Difficulties in the diagnosis and treatment of comorbid infections with rheumatoid arthritis. Case report

Full Text

Введение

Проблема коморбидности в ревматологии неизменно вызывает практический интерес. Коморбидностью называют «существование или возникновение любого сопутствующего заболевания во время течения конкретной болезни» [1]. Сопутствующее заболевание может иметь общие звенья патогенеза с основным (например, раннее развитие атеросклероза) или развиваться на фоне терапии ревматологической болезни (коморбидные инфекции при лечении иммуносупрессантами, остеопороз и сахарный диабет – СД при терапии глюкокортикоидами – ГК и т.д.). Зачастую коморбидные заболевания доминируют и определяют прогноз пациента [2].

Клинический случай

Пациентка 65 лет госпитализирована в ревматологическое отделение ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» 12 марта 2019 г. Ревматоидный артрит (РА) диагностирован в 2014 г., сопутствующая патология – гипертоническая болезнь и СД типа 2 – СД 2 (терапия метформином, гликлазидом). При назначении сульфасалазина, метотрексата – лейкопения до 3,4–2,9 г/л, с отменой препаратов, эпизодический прием нестероидных противовоспалительных средств. В августе 2018 г. в связи лихорадкой, панцитопенией обследована в ревматологическом отделении, диагностирован перекрестный синдром: системная красная волчанка (СКВ) и РА. При назначении ГК – стойкая нормализация температуры, гематологических показателей. С 03.12.2018 – вновь лихорадка, госпитализирована в центральную районную больницу по месту жительства, диагностирован острый бронхит, получала цефотаксим (длительность и дозы неизвестны) с некоторой положительной клинико-лабораторной динамикой. После выписки – боли в области правой ягодицы, лихорадка. С 30.01.2019 по 12.02.2019 – лечение в хирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи по поводу абсцесса ягодичной области: дренирование абсцесса, антимикробная терапия. После выписки – эпизод давящих болей за грудиной, обращалась в приемный покой центральной районной больницы, с 20.02.2019 по 12.03.2019 – лечение в терапевтическом отделении по поводу внебольничной левосторонней нижнедолевой пневмонии. Антимикробная терапия меропенемом, затем левофлоксацином. В анализах: скорость оседания эритроцитов 60–43 мм/ч, С-реактивный белок 88–155–93 мг/л. При эхокардиоскопии (ЭхоКС) от 21.02.2019: объемное образование средостения, левого легкого? Переведена в ревматологическое отделение ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» для уточнения характера поражения легких. При поступлении: жалобы на боли в подреберьях, спине, из-за боли не может передвигаться, спать. Одышка при минимальной физической нагрузке, не лихорадит, масса тела стабильна. Выполняется спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной полости (12.03.2019), где визуализируется компьютерно-томографическая (КТ) картина спондилита, спондилодисцита на уровне Th_VII, Th_VIII с выраженным паравертебральным мягкотканым компонентом, при этом рекомендуется ультразвуковое исследование сердца ввиду неясного характера изменений в левом гемитораксе (рис. 1).

 

Рис. 1. КТ позвоночника спиральная.

Fig. 1. Spiral CT of the spine.

 

Выполнена ЭхоКС (13.03.2019), констатирован дискинез всех нижних, задне-боковых, верхушечного бокового сегментов левого желудочка (ЛЖ) с формированием ложной аневризмы; систоло-диастолический поток из ЛЖ в полость перикарда на границе базального и нижнего задне-боковых сегментов ЛЖ, ширина дефекта около 3–4 мм; объем аневризмы около 150 мл (5,5×8,0 см), объем жидкой части около 60 мл (4,5×5,0 см); тромб в проекции аневризмы (на уровне базальных сегментов ЛЖ) 4,5×5,0 см, средней эхогенности; снижение глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ, фракция выброса 30% (рис. 2).

 

Рис. 2. ЭхоКС.

Fig. 2. EchoCS.

