Russian Cross-disciplinary Consensus on the diagnosis and treatment of spondyloarthritis associated with inflammatory bowel diseases

Full Text

Список сокращений

аксСпА – аксиальный спондилоартрит

АС – анкилозирующий спондилит

БК – болезнь Крона

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)

ВКП – внекишечные проявления

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

ГКС – глюкокортикостероиды

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИЛ – интерлейкин

иФНО-α – ингибиторы фактора некроза опухоли α

КЖ – качество жизни

КПС – крестцово-подвздошные суставы

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

нр-аксСпА – нерентгенологический аксиальный спондилоартрит

нс-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные препараты

ОДА – опорно-двигательный аппарат

ПсА – псориатический артрит

пСпА – периферический спондилоартрит

РА – ревматоидный артрит

РеА – реактивный артрит

СИ – сакроилиит

с-НПВП – селективные нестероидные противовоспалительные препараты

СпА – спондилоартрит

УСТ – устекинумаб

ФНО-α – фактор некроза опухоли α

ЦОГ – циклооксигеназа

ЯК – язвенный колит

ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis International Society) – Международное общество по изучению спондилоартритов

ASDAS (AS Disease Activity Score) – счет индекса активности анкилозирующего спондилита

BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) – Батский индекс активности анкилозирующего спондилита

HLA-B27 (human leukocyte antigen B27) – человеческий лейкоцитарный антиген В27

Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – это хронические иммуновоспалительные заболевания, которые подразделяются на 2 основных субтипа: язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) [1].

ЯК – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.

БК – хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. При БК могут поражаться любые отделы ЖКТ – от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев БК распространяется на илеоцекальный отдел кишечника. БК, в отличие от ЯК, не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами.

Внекишечные проявления (ВКП) часто встречаются у пациентов с ВЗК и могут поражать различные органы и системы. По данным разных авторов, ВКП встречаются в 20–35% случаев ВЗК и обычно сопровождают тяжелые формы болезни [2]. ВКП ВЗК – любая воспалительная патология у пациента с ВЗК, локализующаяся вне кишечника, патогенез которой либо зависит от распространения/локализации иммунных реакций кишечника, либо является независимым воспалительным процессом, течение которого ухудшается на фоне ВЗК или имеет общую с ВЗК генетическую предрасположенность [3].

Системные проявления ВЗК, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.

Своевременная диагностика ВКП у больных ВЗК остается актуальной проблемой современной медицины [4].

Частота встречаемости спондилоартритов (СпА) у пациентов с ВЗК составляет от 6 до 46% случаев [5].

СпА – группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями [6–8]. К общим клиническим особенностям СпА относятся следующие:

• воспалительная боль в спине (хроническая боль в спине длительностью более 3 мес в сочетании как минимум с 4 следующими критериями: начало – в возрасте младше 40 лет, постепенное начало, улучшение после выполнения физических упражнений, отсутствие улучшения в покое, ночная боль с улучшением при пробуждении) [9, 10];
• артрит – воспаление сустава, сопровождающееся синовитом, болью, повышением локальной температуры и ограничением его функции [11];
• дактилит (син.: воспаление пальца) – возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов, клинически проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца, нередко с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная «сосискообразная» деформация пальца [11, 12];
• энтезит – воспаление места прикрепления к кости сухожилия, связки или суставной капсулы [6, 8, 11];
• поражение кожи (преимущественно псориаз);
• поражение глаз (увеит);
• ВЗК.

Общие рентгенологические особенности СпА: сакроилиит (СИ) по данным рентгенографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ), спондилит по данным МРТ, пролиферация костной ткани в области суставов и энтезисов.

СИ – воспаление крестцово-подвздошных суставов (КПС), подтвержденное рентгенологически согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям или по результатам МРТ (активные воспалительные изменения в КПС с достоверным отеком костного мозга – остеитом) согласно критериям ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis International Society – Международного общества по изучению спондилоартритов) [6, 8].

Спондилит – выявление зон отека костного мозга в теле и углах тел позвонков (переднем и заднем) по результатам МРТ согласно критериям ASAS [13–15].

В соответствии с концепцией СпА заболевания этой группы подразделяются на преимущественно аксиальные СпА (аксСпА) и преимущественно периферические СпА (пСпА). АксСпА характеризуются преобладанием поражения осевого скелета – позвоночника, КПС, а также тазобедренных и суставов передней грудной стенки. К аксСпА относятся анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксСпА (нр-аксСпА) [6, 8].

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [6, 8]. АС встречается у 5–10% пациентов с ВЗК [16].

пСпА характеризуются преобладанием поражения периферических суставов. К ним относятся псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), СпА при ВЗК [6, 8].

ПсА – хроническое воспалительное заболевание из группы СпА, характеризующееся поражением суставов, позвоночника, энтезисов, ассоциированное с псориазом.

СпА, ассоциированный с ВЗК, – хроническое воспалительное заболевание из группы СпА, характеризующееся поражением суставов, позвоночника и энтезисов, ассоциированное с БК или ЯК [6, 8].

РеА – воспалительное негнойное заболевание суставов, энтезисов, позвоночника, хронологически связанное с острой урогенитальной или кишечной инфекциями. Хронологическая связь с инфекцией подтверждается развитием артрита спустя 1–6 нед после клинических проявлений урогенитальной или кишечной инфекций. Триггерными инфекционными факторами РеА следует считать Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella fleхneri [6, 8].

Стоит отметить, что у пациентов с ВЗК могут встречаться и другие ревматологические заболевания, такие как остеоартрит, ревматоидный артрит (РА), диффузный идиопатический гиперостоз скелета (болезнь Форестье), клинические проявления которых могут напоминать СпА. Кроме того, некоторые неврологические заболевания также обладают сходной клинической картиной [9, 11].

Поражение скелетно-мышечной системы у пациентов с ВЗК значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов и затрудняет ведéние таких больных [17]. Вследствие этого ведéние данной категории пациентов требует мультидисциплинарного подхода.

Цель – создание Российского междисциплинарного консенсуса по диагностике и лечению поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА) при ВЗК. Междисциплинарный подход обеспечен участием ведущих гастроэнтерологов, ревматологов и иммунологов. Консенсус позволил обобщить современное состояние этих проблем, а также наиболее обоснованные пути их решения.

Материалы и методы

Рабочей группой проведены анализ и поиск литературы в базах данных MEDLINE, Cochrane Library, SCOPUS, PubMed и e-Library с использованием ключевых слов на английском и русском языках соответственно: «воспалительные заболевания кишечника», «болезнь Крона», «язвенный колит», «периферический спондилоартрит», «аксиальный спондилоартрит», «биологическая терапия», «внекишечные проявления», "inflammatory bowel diseases", "Crohn disease", "ulcerative colitis", "peripheral spondyloarthritis", "axial spondyloarthritis", "biological treatment", "extraintestinal manifestations". Кроме того, были также изучены ссылки на исследования, соответствующие теме, и проведен ручной поиск в пристатейных списках литературы по потенциально подходящим публикациям. В итоге в консенсус включены рандомизированные контролируемые исследования, метаанализы и систематические обзоры, российские и зарубежные рекомендации по диагностике и лечению ВЗК и ревматологических заболеваний. В итоговую выборку вошло 138 работ, опубликованных с 2000 по 2024 г.

Положения для голосования с литературными справками объединены в общий документ, который вновь разослан всем экспертам консенсуса для ознакомления и внесения правок перед итоговым электронным онлайн-голосованием.

Голосование проведено на онлайн-платформе в феврале 2024 г. согласно Дельфийской системе с использованием 6-балльной шкалы Ликерта, согласно которой «1» означало «полностью согласен» (А«+»), «2» – «согласен с небольшими замечаниями» (А), «3» – «согласен со значительными замечаниями» (А«-»), «4» – «не согласен, но при этом со значительными замечаниями» (D«-»), «5» – «не согласен, но при этом с небольшими замечаниями» (D), «6» – «категорически не согласен» (D«+»). Соглашение считалось достигнутым при согласии с положением (A«+»; А; A«-») более 2/3 экспертов (свыше 67%) [18].

Итоги работы и результаты голосования представлены на Консенсус-конференции по диагностике и лечению СпА при ВЗК, организованной в рамках 50-й юбилейной научной сессии ЦНИИГ «Консенсус – основа клинических рекомендаций» (Москва, 1 марта 2024 г.). Итоговый документ сформулирован с учетом всех замечаний и единогласно одобрен членами экспертного совета.

Результаты

1. Основополагающие принципы ведéния пациентов с ВЗК и СпА

Коллективом авторов сформулированы основополагающие принципы ведéния пациентов с ВЗК и СпА (табл. 1). В первую очередь данные положения отражают междисциплинарный подход к лечению таких больных. Реализация этих принципов на практике позволит улучшить качество ведéния пациентов, имеющих сочетанную патологию ВЗК и СпА, и, как следствие, значительно повысит КЖ и исходы заболеваний. Сформулированы 3 основополагающих принципа.

 

Таблица 1. Основополагающие принципы ведéния пациентов с ВЗК и СпА Table 1. Fundamental principles of management of patients with inflammatory bowel disease (IBD) and spondyloarthritis (SpA)
№	Положение	Уровень достигнутого соглашения
1.1	Всем пациентам с установленным диагнозом ВЗК и ревматологическим заболеванием необходимо совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача-ревматолога	А «+» 86,7%; А 13,3%; А «-» 0%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%
1.2	В случае превалирующей активности СпА над ВЗК обязательными являются консультация и наблюдение врача-ревматолога с учетом имеющегося ВЗК	А «+» 73,3%; А 26,7%; А «-» 0%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%
1.3	В случае превалирующей активности ВЗК ведéние пациента осуществляется врачом-гастроэнтерологом с учетом имеющегося СпА с участием врача-ревматолога	А «+» 76,7%; А 23,3%; А «-» 0%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%

 

1.1. Всем пациентам с установленным диагнозом ВЗК и ревматологическим заболеванием необходимо совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача-ревматолога.

ВКП развиваются достаточно часто у пациентов с ВЗК, их частота варьирует от 6 до 46% случаев [16, 19, 20]. Более 1/2 пациентов с ВЗК сталкиваются с развитием ВКП в течение жизни. ВКП носят системный характер и поражают различные органы и системы (кожу, глаза, гепатобилиарную систему и др.). Среди них наиболее часто встречается поражение скелетно-мышечной системы, включая аксСпА и пСпА [21]. Вариабельность течения СпА, расхождения в принципах назначения терапии СпА и ВЗК, обусловливают трудности в курации данной категории больных и требуют совместного наблюдения как врача-ревматолога, так и врача-гастроэнтеролога [20–22].

1.2. В случае превалирующей активности СпА над ВЗК обязательными являются консультация и наблюдение врача-ревматолога с учетом имеющегося ВЗК.

Наличие симптомов активности СпА у пациентов с ВЗК требует консультации врача-ревматолога, поскольку многообразие клинических проявлений и их непостоянство на всем протяжении заболевания создают проблемы не только при установлении диагноза, но и при выборе способа лечения [23, 24].

Целью терапии СпА является снижение активности заболевания, облегчение симптомов, сохранение подвижности позвоночника, приводящие к улучшению КЖ больных. При отсутствии адекватной терапии СпА сохранение активности заболевания приводит к появлению синдесмофитов, нарушению функции позвоночника и ухудшению КЖ пациентов [25–27], поэтому регулярная оценка активности заболевания врачом-ревматологом, междисциплинарная оценка и своевременная коррекция терапии СпА являются неотъемлемой частью ведéния данной категории больных [23–25, 28, 29].

1.3. В случае превалирующей активности ВЗК ведéние пациента осуществляется врачом-гастроэнтерологом с учетом имеющегося СпА с участием врача-ревматолога.

При сочетанной иммуновоспалительной патологии необходимо взаимодействие врача-гастроэнтеролога и врача-ревматолога согласно алгоритму диагностики и выбора схемы и режима лечения [30]. Лечение БК и ЯК проводится в соответствии со стратегией «Treat-to-target (Т2Т)», направленной на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактику осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций, сокращение риска возникновения колоректального рака при ЯК, улучшение КЖ и снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями [31, 32]. В случае превалирования активности ВЗК над СпА необходимо ведéние пациента и назначение терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП)/иммуносупрессорами в соответствии с рекомендациями Ассоциации колопроктологов России и Российской гастроэнтерологической ассоциации [33].

2. Диагностика

Развитие ВЗК нередко предшествует дебюту СпА [34, 35], пациенты с ВЗК также имеют высокий риск развития остеопороза и переломов позвоночника. С целью улучшения ранней диагностики СпА и остеопороза у пациентов с ВЗК коллективом авторов сформулированы 2 диагностических положения (табл. 2).

 

Таблица 2. Положения по диагностике СпА и раннему выявлению остеопороза Table 2. Statements on the diagnosis of SpA and early detection of osteoporosis
№	Положение	Уровень достигнутого соглашения
2.1	Всем пациентам с установленным диагнозом ВЗК при наличии скелетно-мышечных проявлений, таких как воспалительные боли в спине, спондилит, энтезит, дактилит, периферический артрит, необходима консультация врача-ревматолога	А «+» 83,3%; А 13,3%; А «-» 3,4%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%
2.2	Пациентам с ВЗК, которые имеют риск развития остеопороза, рекомендовано проведение рентгеновской денситометрии	А «+» 56,7%; А 32,9%; А «-» 10,4%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%

 

2.1. Всем пациентам с установленным диагнозом ВЗК при наличии скелетно-мышечных проявлений, таких как воспалительные боли в спине, спондилит, энтезит, дактилит, периферический артрит, необходима консультация врача-ревматолога.

Ревматологические проявления, в первую очередь поражения ОДА, занимают среди ВКП при ВЗК лидирующее место [21, 36–38]. При сопоставлении хронологии возникновения ВЗК и поражения суставов выявлено, что у большинства пациентов вначале отмечался дебют ЯК или БК, а позднее присоединялось поражение ОДА [21, 39, 40], реже наблюдалось их одновременное развитие [35]. Дебют суставного синдрома до появления развернутой картины ВЗК отмечается значительно реже [41]. При ВЗК наиболее распространенными являются СпА [5].

Раннее выявление СпА у пациентов с ВЗК – важная задача, так как хроническое прогрессирующее течение СпА приводит к инвалидизации и значительному снижению КЖ пациентов [21, 38]. Диагностика СпА проводится согласно классификации международного общества по оценке спондилоартритов ASAS [2, 39].

Диагноз аксСпА основывается на клинической картине (боли воспалительного ритма в позвоночнике), инструментальном обследовании (достоверный СИ по рентгенографии таза или МРТ), а также наличии HLA-B27 – человеческого лейкоцитарного антигена В27 [2, 39].

Диагноз пСпА основывается на выявлении характерных клинических признаков заболевания (артрита, энтезита, дактилита) в сочетании с другими клиническими (увеит), анамнестичеcкими (ВЗК, псориаз, инфекция в анамнезе, семейный анамнез по СпА), инструментальными данными (достоверный СИ по рентгенографии или МРТ) и наличием гена HLA-B27 [2, 40].

Кроме того, у пациентов с ВЗК диагностируются и другие ревматологические заболевания [9, 11], например РА, клиническая картина которого может имитировать пСпА [42].

2.2. Пациентам с ВЗК, которые имеют высокий риск развития остеопороза, рекомендовано проведение рентгеновской денситометрии.

Снижение плотности костной ткани у пациентов с ВЗК – мультифакторный процесс, составляющими которого являются системное воспаление, частый прием глюкокортикоидов (ГК), низкий индекс массы тела, диагноз БК, курение, мальабсорбция витаминов D, К и кальция, нутритивный дефицит, низкая физическая активность и генетические факторы [43]. В ряде метаанализов продемонстрирована связь между остеопорозом и переломами у больных ВЗК, в одном из них показано, что риск переломов, ассоциированных с остеопорозом, повышается на 32% у пациентов с ВЗК по сравнению с контрольной группой [44]. В одном из когортных исследований обнаружено, что частота возникновения остеопороза незначительно, но выше у пациентов с ЯК [45]. Риск переломов позвоночника и бедра выше в 2 и 3 раза соответственно [46, 47]. Таким образом, пациентам с ВЗК необходимо проведение рентгеновской денситометрии для выявления раннего остеопороза.

3. Лечение

Коллективом авторов сформулированы 11 положений, посвященных актуальным вопросам подбора терапии пациентам с ВЗК и СпА (табл. 3).

 

Таблица 3. Положения по лечению сочетанного ВЗК и СпА Table 3. Statements on the treatment of combined IBD and SpA
№	Положение	Уровень достигнутого соглашения	Уровень доказательности
3.1	Применение нс-НПВП не рекомендуется пациентам с ВЗК и СпА, даже в случае ремиссии ВЗК вне зависимости от активности СпА	А «+» 56,7%; А 30%; А «-» 13,3%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%	C
3.2	Пациентам с неактивным ВЗК и активным СпА с поражением аксиального скелета и/или периферическими артритами может быть рекомендован прием с-НПВП в режиме «по требованию» с целью купирования болевого синдрома	А «+» 86,7%; А 10%; А «-» 3,3%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%	C
3.3	При активном ВЗК необходим курсовой прием системных ГК сроком до 12 нед* с целью купирования обострения воспаления в кишке вне зависимости от активности СпА. При активном течении СпА у пациента с ремиссией ВЗК рекомендовано локальное внутри- и околосуставное или системное применение ГК**. Постоянный длительный прием ГК у пациентов с ВЗК и СпА не рекомендуется***	А «+» 70%; А 20%; А «-» 6,7%; D «-» 3,3%; D 0%; D «+» 0%	*A **B ***D
3.4	Пациентам с активным ЯК и активным пСпА целесообразно назначение сульфасалазина в дозе 3–4 г/сут в качестве препарата 1-й линии* или комбинации месалазина 3–4 г/сут и метотрексата в дозе 15–20 мг/нед***. Допустимо назначение сульфасалазина в дозе 3–4 г/сут вместо месалазина**. Комбинация препаратов 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазина + месалазина) не рекомендуется***	А «+» 66,7%; А 26,7%; А «-» 3,3%; D «-» 3,3%; D 0%; D «+» 0%	*A **B ***D
3.5	Пациентам с активным ЯК и активным СпА при неэффективности стандартной терапии рекомендовано присоединение ГИБП (инфликсимаба, адалимумаба, голимумаба) или ингибиторов Янус-киназ (упадацитиниба, тофацитиниба) по схеме согласно клиническим рекомендациям Ассоциации колопроктологов России и Российской гастроэнтерологической ассоциации	А «+» 60%; А 33,3%; А «-» 6,7%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%	B
3.6	Пациентам с активной БК и активным СпА рекомендована инициация терапии ГИБП (инфликсимабом, адалимумабом, цертолизумаба пэголом) или ингибиторами Янус-киназ (упадацитинибом) по схеме согласно клиническим рекомендациям Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российским клиническим рекомендациям ревматологов	А «+» 70%; А 26,7%; А «-» 3,3%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%	B
3.7	Пациентам с неактивным ВЗК и активным аксСпА в случае недостаточной эффективности или невозможности назначения с-НПВП необходимо назначение ГИБП или ингибиторов Янус-киназ по схеме согласно Российским клиническим рекомендациям ревматологов	А «+» 83,3%; А 10%; А «-» 6,7%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%	A
3.8	Пациентам с неактивным ВЗК и активным пСпА в случае недостаточной эффективности базисной противовоспалительной терапии (сульфасалазином, метотрексатом) необходимо назначение ГИБП или ингибиторов Янус-киназ по схеме согласно Российским клиническим рекомендациям ревматологов	А «+» 80%; А 20%; А «-» 0%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%	A
3.9	Пациентам с активным ВЗК и активным ПсА при наличии противопоказаний к применению иФНО-α следует отдать предпочтение препаратам следующих групп: ингибиторам ИЛ-12/23i (УСТ), ингибиторам Янус-киназ (упадацитинибу, тофацитинибу)	А «+» 90%; А 6,7%; А «-» 3,3%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%	C
3.10	Пациентам с активным ЯК/БК в сочетании с активным СпА не рекомендовано назначение блокатора растворимого рецептора ФНО-α (этанерцепта) и блокаторов ИЛ-17 (нетакимаба, секукинумаба, иксекизумаба)	А «+» 96,7%; А 3,3%; А «-» 0%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%	B
3.11	Пациентам с неактивным СпА и активным ВЗК при недостаточной эффективности терапии ГИБП и/или ингибиторами Янус-киназ можно рассмотреть вопрос об инициации комбинированной терапии ГИБП и ингибиторами Янус-киназ	А «+» 70%; А 26,7%; А «-» 3,3%; D «-» 0%; D 0%; D «+» 0%	D

