Гематологические индексы как доступный инструмент в диагностике неблагоприятного течения COVID-19

Полный текст

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

ДИ – доверительный интервал

ИМТ – индекс массы тела

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

Л/СРБ – лимфоциты/С-реактивный белок

МСКТ ОГК – мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки

Н/Л – нейтрофилы/лимфоциты

СД 2 – сахарный диабет 2-го типа

СРБ - С-реактивный белок

Т/Л – тромбоциты/лимфоциты

sVCAM-1 – молекула адгезии сосудистых клеток

Введение

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванная вирусом SARS-CoV-2, остается актуальной медико-социальной проблемой. Более 770 млн случаев в мире, из которых 6,9 млн смертей, обусловливают необходимость быстрого определения тактики ведения пациентов [1]. Однако гетерогенность и непредсказуемость проявлений COVID-19 затрудняют прогнозирование течения данной инфекции. Немаловажное значение приобретает и постковидный синдром, существенно снижающий качество жизни больных, перенесших данную инфекцию, в том числе в тяжелой форме [2, 3]. Именно поэтому выявление быстрых и надежных маркеров для стратификации риска и своевременной оценки тяжести состояния так важно для пациентов с COVID-19.

Хорошо известно, что нарушение иммунного ответа, проявляющееся гематологическими изменениями, и системная гипервоспалительная реакция – определяющие факторы в развитии тяжелого COVID-19. Соответствуют этому и данные крупного отечественного исследования, в котором повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), увеличение числа нейтрофилов и снижение количества тромбоцитов названы предикторами неблагоприятных исходов данной инфекции [4].

Становится очевидным, что исследование показателей гемограммы – простой и информативный метод оценки тяжести течения новой коронавирусной инфекции. В связи с этим изучение таких гематологических индексов, как соотношение абсолютного количества нейтрофилов к лимфоцитам (Н/Л), тромбоцитов к лимфоцитам (Т/Л) и лимфоцитов к уровню СРБ (Л/СРБ), может повысить информативность рутинных показателей клинического анализа крови.

В настоящее время появляется все больше доказательств существенной роли повреждения и дисфункции эндотелия в патогенезе тяжелого течения инфекции SARS-CoV-2. Выявлению указанных изменений может способствовать измерение уровня молекулы адгезии сосудистых клеток sVCAM-1 в крови, которая отражает степень воспалительной дисфункции эндотелия, обеспечивая трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов в подлежащую ткань. sVCAM-1 практически не обнаруживается в физиологических условиях. Обсуждается возможность использования данной молекулы как предиктора осложненного течения COVID-19 [5]. Таким образом, изучение взаимосвязи гематологических индексов (Н/Л, Т/Л, Л/СРБ) с наличием эндотелиальной дисфункции как еще одного проявления новой коронавирусной инфекции представляет отдельный научный интерес.

Цель исследования – изучить прогностическую значимость гематологических индексов (Н/Л, Т/Л, Л/СРБ) в отношении осложненного течения новой коронавирусной инфекции, а также их взаимосвязь с показателями тяжести течения COVID-19 и маркером эндотелиальной дисфункции sVCAM-1.

Материалы и методы

В исследование включены 103 пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), госпитализированные в ковид-госпиталь Университетской клинической больницы №4 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) в 2021 и 2022 г. При проведении исследования соблюдены положения Хельсинкской декларации, получено одобрение локального этического комитета. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие.

Критерии включения: подтвержденный лабораторно – положительный тест полимеразной цепной реакции на РНК SARS-CoV-2 в образцах мазков из носо- и ротоглотки или инструментально – по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки (ОГК) диагноз новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Критерии невключения: заболевания крови, иммунодефицит любого генеза, наличие других инфекционных заболеваний, помимо пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, наличие клинических проявлений ишемической болезни сердца, тромботические осложнения любой локализации, онкопатология, аутоиммунные заболевания, тяжелая патология печени, почек. Пациенты со степенью поражения легочной ткани КТ-4 также не включены в исследование, поскольку находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где обследование их в рамках научной работы затруднено.

