The risk of developing cardiovascular disease in bipolar disorder. Clinical and social factors

Full Text

Список сокращений

АА – атипичные антипсихотики

БАР – биполярное аффективное расстройство

ИМТ – индекс массы тела

МС – метаболический синдром

РДР – рекуррентное депрессивное расстройство

СД – сахарный диабет

СКС – стандартизованный коэффициент смертности

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССФР – сердечно-сосудистые факторы риска

Введение

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – одно из наиболее распространенных психических расстройств, часто приводящее к инвалидизации пациентов и являющееся серьезным бременем для экономик многих стран. По зарубежным данным, распространенность БАР составляет от 0,5 до 2% случаев, в среднем около 1% [1]. В отличие от рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) или униполярной депрессии, главный признак клинической картины БАР – наличие не только депрессивных, но и маниакальных или гипоманикальных эпизодов. К сожалению, своевременный диагноз БАР устанавливается только в 20% случаев, в то время как 35% больных наблюдаются с другими психическими расстройствами около 10 лет до момента правильного установленного диагноза [2, 3]. Чаще всего это происходит в случаях БАР II типа, когда в структуре заболевания наблюдаются преимущественно развернутые депрессивные эпизоды, с жалобами на симптомы которых пациенты приходят к врачу, и гипоманиакальные состояния, с которыми больные, как правило, не обращаются к специалистам [4]. За рубежом для облегчения диагностики таких пациентов используются специальные скрининговые шкалы или самоопросники, направленные на выявление симптомов гипомании. У нас в стране валидированы русскоязычные версии опросников HCL-32 и HCL-33 [5–7].

Правильная и своевременная диагностика БАР важна прежде всего в связи с высокой суицидоопасностью депрессивных фаз этого заболевания. Поэтому лечение и профилактика рецидивов БАР направлены в первую очередь на снижение уровня смертности вследствие суицидов [8]. При этом смертность этих пациентов от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) серьезно недооценивается. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения ССЗ являются причиной 1/3 всех случаев смерти в мире [9]. Люди, страдающие ССЗ или имеющие один или более факторов риска, нуждаются в консультировании врачами профильных специальностей, ранней диагностике, а при необходимости – в приеме профилактической лекарственной терапии. Больные c БАР не являются исключением, и частота ССЗ и факторов риска их развития у них выше, чем в популяции.

Эпидемиологические данные

В скандинавских странах в период 1973–1995 гг. проведено когортное исследование 15 386 пациентов с БАР, стандартизованный коэффициент смертности (СКС) по любым причинам у них составил 2,6 (2,5 для мужчин и 2,7 для женщин) по сравнению с 2,0 (как для мужчин, так для женщин) у пациентов с РДР [10]. При этом повышенная смертность в основном была связана с ССЗ (33% случаев): СКС вследствие кардиоваскулярных нарушений составил 1,9 у мужчин и 2,6 у женщин, а по причине цереброваскулярных нарушений соответственно – 1,9 и 2,0 (табл. 1), в то время как при РДР эти цифры были в среднем в 1,5 раза меньше и варьировали от 1,5 у мужчин до 1,7 у женщин [10]. По данным метаанализа нескольких подобных национальных исследований, объединенная оценка СКС для ССЗ при БАР составила 1,9 [11], что существенно выше, чем в населении, и выше, чем при РДР. В целом больные с БАР умирают на 9 лет раньше, и этот повышенный риск преждевременной смертности по различным причинам сохранялся после поправок на возраст, социально-демографические переменные и употребление психоактивных веществ [11, 12]. Скорректированные оценки смертности у пациентов с БАР показали ее значительную связь с ССЗ. Аналогичные оценки смертности получены отдельно для ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта (табл. 2) [12].

