Chronic hepatitis B in rheumatic diseases: issues of screening and reactivation of infection: A review

Full Text

Список сокращений

Введение

Гепатит B – инфекционное заболевание печени, возбудителем которого является вирус гепатита B (hepatitis B virus – HBV). Особенность данного заболевания состоит в его склонности к хроническому течению с высоким риском потенциально летальных осложнений, таких как цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома. «Второй стороной медали» хронического гепатита B (ХГВ) является потенциально опасное для жизни состояние реактивации инфекции (HBV-r), которое может привести к фульминантному течению болезни. Предполагается, что HBV распространен гораздо шире, чем принято считать. Так, по оценкам 2016 г., в США зарегистрированы 875 тыс. пациентов с хроническим вирусным гепатитом B (ВГВ) [с поверхностным антигеном HBV – HBSAg(+)], при этом формы HBSAg(-) выявлены у 11 млн человек, что в 12,5 раза больше [1]. E. Capkin и соавт. (2023 г.) опубликовали результаты крупной многоцентровой работы, включившей 4060 пациентов с различными ревматическими заболеваниями (РЗ) из 23 центров, которым перед назначением антиревматической терапии (АРТ) проведен полный скрининг [2]. Показано, что только 79 (2%) пациентов являлись положительными по HBSAg, 486 (12%) – отрицательными по HBSAg и положительными по антителам иммуноглобулина G к ядерному (cor) антигену (анти-HBcor IgG), 20 (0,5%) – положительными по суммарным антителам к HBV (анти-HCV). Приведенные данные подчеркивают то, насколько велик в настоящее время потенциальный риск недостоверной оценки вероятности HBV-инфекции в рутинной практике.

Несмотря на то что в последние годы отмечается постепенное снижение показателей заболеваемости хроническими вирусными гепатитами [3], она по-прежнему не является «нулевой», а учитывая все более уверенное назначение иммуносупрессивной терапии (ИСТ) HBV-инфицированным пациентам, темп данного снижения может несколько замедлиться. По данным за 2012–2016 гг., частота госпитализаций пациентов с HBSAg(+) в ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» составила 0,33% [4]. M. Canzoni и соавт. (2020 г.) опубликовали результаты исследования, включившего 272 пациента с иммуновоспалительными РЗ, которые не получали вакцинацию против HBV [5]. В ходе скрининга HBSAg выявлен у 2%, а наличие любого маркера данной инфекции – у 70 (24%), из них у каждого 3-го иммунологические признаки перенесенного контакта с HBV-инфекцией обнаружены впервые в жизни. Данные упомянутого исследования [2] в целом согласуются с приведенной информацией: 2% пациентов являлись HBSAg(+), 12% – HBSAg(-)/HBcor(+), причем частота выявления HBSAg составила 2,5% при ревматотидном артрите (РА), 2% – при анкилозирующем спондилите, 0,9% – при псориатическом артрите (ПсА). Частота HBV-инфекции при системных с РЗ изучена крайне мало и, согласно данным отдельных поперечных исследований, составляет 0–3,26% для HBSAg(+) и 9,8–5,61% для HBSAg(-)/HBcor(+) при системной красной волчанке [6, 7].

В национальном масштабе вакцинопрофилактика гепатита В и применение высокоэффективных противовирусных препаратов позволили значительно снизить заболеваемость и риск быстрого прогрессирования поражения печени. Тем не менее курация больных с РЗ, инфицированных HBV, по-прежнему является не до конца решенной задачей. Все более широкое использование иммунодепрессантов у пациентов с РЗ актуализировало вопросы, связанные с HBV-r. Имеющиеся данные о риске этого события в ассоциации с конкретными препаратами ограничены и фрагментарны, особенно в отношении лекарственных средств, недавно внедренных в клиническую практику. При этом следует уделять более пристальное внимание скринингу (должный объем которого для больных ревматологического профиля – РП – по-прежнему не ясен), мониторингу и профилактическому лечению HBV-инфицированных пациентов. Недавние результаты доклинических и обсервационных исследований продемонстрировали возможную связь хронической HBV-инфекции с возникновением рака внепеченочной локализации, в первую очередь желудочно-кишечного тракта. Кроме того, у приведенных пациентов HBV-инфекция оказывала значимое негативное влияние на длительную выживаемость [8]. В ходе многоцентрового исследования показано, что большинство пациентов с недавно диагностированным раком и сопутствующим гепатитом В не знали о наличии у них вирусной инфекции на момент постановки онкологического диагноза [9].

Рекомендации по HBV-скринингу у больных с иммуновоспалительными РЗ

Европейский альянс ревматологических ассоциаций (EULAR) рекомендует скрининг на HBV всем пациентам с РЗ перед началом противоревматической терапии. Скрининг подразумевает тестирование как минимум на наличие 3 основных наиболее информативных маркеров – HBSAg, анти-HBS и анти-HBcor IgG – для уточнения фазы HBV-инфекции и принятия решения о назначении базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) или генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Для анти-HBcor-позитивных пациентов показано определение вирусной нагрузки (ВН) [10]. Другие иммунологические маркеры HBV-инфекции (HBCAb IgM, внутренний антиген HBV – HBEAg, HBEAb) относят к дополнительным (факультативным) и не включают в основной скрининг [1].

A. Aguirre и соавт. (2022 г.) в статье, посвященной анализу текущей эпидемиологической ситуации в популяции больных РЗ, обосновывают «всеобщий» полный скрининг на HBV перед назначением АРТ. По мнению авторов, именно это может стать эффективным методом защиты пациентов в период накопления информации о рисках HBV-r, связанных с недавно одобренными препаратами [1]. Руководства по применению некоторых антиревматических препаратов, например упадацитиниба, содержат прямые указания на необходимость развернутого скрининга на гепатит В (viral hepatitis panel), а также мониторинга данной инфекции на фоне лечения [11]. Однако не только «полный» скрининг, но и обследование на носительство HBV в меньшем объеме проводят далеко не всем пациентам, что является общемировой проблемой. В ретроспективном кросс-национальном сравнительном исследовании, включавшем больных РА из США и Тайваня, обнаружено, что только у 20,3% пациентов в США и 24,5% на Тайване выполнено тестирование на HBV [12, 13]. Аналогичные результаты получены в Японии, где лабораторные тесты на HBSAg, анти-HBS и анти-HBcor выполнены только у 28,33, 12,52 и 14,63% пациентов с РА перед началом лечения [14]. В исследовании, цитированном ранее, при проспективном наблюдении HBV-r выявлена у 13 больных на фоне приема биологических препаратов, при этом у 9 из них HBSAg(+) [2]. A. Mohareb и соавт. (2022 г.) представили результаты обследования 678 пациентов, которым инициировано лечение тоцилизумабом или тофацитинибом. Показано, что полный скрининг (HBSAg, анти-HBСAb, HBSAb) выполнен только у 29 и 24% больных соответственно и не проведен вовсе у 26% пациентов в каждой из групп лечения [15]. Данная работа вызвала большой резонанс, обратив внимание на остроту проблемы недостаточного скрининга, особенно перед назначением ГИБП.

Реактивация HBV: иммуносупрессия и роль COVID-19

Следует напомнить о том, что критерием реактивации HBV-инфекции является серореверсия HBSAg (повторное появление HBSAg) после документированного его исчезновения [16], и/или увеличение ВН на 1 десятичный логарифм копий/мл, или повторное появление определяемой ВН после периода, когда ДНК HBV не определялась. Принято считать, что самый высокий риск НBV-r характерен для больных, позитивных по HBEAg, поскольку наличие последнего свидетельствует о значительной вирусной активности. После появления анти-HBE и исчезновения HBEAg данный риск несколько снижается. Следующий этап в порядке убывания риска – статус неактивного носительства: HBEAg(-), анти-HBЕ(-), HBSAg(+), анти-HBсor(+). С течением времени происходит выработка анти-HBS (стадия past-инфекции), а риск HBV-r снижается еще больше. По мере нарастания титра анти-HBS и снижения титров анти-HBЕ и анти-HBсor в крови перестает определяться ВН (ДНК HBV), что соответствует разрешившейся инфекции и является наименее опасным состоянием с точки зрения риска HBV-r [16].

Градация препаратов для лечения онкологических и системных воспалительных заболеваний по степеням риска HBV-r предложена в 2015 г. экспертами Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association – AGA) [17]. К настоящему времени расшифрованы механизмы воздействия на жизненный цикл вируса большинства антиревматических препаратов и цитокинов. Так, сульфасалазин, такролимус и интерлейкин (ИЛ)-6 предотвращают проникновение вируса в клетку путем ингибирования ко-транспортирующего полипептида таурохолата натрия. Кроме того, ИЛ-6 ингибирует репликацию замкнутой ковалентной кольцевой ДНК (зккДНК). Закономерно, ингибирование ИЛ-6 способствует HBV-r. Глюкокортикоиды (ГК) и циклофосфамид усиливают репликацию зккДНК и, соответственно, могут повышать вероятность HBV-r. Лефлуномид способствует репликации вируса за счет увеличения фосфорилирования митоген-активируемой протеинкиназы p38. Фактор некроза опухоли α (ФНО-α) расщепляет зккДНК, активируя белок Apobec (apolipoprotein B mRNA editing enzyme). Ингибирование ФНО-α способствует обратному эффекту. Дендритные клетки захватывают антигены HBV и представляют их наивным Т-клеткам (T-лимфоцитам), где ИЛ-23 (ингибируемый устекинумабом и гуселькумабом) побуждает наивные Т-клетки дифференцироваться в клетки Th17. ИЛ-17 (ингибируемый секукинумабом), секретируемый клетками Th17, индуцирует дифференцировку В-клеток, секретируя специфические антитела для нейтрализации свободного HBV. Наивные Т-клетки дифференцируются в Th1-клетки, индуцированные ИЛ-12 (ингибируются устекинумабом), а Th1-клетки индуцируются интерфероном γ (ингибируются тофацитинибом и барицитинибом) и становятся Tc-клетками (ингибируются ФНО-α). Клетки Th1 и Tc могут ингибировать HBV [18].

С течением времени и введением в практику новых препаратов с иммуносупрессивным действием список лекарственных средств с различным риском HBV-r, первоначально опубликованный AGA, значительно расширился и продолжает пополняться новыми данными. Традиционно наиболее опасными в этом плане считаются анти- В-клеточные препараты, способствующие подавлению выработки специфических антител. В недавно вышедшей статье, посвященной обновленной информации о лечении рефрактерной кожной красной волчанки ритуксимабом, отдельно упоминается HBV-r как cерьезная, потенциально летальная нежелательная реакция, зарегистрированная Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration – FDA) [19]. В некоторых случаях новые данные не подтверждают имеющиеся или противоречат им (табл. 1).

 

Таблица 1. Категории рисков HBV-r при лечении различными иммуносупрессивными препаратами в соответствии с рекомендациями AGA (по: [12, 14, 15, 17, 20–41]) в модифицированном и дополненном виде), %

Table 1. HBV-R risk categories of immunosuppressive drugs (according to: [12, 14, 15, 17, 20–41]) in modified and supplemented form), %

