Heart failure and obesity

Full Text

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АТ – ангиотензин

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

КФ – кардиореспираторный фитнес

ЛЖ – левый желудочек

МЗО – «метаболически здоровое» ожирение

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САС – симпато-адреналовая система

СВ – сердечный выброс

СД 2 – сахарный диабет 2-го типа

СДЛА – сердечное давление в легочной артерии

СН – сердечная недостаточность

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТП – трепетание предсердий

ФВ – фракция выброса

ФП – фибрилляция предсердий

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХСНнФВ – хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка

ХСНсФВ – хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

Введение

В последнее время проблема ожирения и избыточной массы тела, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, носит характер пандемии мировых масштабов. Ожидается, что к 2025 г. число страдающих ожирением в мире составит примерно 300 млн человек [1]. К 2025 г. глобальная распространенность ожирения достигнет 18% у мужчин и превысит 21% у женщин, тяжелое ожирение превысит 6% у мужчин и 9% у женщин [1]. В Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается высокая распространенность ожирения. Согласно результатам исследования ЭССЕ-РФ ожирение при оценке индекса массы тела (ИМТ) встречается среди мужчин в 26,9% случаев, среди женщин – 30,8%, при оценке по окружности талии аналогичные показатели составляют 24,3 и 38,4% соответственно [2].

Как известно, ожирение оказывает влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также на их распространенность и тяжесть [3]. Ожирение является независимым предиктором почти всех ССЗ, включая артериальную гипертонию (АГ), дислипидемию, нарушения обмена глюкозы, в том числе метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа (СД 2), ишемическую болезнь сердца, фибрилляцию предсердий (ФП), а также сердечную недостаточность (СН) [4]. СН является патофизиологической конечной точкой многих сердечных заболеваний. Во всем мире насчитывается около 65 млн новых случаев СН, и, несмотря на улучшения в лечении СН за последние несколько десятилетий, 5-летняя смертность продолжает превышать 50% в большинстве случаев [5]. Взаимосвязь лишней массы тела и СН является неоднозначной и продолжает активно изучаться.

Ожирение и риск развития СН

Повышенный риск СН в результате ожирения, по-видимому, опосредован низким кардиореспираторным фитнесом (КФ). КФ, часто выражаемый как максимальное потребление кислорода (VO₂ max) у здоровых лиц или пиковое потребление (VO₂) у лиц с ограничениями физической нагрузки, отражает максимальное количество кислорода, которое может быть поглощено, перфузировано и транспортировано в крови и использовано во время интенсивных физических упражнений [6]. «Золотым стандартом» измерения VO₂ является кардиореспираторное тестирование, поскольку оно позволяет оценить сердечно-сосудистые, дыхательные и мышечные реакции на максимальную нагрузку [7]. Недавно КФ предложен в качестве важного прогностического фактора из-за его сильной обратной связи со смертностью от всех причин и ССЗ, которая оказалась выше, чем многие традиционные факторы риска, такие как СД 2 и курение [6, 7], и не зависела от пола и расы [8].

Несколько исследований показывают последовательные дозозависимые связи между физической активностью, КФ и риском СН, эта связь сильнее при хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) – ХСНсФВ, чем при ХСН с низкой ФВ ЛЖ (ХСНнФВ) [9, 10]. Кроме того, улучшение физической активности и КФ с течением времени связано с более низким риском декомпенсации СН. Улучшение КФ на 1 метаболический эквивалент cнижает риск СН на 17% [11]. Повышенная физическая активность, устойчивая потеря массы тела и улучшение качества питания могут увеличить КФ у пациентов с ожирением и СН, особенно при ХСНсФВ. Доказано, что после корректировки КФ ожирение больше не связано с высоким риском развития СН [11].

Недавнее исследование с использованием электронных баз медицинских данных 2 млн никогда не куривших жителей Великобритании обнаружило J-образную ассоциацию ИМТ со смертностью от СН с наименьшим риском при показателе 20–25 кг/м²; при этом повышение ИМТ на 10 кг/м² связано примерно с 50%-м повышением риска смертности от СН [12].