 

Таблица 1. Стандартизованный коффициент смертности при БАР [10] / Table 1. Standardized mortality ratio for bipolar disorder [10]

Причина смерти	Мужчины			Женщины
	наблюдаемое количество смертей	ожидаемое количество смертей	СКС	наблюдаемое количество смертей	ожидаемое количество смертей	СКС
Кардиоваскулярные	550	289,98	1,9	523	197,51	2,6
Цереброваскулярные	92	47,92	1,9	127	69	2,0
Суициды	345	22,93	15,0	327	14,62	22,4

 

Таблица 2. Скорректированная оценка смертности при БАР [12] / Table 2. Adjusted mortality estimate for bipolar disorder [12]

Причина смерти	Скорректированные оценки рисков для мужчин (95% доверительный интервал)	Скорректированные оценки рисков для женщин (95% доверительный интервал)
ССЗ	1,73 (1,48–2,02)	2,14 (1,88–2,45)
ИБС	1,79 (1,46–2,20)	2,04 (1,66–2,52)
Инсульт	1,43 (0,90–2,27)	2,51 (1,89–3,34)
Суициды	5,09 (3,76–6,90)	4,66 (3,29–6,61)

 

Несмотря на то, что в последние годы проблеме коморбидных соматических заболеваний у людей с психическими расстройствами уделяется больше внимания, по некоторым данным, смертность, связанная с ССЗ, увеличивается и наиболее значительно среди молодежи [13]. БАР не является уникальным психическим расстройством в отношении повышенного риска развития ССЗ, однако степень этого риска выше и ранние проявления сосудистых нарушений встречаются чаще, чем при других психических заболеваниях.

Сравнение риска развития ССЗ при БАР, РДР и контрольной группы лиц, не страдающих психическим расстройством, показало более высокую частоту ССЗ у пациентов с БАР [14]. После учета других влияющих факторов у взрослых пациентов с БАР I типа (n=1,047) и II типа (n=392) вероятность диагноза ССЗ была выше более чем в 2 раза по сравнению с контролем. У больных с БАР в сопоставлении с контрольной группой ССЗ развивались в более молодом возрасте – на 17 лет раньше при БАР I типа, II типа – на 14 лет и на 8 лет раньше, чем при рекуррентной депрессии (n=4396) [14]. При этом в данном исследовании только 1/4 пациентов с БАР принимали длительную противорецидивную терапию, поэтому маловероятно, что повышение риска развития ССЗ связано с приемом психофармакотерапии.

Существующая связь между БАР и ССЗ, по-видимому, многофакторное явление и достаточно трудна для изучения, так как БАР чаще всего манифестирует в подростковом и юношеском возрасте, в то время как первые проявления ССЗ развиваются позднее [15]. В связи с этим многие исследования сфокусированы на факторах риска развития ССЗ, таких как образ жизни, прием различных лекарственных средств, системные воспалительные реакции, или изменениях структуры сосудов и их функциональности. Однако, учитывая большой объем информации, в этой части обзора мы рассмотрим исключительно сердечно-сосудистые факторы риска (ССФР) и влияние лекарственной терапии.

Клинико-социальные факторы риска CCЗ при БАР

У пациентов с БАР чаще обнаруживаются все ССФР. Недавние метаанализы подтверждают увеличение распространенности и/или частоты ожирения [16], гипертонии [17], сахарного диабета (СД) [18] и табакокурения [19] среди лиц с БАР. Суммарные оценки метаанализов показали более частую ассоциацию БАР с СД 2-го типа и ожирением, чем с артериальной гипертензией [16–18]. Распространенность ССФР при БАР выше не только по сравнению с популяцией людей без психических нарушений, но также и при сопоставлении с пациентами, страдающими РДР [20]. Перекрестные исследования обнаружили, что ожирение, метаболический синдром (МС) и СД у больных с БАР значительно ухудшают социальное функционирование и чаще приводят к инвалидности [21].

