Evaluation of the effectiveness of revascularization in coronary artery disease according to dynamic PET/CT of the myocardium with 13N-ammonium

Full Text

Список сокращений

АКШ – аортокоронарное шунтирование

ДП – дефект перфузии

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

КА – коронарная артерия

КБ – коронарный бассейн

КР – коронарный резерв

ЛЖ – левый желудочек

МК – миокардиальный кровоток

МК_нагр – миокардиальный кровоток на нагрузке

МК_покоя – миокардиальный кровоток в покое

МТ – медикаментозная терапия

ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

ФК – функциональный класс

ЧКВ – чрескожное вмешательство

SDS (Summed Difference Score) – суммарная разница счета, разница расчетов нарушения перфузии на нагрузке и в покое

SRS (Summed Rest Score) – суммарный покой-счет, расчет нарушения перфузии в покое

SSS (Summed Stress Score) – суммарный стресс-счет, расчет нарушения перфузии на нагрузке

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смертности в экономически развитых странах. В настоящее время для принятия клинических решений по поводу оптимального алгоритма ведения пациентов с ИБС недостаточно информации только о степени стенозирующего поражения коронарных артерий. В большинстве случаев требуется дополнительная функциональная оценка выявленных структурных изменений коронарного русла [1, 2]. Перфузионная позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) миокарда зарекомендовала себя как надежный способ выявления и оценки тяжести ишемии при ИБС. Учитывая, что полуколичественная оценка перфузионных изображений обладает недостаточной точностью в верификации тяжелых форм коронарного атеросклероза, в том числе многососудистого поражения, включение в анализ дополнительных количественных показателей кровотока по данным ПЭТ представляется весьма перспективным способом преодоления данных ограничений. В отечественной литературе крайне ограничено число исследований, посвященных изучению количественных параметров кровотока [3, 4]. В связи с этим возможность их использования при динамическом контроле за пациентами представляет чрезвычайный клинический интерес [5, 6].

Цель исследования – изучение динамики количественных параметров кровотока миокарда на глобальном и регионарном уровнях по данным ПЭТ у больных с ИБС, перенесших реваскуляризацию методом чрескожного вмешательства (ЧКВ) на коронарных артериях (КА).

Материалы и методы

В исследование были включены 57 пациентов со стабильным течением ИБС. Всем первично выполнена стресс-ПЭТ с 13N-аммонием, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), и инвазивная коронарография (интервал между исследованиями не более 6 мес). Основную группу составили 32 пациента с наличием поражения КА и величиной стеноза >70% в качестве исходного ангиографического критерия отбора. В дальнейшем всем пациентам этой группы выполнили реваскуляризацию миокарда методом ЧКВ на одной или более артериях (группа ЧКВ) и повторную ПЭТ миокарда с целью оценки эффективности лечения в период 4,5 (0,5; 11,0) мес после реваскуляризации.

Для сравнения сформировали контрольную группу пациентов с ИБС без реваскуляризации (n=25), которым также выполнили исходную и повторную ПЭТ миокарда, интервал между которыми составил 15 (12,0; 28,5) мес. Ангиографические критерии для включения пациентов в данную группу расширили, предполагали наличие исходного стеноза КА 30% и более. Между повторными ПЭТ-исследованиями пациенты получали медикаментозную терапию (МТ) в соответствии с диагнозом, без принципиального изменения тактики. Основанием для проведения повторного ПЭТ послужило нарастание клиники стенокардии, сердечной недостаточности, в ряде случаев обследование перед операциями, не связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Критерии исключения: наличие в анамнезе инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом ST, аортокоронарное шунтирование (АКШ), тяжелая клапанная патология, выраженная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), поражение ствола левой КА >70%, АВ-блокада II степени.

