Cognitive impairment in patients with chronic heart failure and its impact on adherence to treatment

全文:

Список сокращений

КН – когнитивные нарушения

КОП-5 – Количественный опросник приверженности лечению

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

СД 2 – сахарный диабет 2-го типа

УКР-7 – умеренные когнитивные расстройства (опросник)

ФВ ЛЖ – фракции выброса левого желудочка

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХБП – хроническая болезнь почек

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

HADS – Госпитальная шкалы тревоги и депрессии

KCCQ – Канзасский опросник для больных кардиомиопатией

MoCA – Монреальский когнитивный тест

6МХ – тест 6-минутной ходьбы

Введение

Когнитивные нарушения (КН) широко распространены среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Согласно научному заявлению Американского общества по сердечной недостаточности, распространенность КН в некоторых подгруппах пациентов с ХСН достигает 78% [1]. Пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, общие факторы риска и патофизиологические механизмы ХСН способствуют изменениям в головном мозге, приводящим к нарушению когнитивных функций [2]. Такие пациенты демонстрируют нарушения памяти, снижение способности к концентрации внимания, скорости обработки информации, что влечет за собой более низкий уровень самообслуживания, ограничения в распознавании и адекватной реакции на ухудшение симптомов ХСН, снижение приверженности лечению и ухудшение течения заболевания. КН снижают качество жизни, повышают частоту повторных госпитализаций, увеличивают смертность и ухудшают прогноз пациентов с ХСН [3].

Патогенетические механизмы ХСН, реализующиеся КН. Изменения мозгового кровотока при ХСН обусловлены рядом физиологических и патологических процессов, которые связаны с нарушением функции сердца и активацией нейрогуморальных систем [4]. При ХСН наблюдается снижение ударного объема и сердечного выброса, что приводит к недостаточному кровоснабжению органов и тканей, включая головной мозг. С одной стороны, в ответ на это в организме активируются механизмы, регулирующие местный кровоток, что в итоге вызывает вазодилатацию артериол в мозге и ведет к ухудшению общей регуляции мозгового кровотока, снижая его способность адекватно реагировать на потребности мозга в кислороде и питательных веществах [5, 6].

С другой стороны, активация нейрогуморальной системы при ХСН, включая активацию симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ведет к вазоконстрикции в церебральном сосудистом русле, что ограничивает кровоток в мозге и способствует структурным изменениям в сосудах, особенно в микрососудистом русле, что может вызвать микрососудистую дисфункцию и нарушить нормальную регуляцию мозгового кровотока [7]. Гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение) и ишемия критически важных областей мозга, таких как зоны, ответственные за память и внимание, приводят к клинически выраженным нарушениям когнитивного функционирования [8].

Еще один механизм, способствующий развитию КН, – нарушение микроциркуляции мозга вследствие ассоциированных с ХСН патологических состояний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, метаболические нарушения, фибрилляция предсердий (ФП). Многочисленные исследования показывают, что ФП тесно связана с повышенным риском развития КН и деменции [9]. Основное состояние, индуцируемое ФП, – макроэмболические и микроэмболические события, вызывающие микрососудистую дисфункцию, приводящие к нарушению мозгового кровотока и прогрессированию когнитивной дисфункции. Другие механизмы включают в себя церебральную гипоперфузию вследствие асинхронности работы сердца, что приводит к снижению сердечного выброса, ударного объема и артериального давления. Исследования в пожилом возрасте с персистирующей ФП выявили связь со снижением общего мозгового кровотока и нарушением перфузии всего мозга, что оценивается с помощью фазовой контрастной магнитно-резонансной томографии головного мозга [10, 11].

Еще один патологический процесс, играющий важную роль в патогенезе КН, – системное воспаление, характерное для ХСН. Воспалительные медиаторы, такие как фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6 и кортизол, а также высокий уровень гомоцистеина в плазме неблагоприятно воздействуют на нейрональные структуры и функции. Повышенные уровни цитокинов, кортизола и гомоцистеина – важные молекулярные маркеры, которые способствуют развитию нейродегенеративных процессов, ухудшая память и другие когнитивные функции у пациентов с ХСН [12, 13]. Хроническое системное воспаление имеет место также при других сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет 2-го типа (СД 2), ФП, хроническая болезнь почек (ХБП), что ассоциировано со снижением когнитивного функционирования [14, 15].

Проявления когнитивной дисфункции у больных с ХСН, способы диагностики и методы коррекции. КН, встречающиеся у взрослых пациентов с ХСН, могут включать дефицит сразу по нескольким доменам (обучение и память, исполнительная функция и комплексное внимание). Специалисты, оказывающие помощь пациентам с ХСН, могут заподозрить признаки КН при общении с пациентом. При наличии подозрений на КН необходимо нейропсихологическое тестирование для постановки диагноза, которое обычно направлено на несколько областей, включая интеллект, память, речь, исполнительную и зрительно-пространственную функции. Существует множество инструментов для скрининга КН. Многие из них не занимают много времени и не сложны в применении [например, Mini-Cog – 3 мин, Монреальский когнитивный тест (MoCA) – 10 мин]. Далее пациента с подозрением на КН необходимо направить к специалисту для дальнейшей нейрокогнитивной диагностики [16, 17].

Ведение пациентов должно быть организовано с учетом сложностей самопомощи и приверженности лечению при наличии КН. Необходимо лечить причины, лежащие в основе КН, соблюдать физическую активность и корректную схему терапии. Важно привлекать родственников, друзей и лиц, осуществляющих уход, для совместного принятия решений и планирования тактики ведения [1].

Определение особенностей течения ХСН в зависимости от психоэмоционального статуса, наличия и степени тяжести когнитивной дисфункции имеет большое клиническое и экономические значение в долгосрочной перспективе, позволяет оптимизировать тактику ведения и улучшить приверженность пациентов лечению.

Цель исследования – оценить когнитивные нарушения у пациентов с ХСН и их влияние на приверженность лечению.

Материалы и методы

В исследование включены 120 проходящих стационарное лечение пациентов с ХСН вне зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в возрасте от 20 до 79 лет с различной этиологией ХСН. Всем пациентам в начале исследования проведено комплексное нейропсихологическое тестирование с консультацией клинического психолога с целью определения наличия и степени тяжести КН, психоэмоционального статуса. Помимо основного обследования в рамках стационарной помощи, врачом-кардиологом также проводилась оценка приверженности пациентов лечению и качества жизни. Выделена группа пациентов, которым через 6 мес повторно определяли клинический статус, оценивали когнитивные функции, психоэмоциональный статус, приверженность лечению и качество жизни. Эту группу сравнивали с другой группой пациентов, не пришедших на повторный визит через 6 мес, хотя условия исследования разъяснены всем одинаково.

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» (протокол №294 от 30.10.2023). До начала участия в исследовании все пациенты ознакомлены с информационным листком программы и подписали форму информированного согласия.

Критерии включения:

• согласие пациента на участие в исследовании;
• пациенты с ХСН II–IV функционального класса (ФК) в состоянии компенсации;
• возраст от 18 лет;
• понимание инструкций и процедур исследования, способность заполнять опросники и шкалы на русском языке.

Критерии невключения:

• отказ пациента от участия в исследовании;
• выраженные когнитивные, моторные и/или речевые нарушения, препятствующие пониманию инструкции и прохождению процедур исследования;
• нейродегенеративные заболевания, нейроинфекции, опухоли головного мозга, демиелинизирующие заболевания, установленный диагноз эпилепсии или история судорожных припадков в анамнезе;
• тяжелые заболевания почек и печени, выраженное снижение зрения и слуха, препятствующие проведению исследования;
• острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в раннем восстановительном периоде (менее 3 мес), нестабильная клиническая симптоматика ХСН.

Дизайн исследования. Работа проведена на базе отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» совместно с ФГБНУ НЦПЗ.

После предварительного согласия и ознакомления с программой пациенту предлагалось подписать информированное согласие на участие в исследовании. Для всех пациентов в начале исследования оценивали толерантность к физической нагрузке с помощью теста 6-минутной ходьбы (тест 6МХ) с определением ФК ХСН, выраженность одышки с использованием шкалы Борга и Визуальной аналоговой шкалы. В рамках лабораторной диагностики пациентам делали общий и биохимический анализ крови с определением глюкозы, общего билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинина, калия и мозгового натрийуретического пептида в плазме крови. В качестве инструментальных обследований выполняли рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы и эхокардиографию.

Для оценки когнитивных функций и психоэмоционального статуса всем пациентам провели консультацию клинического психолога с комплексным нейропсихологическим тестированием с использованием MoCA для выявления умеренного когнитивного расстройства. Применили набор нейрокогнитивных тестов для дифференцированной оценки доменов КН (зрительно-моторная координация, вербальная беглость, оперативная память, моторная функция), самооценочную шкалу умеренных когнитивных расстройств (УКР-7). Психоэмоциональный статус определяли с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Приверженность лечению оценивали с помощью опросников Мориски–Грина, Т.В. Фофановой и соавт. и Количественного опросника приверженности лечению (КОП-25).

Качество жизни анализировали, используя Канзасский опросник для больных кардиомиопатией (KCCQ).

Через 6 мес всех испытуемых пригласили на амбулаторный визит, в рамках которого определяли клинический статус, частоту повторных госпитализаций в стационар, наличие иных сердечно-сосудистых событий, оценивали когнитивные функции, психоэмоциональный статус, приверженность лечению и качество жизни с помощью тех же методик.

Анализ и статистика. Первичные данные анализировали с помощью статистического пакета Statistica 11.0 для Windows и программы Microsoft Excel. Для представления результатов описательной статистики и выбора методов их сравнения сначала проверяли распределение данных на нормальность с использованием критерия Колмогорова–Смирнова. Для анализа значимых различий между количественными переменными двух независимых выборок, распределение которых соответствовало нормальному закону, применяли t-критерий Стьюдента. Количественные и качественные переменные между независимыми выборками сравнивали с помощью U-критерия Манна–Уитни и точного критерия Фишера. Уровень статистической значимости в исследовании установлен на уровне р<0,05. С целью предварительного анализа математических зависимостей между признаками использовали ранговую корреляцию Спирмена.

Результаты

В исследование включены 120 пациентов 20–79 лет с диагнозом ХСН. Средний возраст выборки составил 60,9±13,0 года. Большинство испытуемых – мужчины (75,8%). Исходно 64,2% пациентов относились ко II ФК ХСН, а 35,8% имели III или IV ФК. Этиология ХСН была ишемической у 38,3% пациентов, из них 82,6% перенесли острый коронарный синдром в анамнезе, 67,4% проходили эндоваскулярное лечение, а 15,2% подвергались операции аортокоронарного шунтирования. Среди пациентов с неишемической этиологией ХСН (67,7%) у 6,8% выявлена амилоидная кардиомиопатия, 33,8% имели значимые клапанные пороки сердца. Согласно данным эхокардиографии у большинства пациентов ФВ ЛЖ снижена – 54,2%, умеренно снижена у 10%, сохранена у 35,8%.

Наиболее распространенным сопутствующим заболеванием у пациентов с ХСН стала ХБП, которая регистрировалась у 78,3% (из них у 71,3% – II стадия, у 28,7% – III стадия). СД 2 зафиксирован у 18,3%, в 2,5% случаев был инсулинозависимым; 10,8% пациентов имели анемию или дефицит железа, 9,2% перенесли ОНМК, 25% страдали пароксизмальной или постоянной формой ФП.

Оптимальную терапию ХСН (квадротерапию) получали 66,7% пациентов, тройную терапию – 20%. Целевая доза достигалась при назначении β-адреноблокаторов в 41,7%, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / антагонистов рецепторов неприлизина / антагонистов рецепторов ангиотензина II – 43,4%, антагонистов минералокортикоидных рецепторов – 80,8%. На целевой дозе ингибиторами SGLT2 находились 88,3% пациентов.

Исходно при анализе качества жизни больных, согласно KCCQ, средний балл составил 62,3±19,3 (11,1; 94,9). По количественному вопроснику приверженности лечению КОП-25 средний балл 61,3±17,5 (21,9; 97,78), по опроснику Мориски–Грина – 2,9±1,1 (0; 4), по опроснику приверженности терапии – 10,8±2,3 (4; 12).

Показатели когнитивного функционирования по шкале MoCA были следующими. У 76,7% пациентов выявлено снижение когнитивного функционирования. Средний общий балл MoCA составил 22,3±3,1 (14; 29), что указывало на снижение когнитивного функционирования в группе. Показатели тестов на рабочую память – 42±11,2 (6; 75), вербальную беглость – 43,9±10,3 (20; 79), двигательный тест – 55,2±15,8 (12; 90), шифровку 45,1±12,4 (11; 80) не выходили за рамки нормы, но большинство из них находились на нижней границе. По результатам УКР-7 средний балл составил 3,37±2,383 (0; 7). Исходно средний балл по шкале HADS в части «Тревога» составил 4,9±3,6 (0; 16), в части «Депрессия» – 4,4±3,3 (0; 14), что указывало на отсутствие психоэмоциональных нарушений в субъективной оценке больных.

Через 6 мес после госпитализации все пациенты приглашены на амбулаторный визит оценки клинического и психоэмоционального статуса, когнитивных функций, приверженности лечению и качества жизни. Из 120 пациентов на повторный визит пришли 28 (23,3%) человек, умерли 3 (2,5%), остальные участники исследования [89 (74,2%) пациентов] отказались от очного посещения врача и прошли телефонное интервью, в рамках которого проводилась оценка УКР-7 и приверженности лечению по шкале Мориска–Грина.

В табл. 1 приведено сравнение исходных показателей группы пациентов, прошедших полноценное очное амбулаторное тестирование через 6 мес, и второй группы пациентов, не пришедших на амбулаторный визит через 6 мес. Пациенты первой группы (28 человек) исходно статистически значимо демонстрировали более высокую приверженность лечению по 3 разным опросникам. У пациентов второй группы (89 человек), отказавшихся прийти на очный амбулаторный визит через 6 мес, обращает на себя внимание более низкий средний балл качества жизни (KCCQ), а также более высокий балл по Госпитальной шкале депрессии и УКР-7 (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнение исходных показателей пациентов первой группы, прошедших очное амбулаторное тестирование через 6 мес, и второй группы пациентов, не пришедших на повторный амбулаторный прием

Table 1. Comparison of baseline values in Group 1 patients who underwent in-person outpatient testing at 6 months and Group 2 patients who did not come for follow-up outpatient visits

Признак	Первая группа (n=28)	Вторая группа (n=89)	p
Возраст, лет	59,79±11,23 (33; 79)	61,19±13,56 (20; 79)	0,618
Тест 6МХ, м	332,21±92,85 (138; 455)	321,44±95,96 (102; 526)	0,603
ФВ ЛЖ, %	38,96±12,51 (18; 60)	41,48±14,12 (14; 60)	0,399
KCCQ, баллы	68,90±18,91 (40,4; 94,9)	60,27±19,01 (11,1; 91,9)	0,037*
Опросник Мориски–Грина, баллы	3,43±0,63 (2; 4)	2,74±1,12 (0; 4)	0,002*
Опросник приверженности терапии, баллы	11,61±0,88 (9; 12)	10,52±2,49 (4; 12)	0,026*
КОП-25, баллы	68,34±13,43 (35,2; 97,8)	59,17±17,85 (21,9; 91,9)	0,015*
МоСА, баллы	23,14±2,7 (16; 28)	22,03±3,14 (14; 29)	0,094
Тест на рабочую память, баллы	42,12±11,71 (19; 75)	41,97±11,16 (6; 68)	0,954
Двигательный тест, баллы	56,43±14,59 (19; 90)	54,84±16,21 (12; 88)	0,645
Вербальная беглость, баллы	46,61±8,19 (32; 67)	43,05±10,71 (20; 79)	0,109
Шифровка, баллы	47,93±9,37 (27; 68)	44,29±13,09 (11; 80)	0,175
HADS: Тревога, баллы	3,86±3,12 (0; 14)	5,23±3,71 (0; 16)	0,079
HADS: Депрессия, баллы	3,21±2,25 (0; 7)	4,76±3,49 (0; 14)	0,029*
УКР-7, баллы	2,32±2,11 (0; 6)	3,69±2,38 (0; 7)	0,007*

Здесь и далее в табл. 2 и 3: *Статистическая достоверность различий при р<0,05.

 

Средний возраст первой группы (85% – мужчины) составил 59,8±11,2 года. Через 6 мес большинство (75%) пациентов по результатам теста 6МХ можно было отнести к I–II ФК ХСН, а 25% – к III ФК. Больных с ХСН с низкой ФВ ЛЖ стало меньше – 46,4%, ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ – 21,4%, ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ – 32,2%.

Качество жизни у пациентов по опроснику KCCQ в среднем статистически значимо улучшилось (p<0,05). Статистически значимого изменения приверженности лечению в первой группе не отмечено: по вопроснику КОП-25 средний балл составил 67,97±14,7 (p=0,573), по опроснику Мориски–Грина – 3,25±0,8 (p=0,186), по опроснику приверженности терапии – 11,46±0,9 (p=0,286); табл. 2.

 

Таблица 2. Сравнение основных параметров исходно и через 6 мес в первой группе

Table 2. Comparison of basic parameters at baseline and at 6 months in Group 1

Признак	Исходно	Через 6 мес	p
Тест 6МХ, м	332,21±92,85 (138; 455)	403,61±136,64 (172; 620)	<0,001*
ФВ ЛЖ, %	38,96±12,51 (18; 60)	42,84±10,69 (23; 60)	<0,001*
KCCQ, баллы	68,90±18,91 (40,4; 94,9)	79,15±14,36 (55,6; 100)	<0,001*
Опросник Мориски–Грина, баллы	3,43±0,63 (2; 4)	3,25±0,79 (1; 4)	0,186
Опросник приверженности терапии, баллы	11,61±0,88 (9; 12)	11,46±0,87 (10; 12)	0,286
КОП-25, баллы	68,34±13,43 (35,2; 97,8)	67,97±14,68 (34,2; 98,1)	0,573
МоСА, баллы	23,14±2,7 (16; 28)	23,89±2,67 (18; 29)	0,003*
Тест на рабочую память, баллы	42,12±11,71 (19; 75)	42,86±9,63 (24; 78)	0,537
Двигательный тест, баллы	56,43±14,59 (19; 90)	59,93±12,85 (35; 85)	0,071
Вербальная беглость, баллы	46,61±8,19 (32; 67)	46,64±9,54 (17; 61)	0,972
Шифровка, баллы	47,93±9,37 (27; 68)	54,57±10,47 (35; 78)	<0,001*
HADS: Тревога, баллы	3,86±3,12 (0; 14)	3,07±2,59 (0; 11)	0,017*
HADS: Депрессия, баллы	3,21±2,25 (0; 7)	2,36±1,97 (0; 7)	0,009*
УКР-7, баллы	2,32±2,11 (0; 6)	1,64±1,41 (0; 5)	0,002*

 

По результатам MoCA спустя 6 мес пациенты продемонстрировали более высокий средний балл – 23,89±2,67 (p=0,003). В процентном соотношении у 53,6% пациентов отмечалось улучшение результатов когнитивного функционирования, а у 21,4% отмечалось ухудшение результатов. У 15% изменений не отмечалось. Также обращает на себя внимание статистически значимое улучшение результатов теста с шифровкой (p<0,001) и УКР-7 (p=0,002). В табл. 2 представлено сравнение основных параметров первой группы исходно и через 6 мес наблюдения.

При сравнении результатов прохождения MoCA в зависимости от пола выяснили, что мужчины демонстрируют статистически значимо более высокие баллы MoCA в динамике через 6 мес (p=0,005). Женщины положительной динамики через 6 мес не продемонстрировали (p=0,275); табл. 3.

 

Таблица 3. Сравнение результатов МоСА по группам

Table 3. Comparison of MoCA results by group

Признак		Исходно	Через 6 мес	p
Пол	Муж (n=24)	22,71±2,58	23,5±2,53	0,005*
	Жен (n=4)	25,75±1,58	26,25±2,43	0,275
Возраст, лет	18–44 лет (n=3)	25±1,55	25,33±1,37	0,175
	45–59 (n=7)	23,43±2,71	24,57±3,08	0,047*
	60–74 (n=16)	22,63±2,83	23,38±2,73	0,034*
	>75 (n=2)	23,5±1,73	23,5±0,58	0,989
Образование	Среднее (n=10)	22,5±3,35	24,0±3,31	<0,001*
	Высшее (n=18)	22,67±1,86	23,0±0,89	0,382
Социальный статус	Женат/замужем (n=18)	22,72±2,94	23,72±2,61	0,004*
	Одинок (n=10)	23,56±1,76	23,89±2,81	0,317
Генез ХСН	Неишемический (n=16)	23,44±2,85	24,19±2,86	0,016*
	Ишемический (n=12)	22,75±2,44	23,5±2,41	0,074
СД 2	Нет (n=20)	23,05±2,84	23,95±2,93	0,005*
	Есть (n=8)	23,86±2,03	23,86±2,11	0,989
ФП	Нет (n=21)	23,53±2,22	24,47±2,09	0,001*
	Есть (n=7)	22,86±3,53	22,0±3,33	0,068
ХБП	II стадия (n=21)	23,11±2,91	24,06±3,01	0,004*
	III стадия (n=7)	23,71±2,33	23,57±2,21	0,729
Перенесенное ОНМК	Нет (n=25)	23,12±2,69	23,92±2,57	0,002*
	Есть (n=3)	23,33±2,88	23,67±3,72	0,732
Опросник Мориски–Грина	4 балла (n=14)	23,0±3,15	24,07±2,73	0,002*
	3 балла (n=12)	23,58±2,19	24,17±2,46	0,153
	2 балла (n=2)	21,5±0,58	21,0±2,31	0,604

 

Для оценки динамики изменения когнитивного функционирования в зависимости от возраста все пациенты разделены на 4 группы: 18–44 года; 45–59 лет, 60–74 года и старше 75 лет. Выявлено, что пациенты более молодой группы (от 18 до 44 лет) не демонстрируют статистически значимой динамики улучшения когнитивных функций по результату MoCA (p=0,175). Пациенты в возрасте от 45 до 59 и старше 60 лет статистически значимо улучшили результаты когнитивного функционирования через 6 мес: p=0,047 и 0,034 соответственно. Пациенты самой старшей возрастной группы (более 75 лет) положительной динамики не продемонстрировали (p=0,989).

При анализе динамики когнитивного функционирования в зависимости от образования получены следующие результаты. Значимое улучшение когнитивных функций через 6 мес показала группа пациентов, не имеющих высшего образования – среднее или среднее профессиональное (p<0,001). У пациентов с высшим образованием значимой положительной динамики когнитивного функционирования не отмечено (p=0,382).

В зависимости от социального положения с результатами MoCA через 6 мес лучше справлялись женатые/замужние пациенты (p=0,004). Одинокие или разведенные пациенты положительной динамики не продемонстрировали (p=0,317).

Пациенты с ишемическим генезом ХСН спустя полгода значимого улучшения результатов когнитивного функционирования не продемонстрировали (p=0,074), в отличие от пациентов с неишемическим генезом ХСН, которые показали статистически значимое улучшение (p=0,016).

Рассматривая сопутствующие заболевания, можно отчетливо проследить, что пациенты, имеющие СД 2, не показывают достоверного улучшения результатов MoCA (p=0,989), в отличие от пациентов без СД 2 в анамнезе, у которых есть статистически значимое улучшение (p=0,005). То же самое можно увидеть у пациентов с перенесенным ОНМК в анамнезе, у которых значимого улучшения спустя 6 мес не достигнуто (p=0,732). У пациентов без перенесенного ОНМК прослеживается положительная динамика (p=0,002). Также нет положительной динамики спустя полгода у пациентов с ХБП III стадии (p=0,729). У пациентов с ХБП II стадии улучшение достигнуто (p=0,004). Кроме того, пациенты с ФП также не показали значимого улучшения (p=0,068), в отличие от пациентов без ФП (p=0,001).

По опроснику Мориски–Грина выявили, что пациенты с высокой приверженностью (4 балла из четырех) демонстрируют статистически значимое улучшение показателей MoCA спустя 6 мес (p=0,002), в отличие от пациентов с более низкой приверженностью лечению (p=0,153 при 3 баллах и p=0,604 при 2 баллах).

В первой и второй группах для исследования взаимосвязи приверженности лечению и когнитивных функций рассчитан коэффициент ранговой корреляции Спирмена (табл. 4 и 5 соответственно). Пациенты первой группы продемонстрировали наличие средней взаимосвязи между приверженностью лечению по опроснику Мориски–Грина и УКР-7 (r=-0,532), в отличие от пациентов второй группы, которые демонстрируют слабую взаимосвязь (r=-0,283). При анализе КОП-25 в первой группе выявлена слабая взаимосвязь между приверженностью и разными аспектами когнитивного функционирования; во второй группе – слабая взаимосвязь между КОП-25 и тестом на рабочую память (r=0,255), двигательным тестом (r=-0,393), вербальной беглостью (r=-0,232) и шифровкой (r=-0,298).

 

Таблица 4. Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена, выражающие степень взаимосвязи между когнитивными функциями и приверженностью лечению в первой группе

Table 4. Spearman rank correlation coefficients expressing the relationship between cognitive function and treatment adherence in Group 1

Показатель	Опросник приверженности Мориски–Грина	КОП-25	МоСА	Тест на рабочую память	Двигательный тест	Вербальная беглость	Шифровка	УКР-7
Опросник приверженности Мориски–Грина	1,000	0,677	0,044	0,198	-0,145	-0,018	-0,213	-0,532
КОП-25	0,677	1,000	-0,107	0,255	-0,393	-0,232	-0,298	-0,355
МоСА	0,044	-0,107	1,000	0,217	0,032	0,207	0,045	-0,238
Тест на рабочую память	0,198	0,255	0,217	1,000	-0,035	0,623	0,443	-0,011
Двигательный тест	-0,145	-0,393	0,032	-0,035	1,000	0,093	0,195	-0,012
Вербальная беглость	-0,018	-0,232	0,207	0,623	0,093	1,000	0,537	-0,058
Шифровка	-0,213	-0,298	0,045	0,443	0,195	0,537	1,000	-0,029
УКР-7	-0,532	-0,355	-0,238	-0,011	-0,012	-0,058	-0,029	1,000

 

Таблица 5. Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена, выражающие взаимосвязь между когнитивными функциями и приверженностью лечению во второй группе

Table 5. Spearman rank correlation coefficients expressing the relationship between cognitive function and treatment adherence in Group 2

Показатель	Опросник приверженности Мориски-Грина	КОП-25	МоСА	Тест на рабочую память	Двигательный тест	Вербальная беглость	Шифровка	УКР-7
Опросник приверженности Мориски–Грина	1,000	0,559	-0,064	0,049	0,155	0,045	0,088	-0,283
КОП-25	0,559	1,000	0,020	0,127	0,060	0,149	0,103	-0,265
МоСА	-0,064	0,020	1,000	0,278	0,308	0,367	0,373	-0,405
Тест на рабочую память	0,049	0,127	0,278	1,000	0,092	0,300	0,409	-0,170
Двигательный тест	0,155	0,060	0,308	0,092	1,000	0,330	0,571	-0,286
Вербальная беглость	0,045	0,149	0,367	0,300	0,330	1,000	0,404	-0,372
Шифровка	0,088	0,103	0,373	0,409	0,571	0,404	1,000	-0,377
УКР-7	-0,283	-0,265	-0,405	-0,170	-0,286	-0,372	-0,377	1,000

 

Обсуждение

Наши результаты подтверждают, что КН – важная проблема у пациентов с ХСН. У 76,7% пациентов выявлены КН по результатам MoCA, что согласуется с мировой литературой [1]. Проанализирована взаимосвязь КН с социально-демографическими характеристиками, такими как возраст, образование, социальное положение. Выявлено, что пациенты в возрасте от 45–59 и старше 60 лет статистически значимо улучшили результаты когнитивного функционирования через 6 мес, в отличие от пациентов младше 45 лет и самой старшей возрастной группы (более 75 лет). Значимое улучшение когнитивных функций через 6 мес показала группа пациентов, не имеющих высшего образования, и пациенты, имеющие постоянного партнера. Также выявлена взаимосвязь между наличием КН и сопутствующими заболеваниями, такими как СД 2, ФП, ХБП, перенесенное ОНМК в анамнезе. Имеются данные о том, что стратегии контроля ритма, в частности катетерная аблация, связаны со снижением риска развития КН и деменции у пациентов с ФП [18]. Метаанализ, проведенный J. Guo и соавт., показал, что терапия контроля ритма в значительной степени ассоциирована с более низким риском развития деменции в будущем по сравнению со стратегиями контроля частоты, что согласуется с результатами нашего исследования [19].

Группа пациентов, отказавшихся от повторного визита, исходно демонстрировала более низкую комплаентность, что подтверждается показателями опросников (статистически достоверно хуже, чем в группе пациентов, пришедших на повторный визит). Это означает, что те пациенты, которые по таким опросникам дают более низкий результат, требуют к себе особого внимания, так как показатели опросников могут прогнозировать некомплаентное поведение в будущем. У этих пациентов также отмечается более низкое качество жизни, более выраженное субъективное ощущение снижения когнитивных функций при отсутствии достоверного отличия по объективным показателям (когнитивного теста), а также более выраженные субъективные переживания снижения настроения. При этом эти больные не отличаются от больных с хорошей комплаентностью ни по одному из соматических параметров или объективных показателей когнитивного функционирования. Эта группа пациентов требует к себе повышенного внимания со стороны психолого-психиатрической службы с целью коррекции мотивации к терапии. Комплаентные пациенты продемонстрировали достоверную положительную динамику по показателям как своего соматического состояния, так и объективной оценки когнитивного функционирования. Несмотря на то что субъективные показатели эмоционального состояния и когнитивного функционирования не выявляли нарушений в начале исследования, они достоверно улучшились внутри рамок нормальных значений. Эти факты еще раз подтверждают наше предположение, что изначально более адекватная установка по отношению к лечению (комплаентность) играет существенную роль в улучшении как физического, так и психического состояния пациентов.

При исследовании взаимосвязей когнитивного функционирования и приверженности лечению у комплаентных больных выявлено, что субъективное переживание неблагополучия в когнитивной сфере в наибольшей степени связано с исходно сниженной установкой на лечение. Несколько меньше эта связь прослеживается для некоторых объективных показателей когнитивного функционирования. При этом в группе некомплаентных больных обнаружились лишь очень слабые связи между субъективным переживанием когнитивной дисфункции и установкой на лечение. Таким образом, можно сказать, что лучше мотивированы на соблюдение рекомендаций врача и последующее наблюдение те пациенты, которые изначально демонстрируют, с одной стороны, высокую комплаентность по опросникам, а с другой – хорошую субъективную оценку своего когнитивного функционирования (меньше жалоб на КН), при том что некоторые когнитивные функции, такие как моторная функция и зрительно-моторная координация, снижены.

Особую роль играет физическая активность у пациентов с ХСН, особенно в контексте когнитивных функций. Исследования показали, что отсутствие физической активности в значительной степени ассоциировано с КН у пациентов с ХСН с точки зрения исполнительной функции, внимания, скорости обработки информации [20]. Эти данные подчеркивают критическую необходимость вмешательств, направленных на снижение сидячего образа жизни и повышение уровня физической активности. Регулярная физическая активность не только улучшает когнитивные функции, но и обладает потенциалом для снижения депрессии и улучшения общего самочувствия [21]. Более высокие уровни физической активности неизменно демонстрируют положительную корреляцию с улучшением когнитивных функций, в то время как более низкие уровни физической активности связаны с когнитивной дисфункцией [22].

Заключение

В заключение следует отметить, что сложная взаимосвязь между ХСН и КН подчеркивает необходимость комплексного подхода к лечению пациентов. Оба состояния имеют схожие патофизиологические механизмы, что говорит об их тесной взаимосвязи. Коррекция КН должна быть направлена на лечение основных причин и факторов, оптимизацию приема лекарств и устранение трудностей в самообслуживании. Лучше всего мотивированы на соблюдение рекомендаций врача и последующее наблюдение те пациенты, которые изначально демонстрируют более высокую комплаентность и хорошую субъективную оценку своего когнитивного функционирования, при том что некоторые когнитивные функции снижены.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Ю.О. Аксенова – курация данных, формальный анализ, исследование, визуализация, написание – первоначальный вариант; А.А. Петрухина – курация данных, исследование, написание – рецензирование и редактирование; Ю.Ф. Осмоловская – методология, валидация, написание – рецензирование и редактирование; И.В. Жиров – концептуализация, надзор, написание – рецензирование и редактирование; А.Г. Бениашвили – методология, валидация, написание – рецензирование и редактирование; М.А. Морозова – концептуализация, надзор, написание – рецензирование и редактирование; Г.Е. Рупчев – методология, валидация, написание – рецензирование и редактирование; А.А. Галич – курация данных, формальный анализ, исследование; О.Н. Толстухина – курация данных, формальный анализ, исследование; С.Н. Терещенко – управление проектом, ресурсы, написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. Aksenova Yu.O. – data curation, formal analysis, investigation, visualization, writing – original draft preparation; Petrukhina A.A. – data curation, investigation, writing – review & editing; Osmolovskaya Yu.F. – methodology, validation, writing – review & editing; Zhirov I.V. – conceptualization, supervision, writing – review & editing; Beniashvili A.G. – methodology, validation, writing – review & editing; Morozova M.A. – conceptualization, supervision, writing – review & editing; Rupchev G.E. – methodology, validation, writing – review & editing; Galich A.A. – data curation, formal analysis, investigation; Tolstukhina O.N. – data curation, formal analysis, investigation; Tereshchenko S.N. – project administration, resources, writing – review & editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова», протокол №294 от 30.10.2023). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee (Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Minutes No. 294, 30.10.2023). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

作者简介

Yu. Aksenova

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

编辑信件的主要联系方式.
Email: bonisana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6546-2535

аспирант отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности

俄罗斯联邦, Moscow

A. Petrukhina

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: bonisana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4570-3258

канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности

俄罗斯联邦, Moscow

Yu. Osmolovskaya

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: bonisana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7827-2618

канд. мед. наук, зав. 8-м клиническим отд-нием

俄罗斯联邦, Moscow

I. Zhirov

Chazov National Medical Research Center of Cardiology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: bonisana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4066-2661

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

A. Beniashvili

Mental Health Research Center

Email: bonisana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5149-3760

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. психофармакологии

俄罗斯联邦, Moscow

M. Morozova

Mental Health Research Center; Lomonosov Moscow State University

Email: bonisana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7847-2716

д-р мед. наук, проф., зав. лаб. психофармакологии

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

G. Rupchev

Mental Health Research Center; Lomonosov Moscow State University

Email: bonisana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1948-6090

канд. психол. наук, науч. сотр. отд. терапии психических заболеваний ФГБНУ НЦПЗ, ст. науч. сотр. каф. нейро- и патопсихологии фак-та психологии

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

A. Galich

Lomonosov Moscow State University

Email: bonisana@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-7397-4666

студентка каф. нейро- и патопсихологии

俄罗斯联邦, Moscow

O. Tolstukhina

The Doctor is Nearby LLC

Email: bonisana@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-0005-5374

клинический психолог

俄罗斯联邦, Moscow

S. Tereshchenko

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: bonisana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9234-6129

д-р мед. наук, проф., рук. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件