Всем пациентам проводились стандартные лабораторные и инструментальные обследования в соответствии с актуальными на тот период методическими рекомендациями Минздрава России [6]. Для расчета гематологических индексов использованы абсолютные значения форменных элементов крови по данным гемограммы на момент поступления пациентов в стационар. Рассчитывались следующие гематологические индексы: Н/Л, Т/Л и Л/СРБ. Оценка дисфункции эндотелия проводилась путем измерения концентрации в плазме крови молекулы адгезии сосудистых клеток (sVCAM-1), также в первые сутки от момента госпитализации. Определение указанного маркера эндотелиальной дисфункции проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью тест-системы Human VCAM-1 ELISA RayBioTech, Inc (США).

Степень тяжести коронавирусной инфекции оценивалась по объему поражения легочной ткани на основании данных МСКТ ОГК. Объем поражения легких <25% соответствовал легкой степени тяжести (КТ-1); 25–49,9% – средней (КТ-2); 50–74,9% – тяжелой степени коронавирусной пневмонии (КТ-3)¹. Среди клинических и лабораторных показателей, используемых в оценке степени тяжести течения COVID-19, изучены насыщение гемоглобина кислородом (SPO₂), уровень ферритина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), D-димера в плазме крови, развитие цитокинового шторма. Ввиду отсутствия в клинических рекомендациях по ведению больных с коронавирусной инфекцией стандартизованных критериев диагностика проводилась на основании критериев Reprogram [7] в период 5–7-х суток с момента поступления пациентов в стационар.

Анализ полученных результатов проводили с использованием статистических программ Statistica 12 и MedCalc. Тип распределения количественных переменных определяли с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. В случае нормального распределения числовые данные представлены в виде средней арифметической (М) и ее среднеквадратичного отклонения (σ). Медиана и интерквартильный размах (Me [Q25%–Q75%]) использовались в случае распределения, отличного от нормального. Статистическую значимость различий оценивали с помощью критерия Манна–Уитни для количественных переменных и критерия хи-квадрат для качественных. Корреляционный анализ проводили с помощью критерия Спирмена. С целью определения предикторов развития цитокинового шторма применяли метод многофакторной логистической регрессии с последующим построением ROC-кривых и расчетом площади под кривой (AUC). За уровень статистической значимости принималось p<0,05.

Результаты

В рамках исследования изучены данные 103 пациентов с COVID-19 (50 мужчин и 53 женщины), средний возраст которых составил 62,7±13,4 года. В зависимости от степени поражения легочной ткани по данным МСКТ ОГК всех пациентов разделили на 3 группы: группа КТ-1 – 30 человек, группа КТ-2 – 62 человека и группа КТ-3 – 11 человек. Клинико-демографическая характеристика пациентов полученных групп представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика групп пациентов с разной КТ-степенью коронавирусной пневмонии

Table 1. Clinical and demographic characteristics of groups of patients with different CT grades of coronavirus pneumonia

Параметр	Все пациенты (n=103)	КТ-1 (n=30)	КТ-2 (n=62)	КТ-3 (n=11)
Возраст, лет	62,7±13,4	61±14,1	64,4±14,1	58±10,1
Мужчины, абс. (%)	50 (48,5)	11 (36,7)	32 (51,6)	7 (63,6)*
Женщины, абс. (%)	53 (51,5)	19 (63,3)	30 (48,4)	4 (36,4)*
ИМТ, кг/м2	29,2 [26, 1; 32, 5]	27,8 [25, 6; 31, 2]	29,5 [26, 1; 32, 9]	30,1 [27, 2; 37, 5]
Ожирение, абс. (%)	53 (51,5)	13 (43,3)	32 (51,6)	8 (72,7)*
АГ, абс. (%)	74 (71,8)	19 (63,3)	45 (72,6)	10 (90,9)*
СД 2, абс. (%)	21 (20,4)	3 (10)	13 (20,9)	5 (45,5)*#
Курение, абс. (%)	14 (13,6)	5 (16,7)	8 (12,9)	1 (9,1)

*p<0,05 при сравнении с группой КТ-1, ^#p<0,05 при сравнении с группой КТ-2.