Одна из крупнейших работ по оценке риска развития СН и ожирения проведена S. Kenchaiah и соавт. в рамках Фремингемского исследования и продемонстрировала в когорте из 5881 участника, что СН увеличивалась на 7% у женщин и на 5% у мужчин на каждые 1 кг/м² повышения ИМТ [13].

В крупном проспективном исследовании, состоявшем из 22 681 участника, оценивалась связь ожирения и кардиометаболических особенностей СН с различной ФВ ЛЖ [14]. В среднем за 12 лет наблюдения у 628 (2,8%) пациентов развилась ХСНсФВ, у 835 (3,8%) – ХСНнФВ. Высокий ИМТ свидетельствовал о более значимом риске развития ХСНсФВ по сравнению с ХСНнФВ.

По результатам исследования MESA (n=6750) [15] получены аналогичные результаты. Ожирение (ИМТ≥30 кг/м²) и метаболический синдром значительно связаны с риском развития СН, причем более сильная ассоциация была с ХСНсФВ, чем ХСНнФВ.

Недавно опубликованы данные крупного проспективного исследования с участием 93 228 китайцев без ССЗ, онкологических заболеваний и СН на момент включения, которые были распределены на группы наблюдения без ожирения и с ожирением и нормальным метаболическим профилем, которое называют «метаболически здоровым» ожирением – МЗО (по ИМТ и окружности талии). Во время наблюдения в течение 9,7±1,5 года у 1628 (1,75%) участников развилась СН. Лица с МЗО имели более высокий риск развития СН, чем лица с метаболически здоровой нормальной массой тела [16].

Согласно результатам французского крупного проспективного наблюдения, включающего в общей сложности 2 873 039 участников, среди которых 272 838 (9,5%) имели МЗО, в течение среднего периода наблюдения 4,9 года у лиц с МЗО был более высокий риск впервые возникшей СН по сравнению с лицами без ожирения и отсутствием метаболических нарушений [17].

По данным крупного проспективного исследования в Великобритании, включающего 381 363 участника, у лиц с МЗО по сравнению с исходно не страдавшими ожирением были более высокие показатели риска развития СН (отношение рисков 1,60; 95% доверительный интервал 1,45–1,75). Через 5 лет наблюдения результаты были аналогичные [18].

В настоящее время появляется все больше доказательств важности распределения жира в организме и постной (или «обезжиренной») массы (в совокупности именуемой «состав тела») для риска ССЗ [19–21]. Состав тела можно оценить непосредственно с помощью визуализации (включая двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию) или косвенно с использованием биоэлектрического импеданса или антропометрических измерений [22, 23]. Актуальность различных показателей состава тела для риска развития СН является предметом дискуссии в настоящее время.

Точное измерение распределения жировых отложений и мышечной массы важно для прогнозирования сердечно-сосудистого риска в клинической практике. ИМТ, являясь наиболее часто используемым антропометрическим показателем общего ожирения, не проводит различий между жировой и мышечной массой и не учитывает различные распределения жировых отложений.

Взаимосвязь между риском СН и показателями центрального ожирения, такими как окружность талии или соотношение талии и бедер, изучена менее хорошо, чем для ИМТ [24, 25]. Однако есть исследования, которые показали, что окружность талии более тесно связана с риском СН у пожилых, чем ИМТ [26].

Отдельное значение общего и центрального ожирения для определения риска СН остается неясным, и значение визуализации всего тела в прогностической стратификации в клинической практике не определено.

В дополнение к общему ожирению и распределению жира в организме появляются доказательства того, что объем мышечной массы тела, измеренной с использованием биоэлектрического импеданса, связан с риском СН [27]. Обнаружено, что лица с уменьшенной мышечной массой (или саркопенией) подвергаются повышенному риску СН независимо от наличия или отсутствия лишней массы тела [28]. С возрастом происходит уменьшение мышечной массы тела, в то время как масса жира либо не меняется, либо даже увеличивается (в двух направлениях – подкожный и висцеральный), приводя к развитию специфического состояния — саркопенического ожирения. Саркопеническое ожирение часто встречается у пациентов с СНсФВ, представляет собой серьезное ограничение физической работоспособности и имеет плохой прогноз [29].

