Myocardial function in cardiac resynchronization therapy and factors significant for its improvement

Full Text

Список сокращений

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

БВ – бивентрикулярный

БВЭКС – бивентрикулярный электрокардиостимулятор

ЛЖ – левый желудочек

КСО – конечно-систолический объем

КДО – конечно-диастолический объем

МЖП – межжелудочковая перегородка

ОИМ – острый инфаркт миокарда

СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия

СРТ-Д – сердечное ресинхронизирующее устройство с функцией дефибриллятора

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ – эхокардиография

GCW (global constructive work) – глобальная конструктивная работа

GLS (global longitudinal strain) – глобальная продольная деформация миокарда левого желудочка

GWE (global work efficiency) – эффективность глобальной работы

GWI (global work index) – индекс глобальной работы миокарда

GWW (global wasted work) – глобальная утраченная работа

Max-Min WI – разница между значениями максимальной и минимальной работы миокарда при посегментарном анализе

Введение

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) является доказанным и общепризнанным методом лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) [1]. Использование этого метода позволяет в ряде случаев достичь полного устранения проявлений ХСН и нормализации ФВ ЛЖ, что получило название «супер-ответа», или полного обратного ремоделирования сердца [2]. Точкой приложения СРТ является возникающая вследствие БЛНПГ электрическая и механическая диссинхрония. Нарушение последовательности электрического возбуждения миокарда желудочков (электрической диссинхронии) при БЛНПГ приводит к ранней активации межжелудочковой перегородки (МЖП) и ее сокращению до момента открытия аортального клапана. Раннее сокращение перегородки вызывает натяжение боковой стенки ЛЖ до ее сокращения. Поздняя активация боковой стенки ЛЖ, в свою очередь, приводит к перерастяжению МЖП и в итоге – к диссинхронному сокращению. Результатом этой диссинхронии является значительная доля «утраченной» работы (wasted work) миокарда, что существенно снижает сердечный выброс ЛЖ [3]. Расширение понимания механики сердечного сокращения при БЛНПГ стало возможным при появлении современных эхокардиографических (ЭхоКГ) методик, позволяющих оценивать работу миокарда (myocardial work) с помощью построения кривых «давление – деформация». Данный метод характеризует эффективность сокращения ЛЖ с помощью оценки утраченной энергии и выполненной конструктивной работы [4]. По данным ряда исследований, большая доля утраченной работы миокарда является хорошим прогностическим фактором эффективности СРТ у пациентов-кандидатов для применения этого метод лечения [5]. Вместе с тем у значительной части пациентов применение СРТ не позволяет добиться положительных клинических результатов [6]. Хорошо известно, что эффект от СРТ является результатом многих независимых факторов, в число которых помимо исходной выраженности электромеханической диссинхронии входят исходная жизнеспособность миокарда, выраженность его рубцовых изменений, локализация электрода для стимуляции ЛЖ на этапе имплантации бивентрикулярного (БВ) электрокардиостимулятора и др. [7]. Все эти независимые факторы могут также влиять и на динамику конструктивной и утраченной работы миокарда, а также вносить свой вклад в достижение обратного ремоделирования. В связи с этим цель исследования – проанализировать работу миокарда при СРТ и провести поиск факторов, влияющих на ее положительную динамику.