Сформированные группы были сопоставимы по возрасту, полу и индексу массы тела, частоте перенесенного ИМ без подъема ST (р=0,920), предшествующей реваскуляризации и распространенности коморбидной патологии (табл. 1). В группе ЧКВ значимо чаще отмечена стенокардия II–III функционального класса – ФК (88% против 52%; р<0,001). Распространенность тяжелого атеросклеротического поражения коронарного русла (двух и трех КА) закономерно выше среди пациентов, лечение которых включало реваскуляризацию. Однососудистое поражение встречалось одинаково часто – 56% в группе ЧКВ и 52% в группе МТ.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов

Table 1. Comparative characteristics of patient groups

Параметр	Группа ЧКВ (n=32)	Группа МТ (n=25)	р
Возраст, лет	65,0 (59,5; 69,0)	66,0 (61,5; 74,0)	0,314
Мужчины/женщины, абс. (%)	23 (66,7)/9 (33,3)	15 (79,3)/10 (20,7)	0,176
Индекс массы тела, кг/м2	28,1 (26,3; 31,5)	28,6 (26,5; 31,9)	0,354
Артериальная гипертензия, абс. (%)	24 (75)	19 (76)	0,564
Стенокардия II–III ФК, абс. (%)	28 (88)	13 (52)	<0,001
Курение, абс. (%)	6 (19)	5 (20)	0,830
Сахарный диабет, абс. (%)	9 (28)	7 (28)	0,999
Дислипидемия, абс. (%)	28 (88)	19 (76)	0,345
ИМ в анамнезе, абс. (%)	11 (34)	8 (32)	0,920
Хроническая сердечная недостаточность I–III ФК, абс. (%)	30 (94)	22 (88)	0,446
Стентирование КА в анамнезе, абс. (%)	14 (44)	11 (44)	0,985
Данные эхокардиографии
Фракция выброса ЛЖ, %	57 (51; 69)	64 (55; 68)	0,142
Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл	109 (102; 139)	101 (93; 121)	0,201
Гипертрофия ЛЖ, абс. (%)	9 (28)	5 (20)	0,479
Данные инвазивной коронарографии
Отсутствуют стенозы (>70%) КА, абс. (%)	–	12	<0,001
>70% стенозы одной КА, абс. (%)	18 (56)	13 (52)	0,793
>70% стенозы двух КА, абс. (%)	11 (34,5)	–	<0,001
>70% стенозы трех КА, абс. (%)	3 (9,5)	–	<0,001
Стеноз ствола левой КА >50%, абс. (%)	2 (6)	1 (4)	0,906
Наличие окклюзии КА, абс. (%)	14 (44)	2 (8)	<0,001
Примечание. Здесь и далее в табл. 2 и 3: данные представлены в виде медианы и квартилей – Me (Q1; Q3).

 

Перфузионную ПЭТ миокарда проводили по однодневному протоколу нагрузка-покой на гибридной системе ПЭТ/КТ Biograph–64 TruePoint (Siemens). Подготовка пациентов стандартно включала отмену за 24 ч β-блокаторов, нитратов и кофеинсодержащих продуктов. Фармакологическая нагрузка: раствор натрия аденозинтрифосфата (ООО «ВИАЛ», Китай) со скоростью 140 мкг/кг/мин вводили внутривенно 6 мин, на 4-й минуте вводили ¹³N-аммоний (700 МБк) внутривенно болюсно. Сканирование в покое проводили через временной промежуток, составляющий 10 периодов полураспада ¹³N-аммония (700 МБк).

Для сканирования в динамическом режиме использовали программу List Mode с последующим расчетом величины миокардиального кровотока (МК) на нагрузке (МК_нагр) и в покое (МК_покоя) в каждом из трех коронарных бассейнов – КБ (программное обеспечение Syngo MBF). Затем рассчитывали КР (безразмерная величина, является отношением МК_нагр/МК_покоя) [7]. Рассчитывали сумму баллов нагрузки (Summed Stress Score – SSS), сумму баллов покоя (SRS), их разницу (SDS), отражающую обратимость нарушений перфузии.

Статистический анализ результатов осуществлен при помощи программ Jamovi 1.6.15.0 и JASP 0.16.4. Количественные данные представлены в виде медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). При сравнении количественных данных применялся критерий Манна–Уитни, при сравнении категориальных переменных – χ² Пирсона. Порог статистической значимости составил р<0,05.

Результаты

Динамика глобальных показателей перфузии и кровотока после ЧКВ

Пациентам группы ЧКВ провели плановую чрескожную процедуру реваскуляризации с установкой стента. Стентировали 38 КА, из них в 26 случаях вмешательство проведено на одной КА, в шести – на двух КА. Медиана времени между первым ПЭТ и ЧКВ составила 25 (10; 35) дней. Цель повторного исследования состояла в том, чтобы подтвердить успешность реваскуляризации объективным снижением показателя ишемии.

