Chronic bronchitis – new clinical recommendations (main provisions): A review on behalf of the working group for the development and revision of clinical guidelines for chronic bronchitis

Full Text

Список сокращений

Введение

Современных эпидемиологических исследований, посвященных распространенности хронического бронхита (ХБ), практически нет. В большинстве популяционных исследований обсуждается вопрос о распространенности хронического кашля с экспекторацией мокроты без уточнения диагноза [1, 2]. В Российской Федерации по данным одного исследования показана распространенность ХБ от 10 до 20% от всего населения [3]. По данным статистических отчетов, во многих регионах РФ ХБ остается распространенным заболеванием, превышающим долю хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) среди всех хронических заболеваний легких. Складывается впечатление, что ХБ является «дежурным» диагнозом, основывающемся, по мнению врача, на клинической оценке длительного продуктивного кашля. В то же время за этим симптомом может скрываться иная патология – хронические заболевания верхних и нижних дыхательных путей, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и др. [4, 5]. Расставить точки над i, предложив врачу алгоритм диагностики и лечения пациентов с ХБ, призваны новые клинические рекомендации и данная публикация.

Определение ХБ

ХБ клинически определяется как самостоятельное заболевание, сопровождающееся хронической бронхиальной гиперсекрецией не менее 3 мес подряд в течение двух и более лет, основным симптомом которого является продуктивный кашель, не связанный с каким-либо другим заболеванием. С клинической точки зрения диагноз ХБ – диагноз исключения.

Патогенез заболевания

Воспаление слизистой оболочки бронхов вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекцией (вирусной и бактериальной). Снижается выработка секреторного иммуноглобулина A, уменьшается содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развиваются отек слизистой оболочки, а затем атрофия и метаплазия эпителия [5].

При ХБ изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя бронхов, что выражается в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи и изменении ее свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия). Все это приводит к нарушению в системе мукоцилиарного транспорта [5].

Диагностика ХБ

Критерии установления диагноза ХБ:

1. «Кашлевой анамнез» (кашель малопродуктивный или с выделением мокроты по крайней мере 3 мес в течение двух последовательных лет).
2. Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулеза, бронхоэктазов, пневмонии, БА, рака легкого и др.), обусловливающей «кашлевой анамнез».
3. Отсутствие обструкции дыхательных путей (обратимого и необратимого компонента) при дифференциальной диагностике с ХОБЛ и БА. Алгоритм диагностики ХБ представлен на рис. 1 [5].

 

Рис. 1. Алгоритм диагностики ХБ [5].

Примечание. НДП – нижние дыхательные пути, ОФВ₁/ФЖЕЛ – объем форсированного выдоха в 1-ю секунду/форсированная жизненная емкость легких.

Fig. 1. The algorithm of diagnosis of CB [5].

 

Дифференциальная диагностика ХБ проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом хронического кашля (кашель, продолжающийся более 8 нед) [5–8].

Принимая во внимание потенциально широкий круг болезней/патологических состояний, сопровождающихся хроническим кашлем, целесообразно выделить из их числа частые, менее частые и редко встречающиеся (табл. 1) [6].

 

Таблица 1. Перечень заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем [6]

Table 1. List of diseases accompanied by chronic cough [6]

Часто встречающиеся заболевания	• ХОБЛ • Ятрогенный кашель (прием ингибиторов АПФ) • Кашель, связанный с заболеваниями ВДП («постназальный затек») • Кашлевой вариант БА • ГЭРБ
Менее часто встречающиеся заболевания	• Постинфекционный кашель (чаще всего связываемый с Bordatella pertussis- и Mycoplasma pneumoniae-инфекциями) • Бронхоэктазы • Обструктивное апноэ во время сна • Рак легкого • Хроническая сердечная недостаточность • Туберкулез
Редко встречающиеся заболевания	• Саркоидоз • Пневмокониозы • Рецидивирующая аспирация • Гипертрофия небных миндалин • Идиопатический легочный фиброз • Хроническое раздражение наружного слухового прохода (серная пробка, инородное тело) • Аспирированное инородное тело • Муковисцидоз • Трахеомаляция • Привычный (психогенный) кашель или кашлевой тик • Артериовенозная мальформация и др.

