Внедрение в клиническую практику алгоритма диагностики стеатоза печени у пациентов с вирусной пневмонией

Полный текст

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ДИ – доверительный интервал

ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография

МАЖБП – метаболически ассоциированная жировая болезнь печени

МРТ – магнитно-резонансная томография

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

ОШ – отношение шансов

СД 2 – сахарный диабет 2-го типа

AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test) – тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя

HSI (Hepatic Steatosis Index) – индекс стеатоза печени

ROI (Region of Interest) – область интереса

Введение

Проблема жировой болезни печени, ранее обозначаемой как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), тесно связана с метаболическими нарушениями (рис. 1) [1]. По данным метаанализа 2024 г., глобальная распространенность метаболически ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП) составила примерно 30,2% [2]. Однако мировое научное сообщество подчеркивает, что фактическая распространенность остается недооцененной из-за недостаточного внимания к метаболическим нарушениям у пациентов со стеатозом печени. Учитывая это, на международной конференции в 2023 г. предложена новая номенклатура НАЖБП, или стеатотической болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией, которая была принята мировым научным сообществом [3, 4]. Отмечается, что необходимо большее внимание уделять выявлению и дальнейшему наблюдению пациентов с МАЖБП на стадии стеатоза, чтобы предотвратить эволюцию до фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [5, 6].

 

Рис. 1. Оптимизированные диагностические критерии МАЖБП, текущий термин – НАЖБП.

Fig. 1. Optimized diagnostic criteria for metabolically associated fatty liver disease, the current term is non-alcoholic fatty liver disease.

 

За последние десятилетия появилось множество точных и воспроизводимых методов оценки тяжести стеатоза. Развитие неинвазивных визуализирующих технологий обеспечило возможность безопасного, быстрого и точного определения степени стеатоза во всех сегментах печени [5, 7]. Клинические рекомендации все чаще отдают им предпочтение в качестве метода выбора в клинической практике, хотя биопсия печени остается «золотым стандартом» диагностики [4, 8–12]. Гистологическая оценка представляет собой подсчет количества гепатоцитов в процентах, содержащих внутриклеточные липидные вакуоли. Согласно классификации E. Brunt, количество таких гепатоцитов менее 5% является нормальным, к 1-й (легкой) степени поражения относится вовлечение 5–33% гепатоцитов, ко 2-й (средней) степени тяжести – 34–66% гепатоцитов, а 3-я (тяжелая) степень соответствует объему более 66% гепатоцитов [13].

Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает достаточно высокой точностью и является наиболее распространенным методом визуализации 1-й линии у людей с повышенным уровнем печеночных ферментов или подозрением на МАЖБП [14]. Все более широкое распространение получает метод изучения контролируемого параметра затухания (Controlled Attenuation Parameter), основанный на ослаблении величины ультразвуковой волны, которое соответствует уменьшению амплитуды ультразвуковых волн по мере их распространения через печень [15]. Существуют также методы, основанные на магнитно-резонансной томографии (МРТ): магнитно-резонансная эластография (Magnetic Resonance Elastography), диффузионно-взвешенная МРТ (Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging), магнитно-резонансная спектроскопия (Magnetic Resonance Spectroscopy), МРТ протонной плотности жировой фракции (Magnetic Resonance Imaging-Proton Density Fat Fraction), которые продемонстрировали высокие показатели AUROC (площади, ограниченной ROC-кривой) для диагностики стеатоза печени [16, 17].

Хотя МРТ протонной плотности жировой фракции представляет собой наиболее точный и воспроизводимый метод количественного определения жира в печени, компьютерная томография (КТ), обладая сопоставимой диагностической точностью, играет все более важную роль в случайном выявлении стеатоза и его начальной классификации в повседневной клинической практике (табл. 1) [18–21].