Отмечено улучшение перфузии миокарда в виде достоверного снижения (р<0,001) SSS с 15,0 (8,8; 20,3) до 7,0 (3,8; 12,3) балла и SDS с 10,0 (7,8; 15,0) до 4,5 (1,8; 7,0). Суммарный балл SRS после ЧКВ не изменился (р=0,646); табл. 2.

 

Таблица 2. Динамика глобальных показателей перфузии и кровотока при повторном ПЭТ

Table 2. Dynamics of global perfusion and blood flow parameters during repeat PET

Параметр	Группа ЧКВ (n=32)	Группа МТ (n=25)	р между группами
SRS, баллы
Исходно	3,0 (0,8; 6,3)	2,0 (1,0; 4,0)	0,405
Повторно	2,0 (0,8; 5,3)	2,0 (1,0; 5,0)	0,628
р	0,646*	0,794*
SSS, баллы
Исходно	15,0 (8,8; 20,3)	7,0 (4,0; 13,0)	<0,001*
Повторно	7,0 (3,8; 12,3)	6,0 (3,0; 11,0)	0,845
р	<0,001*	0,861*
SDS, баллы
Исходно	10,0 (7,8; 15,0)	5,0 (0,0; 8,0)	<0,001*
Повторно	4,5 (1,8; 7,0)	4,0 (3,0; 8,0)	0,925
р	<0,001*	0,604*	–
МКпокоя, мл/г/мин
Исходно	0,80 (0,63; 0,85)	0,77 (0,63; 1,03)	0,336
Повторно	0,75 (0,68; 0,85)	0,83 (0,67; 0,95)	0,625
р	0,961	0,635*	–
МКнагр, мл/г/мин
Исходно	1,62 (1,35; 1,98)	2,06 (1,80; 2,42)	0,022*
Повторно	2,07 (1,48;2,37)	2,12 (1,71; 2,32)	0,309
р	<0,001*	0,966*	–
КР (безразмерный)
Исходно	2,1 (1,8; 3,0)	2,5 (2,2; 3,0)	0,361
Повторно	2,6 (2,3; 3,4)	2,5 (2,1; 3,2)	0,365
р	0,002*	0,412*	–
Относительная разница в значениях
МКнагр, %	16,4 (2,4; 36,0)	–	–
КР, %	13,1 (-8,1; 47,9)	–	–
Частота стенокардии II–III ФК, абс. (%)
Исходно	28 (88)	13 (52)	<0,001*
Повторно	3 (9)	14 (56)	<0,001*
р	<0,001*	0,317*

*р для парного теста.

 

Наблюдался значимый прирост МК_нагр с 1,62 (1,35; 1,98) до 2,07 (1,48;2,33) мг/л/мин (р<0,001), а также глобального КР с 2,1 (1,8; 3,0) до 2,6 (2,2; 3,1); р=0,002. Величина МК_покоя после реваскуляризации не менялась (р=0,553).

Далее мы проверили, имелась ли связь между улучшением глобальных количественных показателей кровотока со степенью его исходного снижения. С этой целью провели корреляционный анализ между исходными показателями глобальных величин МК_нагр и КР и степенью их прироста, выраженной в процентах, от исходной величины. Установлена достоверная обратная корреляция, умеренная по шкале Чеддока для глобального МК_нагр (Rho=-0,418; р=0,017), а для показателя глобального КР – заметная связь (Rho=-0,580; р<0,001).

Таким образом, более низкие исходные значения глобальных показателей кровотока и резерва позволяют ожидать большую величину их прироста после восстановления проходимости артерии (рис. 1).

 

Рис. 1. Зависимость прироста глобальных величин МКнагр и КР миокарда, выраженная в процентах, от их величины до реваскуляризации: a – для МКнагр; b – для глобального КР.

Fig. 1. Dependence of the increase in global values of myocardial blood flow load and myocardial coronary reserve, expressed as a percentage, on their value before revascularization: a – for myocardial blood flow load; b – for global coronary reserve.