Патогенез СНсФВ при ожирении

В основе патогенеза СНсФВ вследствие ожирения лежат гемодинамические, нейрогормональные и метаболические изменения, которые отрицательно влияют на морфологию и функцию сердца [30–34]. Данные изменения максимально выражены при тяжелом ожирении, но могут проявляться в меньшей степени и при легком и умеренном ожирении [30–34].

Большинство исследований, в которых изучалась гемодинамическая функция сердца и сосудов у лиц с ожирением, выявило состояние высокого сердечного выброса (СВ) ЛЖ [30–34]. Наличие избыточного накопления жира вместе со снижением системного сосудистого сопротивления приводит к увеличению объема циркулирующей крови, что в свою очередь вызывает повышение потребности миокарда в кислороде и увеличивает СВ. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) может возникать частично из-за увеличения напряжения стенки ЛЖ. Адекватная гипертрофия может уменьшить напряжение стенки ЛЖ, но обычно развивается диастолическая дисфункция ЛЖ [30–34], которая может привести к повышению конечного диастолического давления ЛЖ, увеличению давления (и объема) левого предсердия, легочной гипертензии и повышенному легочному капиллярному давлению. Повышение легочного капиллярного давления является основной причиной легочной АГ у этих пациентов, чему в некоторых случаях способствует тяжелая гипоксемия из-за апноэ во сне и гиповентиляции, вызванной ожирением [30–34]. Легочная АГ может способствовать развитию гипертрофии и увеличению правого желудочка, а также увеличению давления и объема правого предсердия (чему способствует высокий уровень СВ), в итоге развивается правожелудочковая СН [30–34].

Известно, что диастолическая дисфункция ЛЖ отмечается при всех степенях ожирения [30–34]. У пациентов с тяжелым ожирением конечное диастолическое давление ЛЖ часто повышается в покое и может существенно увеличиваться при физической нагрузке [34]. Нарушение диастолического наполнения или расслабления ЛЖ зарегистрировано у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела [30–34].

Патогенез СН с низкой ФВ ЛЖ при ожирении

Влияние ожирения на систолическую функцию сердца более сложное и в настоящее время малоизучено. Есть данные, которые указывают, что по результатам допплерографии у пациентов с бессимптомным ожирением, даже когда показатели ФВ ЛЖ нормальны, наблюдается снижение систолической скорости фиброзного кольца митрального клапана [35, 36]. Кроме того, у таких пациентов выявляется снижение глобальной продольной деформации и, в некоторых случаях, снижение радиальной деформации [37, 38]. Это говорит о наличии субклинической систолической дисфункции ЛЖ при ожирении. Также в одном из исследований выявлено, что ожирение у пациентов как с СД 2, так и без него сопряжено с ухудшением ФВ ЛЖ и глобальной продольной деформацией [39].

СН, обусловленная преимущественно или полностью ожирением, как правило, тяжелым ожирением, называется кардиомиопатией ожирения [40]. Это состояние развивается независимо от наличия АГ, ишемической болезни сердца и других ССЗ. В целом длительное ожирение тесно связано с ремоделированием сердца, характеризующимся ГЛЖ, фиброзом миокарда и диастолической дисфункцией с последующим развитием систолической дисфункции [40].

Общие механизмы патогенеза СН при ожирении

Помимо гемодинамических изменений при ожирении существует множество других факторов, которые способствуют развитию ремоделирования миокарда и дисфункции желудочков. К ним относятся активация ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС), стимуляция симпатической нервной системы, инсулинорезистентность с гиперинсулинемией, гиперлептинемия из-за резистентности к лептину, низкие уровни адипонектина, фиброз миокарда и липотоксичность [30, 41].