 

3.1. Применение неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (нс-НПВП) не рекомендуется пациентам с ВЗК и СпА, даже в случае ремиссии ВЗК¹ вне зависимости от активности СпА².

НПВП реализуют терапевтический потенциал за счет ингибирования циклооксигеназы 1 и 2-го типа – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Путь ЦОГ-1 участвует в поддержании защиты слизистой оболочки ЖКТ, тогда как путь ЦОГ-2 более специфичен для воспаления. Ингибирование ЦОГ приводит к образованию простаноидов из арахидоновой кислоты [54]. Простаноиды состоят из простагландинов, тромбоксана и простациклина и являются провоспалительными медиаторами. Таким образом, НПВП проявляют обезболивающее и противовоспалительное действие, что делает их высокоэффективными при лечении ревматологических симптомов и заболеваний [55–57].

Применение НПВП в ряде случаев ассоциируется с повреждением слизистой оболочки ЖКТ (развитие эрозий, язв, кровотечений, стриктур и перфорации кишечника) [58, 59].

Данные о возможности приема НПВП пациентами с ВЗК противоречивы. В ряде исследований показано, что прием НПВП ассоциировался с обострениями ВЗК [60–63]. Так, в исследовании K. Takeuchi и соавт. продемонстрировано, что прием нс-НПВП ассоциировался с обострением ВЗК в 17–28% случаев [60].

В то же время систематический обзор 18 исследований не выявил достоверной связи между приемом НПВП и обострением ВЗК [63]. Ограничением данного обзора являлись небольшие объемы выборки включенных исследований, а также их разнородность.

Таким образом, применение нс-НПВП не может быть однозначно рекомендовано пациентам вне зависимости от активности ВЗК. Требуется дальнейшее изучение данной проблемы.

При необходимости назначения низких доз ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ВЗК и коморбидной патологией принимается решение врачебного консилиума с участием соответствующих специалистов (кардиолога, гематолога и др.).

3.2. Пациентам с неактивным ВЗК и активным СпА с поражением аксиального скелета и/или периферическими артритами может быть рекомендован прием селективных НПВП (с-НПВП) в режиме «по требованию» с целью купирования болевого синдрома.

ЦОГ-2 экспрессируется макрофагами, синовиоцитами, фибробластами, гладкой сосудистой мускулатурой, хондроцитами и эндотелиальными клетками, а продукция изофермента стимулируется провоспалительными цитокинами и факторами роста [64]. Следовательно, селективное ингибирование ЦОГ-2 должно иметь хороший профиль безопасности для ЖКТ и не должно вызывать повреждения слизистой оболочки или обострения ВЗК [55].

Несколько исследований проведены для оценки безопасности приема с-НПВП (эторикоксиба и целекоксиба) у пациентов с ВЗК. В Кокрановском обзоре, опубликованном в 2014 г., осуществлен анализ 2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [65]. Авторы приходят к выводу о невозможности формулирования определенных выводов о безопасности применения с-НПВП у пациентов с ВЗК.

В исследование W. Sandborn и соавт. включены 222 пациента с ремиссией ЯК, которые получали целекоксиб 200 мг или плацебо 2 раза в сутки в течение 14 дней. У 3% пациентов в группе целекоксиба наблюдалось обострение заболевания по сравнению с 4% – в группе плацебо (р=0,719). У 11% исследуемых лиц в каждой группе наблюдались нежелательные явления со стороны кишечника (р>0,20). Авторы делают вывод о том, что терапия целекоксибом в течение 14 дней приводит к увеличению частоты рецидивов у больных ЯК в стадии ремиссии [66].

Исследование Y. El Miedany и соавт. включало 146 пациентов с ВЗК: 76 пациентов основной группы (ЯК – 38, БК – 35) получали эторикоксиб 60–120 мг в течение 3 мес, 70 пациентов контрольной группы (ЯК – 35, БК – 35) – плацебо. После 3 мес приема эторикоксиба обострение ВЗК отмечалось у 10,53% пациентов по сравнению с 11,43% пациентов в контрольной группе. Достоверной разницы по шкале активности ВЗК между 2 группами не отмечалось [67].

В метаанализе D. Ribaldone и соавт., куда включено 7 исследований пациентов с ВЗК, получающих с-НПВП (в т.ч. рофекоксиб), делается вывод об относительной безопасности приема с-НПВП данной категорией больных [68].

По-видимому, назначение с-НПВП является достаточно безопасным для пациентов с ремиссией ВЗК [69]. Постоянный прием НПВП у пациентов с ВЗК нежелателен, рекомендуется прием «по требованию» [2, 55, 70].

3.3. При активном ВЗК необходим курсовой прием системных ГК сроком до 12 нед с целью купирования обострения воспаления в кишке вне зависимости от активности СпА. При активном течении СпА у пациента с ремиссией ВЗК рекомендовано локальное внутри- и околосуставное или системное применение ГК. Постоянный длительный прием ГК у пациентов с ВЗК и СпА не рекомендуется.