 

Динамика перфузии и кровотока миокарда в группе пациентов без реваскуляризации

Между результатами исходного и повторного исследований не выявлено достоверных изменений для показателей перфузии SSS (р=0,861), SDS (р=0,604) и SRS (р=0,794); см. табл. 2. В группе пациентов с МТ глобальные величины МК_покоя и МК_нагр также значимо не изменились. При первичном и последующем исследованиях они составили для МК_нагр 2,06 (1,80; 2,42) и 2,12 (1,71; 2,32) мг/мл/мин соответственно (р=0,966); для глобального КР – 2,5 (2,2; 3,0) и 2,5 (2,1; 3,2); р=0,412.

Таким образом, мы наблюдали ожидаемое улучшение перфузии и кровотока миокарда по всем изученным параметрам в группе после ЧКВ и не отметили значимой динамики при повторном исследовании по тем же параметрам в группе без реваскуляризации.

Обращает на себя внимание присутствие различий исходных показателей по группам. Так, более выраженные изменения перфузии отмечались у пациентов перед реваскуляризацией: в 2 раза более высокие SSS [15,0 (8,8; 20,3) балла против 7,0 (4,0; 13,0) балла; р<0,001] и SDS [10,0 (7,8; 15,0) балла против 5,0 (0,0; 8,0) балла; р<0,001].

Среди количественных показателей кровотока исходно значимые, но менее выраженные различия отмечены для показателя глобального МК_нагр – 1,62 (1,35; 1,98) мл/г/мин против 2,06 (1,80; 2,42) мл/г/мин; р=0,022. По величине исходного глобального КР группы различались, но недостоверно (р=0,361), при этом глобальный КР в группе МТ достаточно высок и приближался к нормальным величинам – 2,5 (2,2; 3,0).

Стоит отметить, что по всем показателям (SSS, SDS, глобальные величины МК_нагр и КР; см. табл. 2) отмечалась общая тенденция: исходно в среднем патологические показатели в группе ЧКВ после реваскуляризации улучшались и приближались к исходно более близким к норме показателям группы без реваскуляризации. Так, например, МК_нагр в группе ЧКВ исходно составлял 1,62 (1,35; 1,98) мл/г/мин, после реваскуляризации увеличился до 2,07 (1,48; 2,37) мл/г/мин (р<0,001). При этом стал сопоставим с аналогичным повторным результатом группы МТ – 2,12 (1,71; 2,32) мл/г/мин; р=0,309. Таким образом, различия между группами, исходно значимые, при повторном исследовании нивелировались и становились сопоставимыми, близкими к нормальным.

Изменение количественных показателей кровотока на регионарном уровне в группе ЧКВ (n=32)

В группе ЧКВ проанализировали 96 КБ: 38 кровоснабжаемых стентированными КА, 58 смежных территорий без реваскуляризации (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика абсолютных регионарных показателей МК в группе с ЧКВ

Table 3. Dynamics of absolute regional parameters of myocardial blood flow in the group with PCI

Параметр	Коронарные регионы с ЧКВ (n=38)	Смежные коронарные регионы (n=58)	р между группами
МКпокоя , мл/г/мин
Исходно	0,75 (0,62; 0,84)	0,75 (0,63; 0,88)	0,589
Повторно	0,75 (0,67; 0,90)	0,76 (0,66; 0,85)	0,848
р	0,373*	0,406*	–
МКнагр, мл/г/мин
Исходно	1,58 (1,20; 2,00)	1,83 (1,35; 2,13)	0,112
Повторно	1,86 (1,47; 2,46)	1,99 (1,55; 2,46)	0,832
р	<0,001*	0,004*	–
КР
Исходно	2,2 (1,7; 2,5)	2,4 (2,0; 3,1)	0,244
Повторно	2,5 (2,1; 3,0)	2,7 (2,0; 3,2)	0,559
р	<0,001*	0,063*	–
Относительная разница в значениях, %
МКнагр	22,3 (4,4; 44,5)	10,2 (-7,4; 32,7)	0,028
КР	25,3 (-6,5; 51,2)	7,7 (-18,5; 38,9)	0,118

*р для парного теста.

 

В результате ЧКВ отмечалась положительная динамика кровотока в КБ стентированных артерий (n=38) в виде увеличения МК_нагр в среднем по группе с 1,58 (1,20; 2,00) до 1,86 (1,47; 2,46) мл/г/мин (р<0,001), а также КР (р=0,004).

В нестентированных (смежных) коронарных регионах (n=58) также наблюдалось достоверное увеличение МК_нагр (р=0,004). Данных за статистически значимое увеличение КР не получено (р=0,063). Пример эффективной реваскуляризации миокарда приведен на рис. 2.

 

Рис. 2. Результаты стресс-ПЭТ миокарда до и после реваскуляризации: a – полярные диаграммы с количественными показателями кровотока; b – полярные диаграммы с полуколичественными параметрами перфузии; c, d – таблицы с абсолютными значениями скорости кровотока и величиной резерва, полученные при обследовании пациента со стентированием ПМЖВ; e – данные ангиографии до реваскуляризации; f – данные ангиографии после реваскуляризации.

Примечание. ОВ – огибающая ветвь, ПКА – правая коронарная артерия.

Fig. 2. Results of myocardial stress PET before and after revascularization: a – polar diagrams with quantitative indicators of blood flow; b – semi-quantitative parameters of perfusion; c, d – tables with absolute values of blood flow velocity and reserve values, obtained during the study of a patient with left descending artery stenting; e – angiography data before revascularization; f – angiography data after revascularization.

 

Исходно отмечается значительное снижение МК_нагр и КР в бассейне передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ; узкая стрелка) и в других отделах миокарда, выраженный дефект перфузии (ДП) на стрессе (широкая стрелка). Через 15 мес отмечается повышение кровотока на стрессе и регионарного резерва (узкая стрелка). Отмечается уменьшение суммы баллов и ДП нагрузки (широкая стрелка). Количественные показатели кровотока на глобальном и регионарном уровнях повышаются не только в бассейне ПМЖВ, но и в смежных бассейнах.

Таким образом, положительная динамика количественных показателей кровотока отмечалась как в реваскуляризированных, так и в отдаленных КБ.

Обсуждение

Основная цель настоящего исследования заключается в оценке динамики полуколичественных показателей перфузии и абсолютных величин кровотока при повторных ПЭТ миокарда при ИБС, включая исследования после реваскуляризации миокарда. Сравнение между парными ПЭТ-исследованиями выполнено в двух группах пациентов: в 1-й стресс-тест проведен с целью оценки эффективности реваскуляризации КА (n=32), 2-я группа сформирована в качестве контрольной (пациенты без реваскуляризации, n=25). Однако 2-я группа представляла и самостоятельный интерес, она дополнительно проанализирована с целью выявить наличие или отсутствие изменений, прежде всего количественных показателей кровотока, на фоне МТ.

В группе реваскуляризации по данным повторной ПЭТ отмечена отчетливая позитивная динамика по всем показателям перфузии и кровотока (см. табл. 2). Вдвое уменьшились медианы баллов SSS и ишемии SDS (с 15,0 до 7,0 и с 10,0 до 4,5 балла соответственно; р<0,001). В настоящее время не вызывает сомнений значимое положительное влияние реваскуляризации на ДП, обусловленные коронарной обструкцией. Часть исследования COURAGE, включающая оценку ишемии миокарда с интервалом примерно 1 год среди пациентов, подвергшихся ранней реваскуляризации, и среди пациентов без вмешательства, выявила явное преимущество группы с ЧКВ. Средний показатель ишемии (тотальный перфузионный дефицит) снизился с 14,6+10 до 8,9+8% (р<0,0001), распространенность тяжелых перфузионных нарушений (≥10% ишемии) в группе ЧКВ+МТ удалось снизить до 15,8%, в то время как в группе МТ распространенность таких случаев при повторном обследовании составила 27,0% (р=0,02) [8]. В одноцентровом исследовании A. Farzaneh-Far и соавт. также отмечено достоверное уменьшение площади ишемии в группе после реваскуляризации: 10% (5; 19) до и 0% (0; 9) после; р=0,001 [9]. В целом результаты, полученные нами на небольшой группе пациентов, не противоречат результатам крупных исследований. Показатели полуколичественной оценки ишемии позволяют достаточно точно оценить эффективность реваскуляризации миокарда.

Гораздо меньше доступной информации относительно динамики количественных показателей кровотока после реваскуляризации. Мы наблюдали значимое улучшение величин кровотока после ЧКВ в виде роста МК_нагр (медианные значения возросли с 1,62 до 2,07 мг/л/мин; р<0,001), а также глобального КР (с 2,1 до 2,6; р=0,002).

Есть возможность сравнить наши результаты с данными других исследований. Так, согласно данным Т. Aikawa и соавт., в группе ЧКВ (n=28) не выявлено значимого роста показателя МК_нагр и глобального КР (р>0,05). Дальнейший анализ с выделением подгруппы с исходно сниженным КР (<2,0, n=14) показал достоверное улучшение резерва после вмешательства: 1,70 (1,42; 1,79) против 2,21 (1,78–2,49); р=0,002 [10]. В данном проспективном исследовании авторы связывают рост КР со степенью улучшения анатомии эпикардиальной КА, выраженной в баллах по шкалам SCORE и Leman. Позитивная динамика количественных показателей на регионарном уровне (в регионе вмешательства) отмечена в ряде других работ [10, 11]. Собственный анализ регионарных величин выявил значимую положительную динамику кровотока в бассейнах с ЧКВ: медиана МК_нагр возросла в среднем с 1,58 до 1,86 мл/г/мин (р<0,001), КР – с 2,2 до 2,5 (р<0,001).

Согласно общему мнению, повышение показателей кровотока связано с успешным стентированием КА, подтверждением этому является отсутствие достоверной позитивной динамики глобальных показателей в группе контроля (n=25), а также отсутствие динамики регионарных показателей в КБ без реваскуляризации (n=58; р=0,063). Так, в группе МТ не отмечено достоверного роста МК_нагр и КР при повторном исследовании: 2,06 (1,80; 2,42) мг/мл/мин против 2,12 (1,71; 2,32) мг/мл/мин; р=0,966 и 2,5 (2,2; 3,0) против 2,5 (2,1; 3,2); р=0,412 соответственно. Другими словами, отсутствие динамики без реваскуляризации подтверждает тот факт, что позитивная динамика количественных показателей кровотока после реваскуляризации не носит случайный характер и связана именно с восстановлением кровоснабжения.

Определенная дискуссия в научной среде касается вопроса о том, что оптимальная МТ также может оказывать самостоятельное положительное влияние на перфузию и кровоток в миокарде. В исследовании A. Farzaneh-Far и соавт. пациенты, получающие консервативную терапию, при повторном исследовании продемонстрировали снижение тяжести ишемии (5,8±8,4% против 5,0±8,2%; р=0,016). Величина снижения (дельта, выраженная в процентах) при этом была значительно ниже (р<0,0001) по сравнению с пациентами, прошедшими реваскуляризацию методом ЧКВ (5,2±8,2% против 13,1±11,6%) и АКШ (5,9±9,5% против 16,4±13,4%) [9]. Ряд исследований указывает на уменьшение ишемии в группах оптимальной МТ в различных клинических условиях [12, 13]. Надо отметить, что в большинстве исследований оптимальная МТ рассматривалась как самостоятельный вид лечения, с соответствующей корректировкой схемы лечения в исходной точке наблюдения. В нашем случае МТ имела характер стабильной терапии, старт которой не был приурочен к первому сканированию.

Интересным показался тот факт, что в нашем исследовании после ЧКВ медианные величины глобальных показателей в группе реваскуляризации утратили значимые отличия от группы МТ: SSS составил 7,0 балла против 6,0 балла (р=0,845), SDS составил 4,5 балла против 4,0 балла (р=0,925). Оказался сопоставим и глобальный МК_нагр – 2,07 мл/г/мин против 2,12 мл/г/мин; р=0,309. Учитывая, что группа МТ исходно характеризовалась менее выраженным поражением КА (чуть менее ½ пациентов не имели стенозов более 70%), то достигнутое отсутствие различий между группами также косвенно свидетельствует о достижении положительного эффекта именно от ЧКВ. Наши выводы подтверждены результатами A. Farzaneh-Far и соавт., которые указывают на отсутствие различий (р=0,634) по объему ишемии при повторном стресс-перфузионном тестировании между группами АКШ (5,9±9,5%), ЧКВ (5,2±8,2%) и группой с оптимальной МТ (5,0±8,2%), тогда как исходно группы по величине ишемии различались существенно (р<0,001) [9].

Взаимосвязь между улучшением показателей кровотока и степенью его исходного снижения

Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с положительной динамикой количественных показателей гораздо чаще исходно отмечались более низкие показатели МК_нагр и КР. Так, в группе ЧКВ (n=28), по данным T. Aikawa и соавт. (2019 г.), значимое улучшение наблюдалось в подгруппе пациентов (n=14) с изначально сниженным глобальным КР – <2,0, 1,70 (1,42–1,79). В то же время среди пациентов с условно сохранным глобальным КР, составившим в среднем по группе 2,21 (1,78–2,49); р=0,002, зафиксировано значимое снижение показателя КР [10]. Проведенный нами корреляционный анализ подтвердил обратную связь исходной величины глобального КР со степенью его прироста после реваскуляризации (Rho=-0,058; р<0,001). Наши результаты совпадают с выводами той части исследования COURAGE, в которой продемонстрирована взаимосвязь между исходно тяжелой ишемией (по данным сцинтиграфии) и более выраженным снижением ишемии после интервенционного лечения [8]. Это совершенно очевидно с позиций патофизиологии, потому что только выраженное исходное снижение показателя может продемонстрировать выраженный прирост этого показателя вследствие реваскуляризации, если реваскуляризация приближается к полной. Но с позиций статистики есть определенные сложности. Когда вы имеете дело с пациентами с исходно умеренной ишемией, то и абсолютная дельта (уменьшение этой ишемии) будет величиной незначительной, и уловить значимость этой динамики по сравнению, например, с группой МТ становится сложнее.

Согласно нашим наблюдениям, именно при оценке эффективности реваскуляризации величина глобального КР остается наименее изменяющейся по отношению к исходной величине, в среднем прирост составляет 13%, что существенно меньше по сравнению с изменениями перфузии в баллах (SSS – на 50%, SDS – на 68%). Мы согласны с T. Aikawa и соавт. в том, что отсутствие улучшения в ряде случаев или даже снижение глобальной величины КР при повторном исследовании связано с сохранением функциональных нарушений на микрососудистом уровне, оказывающих существенное влияние на величину резерва [10].

Заключение

Анализ результатов повторных стресс-тестов ПЭТ/КТ миокарда с 13N-аммонием является важным этапом в процессе изучения клинической значимости количественных показателей кровотока миокарда у больных с ИБС. Результаты сравнения показателей серийных исследований указывают на значимое позитивное влияние стентирования КА на все параметры перфузии и абсолютные значения кровотока миокарда, в отличие от изолированной МТ. При этом более отчетливая динамика выявлена по данным полуколичественной оценки в баллах нагрузки и ишемии (SSS и SDS). Прирост резерва кровотока также значим, но менее выражен, что, вероятно, связано с влиянием микрососудистой дисфункции. В связи с этим при оценке эффективности реваскуляризации в объеме ЧКВ у каждого отдельного пациента анализ должен базироваться на комплексной оценке, включающей как полуколичественные показатели неравномерности перфузии, так и количественные показатели МК_нагр и КР.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent were obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Elena Z. Golukhova

Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery

Email: iffdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6252-0322

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., дир.

Russian Federation, Moscow

Irakliy P. Aslanidis

Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery

Email: iffdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6386-2378

д-р мед. наук, проф., рук. отд.

Russian Federation, Moscow

Irina V. Shurupova

Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery

Author for correspondence.
Email: iffdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2154-474X

д-р мед. наук, вед. науч. сотр., врач-радиолог.

Russian Federation, Moscow

Anzhelika A. Shakhova

Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery

Email: iffdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3238-688X

аспирант каф.

Russian Federation, Moscow

Margarita G. Rumyantseva

Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery,

Email: iffdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3863-0927

ст. науч. сотр., врач-рентгенолог

Russian Federation, Moscow

Irina V. Ekaeva

Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery

Email: iffdoc@mail.ru

канд. хим. наук, вед. науч. сотр.

Russian Federation, Moscow

Tatiana A. Trifonova

Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery

Email: iffdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9727-4213

канд. мед. наук, зав. отд-нием

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files