Адипоциты являются источником ангиотензина (АТ) и ангиотензинпревращающего фермента [30, 41]. Активация этой системы стимулирует активность симпато-адреналовой системы (САС), которая приводит к повышению артериального давления и увеличивает постнагрузку у лиц с ожирением. АТ II является мощным фактором роста, который способствует гипертрофии миокарда. Альдостерон вырабатывается как непосредственно из адипоцитов, так и косвенно через пути, индуцированные лептином (стимуляция АТ II, индуцированная лептином, и выработка альдостерона) [30, 41]. Альдостерон стимулирует фиброз миокарда. Все эти процессы приводят к развитию ГЛЖ и диастолической дисфункции ЛЖ. Адипоциты также ответственны за повышенную выработку неприлизина и последующую деградацию натрийуретического пептида. Эти механизмы совместно отвечают за системную индукцию РААС и САС, поддерживая и усиливая системное воспаление, приводящее к фиброзу и увеличению объема циркулирующей крови. Жировая ткань эпикарда также способствует аналогичной реакции на паракринном уровне с прямым воздействием на сердце [30].

Ожирение ассоциируется с инсулинорезистентностью с компенсаторной гиперинсулинемией [42]. Резистентность к инсулину способствует развитию ГЛЖ через связывание инсулина с рецепторами инсулиноподобного фактора роста 1, которые присутствуют в миокарде, и стимуляции САС, что в свою очередь приводит к увеличению постнагрузки [42].

Ожирение – это состояние хронического воспаления низкой степени тяжести, при котором провоспалительные цитокины, вырабатываемые жировой тканью, влияют на миокард. Провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли α и интерлейкин-6, индуцируют апоптоз и некроз кардиомиоцитов, как только клетки гипертрофируются [43].

Таким образом, в патогенезе развития СН при ожирении играют роль многочисленные факторы, изучение вклада которых в настоящее время продолжается. Особенно интересен патогенез развития СНнФВ при ожирении, который до конца не изучен и не ясен на сегодняшний день.

«Парадокс ожирения» при ХСНсФВ и ХСНнФВ

Многочисленные исследования показали, что больные с ССЗ, имеющие избыточную массу тела и легкую стадию ожирения, имеют лучший краткосрочный и умеренный прогноз, чем более худые пациенты с ССЗ. Особенно это характерно для пациентов с высоким риском ССЗ и с недос- таточной массой тела, пациенты с нормальной массой тела также, как правило, имеют худший прогноз, чем более тяжелые пациенты с аналогичной кардиологической патологией.

Согласно результатам нескольких эпидемиологических исследований пациенты с избыточной массой тела и ожирением I–II стадии и установленной СН имеют более благоприятный краткосрочный и среднесрочный прогноз по сравнению с теми, кто имеет нормальную и недостаточную массу тела, но только у тех лиц, у которых сильно снижен КФ [44–47]. Данный феномен назвали «парадоксом ожирения». Понимание «парадокса ожирения» имеет важные клинические последствия, учитывая высокую распространенность ожирения у пациентов с СН (42% пациентов с ХСНсФВ и 36% пациентов с ХСНнФВ) [31].

В исследовании J. Curtis и соавт., которое длилось 37 мес, проанализированы данные 7767 пациентов со стабильной СН [48]. Пациенты были распределены по показателям ИМТ: дефицит массы тела (ИМТ<18,5 кг/м²), нормальная масса тела (ИМТ 18,5–24,9 кг/м²), избыточная масса тела (ИМТ 25,0–29,9 кг/м²) и ожирение (ИМТ≥30,0 кг/м²). Установлено, что риск смерти от всех причин и смерти вследствие ухудшения течения СН ниже у пациентов с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела (р<0,001). У пациентов с дефицитом массы тела (ИМТ<18,5 кг/м²) отмечался повышенный риск смерти.

В рамках национального американского регистра у 108 927 пациентов с острой декомпенсированной СН проанализирована связь между ИМТ и внутрибольничной смертностью [49]. Участники регистра были разделены на группы в зависимости от значения ИМТ: Q1 (16–23,6 кг/м²), Q2 (23,7–27,7 кг/м²), Q3 (27,8–33,3 кг/м²), Q4 (33,4–60 кг/м²). Оценена госпитальная смертность по квартилю ИМТ для всех пациентов и для пациентов с СНнФВ (n=43 255) и СНсФВ (n=37 901). Пациенты с более высоким квартилем ИМТ были моложе, чаще страдали СД и имели более высокую ФВ ЛЖ. В когорте госпитализированных пациентов с острой декомпенсированной СН более высокий ИМТ был связан с более низким риском госпитальной смертности.

В субанализе клинического исследования I-PRESERVE рассмотрена связь ИМТ и неблагоприятных исходов у 4019 пациентов с СНсФВ [50]. Показана U-образная взаимосвязь между ИМТ и первичной составной конечной точкой смертности от всех причин и госпитализаций, связанных с СН. Скорректированный риск смертности от всех причин и госпитализаций, связанных с СН, был значительно выше у пациентов с ИМТ≥35 кг/м² и пациентов с ИМТ<23,5 кг/м² по сравнению с категориями ИМТ 23,5–26,4, 26,5–30,9 и 31–34,9 кг/м². Анализ исследования CHARM, в котором приняли участие 7599 пациентов с СН, показал аналогичные результаты в когорте пациентов с ХСНсФВ [51].

Ретроспективный анализ лечения ХСНсФВ в исследовании TOPCAT показал, что «парадокс ожирения» может не иметь места для ХСНсФВ [52]. Установлено, что более высокий базовый уровень физической активности связан с более низким риском неблагоприятных сердечно-сосудис- тых событий в течение всего периода исследования (период наблюдения 2,4 года) независимо от ИМТ и других факторов риска. Возможно, очевидное отсутствие «парадокса ожирения» при ХСНсФВ может быть связано с тем, что ожирение само по себе является фактором риска для СНсФВ. Кроме того, у пациентов с СНсФВ и ожирением есть другие факторы сердечно-сосудистого риска, такие как АГ, СД и обструктивное апноэ сна, которые могут ослабить любой защитный эффект ожирения.

Таким образом, вопрос о том, существует ли «парадокс ожирения» в когорте пациентов с СНсФВ, обсуждается и требует дальнейшего изучения. Тем не менее пациенты с недостаточной массой тела с СНсФВ и те, которые со временем теряют массу тела, имеют повышенный риск смертности от всех причин и частоты госпитализаций по причине СН [53, 54].

Крупный проспективный анализ в Японии с участием 407 722 пациентов, госпитализированных по поводу СН, показал, что пациенты с недостаточной массой тела имели более высокую госпитальную летальность, а пациенты с ожирением – более низкую госпитальную летальность по сравнению с пациентами с нормальной массой тела [55].

В 2014 г. опубликованы данные самого крупного мета- анализа, целью которого было определение разницы в «парадоксе ожирения» у пациентов с СНсФВ и СНнФВ [56]. В него отобраны 23 967 пациентов, которые принимали учас- тие в метаанализе MAGGIC (средний возраст – 66,8 года, 32% – женщины, 46% имели II и 50% – III функциональный класс ХСН). Пациенты стратифицированы в соответствии с уровнями ИМТ: <22,5, 22,5–24,9, 25–29,9, 30–34,9 и ≥35 кг/м². Как в подгруппах ХСНсФВ, так и в подгруппах ХСНнФВ испытуемые с низким ИМТ были старше и чаще были женщинами. Высокий ИМТ связан с более низким риском общей смертности как у пациентов с ХСНнФВ, так и у пациентов с ХСНсФВ, причем самый низкий риск смертности обнаружен у пациентов с уровнем ИМТ от 30 до 34,9 кг/м² в обеих группах. Данные результаты устойчивы к анализу чувствительности и подтверждают наличие «парадокса ожирения» независимо от ФВ ЛЖ у пациентов с ХСН.

Недавно опубликованы результаты клинического исследования пациентов с «парадоксом ожирения» и ХСНнФВ и легочной гипертензией вследствие систолической дисфункции [57]. В исследование включены последовательно пациенты с ХСНнФВ и сердечным давлением в легочной артерии (СДЛА) более 40 мм рт. ст. В качестве контрольной группы выбраны пациенты с ХСНнФВ и с нормальным СДЛА, наблюдение продолжалось 18 мес. ИМТ у пациентов с повышенным СДЛА и ХСНнФВ был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что низкий ИМТ был независимым предиктором наличия легочной гипертензии у пациентов с ХСНнФВ (р<0,05).