Материалы и методы

В исследование включены 60 пациентов (средний возраст – 61±10 лет, 36 мужчин) со стойким синусовым ритмом во всех случаях, ЭКГ-признаками БЛНПГ, с клиническими признаками ХСН 2 [2; 3] функционального класса – ФК (NYHA), выраженным увеличением конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ, значительно сниженной ФВ ЛЖ (28 [23; 31] %). Этиология сердечной дисфункции определена как ишемическая в 17 (28,3%) случаях, из которых в 14 случаях у пациентов в анамнезе имелись указания на перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ), в остальных 3 случаях при проведении коронароангиографии диагностирован стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Исключение значимого поражения коронарных артерий, а также признаков перенесенного ОИМ в остальных 43 (71,7%) случаях дало возможность расценивать природу ХСН как неишемическую. На момент включения в исследование все пациенты не менее 3 мес получали оптимальную медикаментозную терапию ХСН согласно Российским национальным клиническим рекомендациям [1]. Всем больным имплантированы сердечные ресинхронизирующие устройства с функцией дефибриллятора (СРТ-Д). Для подбора атриовентрикулярной задержки использовались алгоритмы автоматической настройки, рекомендованные фирмами-производителями имплантированных устройств. Оптимизация межжелудочковой задержки не производилась, использовались заводские установки (0 мс) [8]. У всех пациентов анализировалась топография расположения электрода для стимуляции ЛЖ и достигнутая длительность, а также морфология БВ – комплекса на QRS ЭКГ в отведении V₁. Эффект от проведения СРТ оценивался через 6 мес после имплантации по данным повторного клинико-инструментального обследования, включавшего интеррогирование настроек устройства, ЭКГ, ЭхоКГ.

Трансторакальная ЭхоКГ с оценкой деформации и работы миокарда ЛЖ

Всем обследованным пациентам в дополнение к стандартному ЭхоКГ-исследованию до имплантации СРТ и через 6 мес после проводилась оценка глобальной продольной деформации миокарда ЛЖ (GLS, %) и работы миокарда. Для вычисления этих параметров запись ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом аппарате Vivid E9 (GE Healthcare, США) с использованием секторного матричного датчика M5S. Регистрация изображений проводилась из апикальной позиции согласно существующим рекомендациям и по ранее описанной методике [9, 10]. Для вычисления показателей работы миокарда и GLS записанные изображения обработаны в автономном режиме с помощью рабочей станции EchoPac PC Version 203 (GE Healthcare, США). Программным обеспечением автоматически на основании данных о продольной деформации ЛЖ, артериальном давлении, а также по выставленному на полученных изображениях времени открытия и закрытия митрального и аортального клапанов конструировался график «давление – деформация» и вычислялись показатели работы миокарда как для каждого из 17 сегментов ЛЖ в отдельности, так и для всего миокарда в целом.

Анализируемые параметры работы миокарда включали:

На 17-сегментарной модели ЛЖ («бычий глаз») у каждого пациента определялись сегменты с максимальной конструктивной работой и максимальной утраченной работой, подсчитывалась разница в значениях WI в сегментах с максимальной и утраченной работой (Max-Min WI) как показатель асимметрии рабочей нагрузки. Исходные характеристики пациентов, а также данные о топографии электрода для стимуляции ЛЖ и о морфологии послеоперационного комплекса QRS представлены в табл. 1.

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.1.7 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых <50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых >50). Количественные показатели описывались с помощью средних арифметических величин (M), стандартных отклонений (SD) при нормальном распределении и с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3) при ненормальном. Сравнение групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). Сравнение групп по количественному показателю с ненормальным распределением выполнялось с помощью критерия Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

1. Локализация электрода для стимуляции ЛЖ и характеристики результирующего комплекса QRS

В ходе имплантации СРТ электрод для стимуляции ЛЖ удалось успешно имплантировать в заднюю, боковую или заднебоковую ветви коронарного синуса в 42 (70%) случаях. Малый калибр, острый угол отхождения целевой вены в 18 (30%) случаях послужили препятствием для оптимального позиционирования этого электрода. У этих пациентов веной, пригодной для имплантации, оказалась переднебоковая ветвь в 14 (23,3%) случаях и передняя вена сердца – в 4 (6,7%) случаях. Проведение СРТ привело к уменьшению длительности комплекса QRS до 140 [130; 160] мс (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Исходные характеристики включенных в исследование пациентов, а также данные о топографии электрода для стимуляции ЛЖ, морфологии и длительности послеоперационного комплекса QRS