Группы риска	Препараты, HBV-статус, риск HBV-r
Группа  высокого  риска (>10)	Анти-В-клеточные препараты: ритуксимаб*, офатумумаб, обинутузумаб
	HBSAg(+)/анти-HBcor(+): 30–60
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): >10, до 41,5
	Тоцилизумаб
	HBSAg(+): 3 из 3, не получавших профилактики; 0 из 4, получавших профилактику
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): 1–8
	Лефлуномид
	HBSAg(+)/анти-HBcor(+) или анти-HBcor(-): высокий риск, противопоказан
	HBSAg(-): нет данных
	Секукинумаб
	HBSAg(+)/анти-HBcor(+): 27,3 (без профилактического лечения)
	Тофацитиниб
	HBSAg(+)/анти-HBcor(+): 33–50 (без профилактического лечения. По другим данным, HBV-r у больных с HBsAg(+) составляет 100)
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): 3,1****
	ГК-терапия ≥4 нед более 20 мг в день
	HBSAg+анти-HBcor(+): >10
	Циклофосфамид
	HBSAg(+)/анти-HBcor(+):>10
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): 1,9
Группа  умеренного  риска (1–10)	Абатацепт, устекинумаб
	HBSAg(+)/анти-HBcor(+): 1–10
	Абатацепт, устекинумаб
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): 1–6
	иФНО-α: этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб
	HBSAg(+)/анти-HBcor(+): 1–10
	иФНО-α: этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): 1
	Барицитиниб**
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): 1–1,8
Группа низкого риска	Азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат
	HBSAg(+)/анти-HBcor(+): <1
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): <<1
	ГК внутрисуставно
	HBSAg(+)/анти-HBcor(+): <<1
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): <<1
	Терапия ГК≥4 нед (низкие дозы)***, состояние после пульстерапии ГК
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): <1
	Микофенолата мофетил
	HBSAg(-)/анти-HBcor(+): <1 (единичные публикации)
Данные отсутствуют или ограничены	Апремиласт. По некоторым данным, риск HBV-r при долгосрочном лечении сопоставим с плацебо
	Анакинра
	Гуселькумаб (наблюдение 12-месячного лечения гуселькумабом пациента с ладонно-подошвенным псориазом без HBV-r)
	Иксекизумаб (описание 2 случаев длительного лечения без HBV-r)

Примечание. иФНО-α – ингибитор ФНО-α; *в случае предшествующей терапии адалимумабом частота HBV-r составляет 100% [42], **данные 4 завершенных испытаний III фазы и одного продолжающегося длительного исследования (2890 пациентов получили по крайней мере одну дозу барицитиниба в III фазе), 215 пациентов со статусом HBSAg(-)/анти-HBcor(+), ***низкая суточная доза ГК в пересчете на преднизолон составляет ≤20 мг, ****до 14% при лечении ингибиторами янус-киназ пациентов со статусом HBSAg(-)/анти-HBcor(+).

 

Неоднократно подтвержден факт того, что риск HBV-r неодинаков у пациентов с разным иммунологическим статусом. T. Lan и соавт. (2023 г.) провели ретроспективное исследование 900 пациентов РП с HBSAg(-), получавших как минимум один цикл ритуксимаба. Медиана наблюдения составила 3,3 года. За это время HBV-r имела место у 21 пациента, из них у 17 – с анти-HBcor-положительным результатом. У 13 пациентов отмечено клинически явное обострение гепатита, у 8 – бессимптомная серореверсия HBSAg. В качестве факторов риска HBV-r фигурировали пожилой возраст, положительный результат на анти-HBcor и более высокая средняя доза ритуксимаба. Исходно положительный результат на анти-HBS был связан с более низким риском HBV-r. Существенных различий риска HBV-r между РА и другими аутоиммунными заболеваниями не выявлено. Среди анти-HBcor-негативных пациентов, не вакцинированных против HBV, отмечена более высокая частота HBV-r (4/368, 1,1%) по сравнению с теми, кто получил вакцину (0/126, 0%) [43].

В недавно опубликованном метаанализе G. Papatheodoridis и соавт. (2022 г.), в котором рассматривали вклад иммуносупрессивных препаратов (ИСП) в развитие HBV-r (59 исследований, 3424 HBSAg(+) и 5799 HBSAg(-)/anti-HBcor(+) больных), частота HBV-r при применении ингибитора ФНО-α у HBSAg(-)/anti-HBcor(+) больных составила всего 1% и не зависела от проведения противовирусной профилактики (ПВП) [39].

Для корректного суждения о риске HBV-r того или иного препарата важным является не только число больных в когорте, но и продолжительность наблюдения. Так, L. Ridola и соавт. (2021 г.) опубликовали результаты исследования, включавшего 817 больных РЗ и 167 с воспалительными заболеваниями кишечника, получавших ИСТ, из которых 43 пациента были инфицированы HBV [44]. Зафиксировано 2 случая HBV-r у больных, получавших абатацепт, через 49 и 47 мес данной терапии, оба пациента не получали профилактического лечения.

Проведение ПВП не защищает от развития HBV-r. Авторы данной статьи наблюдали пациентку, постоянно принимавшую энтекавир, у которой HBV-r развилась, по-видимому, в результате «синдрома иммунного рикошета» после отмены упадацитиниба, несмотря на продолжение профилактического лечения [45]. Напомним, что «синдром иммунного рикошета» может отмечаться после прекращения или перерыва в ИСТ, когда наблюдается восстановление иммунной системы, которая осуществляет массивный лизис вирусинфицированных гепатоцитов, что приводит к обострению гепатита [46].

В настоящее время в качестве еще одного триггера реактивации ХГВ обсуждается коронавирусная инфекция (COVID-19), как с точки зрения воздействия вируса SARS-CoV-2 на клетки печени, так и с учетом применения ИСП для лечения цитокинового шторма. Однако подтверждения гипотезы взаимодействия между ранее существовавшей инфекцией HBV и SARS-CoV-2 до сих пор нет, а результаты публикаций противоречивы. В доступной литературе мало данных о больных ХГВ, получающих ИСТ и нуждавшихся в применении антицитокиновой терапии по поводу тяжелого COVID-19. Имеющееся единичное описание случая HBV-r при применении ГК во время госпитализации и в течение дальнейших нескольких недель [47] не противоречит хорошо известным данным о риске реактивации при длительном лечении данными препаратами, а выявленная HBV-r вряд ли может быть непосредственно связана с инфекцией SARS-CoV-2. Подобное суждение справедливо для антицитокиновых препаратов (в первую очередь тоцилизумаба) и ингибиторов янус-киназ (Janus Kinase – JAKi), поскольку маловероятно, что кратковременное их применение в рамках лечения тяжелых форм COVID-19 послужит причиной HBV-r у больных, ранее не получавших ИСТ [48]. Интересны данные испанских ученых, наблюдавших 61 пациента, пролеченного тоцилизумабом (72%) или высокими дозами ГК (28%). Профилактическое лечение энтекавиром получали 38 больных, однако при последующем наблюдении случаев серореверсии HBSAg не отмечено, и только у 2 (3%) пациентов (не получавших профилактику) с помощью высокочувствительного метода обнаружена сывороточная ДНК HBV в низком титре (<15 МЕ/мл) [49]. Тем не менее при возникновении необходимости подобной терапии у пациентов, принимающих иммуносупрессоры, рекомендуется провести подробный иммунологический скрининг для определения показаний к назначению ПВП [50].

Вопросы ПВП и мониторинга

В современной литературе отсутствуют однозначные, подтвержденные рандомизированными клиническими исследованиями данные о необходимых сроках противовирусной терапии (ПВТ) после завершения лечения препаратами высокого риска HBV-r. По мнению большинства экспертов, ПВП следует начинать за 4 нед до ИСТ и продолжать в течение 6–12 мес после ее прекращения, а в случае применения препаратов высокого риска – на протяжении 12–18 мес [51]. Рекомендации ACR 2021 г. по лечению больных РА содержат ряд указаний, касающихся профилактики и мониторинга у больных РА с HBV-инфекцией, которые, как это особо подчеркивается, должны находиться под наблюдением гепатолога. Рабочая группа выделила 2 категории таких больных, которым настоятельно рекомендована профилактическая ПВТ:

1. Пациенты, начинающие лечение ритуксимабом с положительными anti-HBcor, независимо от статуса HBSAg. При условии постоянного профилактического лечения мониторинг ВН им не нужен, достаточным будет лишь мониторинг печеночных ферментов.
2. Пациенты, позитивные по anti-HBcor и HBSAg, начинающие лечение ГИБП или JAKi. При условии постоянного противовирусного лечения частое наблюдение гепатологом таким больным не показано.

Если же пациент, начинающий прием ГИБП (за исключением ритуксимаба или JAKi), негативен по HBSAg и позитивен по anti-HBcor, то ему условно рекомендуется частый мониторинг только ВН и ферментов печени вместо профилактической ПВТ. Последняя рекомендация является условной, поскольку не ясно, перевешивает ли польза профилактики риски и стоимость данного лечения в указанной популяции пациентов. Приведенные рекомендации сформулированы на основе риска реактивации гепатита B из-за наличия либо отсутствия основных антител и HBsAg, а также начатого лечения БПВП и опираются на руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени от 2018 г. [52]. Согласно более новым данным, AGA рекомендует ПВП (но не ее отсутствие) для пациентов, получающих лекарственную ИСТ высокого риска HBV-r. AGA предлагает ПВП (но не мониторинг) для пациентов, получающих ИСТ умеренного риска HBV-r, причем лечение следует продолжать в течение 6 мес после прекращения приема ИСП. Однако пациенты, которые придают большее значение отказу от длительного применения ПВТ и затратам, связанным с ее применением, и меньшее – предотвращению небольшого риска реактивации (особенно при отсутствии HBSAg), могут обоснованно сделать выбор в пользу отсутствия профилактики. Наконец, AGA предлагает отказаться от рутинного использования ПВП у пациентов, получающих лекарственную ИСТ, с низким риском HBV-r [26]. Альтернативной и вполне обоснованной позицией является, на наш взгляд, необходимость длительной ПВТ, направленной на улучшение прогноза и снижение ассоциированных с ХГВ заболеваемости и смертности, поскольку персистирующая репликация HBV независимо связана с прогрессированием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [18]. В рекомендациях Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) описана превентивная терапевтическая стратегия (pre-empitve therapy strategy), которая основана на мониторинге HBSAg и/или ДНК HBV каждые 1–3 мес во время и после иммуносупрессии, а в случае обнаружения ДНК HBV или серореверсии HBSAg – на немедленном начале лечения аналогами нуклеоз(т)идов, независимо от уровня аланинаминотрансферазы – АЛТ [53]. Подобный тщательный мониторинг может быть затруднен в некоторых регионах, а профилактическое лечение в подобной ситуации может быть предпочтительным, поскольку существуют убедительные доказательства того, что отсутствие ПВП у больных с РЗ, позитивных по HBSAg, существенно повышает частоту HBV-r как перед инициацией, так и на фоне текущей ИСТ [21–24]. В упомянутых рекомендациях EULAR от 2022 г. отмечено, что в случае, если пациент перед началом терапии ИСП негативен по HBSAg, позитивен по анти-HBcor и ДНК HBV не определяется, показан регулярный (1 раз в 3–6 мес) мониторинг показателей активности инфекции (ВН, АЛТ, аспартатаминотрансферазы). В случае же выявления в ходе скрининга HBSAg или при выявлении ненулевой ВН рекомендована ПВТ [10].

L. Onorato и соавт. (2021 г.) суммировали результаты когортных исследований, проведенных в 2013–2020 гг., и наглядно показали, что при проведении ИСТ, даже с использованием препаратов умеренного риска, вероятность HBV-r наиболее высока у пациентов с HBSAg(+), не получающих ПВП [54].

В недавно проведенном исследовании «случай-контроль» прослежены 32 пациента с РА и хронической HBV-инфекцией, которым назначили ГК, БПВП и биологические препараты. Через год зафиксировано ухудшение показателей АЛТ, аспартатаминотрансферазы у пациентов с хронической инфекцией HBV на фоне ИСТ без ПВП. Из 18 включенных в исследование больных, не получавших ПВП, у 7 зафиксирована HBV-r [55]. Примечательно, что у пациентов с РА и ХГВ отмечено более выраженное рентгенологическое прогрессирование через 12 мес.

В настоящее время для лечения ХГВ предпочтительно применение аналогов нуклеоз(т)идов, а ламивудин практически не используется из-за низкого барьера резистентности возбудителя [56]. Тем не менее появляются сообщения о случаях лекарственной устойчивости к энтекавиру, особенно при сочетанной инфекции диким и мутантным штаммом вируса [57].

Профилактическое лечение тенофовиром может обсуждаться у HBV-инфицированных пациенток с РЗ, планирующих беременность, поскольку показано, что подобная ПВТ в прегестационном периоде уменьшает риск неблагоприятных материнских исходов. Кроме того, в группе принимавших тенофовир женщин отсутствовали случаи вертикальной передачи возбудителя [58].

Вопросы профилактики неразрывно связаны с вопросами мониторинга HBV-инфицированных пациентов РП в отношении ВН и иммунологического статуса, что обеспечивает оптимальное ведение таких больных. Группа ученых из ОАЭ, где сохраняется напряженная эпидемиологическая ситуация в отношении HBV, опубликовала текст Национального консенсуса, в котором рекомендуется мониторинг HBV посредством метода полимеразной цепной реакции (ежемесячно в течение первых 3 мес и затем каждые 3 мес) в качестве рутинного наблюдения больных ПсА при лечении ГИБП [59]. В работе использованы рекомендации по ведению больных псориазом, опубликованные итальянскими авторами в 2016 г. [60], что свидетельствует об их сохраняющейся актуальности. В рекомендации Международной группы исследований и оценки псориаза и ПсА (GRAPPA) от 2021 г. содержится указание на необходимость направить пациента для назначения ПВТ при выявлении активной или перенесенной HBV-инфекции перед началом лечения противоревматическими препаратами. Соответственно, подчеркивается, что пациент с РЗ может и должен получать лечение в кратчайшие сроки после установления диагноза ХГВ [61].

Заключение

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в борьбе с ВГВ, вызывает обеспокоенность проблема скрытых и недиагностированных форм данной инфекции у больных РП. Сохраняется опасность HBV-r на фоне ИСТ и/или ее резкой отмены. Перспективным направлением может стать вакцинация против HBV взрослых пациентов с РЗ. Необходимы дальнейшие проспективные исследования, направленные на изучение иммунологического статуса и эволюции HBV-инфекции на фоне АРТ для формирования оптимальных профилактических стратегий. Расширенный скрининг на HBV для всех больных с РЗ представляется экономически эффективным, что должно быть подтверждено в дальнейших исследованиях. Внедрение стандартных методик скрининга на инфекцию ВГВ поможет существенно снизить расходы, связанные с лабораторными исследованиями и последствиями HBV-r, включающими необходимость лечения гепатита, а также вызванную этим смену терапии или перерыв в лечении РЗ, которые могут повлечь обострение аутоиммунного процесса.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Статья подготовлена в рамках научно-исследовательской работы ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» (государственное задание №1021051503137-7).

Funding source. The article was prepared as part of the research work of Nasonova Research Institute of Rheumatology (state assignment №1021051503137-7).

About the authors

Galina I. Gridneva

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Author for correspondence.
Email: gigridneva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0928-3911

кандидат мед. наук, науч. сотр. лаб. коморбидных инфекций и вакцинопрофилактики

Russian Federation, Moscow

Boris S. Belov

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: belovbor@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7091-2054

доктор мед. наук, зав. лаб. коморбидных инфекций и вакцинопрофилактики

Russian Federation, Moscow

Evgeniia S. Aronova

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: eugpozd@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1833-5357

кандидат мед. наук, науч. сотр. лаб. коморбидных инфекций и вакцинопрофилактики

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files