В исследовании MECKI Score 4623 пациента с ХСНнФВ прошли максимальное тестирование на сердечно-легочную физическую нагрузку при поступлении и наблюдались в среднем в течение 3 лет. Участники были разделены в соответствии с ИМТ и пиковым потреблением VO₂. При однофакторном анализе группы с более высоким ИМТ и пиковым потреблением кислорода VO₂ имели более низкую смертность. Однако когда группы были сопоставлены по возрасту, полу, ФВ ЛЖ и прогнозированному пику VO₂, «парадокс ожирения» у пациентов с ХСНнФВ отсутствовал [58].

Среди потенциальных причин «парадокса ожирения» при СН можно выделить большие метаболические резервы, минимальную кахексию, защитные цитокины, более ранний возраст начала СН и ожирения, ослабленную реакцию на РААС у пациентов с ожирением, более высокое артериальное давление, требующее назначения большей дозы и групп гипотензивных препаратов, различные причины СН и увеличение мышечной массы и мышечной силы [59]. Таким образом, возможные причины «парадокса ожирения» при СН, особенно при СНнФВ, до конца не изучены. Влияние повышенного ИМТ на клинические исходы довольно сложное, причем избыточная масса тела и ожирение связаны с улучшением клинических исходов как при СНнФВ, так и при СНсФВ.

Лечение ожирения при ХСН

На территории РФ в настоящее время для лечения ожирения у взрослых разрешены ингибитор липаз желудочно-кишечного тракта, анорексигенное лекарственное средство и агонисты глюкагоноподобного пептида, при сочетании ожирения с нарушением углеводного обмена назначают дополнительно метформин [60]. У пациентов с СН и ожирением только ингибитор липазы имеет ограниченную эффективность и безопасность для лечения ожирения [61]. Несколько новых классов лекарств, первоначально разработанных для пациентов с СД 2, показали перспективность для лечения как ожирения, так и СН. Агонисты глюкагоноподобного пептида и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа продемонстрировали эффективность для снижения массы тела и госпитализации при СН и сердечно-сосудистой смерти [62].

Влияние ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа изучено в соответствии с исходным ИМТ в клиническом испытании DAPA-HF [63]. Первичной конечной точкой была комбинация сердечно-сосудистой смертности и ухудшения СН. Так, 1348 (28,4%) пациентов имели недостаточную/нормальную массу тела, 1722 (36,3%) – избыточную массу тела, 1013 (21,4%) – ожирение 1-й степени и 659 (13,9%) – 2–3-й степени. Пациенты с ожирением 1-й степени имели самый низкий риск смерти. Влияние дапаглифлозина на первичную конечную точку и ухудшение СН не зависело от исходного ИМТ. Среднее снижение массы тела через 8 мес на фоне приема дапаглифлозина составило 0,9 (0,7–1,1) кг (р<0,001). Таким образом, в исследовании DAPA-HF доказано, что дапаглифлозин эффективен при различных степенях ожирения в сочетании с ХСН.

В исследовании DECLARE-TIMI 58 изучено влияние дапаглифлозина у пациентов с ожирением и СД 2 на час- тоту развития кардиоренальных событий [64]. Пациенты были стратифицированы по ИМТ: нормальный (от 18,5 до <25 кг/м²), избыточная масса тела (от 25 до <30 кг/м²), умеренное ожирение (от 30 до <35 кг/м²), тяжелое ожирение (от 35 до <40 кг/м²) и очень тяжелое ожирение (≥40 кг/м²). Проанализированы исходы: смерть от ССЗ, госпитализация по поводу СН, комбинированная конечная точка, отражающая прогрессирование почечной недостаточности (развитие терминальной почечной недостаточности + смерть от осложнений хронической болезни почек + снижение скорости клубочковой фильтрации на ≥40% с достижением значений менее 60 мл/мин/1,73 м²) и ФП или трепетание предсердий (ТП). Из 17 134 пациентов 9,0% имели нормальный ИМТ, 31,5% – избыточную массу тела, 32,4% – умеренную, 17,2% – тяжелую и 9,8% имели очень тяжелое ожирение. Более высокий ИМТ был связан с более высоким скорректированным риском госпитализации по поводу СН и ФП/ТП (соотношение рисков 1,30 и 1,28 соответственно на 5 кг/м²; р<0,001 для всех). Дапаглифлозин последовательно снижал массу тела в разных категориях ИМТ. Относительное снижение риска сердечно-сосудис- тых и почечных исходов при применении дапаглифлозина в целом было последовательным во всем диапазоне ИМТ, абсолютное снижение риска связанных с ожирением исходов, включая госпитализацию по поводу СН и ФП/ТП, как правило, было больше у пациентов с ожирением и СД 2.

В настоящее время существует мало доказательств того, что снижение массы тела при СН приводит к улучшению основных клинических исходов или лучшей выживаемости, но потеря массы тела может уменьшить симптомы и улучшить качество жизни и другие заболевания, такие как апноэ или СД [65]. Известно, что высокие уровни физической активности и физической подготовки оказывают значительное влияние на снижение развития СН [65]. У пациентов с установленной СН высокая физическая подготовка является основным фактором, определяющим прогноз [66]. Среди пациентов с СН с сохраненным уровнем физической подготовки несколько исследований показывают очень хороший прогноз, независимо от ИМТ [67]. Поэтому высокая физическая активность и физические упражнения, особенно с целью улучшения физической формы, рекомендуются людям с ожирением и СН.

Таким образом, для лучшей оценки и определения рисков и преимуществ потери массы тела у пациентов с СН, особенно у пациентов с ХСНсФВ, необходимы крупномасштабные клинические исследования. Возможно, является целесообразным рекомендовать умеренную потерю массы тела пациентам с ХСНнФВ. Следует рассмотреть меры по изменению образа жизни, направленные на снижение массы тела и улучшение кардиореспираторной функции сердца. Для профилактики СН может быть рекомендована потеря массы тела за счет изменения рациона питания и образа жизни, учитывая, что данные показывают, что более низкий ИМТ предсказывает снижение риска развития СН. У пациентов с установленной ХСНнФВ, по-видимому, преднамеренная потеря массы тела с помощью изменения образа жизни или бариатрической хирургии может быть полезной, хотя непреднамеренная потеря массы тела, по-видимому, вредна [68]. Таким образом, при консультировании по снижению массы тела пациентов с ожирением с СН важно учитывать клинический профиль конкретного пациента [69].

Заключение

Необходимо отметить, что ожирение в настоящее время остается основным фактором риска развития СН, особенно для пациентов с ХСНсФВ. У пациентов с ХСНнФВ вклад ожирения требует дальнейшего изучения. Тем не менее повышенный риск, по-видимому, опосредован снижением физической активности и КФ. В связи с этим предлагаются методы немедикаментозного лечения, направленные на повышение как физической активности, так и КФ для профилактики ХСНсФВ у лиц с ожирением. У пациентов с установленным диагнозом СН ожирение ассоциировано с улучшением прогноза в нескольких эпидемиологических исследованиях («парадокс ожирения»), что может быть час- тично объяснено повышенной мышечной массой, обычно отмечаемой у лиц с несаркопеническим ожирением, что связано с более высоким КФ. Необходимы дальнейшие рандомизированные клинические исследования, особенно у пациентов с ХСНнФВ, для которых фармакологические стратегии лечения ограничены.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Alfiya A. Safiullina

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Author for correspondence.
Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3483-4698

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности

Russian Federation, Moscow

Tatiana M. Uskach

Chazov National Medical Research Center of Cardiology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4318-0315

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности; проф. каф. кардиологии

Russian Federation, Moscow; Moscow

Karina M. Saipudinova

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3757-1160

врач-аспирант отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Tereshchenko

Chazov National Medical Research Center of Cardiology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9234-6129

д-р мед. наук, проф., рук. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности; зав. каф. кардиологии

Russian Federation, Moscow; Moscow

Irina E. Chazova

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9822-4357

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зам. ген. дир. по научно-экспертной работе, рук. отд. гипертонии

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files