 

При магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника с контрастированием (14.03.2019) подтверждается спондилодисцит на уровне Th_VII–Th_VIII со сдавлением передней камеры дурального мешка и мягкотканым компонентом. Пациентка осмотрена фтизиатром, данных в пользу туберкулеза не получено. Выполнена КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (15.03.2019), где визуализированы КТ-признаки колита. На основании проведенного обследования диагностируются ишемическая болезнь сердца (ИБС), постинфарктный кардиосклероз (Q-нижний инфаркт миокарда давностью более 1 мес); наружный разрыв миокарда; ложная аневризма ЛЖ; спондилит, спондилодисцит Тh_VII,VIII.

Заключение консилиума от 14.03.2019: показаний для экстренного хирургического лечения патологии сердца нет; спондилит, спондилодисцит Тh_VII,VIII является показанием для хирургического лечения в связи с компрессией спинного мозга. Антикоагулянты, дезагреганты – отмена с 13.03.2019 (с учетом выявленного разрыва миокарда). С пациенткой проведена беседа о ее состоянии, возможных рисках и осложнениях. Получено согласие на хирургическое лечение. Пациентка переведена в нейрохирургическое отделение. Клинический диагноз в переводном эпикризе:

1. Перекрестный синдром: РА, серонегативный вариант, антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду – негативный, эрозивный, II стадия, активность 1-й степени, ревматоидные узелки + СКВ, подострое течение с гематологическими нарушениями (лейкопения, нейтропения, лимфопения), Кумбс-позитивная гемолитическая анемия легкой степени тяжести, серозит, диафрагматит, аутоиммунный гепатит в рамках СКВ с низкой активностью, спленомегалия, лихорадка, потеря массы тела, иммунологические нарушения (наличие антител к ДНК, высокий антинуклеарный фактор), активность низкая.
2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (Q-нижний инфаркт миокарда давностью более 1 мес). Наружный разрыв миокарда. Ложная аневризма ЛЖ. Гипертоническая болезнь III стадии, СД 2, целевой гемоглобин HbA_1c менее 7,5%. Риск 4. Хроническая сердечная недостаточность стадии 2А, III функционального класса.
3. Спондилит Th_VII,VIII позвонков с деструкцией тел позвонков и компрессией спинного мозга. Нижний легкий парапарез.

При переводе в нейрохирургическое отделение на основании диареи с 14.03.2019, картины СКТ диагностирован антибиотикоассоциированный колит, терапия дополнена метронидазолом внутрь по 500 мг 3 раза в сутки. По поводу спондилодисцита продолжена терапия левофлоксацином 0,5 г/сут (скорость клубочковой фильтрации – 35 мл/мин/1,73 м²). Затем 29.03.2019 пациентке выполнен I этап оперативного лечения: транспедикулярная фиксация Th_V,VI–IX,X. После операции продолжена терапия левофлоксацином 500 мг/сут, преднизолоном 10 мг/сут, а также обезболивающая, сахароснижающая терапия, с 10.04.2019 – Фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки. Далее 09.04.2019 выполнен II этап оперативного лечения: правосторонняя расширенная задне-боковая торакотомия с резекцией VIII ребра; корпорэктомия Th_VII,VIII, дискэктомия Th_VI–VII, Th_VIII–IX; передний опорный корпородез Th_VI–IX. В послеоперационном периоде отмечен регресс нижнего парапареза, однако состояние оставалось среднетяжелым. Пациентка мало ела, от установки назогастрального зонда категорически отказывалась. Смена антимикробной терапии от 12.04.2019: левофлоксацин заменен на Цефоперазон и Сульбактам 2 г 2 раза в сутки внутривенно по результатам микробиологического исследования мочи по поводу инфекции мочевыводящих путей, 15.04.2019 терапия дополнена амикацином 0,5 г 1 раз в сутки внутривенно.

Ухудшение состояния с 17.04.2019: угнетение гемодинамики, возобновление диареи до 5 раз в сутки. Отмечено расхождение краев послеоперационной раны на спине размером 2,0×0,3 см, с подтеканием серозно-геморрагического отделяемого, в дне – апоневроз. В анализе крови – гипопротеинемия, гипоальбуминемия, С-реактивный белок – 113,9 мг/л. Выполнена СКТ, исключена тромбоэмболия легочной артерии, откорректирована инфузионная терапия, возобновлен прием метронидазола внутрь (отменен 07.04.2019). Затем 18.04.2019 – дальнейшее ухудшение состояния: депрессия гемодинамики, падение сатурации на воздухе до 88%, в 09.55 – остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия в течение 40 мин без эффекта. Констатирована смерть.

Посмертный диагноз:

1. Вторичный неспецифический спондилит Th_VII,VIII с деструкцией тел позвонков и компрессией спинного мозга. Нестабильность. Болевой синдром. Нижний легкий парапарез.
2. Перекрестный синдром: РА, серонегативный вариант, антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду – негативный, эрозивный, II стадия, активность 1-й степени, ревматоидные узелки + СКВ, подострое течение с гематологическими нарушениями (лейкопения, нейтропения, лимфопения), Кумбс-позитивная гемолитическая анемия легкой степени тяжести, серозит, диафрагматит, аутоиммунный гепатит в рамках СКВ с низкой активностью, спленомегалия, лихорадка, потеря массы тела, иммунологические нарушения (наличие антител к ДНК, высокий антинуклеарный фактор), активность низкая.
3. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (Q-нижний инфаркт миокарда давностью более 1 мес). Наружный разрыв миокарда. Ложная аневризма ЛЖ. Гипертоническая болезнь III стадии, СД 2, целевой гемоглобин HbA_1c менее 7,5%. Риск 4. Хроническая сердечная недостаточность стадии 2А, III функционального класса.

Операции:

1. Транспедикулярная фиксация Th_V,VI–Th_IX,X позвонков поликсиальными винтами, крючковая фиксация Th_IV, Th_XI позвонков системой Legacy. Коррекция кифотической деформации (29.03.2019).
2. Правосторонняя расширенная задне-боковая торакотомия с резекцией VIII ребра. Корпорэктомия Th_VII,VIII позвонков; дискэктомия Th_VI–VII, Th_VIII–IX позвонков. Передний опорный корпородез Th_VI–IX позвонков титановым мэшем Pyramesh и аутокостными трансплантатами из ребра (09.04.2019).

Осложнения основного: кахексия. Антибиотикоассоциированный колит. Гиповолемия. Сепсис. Полиорганная недостаточность. Реанимация от 18.04.2019.

Сопутствующие заболевания: свищ правой ягодицы. Остеопороз.

В патологоанатомическом заключении отмечено совпадение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. За все время пребывания в стационаре у пациентки сохранялась нормотермия.

Дополнительные результаты исследований. Кал на токсины Clostridium difficile (17.04.2019): токсин А – положительный, токсин В – отрицательный. Прокальцитониновый тест при поступлении (13.03.2019) <0,5 нг/мл, от 18.04.2019 ≥2 нг/мл. При всех микробиологических исследованиях – посев мочи (10.04.2019), фрагмента позвонка (15.04.2019), плевральной жидкости (21.04.2019), отделяемого из послеоперационной раны (21.04.2019) – выделен один возбудитель – Klebsiella pneumoniae, чувствительная только к карбапенемам и амикацину, т.е. вырабатывающая β-лактамазы расширенного спектра. Гистологическое исследование биопсийного и операционного материала (18.04.2019): текущий спондилит.

Таким образом, несмотря на наличие наружного разрыва миокарда, сопровождающегося высоким риском летального исхода, даже в случае возможности использования современных методик хирургического лечения в ранние сроки [3, 4] пациентка погибла от коморбидной бактериальной инфекции, лечение которой осложнилось развитием псевдомембранозного колита. Важно отметить, что в условиях осложненной кардиальной патологии при наличии выраженного остеопороза, СД пациентка успешно дважды оперирована нейрохирургами.

Обсуждение

Понятие коморбидности в ревматологии в последнее время уступает место мультиморбидности. Коморбидность рассматривает одно заболевание как главенствующее с сопутствующими, патогенетически взаимосвязанными. Мультиморбидность расценивает все заболевания, имеющиеся у конкретного пациента, «как равнозначные и взаимосвязанные, вне зависимости от этио-патогенетических факторов и времени возникновения» [5], т.е. в основе данного взгляда – «конкретный пациент со множеством приобретенных хронических состояний» [5], а не отдельная нозология, лечению которой посвящены существующие современные рекомендации.

С точки зрения коморбидности кардиоваскулярная патология при РА является ведущей причиной преждевременной летальности [6], а при СКВ – наиболее частой причиной поздней летальности наряду с инфекциями, тогда как в первые годы заболевания основные причины – активность заболевания и инфекционные осложнения [2]. Общие патогенетические механизмы (воспаление, дислипидемия, в том числе вследствие ГК-терапии, гипергомоцистеинемия, эндотелиальная дисфункция) позволяют рассматривать сердечно-сосудистую патологию как патологию коморбидную.

Инфекционные осложнения как при РА, так и СКВ существенно влияют на качество жизни и нередко определяют прогноз. В обоих случаях более высокая частота инфекций обусловлена наличием собственно аутоиммунной патологии и применением иммуносупрессивных препаратов [7], при этом такие известные факторы риска системных инфекций, как пожилой возраст, наличие СД, лечение ГК [7], присутствовали у нашей пациентки. Влияние ревматологической патологии на риск развития сепсиса не вызывает сомнения, что также позволяет считать сепсис коморбидной инфекцией.

Лечение бактериальной инфекции осложнилось псевдомембранозным колитом, при этом у пациентки присутствовал ряд факторов риска тяжелого течения данного заболевания (возраст старше 65 лет, проведение иммуносупрессии, лечение антисекреторными препаратами, тяжелые сопутствующие заболевания) [8]. Наличие практически всех факторов риска также обусловлено исключительно наличием основной патологии.

Следует отметить, что для пациентов с СКВ характерны гиперкоагуляция и возникновение тромбозов различной локализации [2], у больных РА риск тромбозов также повышен по причине наличия хронического воспаления [6]. Наличие системной бактериальной инфекции – дополнительный известный усугубляющий гиперкоагуляцию фактор [9]. Данные особенности могли способствовать образованию тромба в зоне аневризмы и таким образом объяснить отсутствие летального исхода от осложнений инфаркта миокарда.

Заключение

Пациенты ревматологического профиля на фоне иммуносупрессии имеют стертое течение инфекции, что приводит к недооценке степени тяжести. При наличии осложнений антимикробной терапии ревматическую патологию необходимо также расценивать как предиктор тяжелого их течения. Клиника кардиоваскулярной патологии может недостаточно четко проявляться, что обусловлено противовоспалительной и иммуносупрессивной терапией. При этом каждое заболевание в отдельности способно привести к летальному исходу, в связи с чем к больному ревматологического профиля необходимо относиться с особым вниманием, своевременно детально скринировать на предмет потенциально возможных осложнений, пользоваться актуальными клиническими рекомендациями, в том числе по эмпирической антимикробной терапии.

 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Список сокращений

About the authors

Nadezhda L. Ryabkova

Petrozavodsk State University

Email: nadl-ryabkova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9434-7931

канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии

Russian Federation, Petrozavodsk

Irina M. Marusenko

Petrozavodsk State University

Author for correspondence.
Email: nadl-ryabkova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5407-2622

д-р. мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии

Russian Federation, Petrozavodsk

Vadim A. Ryabkov

Petrozavodsk State University

Email: nadl-ryabkova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3353-3220

канд. мед. наук, доц. кафедры госпитальной терапии

Russian Federation, Petrozavodsk

References

Supplementary files