Взаимосвязь витамина D и остеоартрита

Полный текст

Остеоартрит (ОА) рассматривается как гетерогенная группа заболеваний со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы сустава и околосуставных мышц [1]. В 2020 г. ОА стал 4-й по значимости причиной инвалидности во всем мире с огромным объемом медицинских расходов, а также косвенных затрат, вызванных потерей работы и досрочным выходом на пенсию [2]. Боль и снижение двигательной активности из-за ОА могут привести к более высокому риску развития ожирения, диабета, падений и переломов [3]. Кроме того, пациенты с ОА имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, чем население в целом [4], поэтому выявление модифицированных факторов риска и их коррекция являются одной из ведущих стратегий ведения пациентов с ОА.

По результатам многочисленных исследований продемонстрировано, что витамин D оказывает биологическое воздействие на костную и хрящевую ткань, увеличивает костную массу или предотвращает ее потерю [5, 6]. Как известно, данный витамин не только отвечает за регуляцию кальций-фосфорного обмена и поддержание нормальной минерализации скелета, но и является иммуномодулирующим гормоном [7]. Экспериментальные исследования показали, что витамин D обладает значительной биологической активностью в отношении врожденной и адаптивной иммунной системы и что введение витамина D или его метаболитов приводит к изменениям в возникновении и прогрессировании различных иммунозависимых заболеваний [7, 8]. Это подтверждают клинические и эпидемиологические данные, которые связывают витамин D с частотой и тяжестью многих заболеваний, таких как псориаз, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, сахарный диабет (СД) 1-го типа, сепсис, респираторные инфекции и COVID-19 (рис. 1) [9].

 

Рис. 1. Дефицит витамина D. Причины, заболевания и расстройства, связанные с дефицитом витамина D (адаптировано из [9]).

Примечание. ГК – глюкокортикостероиды, ВЗК – воспалительные заболевания кишечника, ПСА – псориатический артрит.

Fig. 1. Vitamin D deficiency. Causes, diseases, and disorders associated with vitamin D deficiency (adapted from [9]).

 

Необходимый уровень витамина D в сыворотке

В крови форма витамина D, известная как 25-гидроксивитамин D – 25(OH)D (25(OH)D₃), измеряется либо в нмоль/л, либо в нг/мл. Один нмоль/л равен 0,4 нг/мл. Так, например, 50 нмоль/л = 20 нг/мл.

По данным Национального института здоровья, концентрация витамина D в сыворотке должна быть ≥20 нг/мл (50 нмоль/л) и ≤50 нг/мл (125 нмоль/л) [10]. Концентрация <12 нг/мл (30 нмоль/л) считается недостаточной и может привести к рахиту у детей и остеомаляции у взрослых, от 12 до 20 нг/мл – недостаточный уровень для здоровья костей, а очень высокий уровень витамина D в крови (>150 нг/мл или 375 нмоль/л) может вызвать тошноту, рвоту, мышечную слабость, спутанность сознания, потерю аппетита, обезвоживание, чрезмерное мочеиспускание, жажду и другие проявления.

Российской ассоциацией эндокринологов в 2021 г. приняты следующие интерпретации концентраций 25(OH)D [11]:

• выраженный дефицит витамина D – <10 нг/мл (<25 нмоль/л);
• дефицит витамина D – <20 нг/мл (<50 нмоль/л);
• недостаточность витамина D – ≥20 и <30 нг/мл (≥50 и <75 нмоль/л);
• целевые уровни витамина D – 30–60 нг/мл (75–150 нмоль/л);
• адекватные уровни витамина D – 30–100 нг/мл (75–250 нмоль/л);
• уровни с возможным проявлением токсичности витамина D – >100 нг/мл (>250 нмоль/л).

Несмотря на достаточно высокую распространенность недостаточности/дефицита витамина D во всем мире [12, 13], широкий популяционный скрининг не рекомендуется. Его показано проводить только пациентам, имеющим факторы риска его развития [14].

В июле 2024 г. Международное эндокринологическое сообщество опубликовало новые рекомендации по приему витамина D и скринингу его уровня в крови, в которых авторы не выделяют целевые значения и уровни, характерные для нормы, дефицита или недостаточности витамина D, а рекомендуют эмпирический прием витамина D для снижения риска хронических заболеваний на протяжении всей жизни и/или при отдельных состояниях, иными словами, здесь не рассматриваются лечение и профилактика дефицита витамина D, в отличие от предыдущих руководств [15].

