактической противовирусной терапии отмечено снижение частоты реактивации ЦМВ и ВЭБ у реципиентов почечного трансплантата начиная с 4-го месяца до 1 года, а реактивация ВГЧ-6 начиная с 4-го месяца вовсе не наблюдалась.

При сочетанной вирусной инфекции механизм взаимного влияния ЦМВ, ВЭБ и ВГЧ-6 до конца неясен. С одной стороны, тропизм вирусов, а следовательно, и клетки-мишени у этих вирусов отличаются: ЦМВ пантропен и способен поражать практически все ядросодержащие клетки, а следовательно, и системы организма, ВЭБ преимущественно размножается в CD21-позитивных лимфоцитах, а ВГЧ-6 – преимущественно в Т-лимфоцитах. В нашем исследовании у некоторых реципиентов обнаруживалась высокая вирусная нагрузка одного или одновременно двух вирусов (ЦМВ и ДНК ВЭБ или ВЭБ и ВГЧ-6), что сопровождалось дисфункцией трансплантата. В то же время на фоне низкой концентрации ДНК вируса нарушение функции трансплантата не отмечалось. Но на фоне такой низкой вирусной нагрузки нескольких вирусов в более поздние сроки наблюдалось либо повышение концентрации ДНК одного из вирусов и появление клинической симптоматики инфекции, либо присоединение бактериальной инфекции с тяжелыми клиническими проявлениями, влекущими за собой потерю трансплантата. Полученные данные указывают на синергизм одновременной репликации герпесвирусов на фоне иммуносупрессивной терапии, что требует дальнейшего изучения. Отмечено, что у реципиентов почечного трансплантата первоначально повышение концентрации ДНК вируса прежде всего выявляется в моче, что может быть начальным признаком активации вирусной инфекции, инфицирования трансплантата и развития дисфункции трансплантата.

Заключение

Повышение концентрации ДНК вирусов у реципиентов почечного трансплантата прежде всего выявляется в моче, что может быть начальным признаком активации вирусной инфекции, инфицирования трансплантата и развития его дисфункции. Нарушение функции трансплантата наблюдается при высокой концентрации ДНК одного или нескольких вирусов в случаях одновременной репликации ЦМВ и ВЭБ или ВЭБ и ВГЧ-6, что указывает на синергизм вирусов. При низкой концентрации ДНК вируса у реципиентов почечного трансплантата не наблюдаются клинические симптомы вирусной инфекции и признаки дисфункции почки, но низкая вирусная нагрузка может служить фоном для активации другой вирусной инфекции и присоединения бактериальной и грибковой инфекции. Следовательно, при низкой вирусной нагрузке следует проводить противовирусную терапию в профилактических дозах, а при высокой вирусной нагрузке оправданно назначение препаратов в лечебной дозе.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Список сокращений

ВГЧ-6 – вирус герпеса человека 6-го типа

ВЭБ – вирус Эпштейна–Барр

ТАП – трансплантация аллогенной почки

ХБПС5 – хроническая болезнь почек терминальной стадии

ЦМВ – цитомегаловирус

Ig – иммуноглобулин

About the authors

Boldykyz T. Dzhumabaeva

National Research Center for Hematology

Email: bola.blood@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7390-2190

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. научно-организационного отд. по гематологии, трансфузиологии, донорству

Russian Federation, Moscow

Dmitry S. Tikhomirov

National Research Center for Hematology

Email: bola.blood@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2553-6579

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научной лаб. вирусной безопасности трансфузий крови и ее компонентов

Russian Federation, Moscow

Lyudmila S. Biryukova

National Research Center for Hematology

Email: bola.blood@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2774-1805

д-р мед. наук, консультат, врач-нефролог отд-ния хирургии

 

Russian Federation, Moscow

Tatiana A. Tupoleva

National Research Center for Hematology

Email: bola.blood@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4668-9379

д-р мед. наук, зав. отд. вирусологической диагностики

 

Russian Federation, Moscow

Igor V. Nesterenko

National Research Center for Hematology

Email: bola.blood@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1634-3724

д-р мед. наук, врач-хирург отд-ния хирургии

 

Russian Federation, Moscow

Natalia V. Purlo

National Research Center for Hematology

Email: bola.blood@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2905-5959

канд. мед. наук, врач-нефролог отд-ния анестезиологии и реанимации

 

Russian Federation, Moscow

Dmitry I. Chebotarev

National Research Center for Hematology

Author for correspondence.
Email: bola.blood@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2146-0818

врач-патологоанатом патологоанатомического отд-ния

 

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files