Назначение системных глюкокортикостероидов (ГКС) для купирования обострения ВЗК среднетяжелой степени с постепенным снижением дозы в течение 12 нед до отмены препарата осуществляется согласно Российским клиническим рекомендациям [33, 48, 71]. Суммарная продолжительность терапии ГК не должна превышать 12 нед, и ГК не могут применяться в качестве поддерживающей терапии [33, 48].

Пациентам с аксСпА согласно рекомендациям ASAS-EULAR и Российским клиническим рекомендациям назначение системных ГК на длительный срок не рекомендуется [33, 48, 72]. Исключением является назначение системных ГКС с предварительной пульc-терапией при увеите (в случае неэффективности локальной терапии), подозрении на кардит (аортит, миокардит), лихорадке. Преднизолон (Метипред) используют у таких больных внутрь в средних дозах (15–30 мг) в течение 2–4 нед, поскольку длительное лечение этими дозами часто ассоциируется с серьезными нежелательными явлениями [23, 73].

По результатам системного обзора и метаанализа, опубликованного в 2021 г., в который включено 14 исследований по системному применению ГК у пациентов со СпА, показана высокая эффективность пульс-терапии ГК, а также хороший эффект высоких доз системных ГК при продолжительности приема не более 6 мес [74].

Локальное применение ГКС при пСпА может рассматриваться при артрите, энтезите. По данным метаанализа, в который включено 10 исследований (560 пациентов со СпА), использование локальной инъекционной терапии – эффективный способ лечения пСпА, количество нежелательных явлений при этом минимально [74]. Американским обществом ревматологов не рекомендуется введение ГК в область ахиллова сухожилия, надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы [52].

3.4. Пациентам с активным ЯК и активным пСпА целесообразно назначение сульфасалазина в дозе 3–4 г/сут в качестве препарата 1-й линии или комбинации месалазина 3–4 г/сут и метотрексата в дозе 15–20 мг/нед. Допустимо назначение сульфасалазина в дозе 3–4 г/сут вместо месалазина³.

Согласно рекомендациям ASAS-EULAR и Российским клиническим рекомендациям пациентам с аксСпА не рекомендован прием базисных противовоспалительных препаратов (сульфасалазина, метотрексата, лефлуномида) в связи с их неэффективностью при осевом поражении [75–77]. В случае неэффективности НПВП у данной категории больных должна рассматриваться терапия ГИБП или Янус-киназами [9, 24, 25]. Исключение составляют пациенты с развитием увеита, в лечении которого сульфасалазин и метотрексат зарекомендовали себя как эффективные препараты [78–80].

В настоящий момент не опубликованы данные рандомизированных контролируемых исследований терапии сочетанной патологии ЯК и СпА с периферическими артритами. Данные ретроспективных исследований свидетельствуют об эффективности применения сульфасалазина и метотрексата у пациентов с ЯК и активным СпА с периферическими артритами. Однако следует отметить, что данный вариант терапии может быть назначен именно при ВКП ЯК [81, 82]. Метотрексат не эффективен при поддерживающей терапии ЯК. Для лечения пСпА и ЯК сульфасалазин является оптимальным вариантом, так как одновременно влияет на оба заболевания [2, 72].

Если у пациента имеется сопутствующее ревматологическое заболевание (например, РА, ПсА), то выбор терапии должен определяться в зависимости от преобладания активности гастроэнтерологического или ревматологического заболевания и обязательно при активном взаимодействии ревматологов и гастроэнтерологов [82].

Согласно международным и национальным рекомендациям сульфасалазин – единственный одобренный препарат для лечения периферической формы АС [23, 24, 28, 29].

Данные о применении метотрексата при АС до настоящего времени остаются противоречивыми. Существует большое расхождение между теорией и практикой [77]. По данным Кокрановского метаанализа, метотрексат не подтвердил своей эффективности для лечения АС [76]. В то же время в других работах показано, что метотрексат влияет на уменьшение выраженности ночной боли в спине, снижает количество рецидивов артрита и увеита, значительно снижает уровень скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка, уменьшает потребность в НПВП [23]. Тем не менее, учитывая его доказанную эффективность у пациентов с ПсА и РА, метотрексат можно рассматривать в качестве лечения пациентов с пСпА при неэффективности сульфасалазина [72].

3.5. Пациентам с активным ЯК и активным СпА при неэффективности стандартной терапии рекомендовано присоединение ГИБП (инфликсимаба, адалимумаба, голимумаба) или ингибиторов Янус-киназ (упадацитиниба, тофацитиниба) по схеме согласно клиническим рекомендациям Ассоциации колопроктологов России и Российской гастроэнтерологической ассоциации.

На данный момент отсутствуют опубликованные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие эффективность биологической терапии, ингибиторов Янус-киназ при сочетании ЯК и СпА как с периферическими артритами, так и с поражением аксиального скелета. В четырех открытых исследованиях показана эффективность препаратов – ингибиторов ФНО-α (иФНО-α) при лечении СпА у больных ВЗК [83].

Однако известно, что этанерцепт, применяемый для лечения у пациентов со СпА, вызывает парадоксальное воспаление кишечника, в связи с чем следует избегать применения этанерцепта у пациентов с ВЗК [84].

Данные по применению устекинумаба (УСТ) и ведолизумаба противоречивы. В систематическим обзоре 9 исследований (254 пациента) не доказана эффективность УСТ и ведолизумаба в терапии пациентов со СпА с поражением аксиального скелета [85]. В 2 неконтролируемых исследованиях описаны случаи обострения СпА на фоне терапии ведолизумабом [86, 87].

С учетом эффективности ингибиторов Янус-киназ при лечении АС возможно применение этой группы препаратов у пациентов с ЯК и СпА с поражением аксиального скелета [88].

3.6. Пациентам с активной БК и активным СпА рекомендована инициация терапии ГИБП (инфликсимабом, адалимумабом, цертолизумаба пэголом) или ингибиторами Янус-киназ (упадацитинибом) по схеме согласно клиническим рекомендациям Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российским клиническим рекомендациям ревматологов.

В систематическом обзоре 21 исследования показана эффективность иФНО-α в лечении различных ВКП ВЗК, что привело к снижению артралгий у пациентов в 1 открытом исследовании и уменьшению артрита в 2 открытых исследованиях [89]. В post-hoc-объединенном анализе 11 исследований, оценивающих индукционный и поддерживающий режим терапии адалимумабом, у большей части пациентов с БК показано значимое снижение артралгий и артритов к 6-му месяцу терапии и через год от начала терапии по сравнению с плацебо. При этом предикторами ответа являлись мужской пол и умеренная активность заболевания [90].

В другом анализе 300 пациентов со СпА показано улучшение артралгий/артритов на 73% на фоне терапии адалимумабом, цертолизумаба пэголом или инфликсимабом [91].

Принимая во внимание эффективность ингибиторов Янус-киназ в лечении аксСпА, возможно применение препаратов данной группы у пациентов с БК и аксСпА [92].

3.7. Пациентам с неактивным ВЗК и активным аксСпА в случае недостаточной эффективности или невозможности назначения с-НПВП необходимо назначение ГИБП или ингибиторов Янус-киназ по схеме согласно Российским клиническим рекомендациям ревматологов.

3.8. Пациентам с неактивным ВЗК и активным пСпА в случае недостаточной эффективности базисной противовоспалительной терапии (сульфасалазином, метотрексатом) необходимо назначение ГИБП или ингибиторов Янус-киназ по схеме согласно Российским клиническим рекомендациям ревматологов.

Согласно Российским клиническим рекомендациям ревматологов и рекомендациям ASAS-EULAR пациентам с аксСпА и неэффективностью 2 НПВП в течение 4 нед рекомендована инициация терапии иФНО-α или ингибиторами Янус-киназ [9, 25, 72]. У пациентов с пСпА в случае неэффективности базисной противовоспалительной терапии рекомендована терапия ГИБП и ингибиторами Янус-киназ [2, 70, 93].

Ингибиторы ФНО-α показали свою эффективность как в лечении СпА, так и ВЗК [94–98]. Однако есть некоторые особенности при назначении иФНО-α пациентам с ВЗК и СпА. Этанерцепт не применяется у пациентов с ВЗК не только потому, что приводит к усилению симптомов со стороны кишечника, но и ассоциируется с развитием ВЗК de novo у пациентов без признаков поражения кишечника до начала терапии [99]. Цертолизумаба пэгол применяется только для лечения БК, а голимумаб одобрен для лечения ЯК [100, 101].

Терапия ингибиторами Янус-киназ (тофацитинибом и упадацитинибом) с успехом применяется для лечения СпА и ВЗК и обладает сходной эффективностью с другими ГИБП (иФНО-α) [102–105]. Тофацитиниб применяется для лечения ЯК, упадацитиниб – для лечения ЯК и БК [104, 105]. Однако согласно рекомендациям Американской ассоциации ревматологов и ASAS-EULAR при сочетании СпА и ВЗК предпочтение отдается иФНО-α [72].

3.9. Пациентам с активным ВЗК и активным ПсА при наличии противопоказаний к применению иФНО-α следует отдать предпочтение препаратам следующих групп: ингибиторам интерлейкина (ИЛ)-12/23i (УСТ), ингибиторам Янус-киназ (упадацитинибу, тофацитинибу).

ПсА встречается примерно у 20–30% пациентов с псориазом. Псориаз – хроническое рецидивирующее заболевание кожи и обычно предшествует ПсА у 70% пациентов, одновременное развитие ПсА и псориаза встречается у 15% пациентов [106, 107]. Более того, выявлена ассоциация между возникновением псориаза и ВЗК (БК и ЯК), развитие которых нередко встречается при этом заболевании [108]. Клиническая картина и течение ПсА весьма неоднородны, в патологический процесс вовлекаются следующие домены: периферические суставы, позвоночник, энтезисы, кожа, ногти, кишечник, глаза [107]. Международной группой по исследованию и оценке псориаза и ПсА (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) разработаны рекомендации по лечению каждого пораженного домена при этом заболевании, в том числе у пациентов с ПсА и ВЗК [109, 110]. Для данной группы пациентов наравне с иФНО-α рекомендуется применение ингибитора ИЛ-12/23i и ингибиторов Янус-киназ [111].

Подтверждение ведущей роли регуляторных цитокинов ИЛ-12 и ИЛ-23 в патогенезе псориаза и ПсА объясняет целесообразность применения УСТ [112, 113]. Данный препарат подтвердил свою эффективность в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с ПсА, а также БК и ЯК [114–117]. В то же время УСТ оказался недостаточно эффективен у пациентов с АС [118, 119].

В международных рандомизированных клинических и когортных исследованиях, проведенных в реальной клинической практике (RWE studies), показано, что применение УСТ эффективно у пациентов со среднетяжелым, тяжелым бляшечным псориазом и больных ПсА. УСТ действует на основные признаки ПсА (артрит, дактилит, спондилит, энтезит), а также сдерживает рентгенологическое прогрессирование артрита [120]. Данные клинических исследований III фазы УСТ демонстрируют его эффективность в индукции и поддержании ремиссии у пациентов с тяжелой и среднетяжелой БК [121]. Сочетание у пациента БК и ПсА является показанием к назначению ГИБП [30].

Низкая иммуногенность и благоприятный профиль безопасности отличают УСТ от ГИБП других классов. По данным международных регистров, УСТ характеризуется самым высоким показателем «выживаемости» терапии среди всех ГИБП [122, 123].

Недавно проведен метаанализ, в котором всесторонне оценена эффективность и безопасность ингибиторов Янус-киназ при ПсА в рандомизированных клинических исследованиях. Авторы делают вывод о том, что применение ингибиторов Янус-киназ оказывается эффективным и безопасным по сравнению с плацебо при лечении ПсА [124, 125]. Поэтому при невозможности назначения иФНО-α у пациентов с сочетанием ПсА и ВЗК одним из эффективных вариантов, позволяющих контролировать активность обоих процессов, является назначение ингибитора ИЛ-12/23i или ингибиторов Янус-киназ.

3.10. Пациентам с активным ЯК/БК в сочетании с активным СпА не рекомендовано назначение блокатора растворимого рецептора ФНО-α (этанерцепта) и блокаторов ИЛ-17 (нетакимаба, секукинумаба, иксекизумаба).

Терапия иФНО-α является эффективной у больных сочетанной иммуновоспалительной патологией. Однако известно, что этанерцепт, применяемый для лечения у пациентов со СпА, вызывает парадоксальное воспаление кишечника, в связи с чем следует избегать применения этанерцепта у пациентов с ВЗК [84]. В плацебо-контролируемом исследовании показано, что лечение секукинумабом у пациентов с БК связано с ухудшением течения ВЗК [126]. Описаны также случаи возникновения ВЗК de novo и обострения уже имеющегося ВЗК у пациентов с псориазом/ПсА, получающих терапию ингибиторами ИЛ-17.

3.11. Пациентам с неактивным СпА и активным ВЗК при недостаточной эффективности терапии ГИБП и/или ингибиторами Янус-киназ можно рассмотреть вопрос об инициации комбинированной терапии ГИБП и ингибиторами Янус-киназ.

Эффективность и безопасность комбинированной терапии ГИБП в сочетании с таргетными иммуносупрессорами изучены недостаточно. Профиль пациентов, имеющих показания к назначению комбинированной терапии, может включать не только рефрактерные формы ВЗК, но и главным образом сочетание ВЗК и ВКП. Пациенты с ВЗК и СпА, псориазом в активной стадии являются целевой группой для применения комбинированной биологической терапии. В настоящее время существует мало данных, основанных на небольшом опыте, и некоторые клинические исследования продолжаются [127].

Ингибиторы Янус-киназ влияют на воспаление суставов и кишечника и применяются для лечения как ревматологических заболеваний, так и ВЗК.

По данным исследования, проведенного в США, все пациенты, получающие комбинированную биологическую терапию, показали не только клиническое и эндоскопическое улучшение воспаления кишечника, но и уменьшение ВКП [128–131].

В исследовании Y. Miyatani и соавт. показана эффективность комбинированной терапии упадацитинибом и УСТ у пациентов с рефрактерной БК, при этом у 4 из 10 пациентов имелись активные ВКП. Комбинированная терапия оказалось эффективной у 7 пациентов как в отношении активности БК, так и регресса суставного синдрома [132].

В систематических обзорах показано, что комбинированная терапия является более эффективной у пациентов с ВЗК и сопутствующими ВКП, а не только при рефрактерной форме ВЗК [133, 134].

На основании сформулированных положений предложено 2 алгоритма терапии пациентов с ВЗК и аксСпА и пСпА (рис. 1, 2). Алгоритмы вынесены на голосование. Уровень достигнутого соглашения по лечению пациентов с аксСпА и ВЗК составил A«+» 56,7%, A 23,7%, A«-» 10%, D«-» 6,3%, D3,3%, D«+» 0%; с пСпА и ВЗК – A«+» 46,7%, A 30%, A«-» 13,3%, D«-» 6,7%, D 3,3%, D«+» 0%.

 

Рис. 1. Алгоритм ведéния пациентов с аксСпА и ВЗК.

Fig. 1. Algorithm for management of patients with axial SpA and IBD.

 

Рис. 2. Алгоритм ведéния пациентов с пСпА и ВЗК. Примечание. БПВП – базисные противовоспалительные препараты.

Fig. 2. Algorithm for management of patients with peripheral SpA and IBD.

 

Обсуждение

Результаты консенсуса отражают современные подходы к лечению и диагностике СпА у пациентов с ВЗК. В то же время экспертам не удалось достигнуть положительного решения по некоторым актуальным вопросам, и требуется их дальнейшее изучение. Остается дискутабельной возможность снижения дозы или урежение интервалов введения ГИБП и/или ингибиторов Янус-киназ у пациентов с ВЗК. В настоящее время отсутствуют убедительные научные данные о возможности удлинения интервалов приема иФНО-α. В ряде исследований доказано, что попытка урежения терапии иФНО-α приводит к значительному увеличению частоты обострений у пациентов с ЯК и БК [135], с одной стороны. С другой стороны, появляются исследования, которые подтверждают возможность урежения терапии с учетом индивидуального профиля больных [136]. Стратегия урежения или отмены терапии ГИБП одобрена для пациентов с аксСпА и приводит к уменьшению финансовых расходов и снижению лекарственной нагрузки на пациентов, что нашло отражение в последних рекомендациях EULAR/ACR 2022 г. [72].

Широкую дискуссию вызвал вопрос о назначении ведолизумаба пациентам, получающим ГИБП или ингибиторы Янус-киназ, в ремиссии СпА, но с обострением ВЗК. Данные литературы, посвященные этой проблеме, крайне ограничены и представлены в основном небольшими исследованиями и описанием клинических случаев. Описан случай эффективного комбинированного лечения антиинтегриновым препаратом (ведолизумабом) и анти-ФНО-препаратом (голимумабом) пациента с тяжелым рефрактерным ЯК и HLA-B27-позитивным СпА, у которого на протяжении года комбинированной терапии сохранялась ремиссия ЯК и СпА [137]. В другом исследовании проанализированы данные 10 пациентов с ВЗК (6 – с ЯК и 4 – с БК), получающих комбинированную терапию ведолизумабом и инфликсимабом (9/10 пациентов) или адалимумабом (1/10 пациентов). Показано, что комбинированная биологическая терапия может представлять безопасный долгосрочный режим лечения для пациентов с рефрактерным течением ВЗК на фоне стандартной терапии [137]. Несмотря на скудность литературных данных и риски ухудшения течения СпА на фоне терапии ведолизумабом, применение такой схемы лечения может быть обосновано у ряда пациентов в качестве терапии выбора при обострении ВЗК. Между тем применение ведолизумаба во 2-й линии терапии может быть менее эффективно, особенно по сравнению с биологически наивными пациентами. Учитывая изложенное, применение комбинированной терапии у пациентов с сочетанной иммуновоспалительной патологией требует дальнейшего изучения.

Таким образом, активное взаимодействие гастроэнтерологов и ревматологов на всех этапах ведéния пациентов, а также персонифицированный подход к терапии являются основополагающими для достижения эффективного и безопасного лечения пациентов с ВЗК и СпА [138].

Заключение

Представленные положения по диагностике и лечению СпА при ВЗК и результаты голосования по Дельфийской системе отражают современное состояние проблемы ведéния пациентов с сочетанной иммуновоспалительной патологией и дают возможность оптимизировать алгоритм обследования и лечения больных, подходы к выбору терапии и обучающие программы для врачей.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Консенсус разработан без спонсорской поддержки. Мнение авторов данного консенсуса не зависит от производителей лекарственных средств. Все авторы принимали участие в составлении рекомендаций. Окончательная версия была одобрена всеми авторами. Гонорар за разработку консенсуса авторы не получали.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests. The Consensus was developed without sponsorship. The authors' opinions are independent of drug manufacturers' influence. All authors participated in the writing of recommendations. The final version was approved by all authors. The authors did not receive a fee for developing a Consensus.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

 

¹ Активность ВЗК определяется гастроэнтерологом согласно национальным рекомендациям. Для оценки активности ЯК используется индекс Мейо, куда входят клинические, лабораторные и инструментальные параметры. Легкая атака (низкая активность) <5 баллов, среднетяжелая – 6–9 баллов, тяжелая атака (высокая активность) ≥10 баллов. Тяжесть текущего обострения БК оценивается по индексу Харви–Бредшоу. Ремиссия ≤4 балла, легкое обострение – 5–7 баллов, обострение средней тяжести – 8–16 баллов, тяжелое обострение ≥16 баллов [33, 48].

² Активность СпА определяется ревматологом согласно национальным рекомендациям. Для оценки активности СпА используются 2 индекса: BASDAI (Bath AS Disease Activity Index – Батский индекс активности АС) и ASDAS (AS Disease Activity Score – счет индекса активности АС). BASDAI представляет собой опросник, который содержит 6 вопросов. Данный опросник заполняется больным самостоятельно и отражает его субъективные ощущения. BASDAI≥4,0 соответствует высокой активности АС, а BASDAI<4,0 – низкой активности АС. ASDAS основан на комбинированной оценке субъективных ощущений пациента и лабораторных признаков воспаления (ASDAS-СОЭ – скорости оседания эритроцитов – и ASDAS-СРБ – С-реактивного белка). Индекс ASDAS≥2,1 соответствует высокой активности АС, а ASDAS<1,3 – низкой активности АС [25, 28, 29, 49–53].

³ В случае наличия показаний по ревматологической патологии для применения сульфасалазина месалазин добавлять нецелесообразно.

About the authors

Galina V. Lukina

Loginov Moscow Clinical Scientific Center; Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7958-5926

д-р мед. наук, проф., зав. отд. ревматологии, вед. науч. сотр. лаб. эволюции ревматоидного артрита

Russian Federation, Moscow; Moscow

Oleg V. Knyazev

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Author for correspondence.
Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7250-0977

д-р мед. наук, зав. отд-нием патологии кишечника

Russian Federation, Moscow

Elena A. Belousova

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4523-3337

д-р мед. наук, проф., зав. каф. гастроэнтерологии фак-та усовершенствования врачей, гл. гастроэнтеролог Московской области

Russian Federation, Moscow

Diana I. Abdulganieva

Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7069-2725

д-р мед. наук, проф., врач-терапевт высшей категории, гл. терапевт

Russian Federation, Kazan

Elena N. Aleksandrova

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4074-5907

д-р мед. наук, зав. лаб. клинической иммунологии

Russian Federation, Moscow

Igor G. Bakulin

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6151-2021

д-р мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Russian Federation, Saint Petersburg

Olga I. Barysheva

Baranov Republican Hospital

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-6317-1243

д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии, зав. отд-нием гастроэнтерологии и нефрологии, гл. гастроэнтеролог Республики Карелия

Russian Federation, Petrozavodsk

Maria А. Borisova

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3674-8518

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. ревматологии

Russian Federation, Moscow

Bella А. Vykova

Ryzikh National Medical Research Centre for Coloproctology

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1697-4670

канд. мед. наук, зав. отд-нием гастроэнтерологии

Russian Federation, Moscow

Alla А. Godzenko

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5493-6045

д-р мед. наук, доц. по специальности «ревматология», проф. каф. ревматологии

Russian Federation, Moscow

Irina V. Gubonina

Scandinavia Multidisciplinary Clinic (AVA-PETER LLC)

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6302-7767

канд. мед. наук, доц., зав. гастроэнтерологическим отд.

Russian Federation, Saint Petersburg

Tatiana V. Dubinina

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-1771-6246

канд. мед. наук, зав. лаб. аксиального спондилоартрита

Russian Federation, Moscow

Tatiana N. Zhigalova

City Clinical Hospital No. 31

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0009-0001-7600-541X

канд. мед. наук, рук. Городского центра диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника

Russian Federation, Saint Petersburg

Evgeny V. Zhilyaev

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; European Medical Center JSC; Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9443-1164

д-р мед. наук, проф., проф. каф. ревматологии, зам. глав. врача по лечебной работе, проф. каф. факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова

Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow

Anna V. Kagramanova

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3818-6205

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. ревматологии

Russian Federation, Moscow

Tatiana V. Korotaeva

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0579-1131

д-р мед. наук, нач. отд. спондилоартритов

Russian Federation, Moscow

Alexander V. Kuzin

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-1262-932X

канд. мед. наук, доц. по специальности «ревматология», доц. каф. ревматологии

Russian Federation, Moscow

Maria A. Livzan

Omsk State Medical University

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6581-7017

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., ректор, зав. каф. факультетской терапии и гастроэнтерологии

Russian Federation, Omsk

Aleksander M. Lila

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6068-3080

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., дир.

Russian Federation, Moscow

Vadim I. Mazurov

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0797-2051

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, гл. науч. консультант, дир. НИИ ревматологии, зав. каф. терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда, первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», гл. внештат. специалист-ревматолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга

Russian Federation, Saint Petersburg

Evgeny L. Nasonov

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-1598-8360

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., науч. рук.

Russian Federation, Moscow

Alexander A. Novikov

Loginov Moscow Clinical Scientific Center; Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2738-2956

д-р биол. наук, вед. науч. сотр. лаб. клинической иммунологии, доц. каф. клинической лабораторной диагностики фак-та дополнительного профессионального образования

Russian Federation, Moscow; Moscow

Marina F. Osipenko

Novosibirsk State Medical University

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5156-2842

д-р мед. наук, зав. каф. пропедевтики внутренних болезней

Russian Federation, Novosibirsk

Asfold I. Parfenov

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9782-4860

д-р мед. наук, проф., зав. отд. патологии кишечника

Russian Federation, Moscow

Larisa V. Tarasova

Ulyanov Chuvash State University; Republican Clinical Hospital

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1496-0689

д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской и госпитальной терапии медицинского фак-та, зав. гастроэнтерологическим отд-нием, зав. Республиканским гастроэнтерологическим центром Чувашии

Russian Federation, Cheboksary; Cheboksary

Olga V. Khlynova

Academician Vagner Perm State Medical University

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4860-0112

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, зав. каф. госпитальной терапии и кардиологии

Russian Federation, Perm

Marina V. Shapina

Ryzikh National Medical Research Centre for Coloproctology

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1172-6221

канд. мед. наук, рук. отд. по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника

Russian Federation, Moscow

Oksana B. Shchukina

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8402-0743

д-р мед. наук, проф. каф. общей врачебной практики

Russian Federation, Saint Petersburg

Shandor F. Erdes

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3195-5187

д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. лаб. аксиального спондилоартрита

Russian Federation, Moscow

Aleksei A. Iakovlev

Rostov State Medical University

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1697-8989

д-р мед. наук, проф., зав. каф. гастроэнтерологии и эндоскопии c курсом клинической фармакологии фак-та повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, зав. гастроэнтерологическим отд-нием клиники

Russian Federation, Rostov-on-Don

References

Supplementary files