 

Учитывая родственность факторов риска, близость патоморфологических изменений на уровне крупных дыхательных путей и, как следствие этого, схожесть клинических проявлений (хронический продуктивный кашель), чаще всего перед практикующим врачом возникает необходимость в разграничении ХБ и ХОБЛ. Клинико-функциональная характеристика больных ХБ и ХОБЛ дана в табл. 2.

 

Таблица 2. Клинико-функциональная характеристика больных ХБ и ХОБЛ [9]

Table 2. Clinical and functional characteristics of patients with chronic bronchitis (CB) and chronic obstructive pulmonary disease [9]

	Ограничение воздушного потока1	Нет ограничения воздушного потока
Симптомы ХБ2	ХОБЛ	ХБ
Отсутствие симптомов ХБ	ХОБЛ	Нет

¹ОФВ₁/ФЖЕЛ<0,7 при спирометрии; ²хронический кашель не менее 3 мес в году в течение 2 лет.

 

Кашель как нежелательная лекарственная реакция может развиться у 5–20% пациентов, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), и связывается с накоплением брадикинина и других медиаторов кашля. Важно подчеркнуть при этом, что возникновение кашля не связано ни с дозой, ни с длительностью (от нескольких дней до нескольких месяцев) приема препарата. Как правило, после отмены ингибитора АПФ кашель прекращается в течение ближайших 4 нед. В противоположность этому антагонисты ангиотензина II (сартаны) не вызывают кашля и рассматриваются как приемлемая альтернатива ингибиторам АПФ при развитии подобных нежелательных реакций [8].

Кашель, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей (ВДП), или «постназальный затек», нередко наблюдается у пациентов с аллергическим (сезонным или круглогодичным), неаллергическим (вазомоторным) и медикаментозным («рикошетный» эффект после прекращения длительной терапии деконгестантами и другими препаратами для местного применения) ринитом, хроническим бактериальным риносинуситом, анатомическими аномалиями (искривление носовой перегородки). Более чем в 20% случаев развивающийся при этом кашель оказывается «молчаливым», т.е. не сопровождается демонстративными симптомами соответствующего заболевания ВДП. Диагноз «кашель, связанный с заболеваниями ВДП», можно считать установленным только после проведения целенаправленного исследования (мультиспиральная компьютерная томография – КТ околоносовых пазух, осмотр оториноларинголога) и достижения эффекта в ходе последующего лечения [10].

У определенной части пациентов с БА заболевание может манифестировать кашлем при отсутствии других симптомов и каких-либо отклонений в ходе физического обследования (так называемый кашлевой вариант БА).

ГЭРБ – еще одна из наиболее частых причин хронического кашля (по данным ряда исследований, частота обнаружения ГЭРБ у длительно кашляющих пациентов достигает 70%), причиной которого может быть заброс содержимого желудка через расслабленный нижний пищеводный сфинктер в пищевод, гортань и дыхательные пути [11].

Важно подчеркнуть, что у ряда пациентов кашель может оказаться единственным симптомом ГЭРБ при отсутствии таких ее типичных проявлений, как изжога, отрыжка, кислый вкус во рту. Рекомендуется целенаправленное обследование пациента (рентгенография пищевода, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопия, внутрипищеводная pH-метрия), предпочтительно изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, чрезмерного применения кофе и чая) и назначение ингибиторов протонной помпы у пациентов с длительным кашлем в целях дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [11]. Бронхообструктивный синдром (БОС) для больных ХБ не характерен.

Обострение ХБ

Обострение ХБ определяется как состояние, связанное с внезапным ухудшением самочувствия стабильного пациента со следующими симптомами [12, 13]:

• появление или усиление одышки;
• увеличение объема отделяемой мокроты;
• усиление гнойности мокроты.

Наличие у пациента всех трех критериев описывается как I тип, двух из них – как II тип, одного – как III тип обострения ХБ согласно критериям Anthonisen [12].

Физическими признаками обострения ХБ являются выслушиваемые при аускультации легких жесткое дыхание, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы. При появлении в бронхах секрета могут выслушиваться влажные хрипы. В то же время повторяющийся при обострениях ХБ БОС требует проведения дифференциального диагноза с целью определения его нозологической принадлежности.

Данные анализа крови не являются специфичными, однако наряду с клиническими критериями позволяют принять решение о необходимости дополнительного обследования с целью исключения пневмонии и назначения противомикробных препаратов системного действия. Лейкоцитоз крови >12×10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20, уровень С-реактивного белка в сыворотке крови >100 мг/л указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента с целью исключения пневмонии.

Лечение ХБ

Основные цели терапии ХБ должны быть направлены на различные патофизиологические механизмы, лежащие в основе данного заболевания, а именно хронического кашля:

• уменьшить выраженность воспаления в дыхательных путях;
• уменьшить гиперсекрецию бронхиального секрета;
• улучшить отхождение бронхиального секрета путем улучшения цилиарного транспорта секрета и уменьшения вязкости слизи;
• модифицировать кашель.

Эти цели могут быть достигнуты с помощью ряда немедикаментозных и медикаментозных средств.

 

Рис. 2. Алгоритм лечения хронического кашля (более 8 нед) у пациентов в возрасте ≥15 лет [14].

Примечание. ВРКТ ОГК – высокоразрешающая КТ органов грудной клетки, ФБС – фибробронхоскопия, ЭхоКГ – эхокардиография, ИКС – ингаляционные кортикостероиды, АЛТ – антилейкотриены, ПП – протонная помпа.

Fig. 2. Chronic cough algorithm for the management of patients ≥15 years of age with cough lasting >8 weeks [14].

 

Алгоритм лечения хронического кашля (более 8 нед) у пациентов в возрасте 15 лет и старше представлен на рис. 2 [14].

Хронический кашель (особое внимание уделить «красным флагам») [15]:

• кровохарканье;
• индекс курящего человека >45 пачек/лет и/или появление, изменение кашля или изменение голоса;
• взрослые в возрасте 55–80 лет с индексом курящего человека 30 пачек/лет, продолжающие или прекратившие курение последние 15 лет;
• прогрессирующая одышка, особенно в покое;
• охриплость голоса;
• системные симптомы:
  
  • - лихорадка,
  • - похудение,
  • - периферические отеки;
• нарушение глотания во время еды или питья;
• рвота;
• рецидивирующая пневмония;
• нарушение респираторной функции и/или рентгенологические нарушения легких в сочетании с продолжающимся кашлем.

Отказ от курения

Всем пациентам с ХБ рекомендуется отказ от курения для профилактики обострений и лучшего контроля симптомов заболевания. Желание пациента прекратить курение, медикаментозная терапия табачной зависимости, психосоциальная групповая поддержка обеспечивают положительный результат в 20–30% случаев [16–18]. Среди участников программы через 5 лет остаются некурящими до 22% пациентов [19, 20].

Мукоактивные препараты

Характерным симптомом для больных ХБ является длительный продуктивный кашель. Мукоактивные препараты являются препаратами выбора для данной категории пациентов (амброксол, бромгексин, карбоцистеин, N-ацетилцистеин, эрдостеин), принимаемыми в общепринятых дозах с целью регресса заболевания, а также уменьшения частоты повторных обострений [5, 21]. Наблюдательные исследования и исследования реальной клинической практики свидетельствуют, что муколитические препараты, изменяя объем и состав бронхиального секрета, облегчают его элиминацию при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в том числе и ХБ [22]. Поскольку современные рекомендации по медикаментозной терапии хронического кашля рассматривают симптоматическое лечение как одно из основных, очевидно, что облегчение экспекторации мокроты и косвенно – уменьшение кашля делают муколитические препараты важной составляющей терапии пациентов с ХБ [21, 22]. В свою очередь облегчение кашля способствует обратному развитию таких симптомов, как нарушение сна, ухудшение общего самочувствия, одышка и иные проявления респираторного дискомфорта. Установлена эффективность мукоактивных комбинированных растительных лекарственных препаратов, включающих комбинации тимьян-плющ (в форме сиропа) и тимьян-первоцвет (в форме таблеток, покрытых оболочкой), у пациентов с кашлем и образованием мокроты для облегчения ее выведения [23, 24].

Бронходилататоры

Бронходилататоры (БД) в терапии ХБ являются препаратами исключения, так как для данного заболевания БОC не характерен. Пациентам при стабильном течении ХБ может быть рекомендован ситуационный прием короткодействующих БД для облегчения экспекторации мокроты за счет расширения просвета дыхательных путей и увеличения частоты биения ресничек мерцательного эпителия, а также уменьшения вязкости бронхиального секрета [25]. При БОС у больных ХБ, требующим дифференциального диагноза, возможно назначение длительнодействующих β₂-агонистов, обладающих не только бронходилатационным эффектом, но и способностью повышать частоту биения ресничек эпителия слизистой бронхов, увеличивая одновременно пиковую скорость выдоха [26]. Использование теофиллина у пациентов со стабильным течением ХБ для уменьшения выраженности кашля не рекомендуется [27].

Глюкокортикостероиды

Не рекомендуется назначение пациентам со стабильным течением ХБ кортикостероидов системного действия для рутинной практики [28].

Антибиотики

Антимикробные препараты у пациентов с ХБ вне обострения не применяются [29].

Лечение обострения ХБ

Антибактериальная терапия

Показания к антибактериальной терапии (АБТ) при обострении ХБ [12]:

1. 3 «больших» критерия Anthonisen (усиление одышки, увеличение объема экспекторируемой мокроты, усиление гнойности мокроты) или 2 «больших» критерия Anthonisen (один из них – усиление гнойности мокроты);
2. 1 «большой» + ≥2 «малых» критерия Anthonisen (инфекция ВДП, лихорадка, свистящее дыхание, усиление кашля;учащение частоты сердечных сокращений и/или частоты дыхания на ≥20%). Назначение антибактериальных препаратов рекомендуется у пациентов с I и II типами обострения ХБ по Anthonisen для лечения обострения с наибольшей эффективностью ХБ, ассоциированного с обострением ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения без факторов риска при уровне С-реактивного белка ≥30 мг/л [30–32]. В табл. 3 представлены схемы АБТ при обострении ХБ.

Оптимальная продолжительность антимикробной терапии при обострении ХБ составляет 5–7 сут [37–40].

 

Таблица 3. АБТ при обострении ХБ

Table 3. Antibacterial therapy for exacerbation of CB

Тип обострения ХБ	Вероятные бактериальные возбудители	Эмпирическая АБТ
Простое («неосложненное») обострение ХБ	Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae	Препараты выбора: амоксициллин1 или пероральные цефалоспорины III поколения (цефдиторен, цефподоксим, цефиксим)1	Препараты альтернативы: амоксициллин/клавуланат или «респираторные» фторхинолоны
«Осложненное» обострение ХБ2	H. influenzae, S. pneumoniae Enterobacteriaceae spp.	Амоксициллин/клавуланат или «респираторные» фторхинолоны

¹При непереносимости β-лактамов – азитромицин или кларитромицин. Помимо основного антибактериального действия кларитромицин проявляет иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства. Важным его преимуществом является защита и нормализация функций реснитчатого эпителия, улучшение мукоцилиарного клиренса, ингибирование хемотаксиса в дыхательных путях и подавление продукции и высвобождения слизи. Кроме того, кларитромицин подавляет выработку пневмолизина, важного фактора вирулентности S. pneumoniae [33, 34]; ²наличие ≥1 из следующих факторов риска терапевтической неудачи: возраст >65 лет; серьезные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, злокачественные новообразования); госпитализация по поводу обострения ХБ за последние 12 мес [35, 36].

 

При обострении ХБ рекомендуется назначение в форме для ингаляций бронхолитических селективных β₂-адреномиметиков с коротким сроком действия (сальбутамол), антихолинергических средств с коротким сроком действия (ипратропия бромид) или их фиксированной комбинации [41]. Однако БОС при обострении ХБ требует уточнения его диагностической принадлежности, тем более при назначении кортикостероидов. В этих случаях проводится короткий курс кортикостероидов системного действия (например, в течение 5 дней преднизолон в пероральной форме 30–40 мг/сут либо ингаляции небулизированного будесонида 4 мг/сут) [42, 43].

Мукоактивная терапия

Рекомендуется применение муколитических препаратов (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин, амброксол, бромгексин, комбинированные препараты, содержащие тройную комбинацию в составе бромгексина/амброксола, сальбутамола/левосальбутамола и гвайфенезина), а также в качестве альтернативых препаратов – мукоактивных комбинированных растительных лекарственных препаратов, включающих комбинации тимьян-плющ (в форме сиропа) и тимьян-первоцвет (в форме таблеток, покрытых оболочкой) [24, 44].

Медицинская реабилитация

Всем пациентам с ХБ рекомендуется включать в программу реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую тренировку для всестороннего улучшения их состояния [45, 46].

В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 мин на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [45]. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например, от 30 до 60 мин и более – в зависимости от физического статуса и тяжести сопутствующих заболеваний), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [46].

Для проведения легочной реабилитации рекомендуется включать в программу тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) у пациентов с ХБ [46].

Вакцинация при ХБ

Пациентам с ХБ рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции для профилактики гриппа и бронхолегочных заболеваний и их обострений [47].

Перспективным методом влияния на частоту обострений при ХБ является применение бактериальных лизатов системного действия (ОМ-85, PMDL) [48, 49].

Заключение

Представленные в статье основные положения новых клинических рекомендаций по ХБ отражают современные подходы к диагностике и лечению. Вместе с тем ХБ, основным клиническим симптомом которого является хронический продуктивный кашель, – диагноз исключения, требующий дифференцированного подхода с целым рядом заболеваний не только респираторной системы. Как правило, ХБ отличает нетяжелое течение, без функциональных осложнений. Немедикаментозная терапия – залог успеха лечения больных ХБ. Препаратами выбора лекарственной терапии при ХБ являются муколитические средства. Новый пересмотр клинических рекомендаций призван взвешенно оценивать клинико-функциональную картину и анамнестические сведения при диагностике ХБ.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Igor V. Leshchenko

Ural State Medical University; Ural Research Institute of Phthisiopulmonology – branch of the National Medical Research Center for Phthisiopulmonology and Infectious Diseases

Author for correspondence.
Email: leshchenkoiv@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор каф. фтизиатрии и пульмонологии, гл. научный сотрудник научно-клинического отд. Уральского НИИ фтизиопульмонологии

Russian Federation, Yekaterinburg; Yekaterinburg

Sergey N. Avdeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Research Institute of Pulmonology

Email: leshchenkoiv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5999-2150

акад. РАН, доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, зав. отделением ФГБУ «НИИ пульмонологии»

Russian Federation, Moscow; Moscow

Andrey A. Zaytsev

Russian University of Medicine

Email: leshchenkoiv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0934-7313

доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. пульмонологии (с курсом аллергологии) Медицинского института непрерывного образования, профессор каф. госпитальной терапии №2

Russian Federation, Moscow

Svetlana I. Ovcharenko

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: leshchenkoiv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8264-6635

доктор медицинских наук, профессор каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files