Table 1. Baseline characteristics of enrolled patients, as well as data on the topography of the LV stimulation electrode, and morphology and duration of the postoperative QRS complex

Показатели		Значение
Возраст (лет), M (SD)		61±10
Мужчины, абс. (%)		36 (60)
Женщины, абс. (%)		24 (40)
Ишемическая этиология ХСН, абс. (%)		17 (28,3)
Нешемическая этиология ХСН, абс. (%)		43 (71,7)
Перенесенный ОИМ, абс. (%)		14 (23,3)
Исходная длительность комплекса QRS (мс), M (SD)		176±18
ФК ХСН, Me [IQR]		2 [2; 3]
КДО ЛЖ (мл), Me [IQR]		252 [208; 319]
КСО ЛЖ (мл), Me [IQR]		175 [140; 232]
ФВ ЛЖ (%), Me [IQR]		28 [23; 31]
GLS , Me (%)		-6 [-7; -5]
GWI , Me (mmHg%)		426 [316; 575]
GCW, M±SD (mmHg%)		727,17±247,01
GWW, M±SD (mmHg%)		335±151
GWE, M±SD (%)		64,53±8,80
Max-Min WI, M±SD (mmHg%)		1227,62±520,43
Послеоперационная длительность комплекса QRS (мс), Me [IQR]		140 [130; 160]
Морфология комплекса QRS (отведение V1) при БВЭКС, абс. (%)	QS	30 (50)
	Rs/RS	10 (16,7)
	rSr'/rS	20 (33,3)
Топография электрода для стимуляции ЛЖ, абс. (%)	Задняя/боковая/заднебоковая	42(70)
	Переднебоковая	13 (23,3)
	Передняя	4 (6,7)

 

Рис. 1. ЭКГ-примеры достигнутой морфологии БВ-комплекса QRS: a – ширина комплекса 140 мс, морфология Rs; b – ширина комплекса 136 мс, морфология rS; c – ширина комплекса 160 мс, морфология QS.

Fig. 1. ECG examples of the resulting morphology of the QRS BV complex: a – the width of the complex is 140 ms with the Rs morphology; b – the width of the complex is 136 ms, with the rS morphology; c – the width of the complex is 160 ms, with the QS morphology.

 

Послеоперационная морфология навязанного комплекса QRS в отведении V₁ соответствовала Rs/RS в 10 (16,7%) случаях (рис. 1, а), rSr'/rS – в 20 (33,3%) случаях (рис. 1, b) и QS в 30 случаях (50%); рис. 1, c. Проведенный статистический анализ обнаружил зависимость морфологии комплекса QRS от локализации электрода, стимулирующего ЛЖ. Так, появление зубца R в отведении V₁ (конфигурация комплекса Rs/RS или rSr'/rS) оказалось напрямую связано с задней/боковой/заднебоковой локализацией электрода (p=0,048*). Шансы задней/боковой/заднебоковой локализации электрода в группе появления зубца R в отведении V₁ оказались в 3,882 раза выше по сравнению с пациентами с морфологией комплекса QS. Различия между шансами являлись статистически значимыми (95% доверительный интервал 1,056–14,276).