 

Таблица 1. Сравнительные характеристики методов визуализации для диагностики стеатоза печени у пациентов с МАЖБП

Table 1. Comparative characteristics of imaging methods for the diagnosis of liver steatosis in patients with metabolically associated fatty liver disease

Метод	Достоинства	Недостатки	Диагностическая точность (AUROC)
УЗИ	Относительно недорогой, легкая доступность, безопасный	Результат зависит от оператора, оборудования, сопутствующих факторов (воспаление, отек, фиброз, асцит и т.д.)	0,93 ДИ (95% ДИ 0,91–0,95) для значительного стеатоза более 33%
КТ	Относительно недорогой, доступный, быстрое получение результата, простая система оценки	Ионизирующее излучение, возможно вмешивающее влияние сопутствующих факторов (накопление железа, прием амиодарона, отеки и т.д.)	0,94 ДИ (95% ДИ 0,92–0,96) для значительного стеатоза более 33%
МРТ	Прямое точное измерение, высокая чувствительность и специфичность, необходимые для проведения клинических исследований	Дорогостоящая процедура, относительно ограниченная доступность в широкой клинической практике, клаустрофобия	Диффузионно-взвешенная МРТ 0,95 (95% ДИ 0,93–0,97); магнитно-резонансная эластография 0,89 (95% ДИ 0,86–0,91); магнитно-резонансная спектроскопия 0,88 (95% ДИ 0,82–0,93)

Примечание. УЗИ – ультразвуковое исследование.

 

Используя обычную клиническую КТ грудной клетки и брюшной полости, можно измерять содержание жира в печени без увеличения дозы облучения и применения контраста [22]. Количественный принцип (quantitative computed tomography) для оценки жировой ткани печени заключается в определении значения ослабления рентгеновского излучения в конкретных областях интереса (ROI) в ткани печени и преобразовании его в соотношение объемов чистого жира и чистой ткани печени с помощью фантомного преобразования и формул [23]. Важно отметить, что наличие гепатита, перегрузка гликогеном, прием амиодарона, повышенное содержание железа, йодный контраст могут усиливать ослабление печени [24].

Цель исследования – изучить возможности и значение выявления стеатоза печени во время проведения КТ органов грудной клетки пациентам с вирусной пневмонией.

Материалы и методы

В когортное исследование, одобренное локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) (протокол №04-21 от 18.04.2021), включены 100 пациентов (40 мужчин и 60 женщин) в возрасте старше 18 лет, госпитализированных с установленным диагнозом COVID-ассоциированной пневмонии в стационар г. Москвы в период с ноября 2021 по январь 2022 г. Все пациенты после подписания формы информированного согласия заполняли анкету AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test). Так, количество баллов, набранных для женщин/мужчин, соответствовало следующим оценкам: 0–4/0–8 – относительно низкий риск возникновения проблем, связанных с употреблением алкоголя, 5–9/9–13 – опасное употребление алкоголя, 10/14–16 – пагубное употребление алкоголя, более 11/17 баллов – риск возможной алкогольной зависимости [25]. Во время сбора анамнеза исключались возможные вторичные причины развития стеатоза печени, дополнительно оценивали избыточное потребление алкоголя (более 30 г чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 г – для женщин). У всех пациентов исследованы маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

Регистрировали массу тела, рост и лабораторные данные, такие как уровни сывороточной аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и общего анализа крови, полученные в день поведения КТ. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как вес (кг), деленный на возведенное в квадрат значение роста (м²).

Диагноз МАЖБП установлен на основании наличия стеатоза печени в сочетании с одним (или более) фактором кардиометаболического риска (см. рис. 1) [1].

В качестве клинического показателя для прогнозирования стеатоза печени рассчитывали индекс стеатоза печени (HSI) по формуле HSI = 8 × (АЛТ/АСТ) + ИМТ (+2 – при СД 2, +2 – для женщин). При значениях < 30,0 HSI исключает стеатоз с чувствительностью 93,1%, при HSI > 36,0 – выявляет его со специфичностью 92,4% [26].