Стиль жизни пациентов с БАР способствует более частой встречаемости у них ССФР и, безусловно, является важной мишенью для коррекции с целью профилактики развития ССЗ. Например, при БАР курение наблюдается в 2–3,5 раза чаще, чем у населения в целом, причем оценки распространенности табакокурения варьируют от 30 до 70% [19]. Интересно, что наличие ССФР может сигнализировать о повышении вероятности рецидива БАР. Например, увеличение индекса массы тела (ИМТ) связано с повышением частоты развития депрессивной фазы БАР [22, 23] и коррелирует с худшим ответом на терапию [23]. Ожирение связано также с увеличением частоты суицидальных попыток как среди взрослых, так и среди подростков [22, 24]. Наши собственные наблюдения также подтверждают более высокую распространенность избыточной МТ и ожирения при расстройствах биполярного спектра по сравнению с РДР [25, 26]. ССФР также связаны с нарастанием когнитивной дисфункции при БАР [27, 28]. Проспективные исследования показывают, что эта связь, особенно с ожирением, имеет двусторонний характер [28, 29]. Влияние курения на когнитивные функции более противоречиво, возможно, из-за того, что никотин обладает дофаминергическими эффектами, которые могут временно маскировать сосудистые когнитивные нарушения [30].

Известно, что нарушения сна также являются фактором риска развития ССЗ [31]. Проблемы со сном при БАР часто встречаются во всех фазах заболевания, в том числе и в ремиссии [32], и также могут служить дополнительной терапевтической мишенью для снижения риска развития ССЗ. Нарушения сна связаны с увеличением МТ [33] и меньшей эффективностью профилактической терапии [34].

Больные с БАР чаще нарушают режим питания и потребляют менее качественные продукты, к примеру, относительно чаще едят более 1 раза в день, предпочитают пищу с высоким содержанием жиров и соли, потребляют больше насыщенных жиров, сахарозы и сладких напитков [15]. Хотя характер питания сильно зависит от фазы заболевания, до 30% пациентов сообщают о переедании, которое приводит к повышению метаболического риска независимо от его влияния на ожирение [15].

Малоподвижный образ жизни ведут 40–65% пациентов с БАР, что сопровождается повышением ИМТ [35]. Толерантность к физической нагрузке в большей степени связана с наличием депрессивных симптомов [36]. Пилотные исследования показывают, что физические упражнения могут улучшить настроение [37, 38], однако существует риск усиления маниакальных симптомов [35].

Несмотря на то, что существует множество терапевтических и психологических вмешательств по изменению образа жизни, направленных на оптимизацию режима питания и физической активности для населения в целом, попытки их адаптации у пациентов с БАР ограничены и не всегда оказываются эффективными. Одно из исследований по коррекции образа жизни при различных психических расстройствах, среди которых 22% составляли пациенты с БАР, показало, что индивидуально подобранная диета с групповыми физическими нагрузками привела к большей потере МТ по сравнению с контрольной группой [39].

Факторы, связанные с психофармакотерапией

Набор МТ не всегда вызван нарушением режима питания и снижением физической активности. Лекарственная терапия, применяемая для лечения БАР, также приводит к существенным изменениям МТ и повышает другие факторы риска, которые негативно влияют на сердечно-сосудистую систему [40]. Известно, что литий приводит к увеличению МТ, однако в меньшей степени, чем вальпроаты или атипичные антипсихотики (АА) [41–43]. Наибольший риск увеличения МТ связан с применением АА, таких как клозапин, оланзапин, кветиапин и рисперидон [40, 44]. Арипипразол вызывал по меньшей мере двукратное увеличение МТ у пациентов с БАР, принимающих нормотимические средства [45]. Вместе с тем СКС от ССЗ у больных с БАР, длительно находившихся на профилактической терапии литием, был ниже, чем у лиц, не принимавших литий, и сопоставим с общей популяцией. По-видимому, литий обладает не только антисуицидальным действием, но и способен уменьшать ССФР [46]. В целом длительное применение психофармакологических средств у пациентов с БАР нуждается в более частом мониторировании ИМТ и других нежелательных кардиометаболических эффектов.

Важнейшую роль среди ССФР у больных с БАР играет развитие МС. Известно, что применение АА является главным фактором риска формирования МС у пациентов с шизофренией [44, 47]. В связи с расширением применения АА при БАР и способностью некоторых нормотимических средств вызывать увеличение ИМТ больные с БАР входят в группу риска по развитию МС. Распространенность МС у подростков и молодых лиц, страдающих БАР, составила 19,8% случаев, пониженный уровень липопротеинов высокой плотности наблюдался у 56,5% больных и абдоминальное ожирение – у 46,9% [48]. Развитие МС в этом исследовании связано с более низким уровнем общего функционирования и усилением депрессивной симптоматики. Другое исследование показало, что при БАР чаще, чем в популяции, наблюдается не только МС (42,5%; p<0,001), но и повышение мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) – 27,7% по сравнению с 11,9% в контрольной группе (p<0,001). Развитие гиперурикемии и МС у пациентов с БАР связано с избыточной МТ, большей длительностью заболевания и превалированием маниакальных или смешанных эпизодов. МС ассоциировался также с использованием нормотимической и антипсихотической терапии (p<0,05). Больные гиперурикемией имели более высокий риск развития МС, включая повышенное содержание в крови триглицеридов и глюкозы [49]. Возможно, у таких пациентов образуется своеобразный порочный круг – повышение мочевой кислоты в крови нарушает метаболическую регуляцию, а метаболические нарушения в свою очередь приводят к увеличению гиперурикемии.

Заключение

В настоящее время в России существуют серьезные трудности со своевременной диагностикой БАР. У пациентов с депрессией рекомендуется более детально проводить сбор анамнеза и дополнительно использовать скрининговые опросники для выявления перенесенных гипоманиакальных и смешанных состояний. Ранняя диагностика БАР, особенно БАР II типа, прежде всего необходима для подбора адекватной терапии по причине высокой смертности при этом заболевании, которая связана не только с частым суицидальным поведением, но и развитием коморбидных соматических заболеваний, в первую очередь ССЗ и МС, в том числе и у лиц молодого возраста [9–11].

У больных с БАР чаще, чем в популяции, наблюдаются все ССФР, поэтому необходимо своевременно подключать для диагностики и лечения врачей профильных специальностей и по возможности изменять текущую схему психофармакотерапии для снижения риска развития МС и ССЗ. Нужны дополнительные проспективные длительные исследования, которые определили бы влияние снижения ССФР на течение БАР. Предварительные данные о положительном влиянии физических нагрузок являются обнадеживающими, однако до сих пор не разработаны программы, направленные на аэробную/кардиореспираторную подготовку у таких пациентов. Не существует также специальных программ, ориентированных на коррекцию образа жизни больных с БАР с учетом частых колебаний настроения и приема длительной противорецидивной терапии. Не менее важны исследования, которые будут включать объективные измерения ритмов дневной и ночной активности (например, актиметрия), выходящие за рамки субъективных дневников-самоотчетов.

В настоящее время нет убедительных данных, что высокий риск развития ССЗ у пациентов с БАР напрямую связан с психофармакотерапией. Однако длительное применение психотропных средств нуждается в активном мониторинге, в частности ИМТ и других кардиометаболических показателей. Кроме того, больные с БАР, как правило, уже принимают коктейль из нескольких препаратов, включая назначения врачей разного профиля, что требует повышенного внимания к возможности возникновения нежелательных лекарственных взаимодействий [50].

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Sergey N. Mosolov

The Serbsky State Scientific Center for Social and Forensic Psychiatry; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: profmosolov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5749-3964

д-р мед. наук, проф., рук. отд. терапии психических заболеваний Московского научно-исследовательского института психиатрии, зав. каф. психиатрии, председатель правления московского отд-ния Российского общества психиатров, президент Российского общества биологической психиатрии

Russian Federation, Moscow; Moscow

Elizaveta Yu. Fedorova

The Serbsky State Scientific Center for Social and Forensic Psychiatry

Email: profmosolov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4759-5043

мл. науч. сотр. отд. терапии психических расстройств Московского научно-исследовательского института психиатрии

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files