2. Эффект от СРТ

В течение 6 мес наблюдения 2 пациентов скончались: в 1 случае от прогрессирования ХСН, еще в 1 случае – от непрерывного рецидивирования желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков. Таким образом, через 6 мес после имплантации СРТ параметры клинико-инструментального статуса удалось оценить у 58 из 60 пациентов. По данным интеррогирования устройств у всех пациентов отмечался достаточный процент БВ-стимуляции – 99 [98; 100]. Результаты клинико-инструментального обследования позволили разделить пациентов на 3 подгруппы в зависимости от динамики параметров ЭхоКГ и проявлений ХСН в ответ на проведение СРТ. В 1-ю подгруппу вошли 44 (73,3%) пациента, у которых зарегистрировано обратное ремоделирование сердца, проявившееся уменьшением КСО ЛЖ более чем на 15%, повышением ФВ ЛЖ на 5% и более, снижением ФК ХСН. Во 2-ю подгруппу вошли 11 (18,3%) пациентов без положительной динамики показателей ЭхоКГ. Однако снижение ФК ХСН и отсутствие необходимости госпитализаций в связи с декомпенсаций сердечной недостаточности за прошедший период времени дало основание расценить состояние этих пациентов как клиническую стабилизацию. В 3-ю подгруппу вошли 5 (8,3%) пациентов с ухудшением состояния, как по результатам клинического наблюдения, так и показаниям ЭхоКГ. В эту же подгруппу отнесены и случаи смерти. Клинико-инструментальные данные пациентов всех трех подгрупп исходно и через 6 мес проведения СРТ представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Клинико-инструментальные показатели пациентов и варианты их динамики через 6 мес проведения СРТ

Table 2. Clinical and instrumental indicators of patients depending on change of their condition 6 months after cardiac resynchronization therapy (CRT)

Показатели		Вариант динамики			p
		Обратное ремоделирование  (n=44)	Клиническая стабилизация (n=11)	смерть/ухудшение (n=5)
Мужчины, абс. (%)		22 (51,2)	9 (90,0)	3 (60,0)	0,08
Возраст (лет), M (SD)		60 (9)	63 (11)	58 (14)	0,508
Ишемическая этиология ХСН, абс. (%)		10 (22,7)	4 (36,4)	3 (60,0)	0,174
Перенесенный ОИМ, абс. (%)		7 (15,9)	4 (36,4)	3 (60,0)	0,046*
Исходные показатели
Длительность комплекса QRS (мс), M (SD)		175 (16)	176 (26)	178 (17)	0,916
ФК ХСН, Me [IQR]		2 [2; 3]	3 [2; 3]	3 [3; 3]	0,081
КДО ЛЖ (мл), Me [IQR]		232 [190; 289]	256 [228; 347]	315 [286; 386]	0,032* pСмерть/ухудшение–Обратное ремоделирование=0,028
КСО ЛЖ (мл), Me [IQR]		165 [127; 207]	189 [151; 271]	234 [221; 314]	0,023* pСмерть/ухудшение–Обратное ремоделирование=0,037
ФВ ЛЖ (%), Me [IQR]		29 [23; 32]	28 [22; 30]	23 [23; 25]	0,162
Морфология комплекса QRS в отведении V1 при БВЭКС, абс. (%)	QS	20 (45,4)	6 (54,5)	4 (80,0)	0,428
	Rs/RS	7 (16)	3 (27,3)	0 (0,0)
	rSr'/rS	17 (38,6)	2 (18,2)	1 (20,0)
Топография электрода  для стимуляции  ЛЖ, абс. (%)	Задняя/боковая/заднебоковая	31 (70,)	8 (72,7)	3 (60,0)	0,634
	Переднебоковая	9 (20,5)	3 (27,3)	2 (40,0)
	Передняя	4 (9,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
Клинико-инструментальное обследование через 6 мес после имплантации СРТ
ФК ХСН , Me [IQR]		0 [0; 1]	2 [2; 3]	3 [3; 4]	<0,001*
Длительность комплекса QRS (мс), Me [IQR]		140 [130; 150]	160 [150; 162]	160 [158; 160]	<0,001* pКлиническая стабилизация – Обратное ремоделирование=0,002 pСмерть/ухудшение – Обратное ремоделирование=0,045
КДО ЛЖ (мл), Me [IQR]		168,0 [127, 4; 214, 7]	262,0 [210, 7; 338, 2]	277,0 [272, 0; 416, 5]	<0,001* pКлиническая стабилизация – Обратное ремоделирование=0,002
КСО (мл), Me [IQR]		85,6 [72, 2; 127, 2]	181,0 [150, 7; 267, 9]	211,0 [200, 5; 315, 0]	<0,001* pКлиническая стабилизация – Обратное ремоделирование <0,001 pСмерть/ухудшение – Обратное ремоделирование=0,008
ФВ ЛЖ (%), M (SD)		43,5 (8,6)	28,8 (8,1)	25,7 (5,3)	<0,001* pКлиническая стабилизация – Обратное ремоделирование <0,001 pОбратное ремоделирование – Смерть/ухудшение=0,002