Для обнаружения стеатоза печени с помощью КТ использовалось несколько подходов: плотность печени (КТ_п) – менее 40 единиц Хаунсфилда (HU), ослабление плотности печени по крайней мере на 10 HU меньше, чем у селезенки (КТ_п-с), отношение ослабления плотности печени к селезенке – менее 0,9 (КТ_п/с) [27]. Исследование проводили на мультиспиральном компьютерном томографе Canon Aquilion Prime SP (TSX-303B; Canon Medical Systems, Япония). Стандартный протокол составлен с использованием следующих параметров: скорость сканирования – 100 мм/с, воспроизводимость – ± 0,25 мм, 80-рядное сканирование с толщиной среза 0,5 мм, время вращения – 0,5–0,75 с, пиковое напряжение – 120 кВп, ток в трубке – 150–250 мАс.

Врач-рентгенолог, ослепленный к результатам физикального и лабораторного обследований, вручную изучал ROI площадью до 1,5 см на КТ-изображениях. Для измерения ослабления сигнала в печени и селезенке ROI были расположены таким образом, чтобы исключить макроскопические сосуды печени, желчные протоки и любые очаговые поражения печени, и находились на расстоянии не менее 5–10 мм от периферии печени. Все ROI размещены в разных местах правой доли печени между сегментами печени V, VI, VII и VIII, которые определены в соответствии с классификационной системой Куино (Couinaud classification) [28]. Ослабление плотности печени измеряли путем нахождения среднего между максимальным и минимальным полученным значением HU, показатель ослабления селезенки – посредством получения одного значения ROI в HU (рис. 2).

 

Рис. 2. Аксиальные компьютерные томограммы без контраста в печени и селезенке. Желтым кругом выделены ROI: а – мужчина, 25 лет, КТ_п – 34 HU, КТ_с – 44 HU; b – женщина, 56 лет, КТ_п – 29 HU, КТ_с – 45 HU; c – обзорный снимок, область печени практически полностью попадает в срез при проведении КТ органов грудной клетки.

Fig. 2. Axial сomputed tomograms (CТ) without contrast in the liver and spleen. The areas of interest (ROI) are highlighted in a yellow circle: а – male, 25 years old, CТ_L – 34 HU, CТ_S – 44 HU; b – female, 56 years old, CТ_L – 29 HU, CТ_S – 45 HU; c – the liver area almost completely falls into the section during chest CT scan.

 

Для выбора статистического критерия оценки количественных переменных предварительно проведено сравнение их распределения с нормальным (отдельно для каждой из групп) с использованием критерия Колмогорова–Смирнова. При нормальном распределении для оценки статистической значимости различий применен критерий Стьюдента. Если распределение параметра хотя бы в одной из групп статистически значимо отличалось от нормального, то выбирали критерий Манна–Уитни. Значения нормально распределенных переменных представлено как среднее арифметическое значение (М) ± стандартное отклонение (SD). При несоответствии распределения переменной нормальному значение переменных представлено как медиана (Ме) и 25 и 75-й квартили. Для оценки статистической значимости различий значений качественных переменных применяли критерий χ² или точный критерий Фишера (если более чем в 25% ячеек ожидаемые значения были меньше 5). Для оценки связи между плотностью печени и HSI использовали регрессионный анализ с построением уравнения линейной регрессии и коэффициент корреляции Спирмена ρ. За уровень значимости принято р ≤ 0,05. Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS версии 22.

Результаты

Обследованы 100 пациентов, 1 пациент исключен из исследования в связи со злоупотреблением алкоголем (набрал 17 баллов по данным анкеты AUDIT). На основании данных КТ о плотности печени выделено 2 группы: 25 пациентов со стеатозом печени и МАЖБП, 74 пациента контрольной группы без признаков значительного стеатоза. В группах не наблюдалось различий по полу (р = 0,586) и возрасту (56,84 ± 14,93 и 57 ± 16,2; р = 0,965). Наличие в анамнезе данных об артериальной гипертензии (АГ; р = 0,525) и сахарном диабете 2-го типа (СД 2; р = 0,069) было сопоставимо, тогда как ожирение, определяемое как ИМТ более 30 кг/м², встречалось чаще в группе стеатоза (р < 0,001). Соответственно, у пациентов со стеатозом печени по сравнению с контрольной группой ИМТ был достоверно выше (р < 0,001), как и окружность талии (р < 0,001; табл. 2).