Эти рекомендации не предназначены для замены действующей нормы потребления витамина D с пищей и не применяются к людям с установленными показаниями к лечению витамином D или тестированию на 25(OH)D. Авторы заключили, что необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального уровня 25(OH)D для конкретной пользы для здоровья.

Вместе с тем дефицит витамина D – чрезвычайно распространенное состояние во всем мире, а его недостаточность связывается со многими патологическими процессами, включая ОА [16, 17].

Связь между дефицитом витамина D в сыворотке крови и ОА коленного сустава

Несколько эпидемиологических исследований продемонстрировало, что низкий уровень витамина D связан с более сильными болями в коленных суставах, повышенной распространенностью ОА, с развитием и прогрессированием ОА коленных суставов [18–21]. Так, в исследовании R. Chaganti и соавт. у мужчин с дефицитом витамина D распространенность ОА оказалась в 2 раза выше, чем у мужчин с достаточным уровнем (отношение шансов 1,99, 95% доверительный интервал – ДИ 0,83–4,74) [18]. В работе T. Goula и соавт. у значительного процента мужчин и женщин с дефицитом витамина D выявлена повышенная распространенность ОА коленных и тазобедренных суставов на основании рентгенологического исследования [19]. В ряде других работ более высокая частота дефицита витамина D указывала на то, что пациенты с ОА подвержены более высокому риску прогрессирования заболевания [20, 21]. В исследовании A. Bergink и соавт. при участии 1248 человек (728 женщин и 520 мужчин) на исходном уровне определяли потребление витамина D с пищей и исследовали 25(OH)D в сыворотке. После 6,5 года наблюдения оценивали заболеваемость и прогрессирование рентгенологического OA коленного сустава. Результаты показали, что как потребление, так и уровни витамина D в крови существенно не связаны с возникновением рентгенологического ОА, однако низкое его потребление с пищей увеличивало риск прогрессирования рентгенологического ОА (отношение шансов 7,7, 95% ДИ 1,3–43,5) [22]. Похожие результаты получены и в исследовании C. Ding и соавт., которые определяли взаимосвязь между уровнями витамина D в сыворотке, воздействием солнечного света и потерей суставного хряща с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 880 лиц 51–79 лет, 353 из них обследованы повторно через 2,9 года. Низкий уровень витамина D в сыворотке и меньшее пребывание на солнце связаны с уменьшением объема суставного хряща (р<0,05) [23]. Интересные результаты получены в работе H. Anari и соавт., где выявлена значимая взаимосвязь между стадией ОА коленного сустава и уровнем витамина D: у большинства пациентов с дефицитом витамина D выявлена III и IV стадия заболевания, у пациентов с нормальным уровнем витамина D – I и II. Это может означать, что низкий уровень витамина D, возможно, играет важную роль в прогрессировании ОА и его патогенезе [24].

Однако в литературе встречаются и противоположные данные. Так, D. Felson и соавт. сообщили, что низкие уровни витамина D не связаны с рентгенологическим прогрессированием и с ухудшением течения ОА коленного сустава [25].

Противоречивые результаты описаны и по влиянию витамина D на боль при ОА коленных суставов. Так, D. Sanghi и соавт. наблюдали за своими пациентами в течение 12 мес и пришли к выводу, что добавка витамина D положительно влияет на уменьшение боли в среднем на -0,26 (95% ДИ -2,82–-1,43) по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и на -0,55 (95% ДИ -0,07–-1,02) по индексу, оценивающему состояние больных ОА (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index – WOMAC), тогда как в группе плацебо она увеличилась в среднем на 0,13 (95% ДИ -0,03–0,29) по ВАШ и на 1,16 (95% ДИ 0,82–1,49) по WOMAC (величина эффекта 0,37 и 0,78). Такие же данные наблюдались и при определении функции суставов [26]. Похожие результаты продемонстрированы в ряде метаанализов. X. Gao и соавт. (4 рандомизированных клинических исследования – РКИ, 1136 пациентов): показали, что прием добавок витамина D оказывал положительный эффект на уменьшение боли -1,65 (95% ДИ -2,16–-1,14) и улучшение функции -1,87 (95% ДИ -2,58–-1,17) по WOMAC [27]. C. Beaudart и соавт. в 2020 г. (80 РКИ; n=15713) отметили, что при приеме витамина D в течение 6 мес наблюдалось значительное уменьшение боли (стандартизированная разность средних – SMD -0,31, 95% ДИ -0,56–-0,06) и улучшение функций суставов (SMD -0,30, 95% ДИ -0,49–-0,11) [28]. S. Mathieu и соавт. (3 РКИ; n=662) продемонстрировали статистически значимое снижение боли (SMD -0,20, 95% ДИ -0,35–-0,04) и улучшение функциональной недостаточности – ФН (SMD -0,44, 95% ДИ -0,80–-0,09) [29].