 

Как видно из табл. 2, у пациентов с обратным ремоделированием миокарда реже присутствовали указания на перенесенный ОИМ. Кроме того, эти пациенты отличались меньшими исходными объемами ЛЖ и меньшей шириной комплекса QRS при бивентрикулярном электрокардиостимуляторе (БВЭКС), хотя являлись сопоставимыми с пациентами других подгрупп по возрасту, полу, исходной ФВ ЛЖ и исходной ширине комплекса QRS, позиции электрода для стимуляции ЛЖ, морфологии комплекса QRS при БВЭКС.

3. Параметры работы миокарда у пациентов до имплантации СРТ-Д и на фоне проведения СРТ

При анализе исходных параметров работы миокарда обследованные пациенты характеризовались пониженными значениями GLS и GCW, высокими значениями GWW, что вносило свой вклад в снижение GWI и GWE (см. табл. 1). При посегментарном анализе работы миокарда отмечалась разнородность значений GWI с наличием анатомических зон преобладающей утраченной работы (рис. 2). Неэффективная работа этих сегментов компенсировалась интенсивной работой контрлатеральных, расположенных в большинстве случаев в 5, 6, 11-м сегментах заднебоковой стенки: в 29 (48,3%), 12 (20%) и 2 (3,4%) случаях соответственно. В ряде случаев отмечалось смещение зоны максимальной работы в сторону нижней: 4-й сегмент в 8 (13,3%) случаях и передней (1-й сегмент – в 6 (10%) случаях). Остальные 3 случая атипичного расположения приходились на 7, 10 и 13-й сегменты. Имплантация электрода для стимуляции ЛЖ выполнена в ветвь коронарного синуса, соответствующую сегментам максимальной работы, в 40 (66,7%) случаев, однако решающего значения для варианта динамики клинико-инструментальных показателей в ответ на СРТ этот факт не имел (p=0,335). В то же время локализация электрода для стимуляции ЛЖ оказала существенное влияние на величину послеоперационной GWW. При оценке зависимости этого показателя от локализации удалось выявить статистически значимые различия: значение GWW оказалось существенно ниже у пациентов с ЛЖ-электродом, имплантированным в заднюю/боковую/заднебоковую ветви коронарного синуса, чем у пациентов с переднебоковой и передней локализацией электрода (145 [122; 219] mmHg против 250 [132; 363] mmHg и против 417 [356; 458] mmHg, p_{Передняя – Задняя/боковая/заднебоковая}=0,031, критерий Краскела–Уоллиса 0,022*). Вопреки данным корреляционного анализа, показавшего, что исходное значение GWW находилось в прямой зависимости от исходной длительности комплекса QRS (r_xy=0,323, умеренная теснота связи по Чеддоку; p=0,013*), не удалось обнаружить аналогичную зависимость между значением GWW через 6 мес после имплантации СРТ и шириной комплекса QRS при БВЭКС. Таким образом, если фактором, предопределяющим исходное значение утраченной работы, является исходная ширина комплекса QRS, то на ее значение на фоне БВ-стимуляции влияет локализация электрода.

 

Рис. 2. Примеры диаграмм «бычий глаз», иллюстрирующих работу миокарда исходно (a, c), через 6 мес после имплантации СРТ (b, d): a, b – пример пациента с неишемической ХСН, с диагностированным обратным ремоделированием на фоне СРТ; c, d – пример пациента с неишемической ХСН с клиническим ухудшением на фоне СРТ; a – классическое расположение сегментов с преобладающей утраченной работой в области МЖП (отмечены синим) и сегментов с преобладающей конструктивной работой в контрлатеральных сегментах заднебоковой стенки (отмечено зеленым). Зеленая кривая иллюстрирует петлю «давление – деформация» отдельно взятого передне-перегородочного базального (преобладание утраченной работы продемонстрировано синим столбиком) и бокового базального сегментов (преобладание конструктивной работы продемонстрировано зеленым столбиком). Красная петля «давление – деформация» иллюстрирует суммарную работу, выполняемую всем миокардом; b – нормализация показателей работы миокарда с равномерным распределением конструктивной работы по всему миокарду; c – аналогичное примеру «a» распределение сегментов с максимальной и минимальной (утраченной) работой, однако низкие значения конструктивной работы в заднебоковых сегментах; d – отсутствие значимой положительной динамики работы миокарда на фоне СРТ.

Fig. 2. Examples of "bull's eye" diagrams illustrating the myocardial work at the baseline (a, c), 6 months after CRT implantation (b, d): a, b – a patient with non-ischemic CHF, with reported reverse remodeling during CRT; c, d – a patient with non-ischemic CHF with clinical deterioration during CRT; a – a classic arrangement of segments with predominant lost work in the interventricular septum area (marked in blue) and segments with predominant constructive work in the contralateral segments of the posterolateral wall (marked in green). The green curve illustrates the pressure-strain loop of a single anterior-septal basal (the predominance of lost work is reflected by the blue bar) and lateral basal segments (the predominance of constructive work is reflected by the green bar). The red pressure-strain loop illustrates the total work performed by the entire myocardium; b – normalization of myocardial performance with a uniform distribution of constructive work throughout the myocardium; c – similar to example "a" distribution of segments with maximum and minimum (lost) work with low values of constructive work in the posterolateral segments; d – lack of significant improvement of myocardial work during CRT.

 

Применение СРТ привело к статистически значимой положительной динамике показателей GLS, GWI, GCW, GWW и GWE в группе с обратным ремоделированием миокарда. Положительная динамика отдельных показателей работы миокарда отмечалась в группе клинической стабилизации. Через 6 мес терапии у пациентов этой группы отмечалось значительное уменьшение утраченной работы (рис. 2, d), что привело к статистически значимому улучшению GWE и GWI, несмотря на отсутствие динамики конструктивной работы (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика GLS (a), GWI (b), GCW (c), GWW (d) и GWE (e) на фоне СРТ в зависимости от варианта динамики клинико-инструментальных показателей; f – график регрессионной функции, характеризующий зависимость индекса работы между сегментами с максимальной и минимальной работой (Max-Min WI) от изменения ФВ ЛЖ на фоне СРТ.

Fig. 3. The change over time of GLS (a), GWI (b), GCW (c), GWW (d) и GWE (e) during CRT, depending on the change of clinical and instrumental indicators; f — graph of the regression function, characterizing the relationship between the work index between the segments with maximum and minimum work (Max-Min WI) and the change in LVEF during CRT.

 

Пациентов с ухудшением состояния отличало минимальное уменьшение GWW на фоне СРТ по сравнению с группами, характеризующимися иными вариантами клинико-инструментальной динамики (62,0 [9, 7; 133, 7] mmHg% против 149,5 [92, 8; 206, 2] mmHg% у пациентов с обратным ремоделированием и клинической стабилизацией; p=0,035*). Разница значения индекса работы между сегментами с максимальной и минимальной работой (Max-Min WI=1199,8±501,9 mmHg%) оказалась напрямую связана с изменением ФВ ЛЖ на фоне СРТ (Δ ФВ ЛЖ, r_xy=0,336 умеренная теснота связи по шкале Чеддока; p=0,017*); рис. 3, d. Таким образом, Max-Min WI можно считать одним из возможных предикторов обратного ремоделирования на фоне применения СРТ, а отсутствие значимой динамики GWW может соответствовать отсутствию эффекта от этой методики лечения.

Обсуждение

Проведенная работа – одна из немногих, которая руководствуется при анализе результатов отходом от довольно грубого разделения пациентов по принципу наличия или отсутствия эффекта от СРТ (парадигмы «респондеров» и «нереспондеров») [11]. На сегодняшний день эффектом от СРТ принято считать обратное ремоделирование, проявляющееся положительной динамикой показателей ЭхоКГ. Такой результат достигнут в проведенном исследовании у 73,3% пациентов, что соответствует данным многих аналогичных исследований [2, 4, 7, 12, 13]. При этом важными факторами достижения обратного ремоделирования, как и в других работах [12, 14], оказались отсутствие перенесенного ОИМ, меньшие исходные объемы ЛЖ и меньшая послеоперационная ширина комплексов QRS при проведении БВЭКС. Однако не только обратное ремоделирование, но и клиническая стабилизация может быть значимым результатом лечения ХСН и влиять на прогноз жизни пациентов, как это показано в рандомизированных исследованиях [6]. Это обосновывает поиск факторов, предопределяющих не только первый, но и второй вариант динамики клинико-инструментального статуса при проведении СРТ. В связи с этим в проведенном исследовании среди больных с отсутствием обратного ремоделирования отдельно рассмотрены 11 (18,3%) пациентов (группа «клинической стабилизации»), у которых вопреки отсутствию положительной динамики показателей ЭхоКГ зарегистрировано клиническое улучшение.

Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что СРТ способствует уменьшению GWW, за счет чего повышается GWE и GWI как в группе обратного ремоделирования, так и в группе клинической стабилизации. Вполне вероятно, что утраченная работа представляет собой некий «сократительный резерв», который является мишенью воздействия СРТ и мобилизация и уменьшение которого способствуют достижению клинически стабильного состояния у больных. Однако уменьшение утраченной работы у этих пациентов не сопровождается повышением конструктивной работы и улучшением показателей GLS в отличие от пациентов с обратным ремоделированием, отличающихся статистически значимым увеличением GCW и GLS на фоне СРТ. Помимо этого, согласно результатам нашего исследования, чем больше выраженность асимметрии между сегментами ЛЖ на предшествующем имплантации СРТ-Д этапе (разница между максимальной и минимальной работой Max-Min WI), тем большего увеличения ФВ ЛЖ на фоне СРТ удается достичь. Можно предположить, что минимальное значение в сегменте (Min WI) – это отражение вклада электрической диссинхронии в сердечную дисфункцию, а значение Max WI отражает способность остального миокарда ее компенсировать, что обусловлено исходным структурным состоянием миокарда. Эти данные согласуются с результатами J. Aalen и соавт., продемонстрировавших ассоциацию аналогичного предложенному нами Max-Min WI показателя LW-S (разницы между работой латеральной и септальной стенок) с динамикой клинико-инструментального статуса в ответ на СРТ [15]. Необходимо отметить, что значение показателя LW-S, предложенное в работе J. Aalen и соавт. [15], не всегда отражает разницу между сегментами с максимальной и минимальной работой. Проведенное нами исследование продемонстрировало, что зона максимальной работы миокарда может отклоняться от типичной локализации в заднебоковой стенке. Эти данные, характеризующие механическую диссинхронию, соответствуют данным возможности смещения зоны поздней активации ЛЖ у пациентов с типичной БЛНПГ [13, 16]. Вероятно, смещение оси электромеханической диссинхронии от типичной, проходящей через боковую стенку и перегородку, может объяснить возможность достижения обратного ремоделирования при проведении СРТ в тех отдельных случаях, когда электрод для стимуляции ЛЖ имплантируется в переднюю или переднебоковую вену, как показано в нашем исследовании. Но тем не менее необходимо подчеркнуть, что расположение этого электрода в оптимальной позиции (в проекции заднебоковых сегментов) приводит к наибольшему уменьшению значения GWW после операции, что может быть решающим для достижения клинической стабилизации.

В ходе работы мы не получили достоверных корреляционных взаимосвязей между исходной величиной GWW и возможностью достижения обратного ремоделирования, как это получено в исследовании С. Riolet и соавт. (2021 г.), ретроспективно проанализировавшем судьбу 249 больных на протяжении 48 мес [17]. Вполне возможно, что одной из причин различия результатов являются исходные различия проанализированных выборок: в проведенном нами исследовании у 100% пациентов регистрировалась БЛНПГ, в то время как в исследовании С. Riolet и соавт. (2021 г.) признаки БЛНПГ отмечались всего в 71% случаев. Учитывая, что показатель GWW соответствует утраченной работе миокарда при БЛНПГ [4] и является мишенью для воздействия СРТ, вполне вероятно, что его повышенное значение выделяет пациентов с сократительным резервом для СРТ в разнородной группе больных, что также подтверждается отсутствием эффекта от этой методики при отсутствии динамики GWW в нашем исследовании. В то же время высокое единообразие выборки пациентов может нивелировать значимость GWW для прогнозирования обратного ремоделирования от СРТ.

Заключение

Применение СРТ приводит к уменьшению GWW, повышению GWE и GWI как в группе с достигнутым обратным ремоделированием, так и в группе клинической стабилизации. При этом в отличие от пациентов с обратным ремоделированием у пациентов с клинической стабилизацией уменьшение утраченной работы не сопровождается повышением GCW и увеличением GLS. Показатель Max-Min WI можно считать одним из возможных предикторов обратного ремоделирования на фоне применения СРТ, а отсутствие значимой динамики GWW может соответствовать отсутствию эффекта от этой методики лечения. Вполне вероятно, что утраченная работа представляет собой некий сократительный резерв, возникший вследствие электромеханической диссинхронии и являющийся мишенью воздействия СРТ, за счет мобилизации которого возможно достичь улучшения, а значение GCW определяется исходным структурным состоянием миокарда. Полученные результаты указывают на то, что исследование работы миокарда может быть существенным дополнением к данным ЭКГ, ЭхоКГ и анализу клинического статуса в предопределении не только обратного ремоделирования, но и клинической стабилизации.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» (протокол №285 от 05.12.2022). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved on December 5th 2022 by the local ethics committee Chazov National Medical Research Center of Cardiology (protocol 285). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Elena M. Rimskaya

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Author for correspondence.
Email: eleno4ka_g@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0063-5474
Russian Federation, Moscow

Svetlana Е. Dobrovolskaya

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: eleno4ka_g@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0580-393X

кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отд. ультразвуковых методов диагностики

Russian Federation, Moscow

Gennady S. Tarasovskiy

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: eleno4ka_g@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2143-8912

врач-кардиолог отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Russian Federation, Moscow

Svetlana Yu. Kashtanova

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: eleno4ka_g@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4731-0818

кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Russian Federation, Moscow

Victor N. Shitov

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: eleno4ka_g@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8878-7340

младший научный сотрудник отд. ультразвуковых методов диагностики

Russian Federation, Moscow

Vladimir V. Slobodyanik

Academician Shumakov National Medical Research Center of Transplantology and Artificial Organs

Email: eleno4ka_g@mail.ru

врач сердечно-сосудистый хирург, зав. отд-нием хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции

Russian Federation, Moscow

Nataliia A. Mironova

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: eleno4ka_g@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2374-3718

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Russian Federation, Moscow

Marina A. Saidova

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: eleno4ka_g@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3233-1862

доктор медицинских наук, профессор, рук. отд. ультразвуковых методов диагностики

Russian Federation, Moscow

Sergey P. Golitsyn

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: eleno4ka_g@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9913-9974

доктор медицинских наук, профессор, рук. отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files