 

Таблица 2. Основные характеристики сравниваемых групп

Table 2. The main characteristics of the compared groups

Параметр	Группа				p
	стеатоза (n = 25)		контроля (n = 74)
Показатель	M	SD	M	SD
Возраст, лет	56,84	14,93	57,0	16,19	0,965
ИМТ, кг/м2	32,35	5,05	27,87	5,27	< 0,001
Масса тела, кг	92,84	16,66	79,23	14,43	< 0,001
Рост, см	169,36	8,50	168,96	9,14	0,848
Окружность талии, см	102,84	11,79	91,05	11,95	< 0,001
AUDIT	1,44	2,00	1,19	1,53	0,792
Показатель	Частота, абс. (%)	95% ДИ	Частота, абс. (%)	95% ДИ
Женщины	11 (44,0)	24,40–65,07	28 (37,84)	26,81–49,87	0,586
Мужчины	14 (56,0)	34,93–75,60	46 (62,16)	50,13–73,19
АГ	14 (56,0)	34,93–75,60	36 (48,65)	36,85–60,56	0,525
Ожирение	17 (68,0)	46,50–85,05	22 (29,73)	19,66–41,48	0,001
СД 2	6 (24,0)	9,36–45,13	6 (8,11)	3,03–16,82	0,069

 

Плотность печени была ниже в группе со стеатозом, что соответствует значительному накоплению жира (р < 0,001), тогда как плотность селезенки была сопоставимой (47,98 ± 3,86 и 47,17 ± 2,72; р = 0,344; рис. 3). Индексы КТ_п/с и КТ_п-с имели достоверную разницу между группами (р < 0,001) 0,66 (± 0,21) vs 1,15 (± 0,14) и 16,3 (± 10,3) vs –7,26 (± 6,1) соответственно.

 

Рис. 3. Результаты исследования плотности печени и селезенки по данным КТ.

Fig. 3. The results of the study of the density of the liver and spleen according to computed tomography data.

 

По критерию Колмогорова–Смирнова распределение HSI в группе стеатоза соответствует нормальному (р = 0,20), в группе сравнения статистически значимо отклоняется от него (р = 0,011), поэтому для сравнения выбран непараметрический критерий Манна–Уитни. Различия между медианными значениями статистически значимы: 40,97 (36,91–45,16) и 36,62 (13,92–41,22); р = 0,016.

Корреляционный анализ HSI показал отрицательную связь средней силы с плотностью печени (коэффициент ранговой корреляции Спирмена ρ = –0,34), корреляция статистически значима (p = 0,001). Выявлена статистически значимая (p < 0,001) отрицательная связь слабой силы HSI с критериями КТ_п/с и КТ_п-с (р = 0,005, ρ = –0,281 и р = 0,004, ρ = –0,288 соответственно). Проведенный регрессионный анализ между плотностью печени и HSI с построением уравнения линейной регрессии показал статистически значимую обратную связь (коэффициент регрессии –0,1855; р = 0,003). Однако нужно отметить, что точность аппроксимации невелика (R² = 0,0849), что говорит о том, что в данной выборке только 8,5% дисперсии HIS определяется плотностью печени.

Площадь под ROC-кривой HSI для диагностики стеатоза печени составила 0,662 (95% доверительный интервал – ДИ 0,546–0,778; p = 0,016). При точке отсечки (пороговом значении) для подтверждения наличия стеатоза 35,9 чувствительность составила 84,0%, а специфичность – 45,9%. При точке отсечки 30,1 для исключения стеатоза чувствительность составила 100,0%, а специфичность – 14,9% (рис. 4).

 

Рис. 4. Диагностическая эффективность HSI при стеатозе печени у пациентов с МАЖБП и вирусной пневмонией по сравнению с плотностью печени по данным КТ: a – график рассеяния уровня HSI в зависимости от HU печени, сплошная линия представляет собой наилучшую линейную регрессию; b – ROC-кривые эффективности HSI при диагностике стеатоза печени по критериям КТ.

Fig. 4. Diagnostic efficacy of HSI in liver steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease and viral pneumonia compared with liver density according to CT data: a – scatter plots of HSI level as a function of HU liver, solid lines represent best-fit linear regression; b – receiver operating characteristics curves showing the performance of HSI in the diagnosis of hepatic steatosis using CT criteria.

 

У пациентов с МАЖБП наблюдались более тяжелое течение пневмонии (р = 0,041), более высокие уровни С-реактивного белка (р = 0,011), АСТ (р < 0,001) и АЛТ (р = 0,003) по сравнению с контрольной группой. Частота ухудшения состояния по данным КТ была сопоставима в обеих группах: 19 (76%) и 45 (60,8%); р = 0,169, хотя его тяжесть была выше в группе со стеатозом (р = 0,012). Отмечено также более медленное рассасывание воспалительного инфильтрата при изучении данных КТ перед выпиской (р = 0,01). Установлена связь потребности в назначении биологической терапии со стеатозом (отношение шансов – ОШ 11,4, 95% ДИ [3, 1–41, 5]; р < 0,001) и ожирением (ОШ 2,3, 95% ДИ [1, 02–5, 4]; р = 0,043). Для устранения возможного вмешивающегося влияния ожирения был использован тест Мантела–Хензеля, уточненное ОШ для стеатоза составило 10,2 95% ДИ [2, 6–38, 8]; р = 0,001. Cвязи с СД 2 (р = 0,61) и АГ не выявлено (р = 0,76). Установлена связь потребности в назначении антибактериальной терапии со стеатозом (ОШ 3,1, 95% ДИ [1, 2–8, 1]; р = 0,017) и СД 2 (ОШ 6,8, 95% ДИ [1, 4–32, 7]; р = 0,008), связи с ожирением (р = 0,65) и АГ не выявлено (р = 0,77). Наличие стеатоза существенно не влияло на продолжительность госпитализации (р = 0,076), но увеличивало частоту летальных исходов (р = 0,015). В контрольной группе смертельных исходов не было, а в группе со стеатозом зарегистрировано 3 (12,0%) случая.

Обсуждение

У пациентов с МАЖБП повышен риск сердечно-сосудистых событий и смертности, связанной с заболеваниями печени [29]. Хотя ожирение является фактором риска развития МАЖБП, тем не менее она не связана с ним неразрывно. У части людей с ожирением сохраняется нормальное внутрипеченочное содержание жира, в то время как у значительного числа людей с нормальной массой тела развивается МАЖБП даже при отсутствии резистентности к инсулину, СД 2 и связанных с ним метаболических заболеваний. При отсутствии ранних симптомов и отклонений в лабораторных анализах у людей с нормальной массой тела, скорее всего, не будут выявлять МАЖБП или связанные с ней сопутствующие заболевания [30]. Однако раннее выявление необходимо для предотвращения перехода заболевания в более поздние стадии [31].

Возможности компьютерной томографии, выполненной по любому поводу, позволяют быстро и эффективно провести количественную оценку стеатоза печени путем измерения величины ослабления плотности, выраженной в HU, что повышает ее значение для скрининга популяции.

Распространенность МАЖБП, установленная с помощью КТ-диагностики стеатоза, среди исследуемой нами когорты пациентов сопоставима с популяционной. У таких пациентов отмечалась более высокая степень поражения легких, выраженное повышение уровня С-реактивного белка и печеночных аминотрансфераз. Показано, что стеатоз печени оказывал независимое влияние на потребность в назначении дорогостоящих препаратов и увеличивал вероятность летального исхода.

В то же время для скрининга стеатоза предложен индекс HSI с использованием уровней печеночных ферментов, ИМТ, СД 2, пола [32]. Совокупность полученных характеристик (корреляция средней силы, низкая точность аппроксимации линейной регрессионной модели, низкая специфичность) указывает на то, что несмотря на их статистическую значимость, на фоне воспаления HSI обладает ограниченной диагностической ценностью. Таким образом, применение неинвазивных лабораторных шкал для оценки стеатоза имеет ограничения при скрининге пациентов с воспалительными заболеваниями.

Ограничения исследования

Наше исследование имеет ряд ограничений. С одной стороны, они связаны с отсутствием морфологического подтверждения стеатоза печени, являющегося «золотым стандартом» для верификации МАЖБП, с другой стороны, в исследовании не учитывалась степень стеатоза печени (легкая, умеренная и тяжелая). Используемые критерии индексов стеатоза по данным КТ соответствуют диагнозу стеатоза печени средней и тяжелой степени, которые в первую очередь представляют серьезную проблему. Важно также отметить, что потенциальная опасность лучевой нагрузки делает КТ непригодной для первичной диагностики и мониторинга пациентов с МАЖБП.

Заключение

Внедрение оценки степени стеатоза печени по данным КТ одновременно с изучением основного заболевания может стать важным диагностическим этапом, определяющим прогноз течения заболевания, а также инструментом стратификации риска у пациентов с МАЖБП.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Т.А. Туранкова – концепция статьи и дизайн исследования, написание текста, сбор и обработка материала, обзор литературы, анализ материала, утверждение окончательного варианта статьи; А.Ю. Бражников – статистическая обработка, утверждение окончательного варианта статьи; Н.Г. Мороз – сбор и обработка материала, утверждение окончательного варианта статьи; А.В. Мудрова – анализ материала, утверждение окончательного варианта статьи; Д.Л. Варганова – обзор литературы, утверждение окончательного варианта статьи; Ч.С. Павлов – редактирование, утверждение окончательного варианта статьи.

Authors’ contribution. T.A. Turankova – conceptualization, study design, writing – original draft, data curation, methodology, literature review, formal analysis, final approval; A.Iu. Brazhnikov – statistical analysis, final approval; N.G. Moroz – data curation, methodology, final approval; A.V. Mudrova – formal analysis, final approval; D.L. Varganova – literature review, final approval; Ch.S. Pavlov – writing – review & editing, final approval.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) (протокол №04-21 от 18.04.2021). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) (Minutes No. 04-21 dated 18.04.2021). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Таисия Алексеевна Туранкова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: turankova_t_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-8441-7396
SPIN-код: 5631-8691
Scopus Author ID: 57218197799

ассистент каф. терапии Института профессионального образования

Россия, Москва

Алексей Юрьевич Бражников

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: turankova_t_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-5587-8860
SPIN-код: 5737-5472
Scopus Author ID: 36941944600

канд. мед. наук, доц. каф. эпидемиологии и доказательной медицины Института общественного здоровья

Россия, Москва

Надежда Геннадьевна Мороз

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: turankova_t_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0009-0006-8688-7133

врач-рентгенолог рентгенологического отд-ния Университетской клинической больницы №4

Россия, Москва

Анастасия Васильевна Мудрова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: turankova_t_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0009-0000-3536-2296

студентка Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Россия, Москва

Дарья Леонидовна Варганова

Ульяновская областная клиническая больница

Email: turankova_t_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-5745-7605
SPIN-код: 3689-5602
Scopus Author ID: 57196353031

канд. мед. наук, зав. отд-нием гастроэнтерологии

Россия, Ульяновск

Чавдар Савов Павлов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Московский многопрофильный научно-клинический центр им. С.П. Боткина

Email: turankova_t_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-5031-9798
SPIN-код: 5052-9020
Scopus Author ID: 57196355076

д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии Института профессионального образования; вед. науч. сотр.

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы