Clinical features of coronary artery disease and 5-year survival of patients after myocardial infarction against the background of depressive disorders

Full Text

Список сокращений

ДР – депрессивное расстройство

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

КБС – коронарная болезнь сердца

BDA (Beck Depression Inventory) – шкала депрессии Бека

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) – Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Введение

В настоящее время вызывает широкий научный и практический интерес взаимосвязь между ишемической болезнью сердца (ИБС) и депрессивными расстройствами (ДР). В докладе Всемирной организации здравоохранения отмечено, что к 2030 г. ожидается лидерство ИБС и депрессии в качестве причин смертности и нетрудоспособности населения [1, 2]. По данным статистики, за последние 10 лет (с 2007 по 2017 г.) число случаев ДР в мире увеличилось на 17,8% и составило 264 млн [3]. При этом на фоне депрессии (даже субклинической) увеличивается 10-летний риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных низкого и умеренного риска в 3–7 раз [4]. Особенно высока смертность в течение депрессивного эпизода (2 года) [5]. После острого инфаркта миокарда (ИМ) ДР констатируются в 40%, и при такой сочетанной патологии риск смерти значительно возрастает (в 6 раз) [6]. Не все больные сообщают о психологических нарушениях врачам, что вызывает скрытое течение депрессии с отсутствием как диагноза, так и лечения психического расстройства [7]. Одной из причин развития сердечно-сосудистых катастроф у этой категории больных является невыполнение врачебных рекомендаций по здоровому образу жизни и базовой терапии [5, 8]. В европейском руководстве по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2021 г. рекомендуется: пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышенным уровнем стресса направить к специалистам по психотерапевтическому управлению стрессом для улучшения исходов сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшения симптомов стресса [9]. Не вызывает сомнений актуальность дальнейшего изучения проблемы коморбидности ИБС и ДР.

Цель исследования – оценить особенности клинической картины и 5-летнюю выживаемость больных с ИБС после перенесенного ИМ на фоне ДР.

Материалы и методы

Исследование выполнено в рамках государственного задания комплексной темы НИР АААА-А19-119020690013-2 «Комплексное исследование клинико-психопатологических закономерностей и патобиологических механизмов формирования и прогредиентности социально значимых психических и поведенческих расстройств с разработкой инновационных методов ранней диагностики, персонализированных стратегий терапии и профилактики»; протокол №115 от 26.11.2018, дело №115/1.2018. На стационарном этапе после подписания информированных согласий обследован 101 пациент со стабильной ИБС, с перенесенным в анамнезе ИМ более полугода назад. Больные разделены на 2 группы: 1-я группа включала 67 пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС) и естественным течением ДР, категорически отказавшихся от терапии антидепрессантами по разным причинам (нежелание принимать «лишние» лекарства, отрицание ДР, финансовые затруднения и др.); 2-я группа – 34 пациентов с КБС без депрессии. Для скрининга и уровня ДР использовались Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS): при 8 баллах выставлялось вероятное ДР, а также шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory – BDI): диагностическим считался уровень более 19 баллов. Валидность, чувствительность и специфичность психометрических шкал (HADS, BDI) продемонстрированы в недавно проведенном исследовании [10]. Подтверждение диагноза депрессии осуществлял врач-психиатр в соответствии с диагностическими критериями по Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Для оценки влияния ДР на клиническую картину ИБС пациенты вели дневник самоконтроля стенокардии, куда самостоятельно записывали появление ангинозной боли и прием нитроглицерина. Проводили также пробы с физической нагрузкой (велоэргометрию, тест 6-минутной ходьбы). Функциональный класс стенокардии выставлялся по жалобам, данным дневниковых записей и результатам велоэргометрии (Вт). Через 5 лет после выписки из стационара проводился анализ медицинской документации и телефонное интервью с пациентами и их родственниками, на основании чего получена информация о выживаемости. Пациенты, наблюдавшиеся до 5 лет и выбывшие из-под контроля по неизвестным причинам, относились к цензурированным.

Статистический анализ проводился согласно закону нормального распределения. В случае подчинения количественных данных закону результаты представлялись в виде M±SD, для проверки достоверности использовался t-критерий, для сравнения групп – t-критерий Стьюдента. При неподчинении закону проводился непараметрический анализ (Me [25%; 75%], критерий Манна–Уитни). Таблицы сопряженности и критерий χ² мы применяли для сравнения качественных переменных. Для оценки выживаемости использовался критерий Гехана–Уилкоксона, метод Каплана–Мейера, данные представлены графически. Статистически значимым считался p<0,05.

Результаты

Возрастных и половых различий в группах не отмечалось. В 1-ю группу включены 58 мужчин и 9 женщин, во 2-ю – 31 мужчина и 3 женщины (р=0,5), средний возраст – 58,1±7,3 года против 57,5±7,4 года соответственно (р=0,7). При обследовании определялась сопоставимая клиническая характеристика больных с депрессией и без ДР (табл. 1).

 

Таблица 1. Клиническая характеристика групп Table 1. Clinical characteristics of groups

Показатели

Давность ИМ, мес (Me [25%; 75%])

Гипертоническая болезнь, абс. (%)

Стаж гипертонической болезни, мес (Me [25%; 75%])

Курение, абс.

Индекс массы тела, кг/м2 (М±SD)

Фракция выброса, В-режим, % (М±SD)

Общий холестерин, ммоль/л (Me [25%; 75%])

Триглицериды, ммоль/л (Me [25%; 75%])

Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, абс.

Функциональный класс стенокардии, абс.

II

III

Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. (М±SD)

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. (Me [25%; 75%])

Средний пульс в минуту

 

Группа		р
1-я (n=67)	2-я (n=34)
37,5 [12; 96]	24 [7; 72]	0,2
67 (100)	34 (100)	1,0
108 [24; 180]	90 [36; 132]	0,8
32	15	0,7
28,9±4,5	28,5±3,5	0,9
61,5 [53; 68]	63,5 [54; 67]	0,8
5,3 [4, 4; 6, 3]	5,3 [4, 6; 6, 3]	0,8
1,8 [1, 3; 2, 3]	1,6 [1, 4; 2, 0]	0,5
49	27	0,5
45	26	0,3
22	8	0,3
121 [110; 130]	121 [112; 124]	0,9
77 [70; 82]	76 [73; 78]	0,7
64 [61; 67]	65 [62; 71]	0,3

 

Пациенты получали стандартную терапию КБС без различий по группам (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика терапии КБС Table 2. Comparative characteristics of coronary disease therapy
Препараты	Группа, абс. (%)		р
	1-я (n=67)	2-я (n=34)
β-Адреноблокаторы	64 (95,5)	32 (94,1)	0,8
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента	63 (94)	31 (91,2)	0,6
Дезагреганты	67 (100)	34 (100)	1,0
Статины	66 (98,5)	34 (100)	0,5
Антагонисты кальция	17 (25,4)	7 (20,6)	0,6
Нитраты	1 (1,5)	1 (2,9)	0,6
Диуретики	16 (23,9)	5 (14,7)	0,3

 

Получены следующие результаты тестирования психометрическими шкалами: HADS – 8,9±2,4 балла vs 4,8±1,9 балла (p=0,0001), BDI – 21,5±5,4 балла vs 16,0±5,1 балла в 1 и 2-й группах соответственно (p=0,000005). Синдромально ДР у пациентов после перенесенного ИМ представлены следующим образом. Преобладал тревожно-депрессивный синдром (61,2%, n=41), у 18% (n=12) больных имели место раздражительность и гневливость (дисфорический синдром), у 13,4% (n=9) – астенодепрессивная симптоматика, 6% – депрессивный синдром (n=4), 1,5% – смешанный (n=1).

Впервые возникшие депрессивные эпизоды выявлены у 29,8% (n=20). Повторные депрессивные эпизоды обнаружены в рамках диагнозов: рекуррентное ДР – 16,4% случаев (n=11), а также биполярное аффективное расстройство в 15% случаев (n=10), в том числе циклотимия (n=1). В 38,8% случаев (n=26) диагностирована дистимия (хроническое ДР). Медианная длительность дистимии составила 10 [5; 10] лет.

В 7 случаях (10,4%) зафиксирована «двойная» депрессия, т.е. депрессивный эпизод развился на фоне дистимии.

По степени тяжести депрессивные эпизоды (n=41) оказались представлены следующим образом: легкие 7,3% (n=3), умеренные без соматических симптомов – 34,1% (n=14), умеренные с соматическими симптомами – 58,5% (n=24).

Медианная длительность рекуррентного и биполярного аффективных расстройств составила 9 [1; 20] лет. Медианная продолжительность текущего депрессивного эпизода оказалась 6 [2; 12] мес. Только около 1/3 больных ранее обращались к психиатрам, но по разным причинам на момент госпитализации в кардиологический стационар не принимали назначенное лечение.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по функциональному классу стенокардии напряжения, однако у пациентов с ИБС и ДР в сравнении с пациентами без ДР по дневникам самоконтроля выявлены более частые приступы стенокардии: 9 [6; 12] vs 6 [4; 7] в неделю (р=0,0001), большая потребность в приеме сублингвальных нитратов: 2 [0; 9] таблетки vs 0 [0; 4] таблеток (р=0,0001). На фоне ДР отмечено значительное снижение толерантности к физической нагрузке: по тесту 6-минутной ходьбы – 370 [250; 450] м vs 435 [350; 500] м (р=0,04), по результатам велоэргометрии – 50 [25; 75] Вт vs 75 [50; 75] Вт (р=0,03).

Через 5 лет наблюдения мы оценивали 5-летнюю выживаемость больных при анализе медицинской документации и телефонном интервью с пациентами и их родственниками. При анализе информации выживших больных оказалось 86 (85,1%), умерли 15 больных (14,9%). У лиц с сочетанной патологией (ИБС и ДР) отмечалось большее число летальных исходов – 13 (19,4%) vs 2 (5,9%) соответственно, выжили 54 (80,6%) vs 32 (94,1%) пациентов (критерий Гехана–Уилкоксона; р=0,04).

При графическом представлении выживаемости по методу Каплана–Мейера также выявлено значимое различие (рис. 1).

 

Рис. 1. График выживаемости по методу Каплана–Мейера больных с ИБС с ДР (1) в сравнении с пациентами с ИБС без ДР (2).

 

Обсуждение

В мировой науке широко представлены данные исследований, доказавших, что ДР выступают в качестве предиктора сердечно-сосудистой смертности (ENRICHD [11], Cardiovascular Health Study [12], INTERHEART [13], MONICA [14], SADHEART [15]). В основном в этих исследованиях принимали участие больные с острым коронарным синдромом. В то же время в литературе мало работ по изучению влияния ДР на течение КБС и прогноз больных в отдаленный период. Именно поэтому когортой наших пациентов стала группа лиц со стабильной стенокардией в постинфарктный период давностью более 6 мес с оценкой прогноза через 5 лет. В настоящее время для диагностики аффективных расстройств существует достаточно широкий арсенал психометрических шкал и тестов разного уровня. Для скрининга депрессивных расстройств у наших больных мы использовали шкалы BDI, HADS – одни из самых распространенных и стандартизированных опросников [16]. После консультации психиатра-психотерапевта выявлено, что у пациентов с ИБС чаще встречаются депрессивные эпизоды средней степени тяжести (впервые возникшие и повторяющиеся). Имеются особенности течения ИБС на фоне ДР. Так, более тяжелая картина КБС отмечена у лиц с ИБС в сочетании с ДР, о чем свидетельствовали данные дневниковых записей больных (у пациентов с депрессией присутствовали частые жалобы на ангинозные боли, требующие сублингвального приема нитратов) и велоэргометрической пробы, а также теста 6-минутной ходьбы. Подобные особенности клинического течения ИБС у пациентов с депрессией описаны и ранее в ряде работ [4, 16]. Однако отдаленный прогноз больных с хронической ИБС не анализировался. Мы оценили 5-летнюю выживаемость пациентов с ИБС, коморбидной с ДР, с помощью метода Каплана–Мейера: выживаемость в данной группе оказалась значительно ниже. В литературе описываются общие патогенетические механизмы, которые могли повлиять на летальность. Во-первых, на фоне ДР увеличивается риск тромбообразования и, как следствие, развивается осложненное течение КБС в виде нестабильной стенокардии, ИМ [17, 18]. Во-вторых, в литературе отмечена вегетативная дисфункция и гиперактивация симпатоадреналовой системы, что влечет за собой появление жизнеугрожающих аритмий и повышает риск внезапной смерти [19–21]. Существуют также общие генетические механизмы, нейроэндокринные нарушения, изменения в иммунной системе и другие теории [22]. Кроме того, психосоциальные факторы могут выступать как барьеры в соблюдении здорового образа жизни, в приверженности терапии основного заболевания, соответственно дополнительно ухудшается и качество жизни, и прогноз выживаемости таких больных.

Итак, результаты нашего исследования показывают, что ДР негативно влияют как на клиническое течение КБС, так и на смертельный прогноз пациентов после перенесенного ИМ. Ограничением текущего исследования является отсутствие группы больных с ДР, получавших антидепрессивную терапию для оценки влияния на прогноз в данной группе пациентов с ИБС. Мы планируем провести такой анализ в будущих работах.

Число пациентов с ИБС, коморбидной с ДР, увеличивается с каждым годом, что требует ранней диагностики аффективных расстройств, совместного ведéния таких больных междисциплинарной командой кардиологов и психиатров. Пристальное наблюдение и лечение пациентов с ИБС в сочетании с депрессией совместной командой сможет снизить летальность, серьезно улучшить отдаленный прогноз после перенесенного ИМ.

Заключение

Коморбидность ИБС и ДР приводит к ухудшению клинического течения КБС и прогноза выживаемости больных, что актуализирует необходимость верификации диагноза ДР и своевременного назначения антидепрессантов. Целесообразно совместное наблюдение и лечение больных с ИБС в сочетании с депрессией врачом-кардиологом и психиатром для повышения выживаемости данной категории больных.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НИИ кардиологии Томского НИМЦ, протокол №177 от 30.10.2018. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Tomsk National Research Medical Center Tomsk, Protocol №177, 30.10.2018. The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

About the authors

Tatiana G. Nonka

Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences

Author for correspondence.
Email: tatiananonka@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7913-3732

кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Научно-исследовательского института кардиологии

Russian Federation, Tomsk

Elena V. Lebedeva

Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences

Email: tatiananonka@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6117-6454

доктор медицинских наук, научный сотрудник отделения общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Научно-исследовательского института кардиологии, ст. научный сотрудник отделения аффективных состояний Научно-исследовательского института психического здоровья

Russian Federation, Tomsk

Alexey N. Repin

Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences

Email: tatiananonka@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7123-0645

доктор медицинских наук, профессор, рук. отделения общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Научно-исследовательского института кардиологии

Russian Federation, Tomsk

References

Supplementary files