Z. Zhao и соавт. (6 РКИ; n=1599) заключили, что прием добавок витамина D положительно влиял на показатели боли по WOMAC (SMD -0,32, 95% ДИ -0,63–-0,02), ФН (SMD -0,34, 95% ДИ -0,60–-0,08) и скованности (SMD -0,13, 95% ДИ -0,26–-0,01) [30].

В литературе также встречаются противоположные данные. Так, T. McAlindon и соавт. через 24 мес наблюдения за пациентами с ОА сообщили, что добавление витамина D не показало никаких преимуществ в уменьшении боли в коленных суставах по сравнению с плацебо: -2,3 (95% ДИ -3,2–-1,4) против -1,5 (95% ДИ -2,3–-0,6); р=0,96, соответственно [31]. В 2-летней работе X. Jin и соавт. при участии 413 пациентов с ОА (средний возраст – 63,2 года; 50% женщин) также не наблюдалось существенной разницы между пациентами, принимавшими витамин D и плацебо, при оценке боли по WOMAC (-49,9 против -35,1; р=0,10, соответственно) [32].

Таким образом, на основании представленных исследований можно сделать вывод, что лица с дефицитом витамина D подвержены риску развития ОА коленных суставов, а влияние добавок витамина D на облегчение боли, улучшение функциональных параметров и потерю хряща остается предметом дискуссий.

Учитывая неоднозначность данных литературы и отсутствие исследований, комплексно оценивающих влияние пониженных концентраций витамина D на клинико-инструментальные параметры при ОА, на базе ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» мы провели собственное исследование по оценке взаимосвязи витамина D с ОА коленных суставов.

Цель исследования – в одномоментном исследовании оценить взаимосвязь витамина D с клинико-инструментальными и лабораторными параметрами при ОА коленных суставов.

Материалы и методы

Данное исследование выполнено на базе ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» в рамках фундаментальной научной программы «Разработка междисциплинарной персонализированной модели оказания помощи пациентам с аутовоспалительными дегенеративными заболеваниями (ОА, остеопороз, саркопения, подагра, пирофосфатная артропатия) и мультиморбидностью (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания)» и основано на изучении популяции больных первичным ОА коленных суставов.

Критерии включения в исследование: женщины 40–75 лет с первичным тибиофеморальным OA коленных суставов, соответствующим критериям Американского колледжа ревматологов от 1986 г., с любой интенсивностью боли при ходьбе, I–III рентгенологическими стадиями по Келлгрену–Лоуренсу, подписавшие информированное согласие. Критерии невключения: вторичный ОА коленных суставов, IV рентгенологическая стадия ОА коленных суставов по Келлгрену–Лоуренсу, другие ревматические заболевания.

На каждого пациента заполнялась унифицированная индивидуальная карта, включавшая антропометрические данные [рост, масса тела, объем талии (ОТ) и бедер, индекс массы тела (ИМТ)], анамнез заболевания, данные клинического обследования, оценку боли в коленных суставах по ВАШ – от 0 до 100 мм, суставной статус, показатели опросников WOMAC, Шкалы оценки функции коленного сустава и активности пациента в повседневной и активной спортивной жизни (Knee Injury & Osteoarthritis Outcome Score – KOOS), общую оценку состояния здоровья пациента (ОСЗП).

Всем проводились рентгенография коленных суставов в задне-передней проекции, денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов и МРТ наиболее болезненного коленного сустава на момент включения в исследование (оценка МРТ-внутрикостных, внутрисуставных и периартикулярных изменений по балльной системе согласно методике WORMS – Whole Organ Magnetic Resonance imaging Score – счет целого органа МРТ-изображения).

Для статистической обработки данных применяли программное обеспечение Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Проведены анализ на нормальность распределения переменных с помощью тестов Колмогорова–Смирнова и частотный анализ. Использованы методы описательной статистики с вычислением минимальных, максимальных и средних значений переменных, стандартных отклонений, медианы и интерквартильного размаха (Ме [25; 75-й перцентили]), а также параметрического t-теста Стьюдента и непараметрического теста Уилкоксона, χ² критерия. Для анализа отношений вероятностей в группах рассчитывали относительный риск и 95% ДИ. Для выявления взаимной зависимости между переменными использовался корреляционный анализ, взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции по Спирмену. Для оценки показателей более чем в 2 группах использован метод множественных сравнений Шеффе или тест Краскела–Уоллиса. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В исследование включена 171 женщина с ОА коленных суставов в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст – 53,5±9,94 года), со средней длительностью заболевания 3 [1; 7] года, ОА I стадии выявлен у 50,7% пациентов, II – у 33,8%, III – у 15,5%.

Результаты

Нормальные значения витамина D (≥30 нг/мл) выявлены у 62 (36,3%) пациентов, пониженные (<30 нг/мл) – у 109 (63,7%), при этом недостаточность (<30 нг/мл, но >20 нг/мл) регистрировалась у 66 (38,6%) пациентов, а дефицит (<20 нг/мл) – у 43 (25,1%).

По наличию или отсутствию недостаточности/дефицита витамина D пациенты разделены на 3 группы (табл. 1). Больные трех групп являлись сопоставимыми по возрасту и длительности заболевания, но значимо различались по массе тела, ИМТ, ОТ (с преобладанием в группах со сниженными значениями витамина D; p<0,05). Также у данных пациентов преобладали II и III стадии ОА коленных суставов по сравнению с пациентами из 1-й группы, где в основном наблюдались I и II стадии ОА. У лиц с нормальным уровнем витамина D отмечались значимо более низкие показатели боли по ВАШ, суммарного WOMAC и его составляющих (боли, скованности и ФН), ОСЗП, лучше данные по индексу KOOS. У меньшего числа пациентов 1-й группы наблюдались ОА тазобедренных суставов и суставов кистей, клинически выявленный синовит, плоскостопие и гипотрофия четырехглавых мышц. Большее число пациентов занимались спортом и принимали кальций и витамин D. При УЗИ у данных пациентов выявлялись большие размеры хрящевой ткани как по переднемедиальной, так и по переднелатеральной поверхностям коленного сустава; при МРТ реже выявлялся остеит в медиальных мыщелках бедренной кости (БК) и большеберцовой кости (ББК).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с ОА и различными показателями витамина D Table 1. Comparative characteristics of patients with osteoarthritis (OA) and various indicators of vitamin D
Параметр	Пациенты с нормальными показателями витамина D (n=62); 1-я группа	Пациенты с недостаточностью витамина D (n=66); 2-я группа	Пациенты с дефицитом витамина D (n=43); 3-я группа	p
Возраст, лет, Me [25; 75-й перцентили]	52 [43; 62]	54 [46; 62]	54 [45; 61]	Н.з.
Длительность ОА, лет, Me [25; 75-й перцентили]	2 [1; 5]	3 [2; 8]	4 [2; 6]	Н.з.
Масса тела, кг, Ме [25; 75-й перцентили]	69,0 [60, 0; 82, 0]	82,0 [68, 0; 96, 0]	81,0 [72, 0; 91, 5]	*0,02 **0,001
ИМТ, кг/м², Ме [25; 75-й перцентили]	24,6 [22, 5; 28, 1]	30,4 [26, 2; 35, 7]	31,0 [27, 6; 31, 0]	*0,03 **0,03
ОТ, см, Me [25; 75-й перцентили]	82,0 [72, 0; 93, 0]	91,0 [82, 0; 100, 0]	90,0 [85, 0; 106, 0]	*0,03 **0,02
Стадия ОА, % I	66,1	40,4	40	*0,03 **0,01
II	26,4	44,7	30
III	7,5	14,9	30
ОА тазобедренных суставов, %	5,0	57,7	65,6	*0,0007 **0,0002
ОА суставов кистей, %	28,8	49,1	65,6	*0,03 **0,00001
Синовит клинически, %	15,6	58,8	38,7	* 0,00001 **0,01
Гипотрофия четырехглавой мышцы, %	15,7	38,4	38,6	*0,01 **0,01
Плоскостопие, %	60,8	86,8	78,1	*0,002
Размер хряща по переднемедиальной поверхности, мм, Me [25; 75-й перцентили]	1,6 [1, 5; 1, 7]	1,4 [1, 0; 1, 6]	1,5 [1, 5; 1, 7]	*0,003
Размер хряща по переднелатеральной поверхности, мм, Me [25; 75-й перцентили]	1,7 [1, 6; 1, 8]	1,5 [1, 3; 1, 7]	1,6 [1, 5; 1, 8]	*0,004
Боль по ВАШ, мм, Me [25; 75-й перцентили]	10 [0; 30]	40 [20; 60]	30 [10; 55]	*0,0003 **0,03
Боль WOMAC, мм, Me [25; 75-й перцентили]	60 [30; 150]	180 [125; 240]	160 [85; 219]	*0,0002 **0,02
Скованность WOMAC, мм, Me [25; 75-й перцентили]	26 [3; 75]	73 [40; 100]	60 [40; 105]	*0,0004 **0,03
ФН WOMAC, мм, Me [25; 75-й перцентили]	170 [55; 610]	640 [345; 880]	600[321; 870]	*0,0001 **0,002
Суммарный WOMAC, мм, Me [25; 75-й перцентили]	310 [88; 855]	876 [530; 1215]	855 [433; 1180]	*0,00007 **0,002
Суммарный KOOS, баллы, Me [25; 75-й перцентили]	0,72[0, 56; 0, 85]	0,50 [0, 35; 0, 72]	0,56 [0, 45; 0, 73]	*0,003
ОСЗП, мм, Me [25; 75-й перцентили]	25 [10; 50]	45 [21; 55]	40 [32; 50]	*0,01 **0,01
Занятия спортом, %	47,1	33,9	15,6	**0,002
Прием кальция, %	28,5	20,4	6,9	**0,02
Прием витамина D, %	58,8	39,2	20,7	*0,04 ** 0,0001
Остеит в медиальном мыщелке БК, %	5,72	20,0	33,3	**0,01
Остеит в медиальном мыщелке ББК, %	8,57	15	22,2	**0,03
Примечание. р* – значимость между 1 и 2-й группами, р** – значимость между 1 и 3-й группами.