 

Достоверных различий по возрасту в изучаемых группах не отмечено. При анализе гендерного состава обращает на себя внимание значительно большее число мужчин в группе КТ-3 по сравнению с КТ-1. Пациенты с тяжелым течением коронавирусной пневмонии отличались также большей коморбидностью: ожирение, артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет 2-го типа (СД 2) встречались в данной группе достоверно чаще, чем в группе КТ-1.

Клинические и лабораторно-инструментальные особенности течения COVID-19 в группах пациентов с разной КТ-степенью легочного повреждения представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика пациентов групп с разной степенью поражения легких по данным МСКТ ОГК

Table 2. Clinical, laboratory and instrumental characteristics of patients in groups with different grades of lung damage according to chest MSCT

Параметр	Все пациенты (n=103)	КТ-1 (n=30)	КТ-2 (n=62)	КТ-3 (n=11)
SрO2 на воздухе	92 [90; 94]	94 [93, 0; 96, 0]	91,0 [90, 0; 93, 0]*	86,0 [76, 0; 89, 0]*#
Лейкоциты, ×109/л	5,7 [4, 2; 7, 4]	5,95 [4, 3; 7, 4]	5,5 [4, 2; 6, 8]	5,9 [4, 3; 7, 7]
Нейтрофилы, ×109/л	4,1 [2, 7; 5, 7]	4,25 [2, 7; 5, 2]	4,1 [2, 7; 5, 8]	5,0 [3, 3; 6, 4]
Лимфоциты, ×109/л	1,3 [0, 99; 1, 7]	1,69 [1, 1; 2, 2]	1,25 [1; 1, 7]*	0,7 [0, 6; 0, 9]*
Тромбоциты, ×109/л	168 [131; 213, 3]	169 [137; 190]	162 [129; 216]	198 [163; 245]
Н/Л	3 [2; 4, 33]	2,13 [1, 48; 4, 12]	3,05 [2; 4, 3]	4,7 [3, 4; 8, 3]*
Т/Л	125,9 [97, 2; 180]	104,75 [78, 3; 136, 4]	127,3 [99, 2; 188, 2]	210,0 [140; 396]*#
Л/СРБ	0,038 [0, 016; 0, 097]	0,141 [0, 047; 0, 41]	0,033 [0, 016; 0, 06]*	0,015 [0, 0059; 0, 018]*#
СРБ, мг/л	31,3 [14, 9; 71, 9]	14,43 [3, 8; 20, 2]	41,8 [23; 71, 9]*	84 [45, 5; 153, 3]*#
D-димер, мкг/мл	0,61 [0, 36; 1, 03]	0,44 [0, 32; 0, 7]	0,65 [0, 4; 1, 09]*	1,27 [0, 91; 1, 89]*
Ферритин, нг/мл	459,5 [256; 754]	233 [155; 467]	562 [342; 876]*	1030 [374; 1266]*
ЛДГ, ед/л	282 [236; 326]	248 [207, 4; 271]	293 [250; 349]*	564 [313; 569]*#
sVCAM-1, нг/мл	197,7 [90, 3; 282, 1]	120,0 [75, 3; 189, 2]	212,5 [90, 3;335, 6]*	272,7 [267, 4; 342, 6]*
Поражение легочной ткани при поступлении, %	30 [20; 40]	15 [7; 20]	35 [30; 40]*	65 [55; 75]*#
Число пациентов с цитокиновым штормом согласно критериям REPROGRAM, абс. (%)	64 (62,1)	9 (30)	46 (74,2)*	9 (81,8)*

*p<0,05 при сравнении с группой КТ-1, ^#p<0,05 при сравнении с группой КТ-2.

 

Среди лабораторных показателей, характеризующих тяжесть течения коронавирусной инфекции, отмечается закономерное увеличение уровня основных индикаторов воспаления (СРБ, ферритина, ЛДГ) и маркера тромбообразования D-димера по мере нарастания КТ-степени поражения легких.

При межгрупповом анализе гематологических индексов получено, что значение индекса Н/Л достоверно больше в группе пациентов со степенью коронавирусной пневмонии КТ-3 – 4,7 [3, 4; 8, 3], чем в группе КТ-1 – 2,13 [1, 48; 4, 12]; p_1,3=0,009. Аналогичным образом соотношение Т/Л оказалось более высоким у пациентов с тяжелым течением COVID-19 – 210,0 [140; 396] по сравнению с больными групп КТ-1 и КТ-2, в которых значения данного индекса составили 104,75 [78, 3; 136, 4] и 127,3 [99, 2; 188, 2] соответственно; р_1,3=0,003, р_2,3=0,017. Индекс Л/СРБ, наоборот, достоверно уменьшался по мере нарастания КТ-степени тяжести коронавирусной пневмонии: 0,141 [0, 047; 0, 41] – в группе КТ-1, 0,033 [0, 016; 0, 06] – в группе КТ-2 и 0,015 [0, 0059; 0, 018] – в группе КТ-3 (р_1,2=0,0001, р_1,3=0,0008, р_2,3=0,017).

Оценивая наличие дисфункции эндотелия с помощью измерения концентрации sVCAM-1 в плазме крови, мы выявили достоверно более высокое содержание этого маркера у больных со степенью легочного поражения КТ-3 (272,7 [267, 4; 342, 6] нг/мл) и КТ-2 (212,5 [90, 3; 335, 6] нг/мл) по сравнению с пациентами группы КТ-1.

Взаимосвязь гематологических индексов с показателями, характеризующими тяжесть коронавирусной инфекции, и маркером эндотелиальной дисфункции sVCAM-1 изучена путем проведения корреляционного анализа в общей группе пациентов. Статистически достоверные полученные корреляции приведены в табл. 3.

 

Таблица 3. Коэффициенты корреляции индексов Н/Л, Т/Л, Л/СРБ с показателями, характеризующими тяжесть течения пневмонии COVID-19*

Table 3. Correlation coefficients of neutrophils/lymphocytes, platelets/lymphocytes, and lymphocytes/ C-reactive protein indices with indicators of the severity of COVID-19 pneumonia*

Показатель тяжести течения COVID-19	Н/Л	Т/Л	Л/СРБ
SрO2 на воздухе	-0,37	-0,35	0,5
СРБ, мг/л	0,48	0,43	–
D-димер, мкг/мл	0,23	0,25	-0,39
Ферритин, нг/мл	0,27	0,25	-0,46
ЛДГ, ед/л	0,26	0,27	-0,49
Поражение легких по данным МСКТ ОГК при поступлении, %	0,39	0,39	-0,60
sVCAM-1, нг/мл	–	0,28	-0,33

*р<0,05 для всех представленных коэффициентов корреляции.

 

Мы обнаружили достоверные связи изучаемых гематологических индексов как с клиническими (SрO₂ при поступлении) и лабораторными (СРБ, D-димер, ферритин, ЛДГ), так и инструментальными (объем поражения легких по данным МСКТ ОГК при поступлении) характеристиками тяжести коронавирусной инфекции. Кроме того, значения индексов Т/Л и Л/СРБ коррелируют с маркером дисфункции эндотелия sVCAM-1, что показывает косвенную связь данных индексов со степенью SARS-CoV2-ассоциированного повреждения сосудов.

Учитывая полученные результаты, мы рассмотрели возможность использования гематологических индексов (Н/Л, Т/Л, Л/СРБ) в качестве предикторов возникновения цитокинового шторма, осложнившего течение COVID-19 у 62,1% пациентов, включенных в исследование. В однофакторной логистической регрессионной модели достоверная связь с развитием на 5–7-й день цитокинового шторма получена только для индексов Н/Л и Л/СРБ. Анализ, выполненный с поправкой на пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующую патологию, подтвердил независимую предиктивную значимость данных индексов (табл. 4). Для включения в многофакторную регрессионную модель пороговые значения Н/Л и Л/СРБ рассчитаны с помощью построения ROC-кривых (рис. 1).

 

Таблица 4. Результаты множественного регрессионного анализа взаимосвязи гематологических индексов с риском развития цитокинового шторма

Table 4. Results of multiple regression analysis of the relationship between hematological indices and the risk of cytokine storm

Показатель	Отношение шансов	95% ДИ	р
Пол	3,93	0,72–21,4	н/д
Возраст	1,02	0,92–1,1	н/д
ИМТ	1,04	0,89–1,21	н/д
АГ	0,1	0,0092–1,036	н/д
СД 2	1,93	0,35–10,4	н/д
Н/Л>2,53	9,82	3,62–26,6	<0,0001
Т/Л	0,98	0,96–1,001	н/д
Л/СРБ≤0,043	19,4	6,23–60,3	<0,0001

 

Рис. 1. ROC-кривые индекса Н/Л >2,53 (a) и индекса Л/СРБ ≤0,043 (b) для прогнозирования риска развития цитокинового шторма у больных с COVID-19.

 

Значение индекса Н/Л>2,53 связано с возрастанием риска развития цитокинового шторма у больных с коронавирусной инфекцией до 9,82 раза независимо от возраста, пола, ИМТ, наличия АГ и СД 2 в анамнезе. Чувствительность данного показателя составляет 75,9%, специфичность – 75,8% (AUC=0,755).

Индекс Л/СРБ обладает высокой диагностической значимостью для прогнозирования риска развития цитокинового шторма у пациентов с COVID-19. При снижении данного показателя до значения менее 0,043 вероятность развития цитокинового шторма возрастает до 19,4 раза. Чувствительность и специфичность данного маркера составляют 77,6 и 84,8% соответственно (AUC=0,832).

Обсуждение

Своевременная оценка тяжести течения COVID-19 и ее прогноз важны с точки зрения грамотной маршрутизации пациентов и целенаправленного распределения ограниченных ресурсов здравоохранения. В то же время масштабы и скорость распространения данной инфекции диктуют необходимость поиска широкодоступных с экономической и практической точки зрения маркеров-предикторов тяжелого COVID-19.

В исследовании изучена диагностическая ценность гематологических индексов Н/Л, Т/Л и Л/СРБ и показана их корреляция с клиническими и лабораторно-инструментальными показателями тяжести COVID-19. О схожих результатах сообщили Б.И. Кузник и соавт., характеризуя соотношение Н/Л как один из самых точных предикторов возможного летального исхода у больных с коронавирусной инфекцией [8]. Достоверная связь повышенных значений Н/Л с тяжестью коронавирусной инфекции [отношение шансов 2,50, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,04–3,06; р<0,001] представлена и в метаанализе Х. Feng и соавт. [9].

С учетом высокой информативности СРБ как индикатора системного воспаления, и, несомненно, более чувствительного на ранних стадиях, чем изменения в гемограмме, диагностическая ценность отношения Л/СРБ также активно изучается в контексте COVID-19. W. Ullah и соавт. продемонстрировали возможность использования Л/СРБ как предиктора госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии и необходимости проведения искусственной вентиляции легких. По данным исследователей наличие исходно сниженного Л/СРБ увеличивало риск внутригоспитальной смертности пациентов с COVID-19 (отношение рисков 0,2, 95% ДИ 0,06–0,47; p=0,001) [10].

Диагностическая ценность гематологических индексов Н/Л и Л/СРБ в контексте тяжелого COVID-19 имеет патофизиологическое обоснование. В первую очередь данные показатели отражают степень лимфопении, свойственной инфекции SARS-CoV-2. Этому способствует как прямое цитотоксическое действие вируса, так и иммуноопосредованная гибель Т-клеток, истощение функционального пула лимфоцитов за счет экссудации их в воспаленную легочную ткань [11, 12]. Нейтрофилия, учитываемая индексом Н/Л, как еще одно характерное проявление иммунной дисфункции также часто встречается у пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции. Локальное высвобождение медиаторов воспаления в ответ на инвазию SARS-CoV-2 способствует скоплению нейтрофилов, однако их действие, имеющее изначально защитный характер, лишь усиливает проявления гипервоспалительного синдрома, приводя к развитию цитокинового шторма [13].

Принимая во внимание, что в большинстве представленных клинических исследований, аналогичных нашему, используются стандартные конечные точки – необходимость в искусственной вентиляции легких, госпитализация в ОРИТ и летальный исход, в данной работе показана предиктивная значимость гематологических индексов в отношении развития цитокинового шторма, что оставляет возможность для активных терапевтических вмешательств еще до развития фатальных осложнений.

Учитывая ключевую роль в патогенезе SARS-CoV-2-инфекции иммунотромботических осложнений [14], оценка количества тромбоцитов и соотношения Т/Л представляется актуальной. В небольшом китайском исследовании R. Qu и соавт. оцениваемый в начале госпитализации индекс Т/Л был почти в 3 раза выше у пациентов с развившимся впоследствии тяжелым течением COVID-19 по сравнению с больными, переносящими данную инфекцию в легкой или среднетяжелой форме [15]. S. Mousavi и соавт. доложили о сильной корреляции отношения Т/Л>233 со смертностью больных с COVID-19 [16].

Механизм повышения соотношения Т/Л в соответствии с тяжестью COVID-19 до сих пор окончательно не выяснен. Его увеличению однозначно способствует лимфопения. Изменение количества тромбоцитов может происходить по типу тромбоцитоза, что обусловлено важной иммуномодулирующей функцией тромбоцитов в ответ на выброс цитокинов и участием тем самым в реакциях воспаления. У этих больных, особенно на поздних стадиях COVID-19, нередко наблюдается тромбоцитопения. Развитие последней обусловлено как угнетением костного мозга на фоне вирусной инвазии и системного воспаления, так и аутоиммунным лизисом тромбоцитов [17]. Вероятно, большая выраженность лимфопении по сравнению с тромбоцитопенией и обусловливает повышение показателя Т/Л.

Большое значение в прогрессировании тромбоцитопении имеет коагулопатия потребления – массивное привлечение тромбоцитов к участкам эндотелиального повреждения в сосудах легких и образование микротромбов [14]. В связи с этим неслучайной кажется обнаруженная нами взаимосвязь индекса Т/Л с маркером эндотелиальной дисфункции sVCAM-1. Пропорциональное увеличение концентрации данной молекулы в крови соответственно нарастанию степени тяжести коронавирусной пневмонии согласуется с теорией о ключевой роли повреждения эндотелия в патогенезе COVID-19.

Заключение

Гематологические индексы Н/Л, Т/Л и Л/СРБ – простой и доступный в клинической практике инструмент диагностики неблагоприятного течения COVID-19. Ценность их расчета определяется не только одномоментными связями с основными клинико-лабораторными и инструментальными характеристиками тяжести COVID-19, но и возможностью прогнозирования развития цитокинового шторма у этих больных. Отдельного внимания заслуживает выявленная связь индексов Т/Л и Л/СРБ с маркером эндотелиальной дисфункции sVCAM-1, что создает перспективы их изучения в контексте различных сосудистых осложнений инфекции SARS-CoV-2. Требуются дальнейшие исследования для уточнения пороговых значений представленных гематологических индексов в отношении неблагоприятных событий при COVID-19. Тем не менее можно предполагать, что оценка их динамики у отдельно взятого пациента с высокой вероятностью позволит прогнозировать развитие тяжелого течения COVID-19.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), протокол заседания №23-22 от 17 ноября 2022 г. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study was approved by the local Ethics Committee of the Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), minutes of the meeting No. 23-22 dated November 17, 2022. Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

 

¹ Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 08.04.2020 №373 (ред. от 30.04.2020).

Об авторах

Валерий Иванович Подзолков

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: pokrovskaya_a_e@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-0758-5609

д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии №2, дир. клиники факультетской терапии №2

Россия, Москва

Елена Васильевна Волчкова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: pokrovskaya_a_e@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-6578-1026

д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней

Россия, Москва

Анна Евгеньевна Покровская

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: pokrovskaya_a_e@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-8875-9032

канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии №2

Россия, Москва

Дарья Дмитриевна Ванина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: pokrovskaya_a_e@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-1959-370X

ассистент каф. факультетской терапии №2

Россия, Москва

Татьяна Сергеевна Варгина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: pokrovskaya_a_e@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-3076-4231

доц. каф. факультетской терапии №2

Россия, Москва

Инесса Дмитриевна Хуткина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: pokrovskaya_a_e@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0009-0001-8805-1982

студентка Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Россия, Москва

Галия Ильгизовна Аширова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: pokrovskaya_a_e@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0009-0009-7268-5655

врач-терапевт Университетской клинической больницы №4

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы