Email this article Influence of successful psychopharmacotherapy of anxiety-depressive spectrum disorders on the severity of chronic fatigue in patients with rheumatoid arthritis
- Authors: Abramkin A.A.1, Lisitsyna T.A.1, Veltishchev D.Y.2,3, Seravina O.F.4, Kovalevskaya O.B.4, Glukhova S.I.1, Nasonov E.L.1,5
-
Affiliations:
- Nasonova Research Institute of Rheumatology
- Moscow Research Institute of Psychiatry – branch of the Serbsky National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
- Pirogov Russian National Research Medical University
- Moscow Research Institute of Psychiatry – branch of the Serbsky National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology
- Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
- Issue: Vol 93, No 5 (2021)
- Pages: 551–560
- Section: Original articles
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/71506
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.05.200786
- ID: 71506
Cite item
Full Text
Abstract
Aim. To assess the influence of psychopharmacotherapy (PPT) of anxiety and depressive disorders on fatigue severity in patients with rheumatoid arthritis (RA).
Materials and methods. 128 RA-patients were included. Severity of fatigue was measured with fatigue severity scale (FSS), clinically important fatigue was diagnosed in patients with FSS≥4. Anxiety and depressive disorders (ADD) were diagnosed by a licensed psychiatrist in 123 (96.1%) of RA-patients in accordance with ICD-10 in semi-structured interview. Severity of depression and anxiety was evaluated with Montgomery–Asberg Depression Rating Scale (MADRS) and Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A). RA-patients with ADD were divided into the following treatment groups: 1 – сDMARDs (n=39), 2 – сDMARDs+PPT (sertraline or mianserine), n=43, 3 – сDMARDs+bDMARDs (n=32), 4 – сDMARDs+bDMARDs+PPT (sertraline or mianserine), n=9. Biologics treatment duration varied from 1 to 5 years, antidepressants – from 6 to 96 weeks. 83 (67.5%) RA patients were assessed at five-years follow-up. Multinominal logistic regression analysis was conducted to determine factors associated with clinically important fatigue.
Results. Multinominal logistic regression analysis showed clinically important fatigue at baseline to be positively associated (OR 13.57; 95% CI 3.044–60.486; p=0.01) and remission of ADD – negatively associated (OR 0.162; 95% CI 0.032–0.809; p=0.027), with clinically important fatigue at 5 years follow-up (R2=0.385, p<0.0001).
Conclusion. Due to significant relationship between mental health status, antidepressants treatment and clinically important fatigue in RA-patients, all patients reporting clinically important fatigue should be recommended mental health counselling by a licensed psychiatrist.
Full Text
Введение
Усталость – одна из наиболее частых жалоб у пациентов с ревматическими заболеваниями и в частности – ревматоидным артритом (РА) [1]. По современным представлениям распространенность этого состояния в популяции больных РА достигает 80%, из которых до 60% приходится на выраженную усталость [2–6].
Между тем, усталость как симптом представляется понятием расплывчатым и эфемерным; она имеет множество определений, и ни одно из них не может считаться точным [7, 8]. Относительно конкретный вариант определения усталости представлен E. Ream и A. Richardson [8] и в переводе может звучать как «стойкое отрицательно окрашенное субъективное переживание, которое может быть представлено широким спектром ощущений, от ощущения потери сил до утомления и изнеможения, и которое существенным образом ограничивает способность реализации функциональных возможностей индивида».
Усталость усиливается после небольших физических или психических нагрузок, однако не проходит после отдыха или ночного сна. Это неспецифический и субъективный симптом, который трудно описать и еще труднее оценить, и измерить количественно [7, 9]. Она оказывает существенное влияние на жизнь человека и рассматривается как один из значимых исходов РА и других ревматических заболеваний: оценка выраженности усталости с помощью различных опросников включена во множество клинических исследований и регистров РА [10].
Хотя перечень факторов, связанных с усталостью при РА, варьирует от исследования к исследованию, наиболее значимая роль все же отводится влиянию психологических факторов, боли и депрессии [11–16]. Согласно результатам проспективного исследования C. Feldthusen и соавт. [17], с выраженностью усталости наиболее тесно ассоциированы выраженность боли (измеренная с помощью опросников и с помощью альгометра) и депрессии (измеренной по госпитальной шкале тревоги и депрессии Hospital Anxiety and Depression Scale for Depression – HADS-D); при этом значимым предиктором усталости у больных РА оказалась только выраженность депрессии по HADS-D. Доминирующее влияние на усталость факторов, связанных с психическим здоровьем, выявлено и в исследованиях D. Żołnierczyk-Zreda и соавт. [18], и C. Silva и соавт. [19]. В недавнем обзоре K. Druce и соавт. [20] и работе D. van Hoogmoed и соавт. [21] приводятся доказательства того, что усталость при РА связана не столько с выраженностью воспаления, сколько с наличием функциональных ограничений, выраженностью боли и наличием симптомов депрессии и тревоги. Эти выводы отчасти согласуются с результатами 8-летнего проспективного исследования, где показано, что усталость сохраняется у больных РА даже после достижения низкой активности заболевания и ремиссии, а наиболее значимым предиктором усталости становится выраженность боли [22]. В серии работ K. Druce и соавт. [5, 23, 24] симптомы усталости также сохранялись у пациентов, достигших ремиссии и низкой активности РА на фоне терапии ингибиторами фактора некроза опухоли α, и связаны не с воспалительной активностью заболевания, а с худшими показателями функциональной недостаточности и качества жизни (включая худшее психическое здоровье по опроснику качества жизни The Short Form-36 – SF-36), более выраженной болью и депрессией в анамнезе. Нелишним будет упомянуть и тот факт, что «утрата энергии, ведущая к утомляемости и снижению активности», согласно классификации Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), является одним из основных критериев депрессивного эпизода и дистимии [25].
Таким образом, факторы, связанные с активностью РА, влияют на усталость в не очень большой степени, и в настоящий момент наиболее правдоподобными представляются выводы, приведенные в упомянутых работах. Эти данные согласуются и частично дополняются результатами двух крупных метаанализов S. Nikolaus и соавт., F. Matcham и соавт., посвященных изучению факторов, влияющих на выраженность усталости при РА, и выводами P. Katz в недавнем и наиболее полном к настоящему времени обзоре литературы [1, 11, 12].
Если выраженность усталости значимо усугубляется сопутствующими депрессивными расстройствами, назначение антидепрессантов могло бы существенно повлиять на ее выраженность. Однако нам не удалось обнаружить работ, в которых оценивалось бы влияние антидепрессантов на выраженность усталости у больных РА.
Цель исследования – оценить динамику выраженности усталости у больных РА с коморбидными психическими расстройствами (ПР) на фоне стандартной терапии РА и психофармакотерапии (ПФТ) в рамках 5-летнего ретроспективно-проспективного исследования и определить факторы, ассоциирующиеся с выраженностью усталости через 5 лет.
Материалы и методы
В исследование включены 128 пациентов с достоверным, согласно классификационным критериям Американской коллегии ревматологов/Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2010 г. [26], диагнозом РА, последовательно обратившихся в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», из них 111 (86,7%) женщин и 17 (13,3%) мужчин, подписавших информированное согласие на участие в исследовании. Работа проводилась в рамках междисциплинарной научной программы «Стрессовые факторы и психические расстройства у больных ревматическими заболеваниями», регистрационный номер НИОКТР АААА-А19-119021190151-3, и одобрена этическим комитетом ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой».
Средний возраст больных на момент включения в исследование составил 47,4±11,3 года, медиана длительности заболевания – 96 [48; 228] мес. Активность РА оценивали по индексу DAS28 [27]. При включении в исследование у большинства пациентов активность РА являлась умеренной (n=56, 43,7%) или высокой (n=48, 37,5%), среднее по группе значение DAS28 составило 5,27±1,78 балла. Средняя выраженность максимальной боли по 10-балльной шкале Brief Pain Inventory (BPI) – умеренная (5,4±2,4 балла). Для оценки выраженности усталости использовали шкалу Fatigue Severity Scale (FSS), клинически выраженной усталость считалась при FSS≥4 баллов [7]. Выраженность хронической усталости по шкале FSS при включении в исследование умеренная – 5,4 [4, 0; 6, 0]. Индекс функциональной недостаточности (HAQ) в среднем составил 1,42±0,78 [28]. Качество жизни по шкале EQ-5D низкое, медиана значений EQ-5D составила 0,52 [0, 08; 0, 66] балла. Серопозитивны по ревматоидному фактору (РФ) 96 (75%) больных, 68 (53,1%) – по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Медиана скорости оседания эритроцитов (СОЭ) по Вестергрену: 25,0 [12; 36, 5] мм/ч, уровня С-реактивного белка – СРБ (высокочувствительного СРБ – вчСРБ), измеренного высокочувствительным иммунонефелометрическим методом с помощью автоматического анализатора BN-100 фирмы Dade Behring (Германия): 14,4 [5, 7; 30, 1] мг/л (табл. 1).
Таблица 1. Общая характеристика больных РА при включении в исследование (n=128)
Table 1. General characteristics of patients with rheumatoid arthritis (RA) at the enrolment in the study (n=128)
Показатели | Значение |
Возраст, лет (М±SD) | 47,4±11,3 |
Пол (мужчины/женщины), n (%) | 17 (13,3)/111 (86,8) |
Длительность РА (Me [25; 75-й перцентиль]), мес | 96 [48; 228] |
ЧПС (М±SD) | 8,4±6,3 |
ЧБС (М±SD) | 12,4±7,0 |
Максимальная выраженность боли по BPI (BPI max), балл (М±SD) | 5,4±2,39 |
Индекс DAS28 (М±SD) | 5,27±1,78 |
Степень активности РА по индексу DAS28, n (%): | |
• низкая | 24 (18,75) |
• умеренная | 56 (43,75) |
• высокая | 48 (37,5) |
Рентгенологическая стадия РА, n (%): | |
I | 4 (3,1) |
II | 45 (35,2) |
III | 42 (32,8) |
IV | 37 (28,9) |
Функциональный класс РА, n (%) | |
I | 38 (29,7) |
II | 62 (48,4) |
III | 27 (21,1) |
IV | 1 (0,8) |
Число больных с внесуставными проявлениями РА, n (%) | 57 (44,5) |
Число больных с внесуставными проявлениями РА в анамнезе, n (%) | 66 (51,6) |
Индекс HAQ (М±SD) | 1,42±0,78 |
Индекс EQ-5D (Me [25; 75-й перцентиль]), балл | |
ВАШ ООСЗ пациент, (М±SD) мм | 52,9±22,0 |
Выраженность усталости по FSS (Me [25; 75-й перцентиль]), балл | |
АЦЦП позитивный, n (%) | 68 (53,1) |
РФ позитивный, n (%) | 96 (75,0) |
РФ (Me [25; 75-й перцентиль]), МЕ/мл | |
СОЭ по Вестергрену, мм/ч (Me [25; 75-й перцентиль]) | |
вчСРБ (Me [25; 75-й перцентиль]), мг/л | |
Примечание. Значения представлены как M±SD или Me [25; 75% квартили]. | |
На момент включения в исследование 108 (84,4%) больных получали базисные противовоспалительные препараты (БПВП), преимущественно метотрексат (67 – 52,3%) и лефлуномид (29 – 22,7%), а также сульфасалазин (9 – 7,0%), метотрексат + лефлуномид (3 – 2,3%); длительность приема БПВП до включения в исследования не превышала 3 мес. Пациенты принимали БПВП не менее 60% от всего периода наблюдения. Глюкокортикоиды (ГК) внутрь принимали 89 (69,4%) больных, медиана дозы ГК в пересчете на преднизолон составила 5 [0; 10] мг/сут, длительности приема – 8,5 [0; 60] мес, суммарной дозы – 1,75 [0; 12, 8] г. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) назначены/продолжены 41 (32%) пациенту, длительность терапии ГИБП варьировала от 1 года до 5 лет и до включения в исследование не превышала 3 мес. Длительность промежутка между курсами лечения ГИБП не превышала 6 мес.
Оценка эффективности терапии осуществлялась на основании анализа динамики клинической симптоматики РА по критериям EULAR [29], достижение ремиссии – по значениям DAS28 в финале исследования [30].
Все пациенты обследованы психологом и психиатром на момент включения в исследование, а затем повторно через 5 лет. В случае выявления ПР и назначения ПФТ пациенты осматривались еженедельно в первый месяц терапии, а при необходимости более длительного приема препаратов – ежемесячно. Длительность ПФТ – индивидуальная, зависела от варианта и тяжести ПР и колебалась от 6 до 96 нед.
Диагностика и оценка динамики ПР на фоне лечения проводилась при помощи скрининговых и диагностических шкал – Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) [31], шкалы тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale – HAM-A) [32], шкалы депрессии Монтгомери–Асберг (Montgomery–Asberg Depression Rating Scale – MADRS) [33] и проективных тестов (проективная патопсихологическая методика «Пиктограммы») [34, 35] в соответствии с классификационными критериями МКБ-10 в ходе полуструктурированного интервью [25]. Для диагностики и определения выраженности когнитивных нарушений (КН) использовали стандартные клинико-психологические методики, направленные на оценку механической и ассоциативной памяти, концентрации внимания и логического мышления [36–38].
На момент включения в исследование РТДС выявлены у 123 (96,1%) пациентов, умеренные и выраженные КН – у 88 (68,8%), шизотипическое расстройство – у 13 (10,2%). Структура РТДС в соответствии с МКБ-10 выглядела следующим образом: у 40 (31,25%) диагностирована дистимия, у 40 (31,25%) – рекуррентное депрессивное расстройство, у 20 (15,6%) – расстройство адаптации с тревожными симптомами, у 12 (9,4%) – единичный депрессивный эпизод, у 10 (7,8%) – генерализованное тревожное расстройство (ГТР), у 1 (0,8%) – биполярное аффективное расстройство (БАР). По классификации ПР DSM-5 [39] у 41 больного (33,3%) ПР относились к группе больших депрессивных расстройств (депрессивный эпизод умеренный и выраженный), у 52 (42,3%) – к малым депрессивным расстройствам (легкий депрессивный эпизод, дистимия), у 30 (24,4%) – к тревожным (ГТР, расстройство адаптации с тревожными симптомами). Психической патологии не выявлено лишь у 5 (3,9%) больных (табл. 2).
Таблица 2. Частота и структура ПР при включении в исследование
Table 2. Frequency and structure of mental disorders at the enrolment in the study
Психиатрический диагноз по МКБ-10, n (%) | ||
Психиатрический диагноз по DSM-5, n (%) | Нет | 5 (3,9) |
Дистимия | 40 (31,25) | |
Рекуррентная депрессия | 40 (31,25) | |
Расстройство адаптации | 20 (15,6) | |
Единичный депрессивный эпизод | 12 (9,4) | |
ГТР | 10 (7,8) | |
Шизотипическое расстройство | 13 (10,2) | |
БАР | 1 (0,8) | |
КН | 88 (68,7) | |
Малая депрессия | 52 (42,3) | |
Большая депрессия | 41 (33,3) | |
Тревожное расстройство | 30 (24,4) | |
В зависимости от варианта и структуры ПР пациентам предложена ПФТ преимущественно антидепрессантами (сертралин, агомелатин, миансерин, амитриптилин). В ряде случаев применялись нейролептики (сульпирид, флупентиксол, кветиапин) и эпизодически – анксиолитики (гидроксизин, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин). Из 123 пациентов 52 согласились на ПФТ, 71 не получил психотропные препараты в связи с отказом больных от этого лечения или отсутствием возможности динамического наблюдения у психиатра. С учетом различных схем терапии пациенты с ПР распределены на 4 группы. Первая группа: БПВП (n=39), 2-я: БПВП+ПФТ (n=43), 3-я: БПВП+ГИБП (n=32), 4-я: БПВП+ГИБП+ПФТ (n=9).
Для статистической обработки результатов использовались методы параметрической и непараметрической статистики программ Statistica 12.5 и SPSS 23. Результаты представлены в виде М±SD, где М – среднее арифметическое, и SD – стандартное отклонение среднего по группе, а также в виде медианы с интерквартильным размахом (Ме [25; 75-й процентиль]). При сравнении средних по группам использовали дисперсионный анализ, учитывая размеры групп и характер распределения исследуемого показателя. В сомнительных случаях, когда в силу указанных причин использование методов параметрической статистики могло быть некорректным, проводили сравнения между группами при помощи аналогичных непараметрических методов с использованием критерия Манна–Уитни. Статистическую значимость различия частот определяли при помощи критерия χ2 (для таблиц сопряженности – в точном решении Фишера). Корреляционный анализ проводился с использованием параметрического коэффициента корреляции Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Прогноз значений переменной «интереса» проводили при помощи метода многофакторной логистической регрессии. Клиническую информативность факторов риска определяли по уровню отношения шансов (ОШ) [40].
Результаты
Исходно клинически значимую усталость (FSS≥4 балла) испытывали большинство (79,7%) больных во всех группах, но выраженность хронической усталости статистически значимо больше в 4-й группе при сравнении с остальными (табл. 3). Через 5 лет выраженность усталости оценена у 52 больных – у 16 из 1-й группы, 11 – из 2-й, 18 – из 3-й и 7 – из 4-й. В целом отмечено статистически значимое снижение выраженности усталости и доли больных (55,8%) с клинически значимой усталостью на фоне терапии, группы в динамике значимо не различались между собой ни по средней выраженности усталости, ни по числу больных с клинически значимой усталостью. Между тем, во всех группах, кроме 1-й, наблюдалось значимое снижение выраженности усталости по сравнению с исходными значениями, и во 2 и 4-й группах также отмечено значимое снижение доли больных с клинически значимой усталостью.
Таблица 3. Выраженность усталости и доля больных с клинически значимой усталостью по шкале FSS у больных РА исходно и через 5 лет наблюдения в зависимости от терапии
Table 3. The severity of fatigue and the proportion of patients with clinically significant fatigue according to the FSS scale in patients with RA at baseline and after 5 years of follow-up depending on therapy
Группы терапии | Выраженность усталости по шкале FSS, балл | FSS≥4, n (%) | р при сравнении с исходным значением | |||
исходно (n=128) | через 5 лет (n=52) | исходно (n=128) | через 5 лет (n=52) | FSS, балл | FSS≥4 | |
Все группы | 5,16±1,43 | 4,24±1,47 | 102 (79,7) | 29 (55,8) | <0,001 | 0,001 |
1-я группа (БПВП; n=39) | 4,90±1,36 | 4,42±1,3 | 31 (79,5) | 10 (62,5) | н/д | н/д |
2-я группа (БПВП с ПФТ; n=43) | 5,28±1,35 | 3,43±1,55 | 38 (88,4) | 4 (36,4) | 0,018 | <0,001 |
3-я группа (БПВП с ГИБП; n=32) | 5,18±1,58 | 4,29±1,44 | 24 (75,0) | 10 (55,6) | 0,046 | н/д |
4-я группа (БПВП, ГИБП с ПФТ; n=9) | 6,57±0,73 | 4,95±1,52 | 9 (100) | 5 (71,4) | 0,04 | 0,029 |
р при сравнении между группами | p1–4<0,001; p2–4=0,008; p3–4=0,015 | н/д | н/д | н/д | – | |
Примечание. Значения представлены как M±SD или количество (доля в процентах); р1–4<0,001 и т.п. – достоверность различий между группами с соответствующими номерами, определенная тестом χ2; н/д – различия недостоверны. | ||||||
Для уточнения и сравнения динамики выраженности усталости между группами мы рассчитали и сравнили разность баллов по шкале FSS для каждой терапевтической группы (табл. 4). Согласно полученным данным, во 2–4-й группах выраженность усталости за 5 лет значимо снизилась по сравнению с 1-й группой, в которой динамики выраженности усталости не отмечалось.
Таблица 4. Разность средних значений по шкале FSS в зависимости от терапии за 5 лет наблюдения
Table 4. The difference of mean values by FSS scale depending on the therapy over 5 years of follow-up
Все группы | 1-я группа (БПВП; n=39) | 2-я группа (БПВП с ПФТ; n=43) | 3-я группа (БПВП с ГИБП; n=32) | 4-я группа (БПВП, ГИБП с ПФТ; n=9) | р при сравнении между группами (U-критерий Манна–Уитни) |
Разность средних значений по шкале FSS | -0,0 [-0,7; 0,5] | -1,35 [-1,9; 0,0] | -1,0 [-2,0; -0,4] | -1,45 [-4; -0,7] | p1–2=0,016 |
p1–3=0,026 | |||||
p1–4=0,011 | |||||
Примечание. Значения представлены как Me [25; 75% квартили]; р1–2=0,004 и т.п. – достоверность различий между группами с соответствующими номерами, определенная тестом χ2. | |||||
Для того чтобы уточнить степень связи усталости с основными клинико-лабораторными проявлениями воспалительной активности РА, а также с РТДС, пациенты исходно разделены на 2 группы – с клинически значимой усталостью (≥4 балла по шкале FSS) и без клинически значимой усталости (<4 баллов по шкале FSS); табл. 5.
Таблица 5. Исходная сравнительная характеристика больных РА в зависимости от наличия клинически значимой усталости
Table 5. Baseline comparative characteristics of patients with RA depending on the presence of clinically significant fatigue
Показатель | Клинически значимая усталость есть (FSS≥4 балла; n=102) | Клинически значимой усталости нет (FSS<4 баллов; n=26) | Значение р |
Возраст, лет | 47,4±11,9 | 43,9±10,8 | н/д |
Пол (м/ж), n (%) | 12 (11,8)/90 (88,2) | 5 (19,2)/21 (80,8) | н/д |
Длительность РА, мес | 108 [56; 240] | 48 [24; 216] | н/д |
ЧПС | 8,76±6,8 | 4,58±4,7 | 0,013 |
ЧБС | 13±6,95 | 7,3±5,75 | 0,001 |
BPI max, балл | 5,6±2,44 | 4,5±2,61 | 0,045 |
ВАШ ООСЗ пациент, мм | 55,3±22,8 | 43,7±20,1 | 0,044 |
СОЭ по Вестергрену, мм/ч | 26 [14; 33] | н/д | |
вчСРБ, мг/л | н/д | ||
Индекс DAS28, балл | 5,33±1,81 | 4,51±1,8 | 0,041 |
Индекс SDAI, балл | 35±16,4 | 22,5±12,6 | 0,002 |
Индекс HAQ, балл | 1,44±0,84 | 1,19±0,81 | н/д |
Индекс EQ-5D | н/д | ||
Число больных с внесуставными проявлениями РА в анамнезе, n (%) | 52 (51) | 14 (53,8) | н/д |
Число больных с внесуставными проявлениями РА при включении в исследование, n (%) | 44 (43,1) | 13 (50) | н/д |
АЦЦП положителен, n (%) | 53 (70,7) | 15 (79) | н/д |
РФ положителен, n (%) | 79 (77,5) | 17 (65,4) | н/д |
РФ, МЕ/мл | н/д | ||
ИБС, n (%) | 24 (23,5) | 5 (19,2) | н/д |
ИМ в анамнезе, n (%) | 6 (5,9) | 2 (7,7) | н/д |
ИМТ | н/д | ||
Сахарный диабет, n (%) | 5 (4,9) | 1 (3,8) | н/д |
Когда-либо применялись ГК, n (%) | 74 (72,5) | 15 (57,7) | н/д |
Примечание. Значения представлены как M±SD, или количество (%), или Me [25; 75% квартили]; р=0,013 и т.п. – достоверность различий между группами. | |||
Больные с клинически значимой усталостью (FSS≥4) имели большие число болезненных суставов (ЧБС) и число припухших суставов (ЧПС), выраженность максимальной боли, более высокую активность РА по индексам DAS28 и SDAI, более высокие значения по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) общей оценки состояния здоровья (ООСЗ).
Связи между сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и клинически значимой усталостью не выявлено. Для больных с клинически значимой усталостью более характерны большое депрессивное расстройство (37,3% против 11,5%, ОШ 1,26, 95% доверительный интервал – ДИ 0,35–4,47, р=0,008), в том числе рекуррентное депрессивное расстройство (36,3% против 11,5%, ОШ 1,25, 95% ДИ 0,35–4,45, р=0,01), в то время как тревожные расстройства, преимущественно расстройства адаптации, в 4 раза чаще встречались у больных с минимальной усталостью (53,9% против 15,7%, ОШ 3,81, 95% ДИ 1,49–9,73, р<0,001). Встречаемость КН и шизотипического расстройства не ассоциировалась с клинически значимой усталостью (табл. 6).
Таблица 6. Исходная частота встречаемости ПР в зависимости от выраженности усталости
Table 6. Baseline incidence of mental disorders depending on the severity of fatigue
Психиатрический диагноз, n (%) | Клинически значимая усталость есть (FSS≥4 балла; n=102) | Клинически значимой усталости нет (FSS<4 баллов; n=26) | Значение p | |
По МКБ-10 | Норма | 4 (3,9) | 1 (3,8) | н/д |
Расстройство адаптации | 10 (9,8) | 10 (38,5) | 0,001 | |
ГТР | 6 (5,9) | 4 (15,4) | н/д | |
Дистимия | 34 (33,3) | 6 (23,1) | н/д | |
Рекуррентная депрессия | 37 (36,3) | 3 (11,5) | 0,01 | |
Единичный депрессивный эпизод | 10 (9,8) | 2 (7,7) | н/д | |
БАР | 1 (1,0) | 0 (0) | н/д | |
По DSM-5 | Тревожное расстройство | 16 (15,7) | 14 (53,9) | <0,001 |
Малая депрессия | 44 (43,1) | 8 (30,8) | н/д | |
Большая депрессия | 38 (37,3) | 3 (11,5) | 0,008 | |
Шизотипическое расстройство | 8 (10,0) | 5 (11,9) | н/д | |
КН | 71 (69,6) | 17 (65,4) | н/д | |
Примечание. Значения представлены как количество (%); р=0,001 и т.п. – достоверность различия между группами. | ||||
Для определения факторов, ассоциирующихся с клинически значимой усталостью к 5-му году наблюдения, проведен логистический регрессионный анализ (табл. 7). Согласно результатам однофакторного логистического анализа с клинически значимой усталостью ассоциировались женский пол, возраст, длительность РА, серопозитивность по РФ и АЦЦП, исходные уровни DAS28 и всех его компонентов, HAQ, внесуставные проявления РА исходно, предыдущий опыт приема ГК, исходная клинически значимая усталость, исходное наличие малой депрессии, КН, шизотипического расстройства и ишемической болезни сердца (ИБС) и отрицательно ассоциирОвалось успешное лечение (достижение ремиссии) РТДС (см. табл. 7).
Таблица 7. Факторы, ассоциирующиеся с клинически значимой усталостью (FSS≥4) через 5 лет (однофакторная логистическая регрессия)
Table 7. Factors associated with clinically significant fatigue (FSS≥4) after 5 years (univariate logistic regression)
Фактор | p | ОШ | 95% ДИ | |
нижний | верхний | |||
Женский пол | 0,032 | 1,937 | 1,06 | 3,542 |
Возраст | 0,009 | 1,016 | 1,004 | 1,028 |
Длительность РА | 0,21 | 1,004 | 1,001 | 1,007 |
РФ+ | 0,16 | 2,231 | 1,16 | 4,291 |
АЦЦП+ | 0,24 | 1,5 | 0,763 | 2,95 |
DAS28 исходно | 0,26 | 1,126 | 1,014 | 1,251 |
ЧБС | 0,012 | 1,063 | 1,013 | 1,116 |
ЧПС | 0,018 | 1,082 | 1,014 | 1,155 |
ВАШ | 0,033 | 1,011 | 1,001 | 1,022 |
СОЭ | 0,027 | 1,02 | 1,002 | 1,038 |
СРБ | 0,078 | 1,013 | 0,999 | 1,027 |
HAQ исходно | 0,046 | 1,428 | 1,006 | 2,027 |
Внесуставные проявления РА исходно | 0,123 | 1,89 | 0,842 | 4,237 |
Предыдущий опыт приема ГК | 0,022 | 2,154 | 1,116 | 4,158 |
Клинически значимая усталость исходно | <0,001 | 4,833 | 2,007 | 11,641 |
Малая депрессия исходно | 0,006 | 5,667 | 1,661 | 19,336 |
Большая депрессия исходно | 0,396 | 1,444 | 0,617 | 3,379 |
Тревожные расстройства исходно | 0,53 | 0,667 | 0,188 | 2,362 |
Успешное лечение РТДС (достижение ремиссии) | 0,127 | 0,4 | 0,123 | 1,299 |
КН исходно | 0,082 | 1,786 | 0,928 | 3,435 |
Шизотипическое расстройство | 0,051 | 1,867 | 0,231 | 7,751 |
ИБС исходно | 0,099 | 3 | 0,812 | 11,081 |
Факторы, значение «p» для которых при проведении однофакторного анализа не превышало 0,2, включены в пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ с добавлением переменных: с клинически значимой усталостью через 5 лет после включения в исследование независимо ассоциировалась исходная клинически значимая усталость (ОШ 13,57; 95% ДИ 3,044–60,486; p=0,01) и отрицательно ассоциировалось только успешное лечение РТДС (ОШ 0,162; 95% ДИ 0,032–0,809; p=0,027), R2=0,385, p<0,0001.
Обсуждение
Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии ревматических заболеваний, усталость остается неизменным спутником практически каждого больного РА. И хотя исследования, посвященные влиянию ГИБП на выраженность усталости, внушают некоторый оптимизм, эта проблема остается по-прежнему актуальной и требует поиска новых подходов к ее решению.
В нашей работе мы попытались выяснить, влияет ли ПФТ РТДС на выраженность усталости у больных РА. Исходно клинически значимая усталость обнаруживалась у 80% пациентов с РА, что существенно не отличается от результатов других работ [2–6]. Через 5 лет наблюдения средняя выраженность усталости значимо снизилась, однако в 1-й группе (БПВП), в отличие от остальных, выраженность усталости значимо не изменилась. Схожая динамика описана в недавнем обзоре E. Choy [41], показавшем, что выраженность усталости снижается на фоне терапии ГИБП и ингибиторами JAK-киназ, а также в метаанализе K. Chauffier и соавт. [42], согласно которому через 6 мес на фоне терапии ГИБП усталость уменьшается в среднем на 10–20%, в то время как на фоне БПВП – на 1–10%, значимо уступая ГИБП. Также и в работе K. Druce и соавт. отмечено [5]: у получавших БПВП по сравнению с получавшими БПВП+ГИБП снижение выраженности усталости являлось меньшим на 40%. Нам не удалось найти работ, в которых оценивалось бы влияние антидепрессантов на усталость у больных РА, однако при таких состояниях, как депрессия, фибромиалгия и синдром хронической усталости, прием антидепрессантов ассоциируется с уменьшением выраженности усталости, что, по всей видимости, и объясняет в нашем исследовании уменьшение выраженности усталости в группе БПВП+ПФТ [43–45].
В нашей работе с помощью регрессионного анализа показано, что с клинически значимой усталостью через 5 лет наблюдения ассоциируется ряд демографических факторов, факторов, связанных с активностью РА и выраженностью функциональной недостаточности, а также с ПР и эффективностью лечения РТДС. Наши результаты согласуются с систематическим обзором S. Madsen и соавт. [46] и другими работами [5, 12, 14, 23, 47, 48], в которых с выраженностью усталости ассоциировались более высокие клинические и лабораторные показатели активности РА. K. Grøn и соавт. [14] проанализировали данные масштабного исследования Quest-RA: 29,4% дисперсии показателя выраженности усталости объяснялись числом коморбидных заболеваний, активностью РА по DAS28 и выраженность функциональной недостаточности по HAQ. В работах L. Gossec и соавт. [6] и K. Druce и соавт. [5, 23] с выраженностью усталости также ассоциировались функциональная недостаточность и отсутствие опыта применения ГК. В отдельных исследованиях прослеживалась корреляционная связь между выраженностью усталости и возрастом [49, 50].
Многофакторный логистический регрессионный анализ позволил нам выявить только два фактора, независимо связанных с клинически значимой усталостью через 5 лет, – это клинически значимая усталость исходно (положительное влияние) и успешное лечение коморбидных РТДС (отрицательное влияние). Как уже сказано ранее, выраженность усталости у больных РА имеет тенденцию с течением времени оставаться относительно стабильной на фоне лечения БПВП и несколько снижаться при назначении ГИБП [5, 23]. В частности, H. Van Steenbergen и соавт. [47] на примере 8-летнего наблюдения показали, что на фоне терапии БПВП выраженность усталости по ВАШ у больных РА значимо не изменяется и не зависит от активности и рентгенологического прогрессирования заболевания. Именно поэтому исходная выраженность усталости может рассматриваться как наиболее значимый фактор, положительно ассоциирующийся с выраженностью усталости в отдаленном прогнозе.
F. Matcham и соавт. [12] в систематическом обзоре продемонстрировали, что у больных РА депрессия является одним из наиболее значимых факторов, ассоциирующихся с выраженностью усталости; схожие выводы приводятся в работах K. Druce и соавт. [5, 23], P. Nicassio и соавт. [48] и наших предыдущих исследованиях [51]. Исходя из того, что у больных депрессивными расстройствами, хронической усталостью и фибромиалгией уровень усталости, так же как и в нашей работе, существенно снижается на фоне ПФТ антидепрессантами, их применение в рамках терапии РТДС можно рассматривать как один из потенциально эффективных подходов к уменьшению выраженности усталости у больных РА [43, 45].
Таким образом, усталость при РА следует рассматривать не столько как состояние, обусловленное недостаточной эффективностью лечения или просто наличием основного заболевания, сколько как вызванное совокупностью различных факторов, и далеко не в последнюю очередь – связанных с психическим здоровьем; из этого явственно следует, что для решения проблемы усталости у каждого отдельного больного РА требуется междисциплинарный подход с обязательным участием психиатра.
Заключение
Учитывая существенное влияние факторов, связанных с психическим здоровьем, на выраженность усталости, а также значимое положительное влияние ПФТ РТДС, всем больным РА с клинически значимой усталостью показана диагностика РТДС, и в случае их выявления – назначение ПФТ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью.
All authors were involved into conducting of the research and preparing of the manuscript. All authors accepted the final version of the manuscript. The authors received no fees.
Список сокращений
About the authors
Anton A. Abramkin
Nasonova Research Institute of Rheumatology
Email: 79096237832@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-1504-5645
врач-ревматолог
Russian Federation, MoscowTatiana A. Lisitsyna
Nasonova Research Institute of Rheumatology
Email: 79096237832@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-9437-406X
вед. науч. сотр. лаб. сосудистой ревматологии
Russian Federation, MoscowDmitrii Y. Veltishchev
Moscow Research Institute of Psychiatry – branch of the Serbsky National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia; Pirogov Russian National Research Medical University
Email: 79096237832@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-5210-2605
рук. отд-ния психических расстройств при соматических заболеваниях МНИИП – филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского», проф. каф. психиатрии ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»
Russian Federation, Moscow; MoscowOlga F. Seravina
Moscow Research Institute of Psychiatry – branch of the Serbsky National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology
Author for correspondence.
Email: 79096237832@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-5839-4637
науч. сотр. отд-ния психических расстройств при соматических заболеваниях
Russian Federation, MoscowOksana B. Kovalevskaya
Moscow Research Institute of Psychiatry – branch of the Serbsky National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology
Email: 79096237832@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-6573-4337
науч. сотр. отд-ния психических расстройств при соматических заболеваниях
Russian Federation, MoscowSvetlana I. Glukhova
Nasonova Research Institute of Rheumatology
Email: 79096237832@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-4285-0869
cт. науч. сотр. лаб. медико-социальных проблем ревматологии
Russian Federation, MoscowEvgeny L. Nasonov
Nasonova Research Institute of Rheumatology; Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Email: nasonov@irramn.ru
ORCID iD: 0000-0002-1598-8360
акад. РАН, д-р мед. наук, проф., науч. рук. ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», проф. ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Russian Federation, Moscow; MoscowReferences
- Katz P. Fatigue in Rheumatoid Arthritis. Curr Rheumatol Rep. 2017;19(5):25. doi: 10.1007/s11926-017-0649-5
- Hewlett S, Chalder T, Choy E, et al. Fatigue in rheumatoid arthritis: time for a conceptual model. Rheumatology (Oxford). 2011;50(6):1004-6. doi: 10.1093/rheumatology/keq282
- Overman CL, Kool MB, Da Silva JAP, Geenen R. The prevalence of severe fatigue in rheumatic diseases: an international study. Clin Rheumatol. 2016;35(2):409-15. doi: 10.1007/s10067-015-3035-6
- Pollard LC, Choy EH, Gonzalez J, et al. Fatigue in rheumatoid arthritis reflects pain, not disease activity. Rheumatology. 2006;45(7):885-9. doi: 10.1093/rheumatology/kel021
- Druce KL, Jones GT, Macfarlane GJ, Basu N. Patients receiving anti-TNF therapies experience clinically important improvements in RA-related fatigue: Results from the British Society for Rheumatology Biologics Register for Rheumatoid Arthritis. Rheumatol (Oxford). 2015;54(6):964-71. doi: 10.1093/rheumatology/keu390
- Gossec L, Steinberg G, Rouanet S, Combe B. Fatigue in rheumatoid arthritis: Quantitative findings on the efficacy of tocilizumab and on factors associated with fatigue. The French multicentre prospective PEPS study. Clin Exp Rheumatol. 2015;33(5):664-70
- Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol. 1989;46(10):1121-3. doi: 10.1001/archneur.1989.00520460115022
- Ream E, Richardson A. Fatigue: A concept analysis. Int J Nurs Stud. 1996;33(5):519-29. doi: 10.1016/0020-7489(96)00004-1
- Nordin Å, Taft C, Lundgren-Nilsson Å, Dencker A. Minimal important differences for fatigue patient reported outcome measures-a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2016;16(1):62. doi: 10.1186/s12874-016-0167-6
- Meade T, Manolios N, Cumming SR, et al. Cognitive Impairment in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(1):39-52. doi: 10.1002/acr.23243
- Nikolaus S, Bode C, Taal E, van de Laar MAFJ. Fatigue and Factors Related to Fatigue in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(7):1128-46. doi: 10.1002/acr.21949
- Matcham F, Ali S, Hotopf M, Chalder T. Psychological correlates of fatigue in rheumatoid arthritis: A systematic review. Clin Psychol Rev. 2015;39:16-29. doi: 10.1016/j.cpr.2015.03.004
- Van Dartel SAA, Repping-Wuts JWJ, Van Hoogmoed D, et al. Association between fatigue and pain in rheumatoid arthritis: Does pain precede fatigue or does fatigue precede pain? Arthritis Care Res. 2013;65(6):862-9. doi: 10.1002/acr.21932
- Grøn KL, Ørnbjerg LM, Hetland ML, et al. The association of fatigue, comorbidity burden, disease activity, disability and gross domestic product in patients with rheumatoid arthritis. Results from 34 countries participating in the Quest-RA programme. Clin Exp Rheumatol. 2014;32(6):869-77
- Novaes GS, Perez MO, Beraldo MBB, et al. Correlation of fatigue with pain and disability in rheumatoid arthritis and osteoarthritis, respectively. Rev Bras Reumatol. 2011;51(5):447-55. doi: 10.1590/S0482-50042011000500005.
- Rongen-van Dartel SAA, Repping-Wuts H, Donders R, et al. A multidimensional “path analysis” model of factors explaining fatigue in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 34(2):200-6. DOI: 27049923
- Feldthusen C, Grimby-Ekman A, Forsblad-D’Elia H, et al.Explanatory factors and predictors of fatigue in persons with rheumatoid arthritis: A longitudinal study. J Rehabil Med. 2016;48(5):469-76. doi: 10.2340/16501977-2090
- Żołnierczyk-Zreda D, Jędryka-Góral A, Bugajska J, et al.The relationship between work, mental health, physical health, and fatigue in patients with rheumatoid arthritis: A cross-sectional study. J Health Psychol. 2020;25(5):665-73. doi: 10.1177/1359105317727842
- Silva CFR, Duarte C, Ferreira RJO, et al. Depression, disability and sleep disturbance are the main explanatory factors of fatigue in rheumatoid arthritis: a path analysis model. Clin Exp Rheumatol. 2020;38(2):314-21.
- Druce KL, Basu N. Predictors of fatigue in rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2019;58(Suppl.5):29-34. doi: 10.1093/rheumatology/kez346
- van Hoogmoed D, Fransen J, Bleijenberg G, van Riel P. Physical and psychosocial correlates of severe fatigue in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford).2010;49(7):1294-302. doi: 10.1093/rheumatology/keq043
- Olsen CL, Lie E, Kvien TK, Zangi HA. Predictors of Fatigue in Rheumatoid Arthritis Patients in Remission or in a Low Disease Activity State. Arthritis Care Res. 2016;68(7):1043-8. doi: 10.1002/acr.22787
- Druce KL, Jones GT, MacFarlane GJ, Basu N. Determining pathways to improvements in fatigue in rheumatoid arthritis: Results from the British Society for Rheumatology Biologics Register for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol. 2015;67(9):2303-10. doi: 10.1002/art.39238
- Druce KL, Bhattacharya Y, Jones GT, et al. Most patients who reach disease remission following anti-TNF therapy continue to report fatigue: Results from the British Society for Rheumatology Biologics Register for Rheumatoid Arthritis. Rheumatol (Oxford). 2016;55(10):1786-90. doi: 10.1093/rheumatology/kew241
- The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: WHO; 1993.
- Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-81. doi: 10.1002/art.27584
- Насонов ЕЛ. Ревматология. Российские Клинические Рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017 [Nasonov EL. Rheumatology. Russian Clinical Guidelines. Moscow: GEOTAR-Media, 2017 (in Russian)].
- Амирджанова В.Н., Койлубаева Г.Н., Горячев Д.В., и др. Валидация русско-язычной версии Health Assessment Questionnaire (HAQ). Научно-практическая ревматология. 2004;(2):59-64 [Amirdzhanova VN, Koilubaeva GN, Goriachev DV, et al. Validatsiia russko-iazychnoi versii Health Assessment Questionnaire (HAQ). Nauchno-prakticheskaia revmatologiia. 2004;(2):59-64 (in Russian)].
- Fransen J, van Riel PLCM. The Disease Activity Score and the EULAR Response Criteria. Rheum Dis Clin North Am. 2009;35(4):745-57. doi: 10.1016/j.rdc.2009.10.001
- van Gestel AM, Prevoo ML, van ’t Hof MA, et al. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary American College of Rheumatology and the World Health Organization/International League Against Rheumatism Criteria. Arthritis Rheum. 1996;39(1):34-40. doi: 10.1002/art.1780390105
- Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-70. doi: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x
- Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol. 1959;32(1):50-5. doi: 10.1111/j.2044-8341.1959.tb00467.x
- Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 1979;134:382-9. doi: 10.1192/bjp.134.4.382
- Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. 2-е изд. М.: МГУ, 1962 [Luria AR. Higher cortical functions of a person and their disorders in local brain lesions. 2nd ed. Moscow: MGU, 1962 (in Russian)].
- Херсонский Б.Г. Метод пиктограмм в психодиагностике психических заболеваний. Киев: Здоровье, 1988 [Khersonskii BG. The method of pictograms in the psychodiagnostics of mental illness. Kiev: Health, 1988 (in Russian)].
- Зейгарник Б.В. Патология Мышления. 2-е изд. М.: МГУ, 1962 [Zejgarnik BV. Pathology of Thinking. 2nd ed. Moscow: MGU, 1962 (in Russian)].
- Альманах Психологических Тестов. 3-е изд. М.: КСП, 1995 [Almanac of Psychological Tests. 3rd ed. Moscow: KSP, 1995 (in Russian)]
- Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. Ред. Бутенко Г. М.: Изд-во института психотерапии, 2010 [Rubinstein SYa. Experimental methods of pathopsychology and experience of their application in the clinic. Ed. Butenko G. Moscow: Publishing house of the Institute of Psychotherapy, 2010 (in Russian)].
- American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. American Psychiatric Association, 2000.
- Герасимов АН. Медицинская статистика: учебное пособие. М.: Мед. информ. агентство, 2007 [Gerasimov AN. Medical Statistics: a tutorial. Moscow: Med. inform. agency, 2007 (in Russian)].
- Choy EH. Effect of biologics and targeted synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs on fatigue in rheumatoid arthritis. Rheumatol (Oxford). 2019;58(Suppl. 5)V51-5. doi: 10.1093/rheumatology/kez389
- Chauffier K, Salliot C, Berenbaum F, Sellam J. Effect of biotherapies on fatigue in rheumatoid arthritis: A systematic review of the literature and meta-analysis. Rheumatology. 2012;51(1):60-8. doi: 10.1093/rheumatology/ker162
- Pae C-U, Marks DM, Patkar AA, et al. Pharmacological treatment of chronic fatigue syndrome: focusing on the role of antidepressants. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(10):1561-70. doi: 10.1517/14656560902988510
- Üçeyler N, Häuser W, Sommer C. A systematic review on the effectiveness of treatment with antidepressants in fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum. 2008;59(9):1279-98. doi: 10.1002/art.24000
- Häuser W, Bernardy K, Üçeyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: A meta-analysis. JAMA. 2009;301(2):198-209. doi: 10.1001/jama.2008.944
- Madsen SG, Danneskiold-Samsøe B, Stockmarr A, Bartels E. Correlations between fatigue and disease duration, disease activity, and pain in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review. Scand J Rheumatol. 2016;45(4):255-61. doi: 10.3109/03009742.2015.1095943
- Van Steenbergen HW, Tsonaka R, Huizinga TWJ, et al. Fatigue in rheumatoid arthritis; A persistent problem: A large longitudinal study. RMD Open. 2015;1(1):e000041. doi: 10.1136/rmdopen-2014-000041
- Nicassio PM, Ormseth SR, Custodio MK, et al. A multidimensional model of fatigue in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2012;39(9):1807-13. doi: 10.3899/jrheum.111068
- Szady P, Bączyk G, Kozłowska K. Fatigue and sleep quality in rheumatoid arthritis patients during hospital admission. Reumatologia. 2017;55(2):65-72. doi: 10.5114/reum.2017.67600
- Albayrak Gİ, Balkarli A, Can B, et al. Pain, depression levels, fatigue, sleep quality, and quality of life inelderly patients with rheumatoid arthritis. Turkish J Med Sci. 2017;47(3):847-53. doi: 10.3906/sag-1603-147
- Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Герасимов А.Н., и др. Выраженность усталости и ее связь с депрессией, болью и воспалительной активностью при ревматоидном артрите. Терапевтический архив. 2013;85(5):8-15 [Lisitsyna TA, Veltishchev DY, Gerasimov AN, et al. The magnitude of fatigue and its association with depression, pain, and inflammatory activity in rheumatoid arthritis. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2013;85(5):8-15 (in Russian)].
Supplementary files