 

Анализ корреляций по Спирмену (табл. 2) подтвердил взаимосвязь между недостаточностью/дефицитом витамина D и массой тела, ИМТ, ОТ, наличием синовита коленного сустава, гипотрофией четырехглавой мышцы, плоскостопием, рентгенологическими стадиями, ОА других локализаций, болью по ВАШ, суммарным индексом WOMAC и его составляющими, суммарным индексом KOOS, ОСЗП, размером хряща по переднемедиальной поверхности коленного сустава (по данным УЗИ), остеитом в медиальных отделах БК и ББК (по данным МРТ).

 

Таблица 2. Коэффициенты корреляции между недостаточностью/дефицитом витамина D и факторами, связанными с ОА Table 2. Correlation coefficients between vitamin D insufficiency/deficiency and OA-related factors
Параметр	r	p
Масса тела	-0,29	0,03
ИМТ	-0,35	0,002
ОТ	-0,27	0,001
Рентгенологическая стадия ОА	-0,26	0,002
ОА тазобедренных суставов	-0,34	0,00005
ОА суставов кистей	-0,28	0,00006
Синовит клинический	-0,25	0,003
Гипотрофия четырехглавой мышцы	-0,22	0,01
Плоскостопие	-0,19	0,02
Боль по ВАШ	-0,29	0,04
Боль по WOMAC	-0,29	0,04
ФН по WOMAC	-0,33	0,03
Суммарный WOMAC	-0,32	0,02
Суммарный KOOS	0,23	0,02
ОСЗП, мм	-0,27	0,01
Занятия спортом	0,24	0,003
Прием кальция	0,19	0,02
Прием витамина D	0,29	0,0006
Размер хряща по переднемедиальной поверхности	0,20	0,04
Остеит в медиальном мыщелке БК	-0,29	0,01
Остеит в медиальном мыщелке ББК	-0,12	0,02

 

Таким образом, нами продемонстрировано, что при сниженных уровнях витамина D (недостаточность/дефицит) отмечаются большие значения массы тела, ИМТ, боли по ВАШ, индекса WOMAC (суммарный и его составляющие), худшие показатели KOOS, ОСЗП, меньшие размеры хряща в медиальных отделах коленного сустава при УЗИ, чаще выявляется остеит в медиальных отделах БК и ББК при проведении МРТ. Кроме того, у данных пациентов чаще наблюдались II и III стадии ОА коленных суставов (в группе сравнения – I и II стадии), ОА других локализаций, клинически выявленный синовит, гипотрофия четырехглавых мышц, плоскостопие.

Обсуждение

В течение последних нескольких лет проведено более 5 тыс. эпидемиологических исследований в разных странах мира по изучению статуса витамина D. Эти исследования доказали, что его дефицит широко распространен во всех возрастных группах и во всех географических широтах независимо от сезона [33–35].

По данным российского многоцентрового неинтервенционного регистрового исследования, проведенного среди взрослого населения, проживающего в регионах Российской Федерации, продемонстрировано, что 72,1% обследованных имели статус дефицита и недостаточности витамина D, т.е. у каждого 7-го из 10 пациентов определялся низкий уровень 25(ОН)D вне зависимости от сезона и региона проживания [12].

В нашем исследовании тоже определялась высокая частота гиповитаминоза: пониженные значения витамина D выявлены у каждого 6-го включенного пациента – 63,7%, при этом недостаточность (<30 нг/мл, но >20 нг/мл) регистрировалась у 66 (38,6%) пациентов, а дефицит (<20 нг/мл) – у 43 (25,1%).

Витамин D играет важную роль в минерализации, ремоделировании и поддержании костной массы, поэтому его дефицит может быть связан с патогенезом ОА [36, 37]. Изменения в ремоделировании субхондральной кости – фазы резорбции кости и костного склероза – могут быть ответственны за повреждение хряща. Низкий уровень витамина D может приводить к повышенной выработке ферментов деградации, что замедляет ремоделирование субхондральной кости и приводит к ее утолщению, образованию остеофитов и последующему повреждению хряща [38].

Важное значение в развитии и прогрессировании заболевания играет повышенный ИМТ. У пациентов с ожирением может быть низкий уровень витамина D в сыворотке крови из-за снижения поступления витамина D из подкожно-жировой клетчатки в общий кровоток. Накопление витамина D в жировой ткани, вероятно, связано с метаболизмом липопротеинов. У людей с ожирением концентрация витамина D в жире, как правило, превышает концентрацию в крови в 7–12 раз [39]. Недавно проведенные исследования [40, 41] продемонстрировали обратную связь между низким уровнем 25(OH)D в сыворотке и ожирением. Низкий показатель связан с уменьшенным его высвобождением из подкожно-жировой ткани [42]. Также нельзя исключать различия в образе жизни людей с высоким ИМТ и нормальным, в том числе диетические привычки, малоподвижный образ жизни, наличие вторичного гиперпаратиреоза, но ключевым механизмом, по-видимому, является секвестрация витамина D. Считается, что жировая ткань может не только накапливать витамин D, но и катаболизировать его до неактивных метаболитов.

В нашем исследовании также продемонстрировано, что у пациентов с дефицитом/недостаточностью витамина D наблюдали большую массу тела, ИМТ и ОТ по сравнению с больными без гиповитаминоза (р<0,05 для всех групп сравнения). Также у данных больных в большинстве случаев выявлялась гипотрофия четырехглавых мышц, что является предиктором сужения суставной щели [43, 44]. Необходимо отметить, что сам гиповитаминоз может оказывать влияние на снижение силы четырехглавой мышцы у пациентов с ОА коленного сустава [45].

Огромное значение имеет исследование влияния добавок витамина D на прогрессирование ОА коленного сустава и связанные с ним симптомы. Эти данные недавно обобщены в нескольких метаанализах [27–30]. Добавление витамина D пациентам с уровнем 25(OH)D ниже 50 нмоль/л может облегчить боль и улучшить функцию суставов. В обзоре S. Mathieu и соавт. [29] также показано положительное влияние витамина D в дозе от 2000 до 3000 МЕ в день в течение 1 или 2 лет на симптомы ОА у более чем у 500 пациентов. А в исследовании T. Glover и соавт. [46] продемонстрировано, что у участников с достаточным количеством витамина D наблюдалась значительно меньшая боль при ОА коленного сустава и лучшие функциональные показатели, чем у лиц с дефицитом витамина D.

Наши данные тоже подтверждают, что в группах пациентов со сниженными показателями витамина D (недостаточность/дефицит) отмечаются большие значения боли по ВАШ, индексу WOMAC (суммарному и его составляющих) и худшие показатели KOOS и ОСЗП. Кроме того, при проведении УЗИ у данных пациентов значимо чаще выявлялись меньшие размеры хрящевой ткани как по переднемедиальной, так и по переднелатеральной поверхности коленного сустава, при МРТ – остеит в медиальных мыщелках БК и ББК, что, несомненно, доказывает более тяжелое течение ОА у пациентов с гиповитаминозом D. Все эти результаты подтверждены и при проведении корреляционного анализа.

Несмотря на достаточное количество исследований по благоприятному влиянию витамина D на симптомы заболевания, вопрос о его защитном действии в отношении потери объема хряща или рентгенологического ухудшения ОА до сих пор остается открытым, что требует дальнейших крупномасштабных исследований, чтобы в будущем сделать правильный вывод – имеет ли влияние витамин D на течение ОА.

Заключение

В проведенном нами исследовании продемонстрировано, что низкие показатели витамина D в крови (недостаточность/дефицит) ассоциируются с более тяжелым течением ОА коленных суставов. Данные пациенты имели большую массу тела, ИМТ, большие значения боли по ВАШ, индексу WOMAC (суммарному и его составляющим), худшие показатели KOOS, ОСЗП, меньшие размеры хряща в медиальных отделах коленного сустава (по данным УЗИ), у них значимо чаще выявлялся остеит в медиальных отделах БК и ББК при МРТ. Кроме того, чаще наблюдались II и III стадии ОА коленных суставов, ОА других локализаций, клинически выявленный синовит, гипотрофия четырехглавых мышц и плоскостопие.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Статья подготовлена в рамках научно-исследовательской работы ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой». Государственное задание №РК 125020501433-4.

Funding source. The article was prepared as part of the research project of the Nasonova Research Institute of Rheumatology. State Assignment No. РК 125020501433-4.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Список сокращений

ББК – большеберцовая кость

БК – бедренная кость

ВАШ – Визуальная аналоговая шкала

ДИ – доверительный интервал

ИМТ – индекс массы тела

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОА – остеоартрит

ОСЗП – общая оценка состояния здоровья пациента

ОТ – объем талии

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

СД – сахарный диабет

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФН – функциональная недостаточность

KOOS (Knee Injury & Osteoarthritis Outcome Score) – Шкала оценки функции коленного сустава и активности пациента в повседневной и активной спортивной жизни

SMD (Standardized Mean Difference) – стандартизированная разность средних

WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) – индекс, оценивающий состояние больных остеоартритом

Об авторах

Наталья Гаврииловна Кашеварова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Автор, ответственный за переписку.
Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8732-2720

канд. мед. наук, науч. сотр. лаборатории остеоартрита 

Россия, Москва

Людмила Ивановна Алексеева

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7017-0898

д-р мед. наук, зав. лаборатории остеоартрита 

Россия, Москва; Москва

Елена Александровна Таскина

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8218-3223

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории остеоартрита 

Россия, Москва

Екатерина Александровна Стребкова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8130-5081

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории остеоартрита 

Россия, Москва

Евгения Павловна Шарапова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4242-8278

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. лаборатории остеоартрита 

Россия, Москва

Наталья Михайловна Савушкина

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8562-6077

канд. мед. наук, науч. сотр. лаборатории остеоартрита 

Россия, Москва

Кирилл Михайлович Михайлов

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-1481-7749

врач-ревматолог 

Россия, Москва

Светлана Ивановна Глухова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4285-0869

канд. физ.-мат. наук, ст. науч. сотр. лаб. эволюции ревматоидных артритов 

Россия, Москва

Ольга Геннадьевна Алексеева

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1852-1798

канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. инструментальной диагностики 

Россия, Москва

Даниил Маркович Кудинский

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1084-3920

канд. мед. наук, врач-рентгенолог отд-ния лучевой диагностики 

Россия, Москва

Николай Викторович Демин

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0961-9785

мл. науч. сотр. лаб. остеопороза 

Россия, Москва

Елена Юрьевна Самаркина

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7501-9185

мл. науч. сотр. лаб. иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний 

Россия, Москва

Александр Михайлович Лила

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: nat-kash@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6068-3080

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. 

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы