State-of-the-art trends in the treatment of immune-mediated inflammatory kidney diseases: Translation of the fundamental science into clinical practice. A review

Full Text

Список сокращений

АБМК-болезнь – болезнь, ассоциированная с антителами к базальной мембране клубочка

АИЗ – аутоиммунные заболевания

АНЦА-ГН – гломерулонефрит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов

АТ – антитела

ВН – волчаночный нефрит

ВЗП – воспалительные заболевания почек

ГКС – глюкокортикостероиды

ГН – гломерулонефрит

ИВЗП – иммуновоспалительные заболевания почек

ИМН – идиопатическая мембранозная нефропатия

МН – мембранозная нефропатия

СД – сахарный диабет

СКВ – системная красная волчанка

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ТИН – тубулоинтерстициальные нефриты

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦФ – циклофосфамид

IgA – иммуноглобулин A

Введение

Проблема хронической болезни почек (ХБП) остается одной из наиболее актуальных во внутренней медицине ввиду высокой и неуклонно нарастающей распространенности, сложности своевременной диагностики и верификации ее причин, а также ассоциированных с ХБП рисков сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода. По оценкам некоторых авторов, в 2017 г. ХБП страдали примерно 11,1% населения планеты (~843 млн человек), а доля ассоциированных с ХБП летальных исходов, по данным проекта Global Burden of Disease, увеличилась с 1990 по 2017 г. на 41,5% [1–3]. По сведениям отечественных авторов, распространенность ХБП в российской популяции может составлять приблизительно 8% [4]. Согласно открытым статистическим отчетам в 2019 г. заболевания почек (коды N00–N07, N17–N19, N25–N27 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) заняли 8-е место, а в 2022 г. – 9-е место в структуре причин летальных исходов в США [5, 6]. В России заболевания почек не входят в число ведущих причин летальных исходов, однако, как и в остальном мире, в последнее десятилетие отмечен рост этого показателя [7].

По данным крупных исследований, ведущими этиологическими факторами ХБП остаются сахарный диабет – СД (27,7%) и артериальная гипертензия (27,6%), в то время как третьей по частоте причиной являются гломерулонефриты – ГН (6,4%) [8]. Однако, принимая во внимание объективные сложности диагностики, а также недостаточную информированность врачей первичного звена в отношении иммуновоспалительных заболеваний почек (ИВЗП), истинная доля этих нозологий в структуре причин ХБП может быть существенно выше. Кроме того, многие ИВЗП характеризуются более быстрыми по сравнению с СД и артериальной гипертензией темпами прогрессирования ХБП. Не следует забывать и о том, что ГН и тубулоинтерстициальные нефриты (ТИН) могут быть одной из манифестаций системных заболеваний, которые создают многочисленные риски развития необратимого повреждения жизненно важных органов. Следовательно, по значимости эта проблема не уступает поражению почек иной природы.

Накопление научных данных и ряд фундаментальных открытий оказали существенное влияние на подходы к классификации, диагностике и лечению этой группы заболеваний. К общим принципам можно отнести персонализированный подход к лечению пациентов, основанный на четкой верификации нозологической формы заболевания и направленный на достижение ремиссии и профилактику прогрессирования почечной дисфункции, что достигается в том числе применением мульти- и таргетной терапии в сочетании с комплексом мероприятий по нефропротекции, а также минимизацию нежелательных явлений терапии, прежде всего с помощью глюкокортикостероидов (ГКС) и цитостатиков.

Изменения подходов к классификации и диагностике ИВЗП

Благодаря стремительному накоплению данных в области патологической физиологии и патологической анатомии, а также внедрению новых технологий лабораторного и инструментального обследования подходы к классификации и диагностике воспалительных заболеваний почек претерпели существенные изменения за последнее столетие. Хотя базовые представления о гистологическом строении нефрона (работы Уильяма Боумена и Якоба Генле), а также лабораторные методы исследования, такие как исследование осадка мочи (работы Пьера Райе) и определение концентрации креатинина (исследования Юстуса фон Либига и Макса Яффе), разработаны еще в XIX в. [8–13], только к середине XX в. стало возможным выполнение полноценного прижизненного патоморфологического исследования ткани почки благодаря внедрению методов чрескожной биопсии (работы Нилла Алвалла, Антонио Перез-Ара, П. Иверсена и Клауса Бруна), иммунофлуоресцентной (Роберт Меллорс) и электронной микроскопии (Мэрилин Фаркуа, Роберт Вернье, Роберт Гуд) [14–16].

До 1970-х годов господствовало мнение о том, что в основе патогенеза ГН лежит формирование циркулирующих иммунных комплексов, депонирование которых в структурах клубочка приводит к инициации локально-почечного воспаления [17, 18]. Хотя этот механизм по-прежнему считают ключевым в развитии иммуноглобулин А (IgA)-нефропатии, волчаночного нефрита (ВН) и постинфекционного ГН, последующие открытия продемонстрировали роль других механизмов, в частности взаимодействия циркулирующих антител (АТ) с антигенами клубочка: базальной мембраной клубочка (АТ к α-3 цепи коллагена IV типа) при болезни, ассоциированной с АТ к базальной мембране клубочка (АБМК-болезни), и подоцитов (АТ к рецептору фосфолипазы А2 М-типа) при идиопатической мембранозной нефропатии – ИМН и МН [19, 20]. В 1985 г. установлена роль АТ к цитоплазме нейтрофилов, опосредованно приводящих к повреждению ткани почки через активацию нейтрофилов, в патогенезе группы системных васкулитов, которые в дальнейшем получили название АНЦА-ассоциированных, – ведущей причины развития быстропрогрессирующего ГН во взрослой популяции [21, 22]. Последние десятилетия ознаменовались глубоким пересмотром роли активации и дисрегуляции системы комплемента в развитии заболеваний почек: как комплемент-опосредованных (например, атипичного гемолитико-уремического синдрома, различных форм С3-гломерулопатии), так и ГН, в частности ВН, IgA-нефропатии, ГН, ассоциированный с АТ к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА-ГН), МН и ряде других состояний [23]. Помимо развития представлений о патогенезе ИВЗП эти и другие открытия расширили диагностические возможности практикующих нефрологов новыми биомаркерами (табл. 1).

 

Таблица 1. Отдельные биомаркеры, рутинно применяемые в диагностике и оценке активности и прогноза при ИВЗП [24] Table 1. Selected biomarkers routinely used in the diagnosis and evaluation of activity and prognosis in immune-mediated inflammatory kidney diseases [24]
Маркер	Роль
АТ к рецептору фосфолипазы А2	Диагностика и оценка риска прогрессирования ИМН
Антистрептолизин О	Диагностика постстрептококкового ГН
Криоглобулины	Диагностика криоглобулинемического васкулита с поражением почек
АТ к протеиназе-3 и миелопероксидазе (АНЦА)	Диагностика и прогнозирование обострений АНЦА-ГН
Антинуклеарный фактор и АТ к экстрагируемым ядерным антигенам (двуспиральной ДНК, Sm-антигену, SSA, SSB, Scl-70 и др.)	Диагностика СКВ, синдрома Шегрена, системной склеродермии, которые могут приводить к развитию ГН, ТИН и/или васкулопатии
Ревматоидный фактор	Диагностика ревматоидного артрита, синдрома Шегрена
IgG4	Поражение почек в рамках IgG4-ассоциированного заболевания
С3-компонент комплемента	Диагностика комплемент-опосредованных заболеваний, а также оценка иммунологической активности и прогноза СКВ, АНЦА-ассоциированного васкулита, постинфекционного ГН
С4-компонент комплемента	Оценка активности и прогноза криоглобулинемического васкулита, СКВ
Варианты генов белков-регуляторов системы комплемента (CFH, CFI, CFHR5) и компонента С3, АТ против белков-регуляторов, С5-нефритический фактор	Диагностика С3-ГН и болезни отложения плотных депозитов
Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и определение свободных легких цепей	Заболевания почек, ассоциированные с моноклональной гаммапатией
Маркеры вирусных, бактериальных, протозойных инфекций	Диагностика иммунокомплексных нефритов, ассоциированных с вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, инфекционным эндокардитом, инфицированием вентрикулоатриального шунта, шистосомозом, малярией, лейшманиозом и другими инфекциями

 

При этом продолжается поиск новых биомаркеров, которые могли бы расширить возможности неинвазивной диагностики и оценки активности заболеваний почек, как это произошло с АТ к рецептору фосфолипазы А2, выявление которых в ряде случаев позволяет диагностировать МН без выполнения морфологической верификации. Например, уже в 1999 г. описаны антигликановые АТ, направленные против молекул аномально гликозилированного IgА1 у пациентов с IgA-нефропатией и IgA-васкулитом [25]. Помимо АТ к рецептору фосфолипазы А2 к настоящему времени описаны более 20 аутоантигенов у пациентов с МН, некоторые из них ассоциированы с конкретными группами заболеваний [26]. В 2021 г. у части пациентов с болезнью минимальных изменений обнаружены аутоАТ к нефрину [27]. При этом выявление новых маркеров возможно не только в циркуляции, но и в ткани почки. Открытие иммуногистохимических маркеров существенно упростило диагностику фибриллярного ГН (DNAJB9), IgG4-ассоциированного ТИН (IgG4) и других заболеваний [28, 29].

Однако на протяжении многих десятилетий отправной точкой в дифференциально-диагностическом поиске остается распознание основных нефрологических синдромов (нефротического, острого нефритического и др.). В отечественной практике первые работы, посвященные этой проблеме, принадлежали Е.М. Тарееву и коллективу его школы [30]. Между тем следует отметить, что в настоящее время классификация, предполагающая выделение так называемых нефротического, гематурического, гипертонического, смешанного и латентного типов ГН, утратила актуальность, в том числе ввиду отсутствия надежных клинико-морфологических корреляций. Использование классификации, опирающейся исключительно на морфологические варианты ГН, такие как мезангио-, мембранопролиферативный, мембранозный и другие, также представляется неактуальным, поскольку один и тот же тип морфологических изменений можно наблюдать при различных нозологиях. Так, МН может развиваться как идиопатическое заболевание, проявление системного аутоиммунного заболевания (АИЗ), например системной красной волчанки (СКВ), в рамках паранеопластического синдрома, моноклональной гаммапатии с поражением почек, инфекционного заболевания или лекарственной болезни. В связи с этим данные гистологического исследования ткани почки, хотя и являются необходимым компонентом диагностического поиска согласно ведущим клиническим рекомендациям, должны рассматриваться в совокупности с данными анамнеза и клинико-лабораторного обследования [24, 31].

В последние годы рядом авторов предложен пересмотр существующей классификации ГН, в основу которой, по их мнению, следует поместить не синдромный или морфологический подход, а ведущий механизм иммунопатогенеза (фенотип), который и будет определять тактику ведения пациента [32]:

• ГН, ассоциированные с инфекциями, – требуют идентификации возбудителя и проведения этиотропной терапии;
• ГН, ассоциированные с АИЗ, – часто обусловлены выработкой аутоАТ и требуют проведения иммуносупрессивной терапии;
• аллоиммунные ГН – развиваются у реципиентов органов, костного мозга или клеток и часто ассоциированы с выработкой аллоАТ, а лечение их сходно с таковым аутоиммунных ГН;
• ГН, ассоциированные с аутовоспалительными заболеваниями, – связаны с активацией отдельных цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли α или сигнального пути интерферона I типа) или дисрегуляцией системы комплемента, в связи с чем ключевым направлением терапии является таргетное подавление указанных мишеней;
• ГН, ассоциированные с моноклональной гаммапатией, – обусловлены тканевой токсичностью моноклональных иммуноглобулинов или их компонентов, которые вырабатываются клоном плазматических клеток; лечение должны быть направлено на элиминацию клона В-лимфоцитов или плазматических клеток по протоколам химиотерапии.

Таким образом, основным трендом в области диагностики и классификации ИВЗП является установление этиологии и/или ведущих механизмов патогенеза, обусловленных нарушением регуляции врожденного и приобретенного иммунитета, путем интегральной оценки результатов клинико-лабораторного, инструментального и гистологического обследований с целью подбора оптимальной тактики лечения. При этом остаются не в полной мере решенными вопросы стандартизации описания степени активности и хронизации изменений в ткани почки, а также разработки диагностических критериев для многих АИЗ, которые в отличие от классификационных были бы валидированы для применения в повседневной практике [32, 33].

Индивидуализация подходов к лечению пациентов с ИВЗП

Одним из следствий внедрения в клиническую практику широкого спектра лабораторных и инструментальных методов обследования, а также накопления данных об исходах заболеваний при применении различных схем лечения стала возможность реализации персонализированного подхода к выбору тактики ведения пациентов. Основной целью лечения ИВЗП является достижение полной ремиссии, профилактика или снижение рисков прогрессирования хронической болезни почек, однако способы достижения этой цели могут отличаться в зависимости от тяжести течения заболевания и индивидуальных особенностей пациента. При этом существенную роль играет морфологическое исследование ткани почки, которое не только остается «золотым стандартом» диагностики большинства заболеваний, но и позволяет оценить почечный прогноз. Примерами гистологической стратификации рисков, которую учитывают при выборе схемы лечения, могут служить различные классы ВН, а также индексы его активности и хронизации, оксфордская классификация IgA-нефропатии, классификация АНЦА-ГН по Berden, а также индекс хронизации клиники Мэйо [34–37]. Кроме того, разработаны способы интегральной оценки прогноза или риска прогрессирования заболевания, объединившие морфологические и клинико-лабораторные параметры, в частности ANCA Renal Risk Score для оценки риска развития хронической почечной недостаточности у пациентов с АНЦА-ГН, стратификация риска прогрессирования ИМН, идиопатической IgA-нефропатии, АБМК-болезни и других заболеваний [24, 38–40].

Персонализация выбора терапии зависит не только от показателей, непосредственно отражающих состояние функции почек и выраженность процессов воспаления и фиброза. Важную роль может играть риск обострений заболевания, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, необходимость сохранения репродуктивной функции, а также степень приверженности пациента лечению. Эти подходы уже зафиксированы в международных и отечественных клинических рекомендациях по нефрологии [24, 41–43].

Применение ГКС и неселективных цитостатиков

ГКС оставались одним из основных компонентов терапии ИВЗП с середины XX в. С 1950-х годов ГКС с успехом начали применять для лечения нефротического синдрома у детей, а в последующем – и в рамках терапии первичных и вторичных ГН и различных форм ТИН [44–46]. Дальнейшие открытия в области фармакологии привели к внедрению в арсенал трансплантологов, а затем и нефрологов новых цитостатических препаратов – азатиоприна и циклоспорина [47]. Комбинация ГКС с этими препаратами, а также с циклофосфамидом (ЦФ) до настоящего времени сохраняет актуальность в терапии различных форм аутоиммунного ГН [48].

В последние десятилетия подходы к применению к ГКС и неселективных синтетических цитостатиков существенно изменились. Одной из ведущих тенденций стало внедрение стероид-сберегающих схем лечения, направленных на минимизацию рисков развития нежелательных эффектов терапии ГКС путем сокращения дозы и продолжительности приема препаратов без потери эффективности, что достигается комбинацией с одним или несколькими неселективными или таргетными цитостатическими препаратами [49]. Подобные подходы разработаны и с успехом применяются в лечении АНЦА-ГН, пролиферативных форм (III/IV±V классы) ВН, ИМН и IgA-нефропатии. Монотерапия ГКС в средней дозе (до 0,5 мг/кг по преднизолону) остается стандартом лечения у пациентов с хроническим ТИН различной этиологии, а в высокой дозе – для пациентов с болезнью минимальных изменений и идиопатическим фокально-сегментарным гломерулосклерозом, но и для последних двух нозологий предложены стероид-сберегающие схемы терапии [50–52]. Помимо сокращения доз ГКС для перорального приема общепринятым становится и ограничение применения пульс-терапии ГКС в терапии не только ГН, но и ТИН, например в рамках саркоидоза [53].

Помимо применения стероид-сберегающих схем существенную роль играет и более рациональное использование наиболее агрессивных цитостатиков, в частности ЦФ. Препарат по-прежнему рекомендован для индукции ремиссии у пациентов с наиболее тяжелыми формами ВН, АНЦА-ГН и АБМК-болезни, а также при тяжелом рефрактерном течении других АИЗ [24, 54, 55]. Однако для большинства клинических ситуаций, за исключением быстропрогрессирующего ГН любой этиологии и лечения АБМК-болезни, у ЦФ есть альтернативы (аналоги микофеноловой кислоты, биологические препараты и др.). Кроме того, в большинстве случаев, за исключением АБМК-болезни, ЦФ рекомендуют вводить внутривенно в фиксированной дозе (протокол Eurolupus для лечения ВН) или в дозе, скорректированной по массе тела, возрасту и скорости клубочковой фильтрации – СКФ (протокол CYCLOPS для лечения АНЦА-ассоциированных васкулитов), которые позволяют добиться снижения риска нежелательных явлений (инфекций, поражения слизистой мочевых путей, миелосупрессии) путем уменьшения кумулятивной дозы препарата.

Возможность применения перечисленных ранее подходов тесно связана и с внедрением таргетных препаратов. Первый опыт применения антагониста CD20 рецепторов B-лимфоцитов ритуксимаба для терапии ИМН представлен в 2002 г., а результаты последующих рандомизированных исследований GEMRITUX и MENTOR подтвердили эффективность препарата, что впоследствии отражено в международных и отечественных клинических рекомендациях [56–58]. В 2010 г. эффективность ритуксимаба для индукции ремиссии АНЦА-ассоциированного васкулита продемонстрирована в исследованиях RAVE и RITUXVAS, а дальнейшие работы показали его высокую эффективность в режиме монотерапии для профилактики обострений [59, 60]. Сегодня препарат также применяют для лечения тяжелых рефрактерных форм ВН, болезни минимальных изменений и идиопатического фокально-сегментарного гломерулосклероза, поражения почек при криоглобулинемическом васкулите, а также профилактики обострений IgG4-ассоциированного заболевания с поражением почек.

Другим анти-B-клеточным препаратом, применяемым в нефрологии, является антагонист стимулятора B-лимфоцитов белимумаб, эффективность комбинации которого со стандартной терапией ВН III и IV классов продемонстрирована в рандомизированном исследовании BLISS-LN в 2020 г. [61]. При этом, помимо биологических препаратов, появляются и новые перспективные «малые» молекулы, которые открывают новые возможности в лечении АИЗ с поражением почек, например ингибитор кальцинейрина нового поколения воклоспорин, который продемонстрировал высокую эффективность в составе мультитаргетной терапии пролиферативного ВН [62].

Отдельным направлением терапии, получившим бурное развитие в последнее десятилетие, является применение комплемент-блокирующей терапии, которая изначально разработана для лечения комплемент-опосредованных заболеваний, проявляющихся тромботической микроангиопатией с поражением почек. Наиболее известным и широко применяемым препаратом из этой группы является антагонист С5а-компонента комплемента экулизумаб, применяемый для лечения атипичного гемолитико-уремического синдрома [63]. Однако роль активации системы комплемента по различным путям в патогенезе поражения клубочков в дальнейшем доказана для АНЦА-ассоциированных васкулитов, IgA-нефропатии, МН, ВН и других заболеваний [64, 65]. В современную клиническую практику лечения АНЦА-ассоциированного васкулита активно входит антагонист рецепторов С5а авакопан, стероид-сберегающий эффект и эффективность которого, в том числе в улучшении почечного прогноза, продемонстрированы у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами [66–68]. В настоящее время возможность применения комплемент-блокирующей терапии при различных гломерулярных заболеваниях изучают в клинических исследованиях (табл. 2).

 

Таблица 2. Перспективы комплемент-блокирующей терапии для лечения некоторых гломерулярных заболеваний [64] Table 2. Perspectives of complement inhibitors for the treatment of some glomerular diseases [64]
Заболевание	Препараты, проходящие клинические испытания
C3-гломерулопатия	Антагонисты компонентов С5 (экулизумаб), С3 (AMY-101, ARO-C3, пегцетакоплан), рецепторов С5а (авакопан), фактора D (даникопан, BCX9930), фактора B (иптакопан), MASP2 (нарсоплимаб)
IgA-нефропатия	Антагонисты компонентов С5 (экулизумаб, равулизумаб, цемдисиран), С3 (ARO-C3, пегцетакоплан), рецепторов С5а (авакопан), фактора D (вемиркопан, BCX9930), фактора B (иптакопан), MASP2 (нарсоплимаб)
ВН	Антагонисты компонентов С5 (равулизумаб), С3 (пегцетакоплан), фактора D (вемиркопан), MASP2 (нарсоплимаб)
МН	Антагонисты С3 (пегцетакоплан), фактора D (BCX9930), фактора B (иптакопан), MASP2 (нарсоплимаб)
АНЦА-ассоциированный васкулит с поражением почек	Антагонисты рецепторов С5а (вилобелимаб)

 

Развитие новых направлений фармакотерапии позволяет надеяться на принципиальное улучшение прогноза заболеваний, схемы лечения которых не менялись на протяжении десятилетий. В частности, применение имлифидазы, протеазы, расщепляющей молекулы IgG, в небольшом исследовании позволило предотвратить развитие почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, у 10 из 15 пациентов с АБМК-болезнью, у которых на момент включения в исследование СКФ составляла <15 мл/мин, что на порядок превосходит показатель в историческом контроле [69]. Кроме того, восстановление функции почек достигнуто у 5 из 10 пациентов, которые уже были диализ-зависимы в дебюте заболевания, что ранее считалось практически невозможным при применении традиционной комбинированной терапии ГКС, ЦФ и сеансами плазмообмена. Будущие направления терапии ГН могут быть связаны с относительно недавними открытиями, касающимися роли париетального эпителия в процессах повреждения клубочка, в том числе подоцитопатии и формирования клеточных полулуний [70, 71].

Таким образом, ведущей тенденцией в применении иммуносупрессивной терапии является поэтапный переход к стероид-сберегающим персонализированным мультитаргетным схемам лечения, основанным на избирательном подавлении ключевых звеньев врожденного и приобретенного иммунитета, играющих особую роль в патогенезе заболеваний.

Воздействие на неиммунные механизмы прогрессирования ХБП

Роль подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в профилактике прогрессирования ХБП у пациентов с СД и недиабетической болезнью почек продемонстрирована в 1980–90-е годы [72, 73]. В настоящее время блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы широко применяют с антипротеинурической и нефропротективной целями при большинстве гломерулярных заболеваний наравне с иммуносупрессивной терапией [31]. Более того, нефропротективную терапию рассматривают в качестве 1-й линии лечения у пациентов с IgA-нефропатией, II и V классами ВН, ИМН у пациентов с низким риском прогрессирования этих заболеваний. В то же время во многих случаях этот подход не позволяет добиться оптимального контроля над проявлениями заболевания и предотвратить снижение СКФ. Опубликованные в 2023 г. данные британского Национального регистра редких заболеваний почек (RaDaR) показали, что применяемые сейчас подходы к лечению IgA-нефропатии не позволяют избежать прогрессирования заболевания до хронической почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, у большинства пациентов за время их жизни, в том числе в подгруппе лиц с протеинурией в диапазоне от 0,44 до менее чем 0,88 г/г, который ранее ассоциировали c низким риском неблагоприятного исхода [74]. В связи с этим следует ожидать пересмотра сложившегося подхода к оценке рисков прогрессирования ХБП при многих заболеваниях с переходом к более раннему назначению комбинированной терапии, направленной на подавление как иммунных, так и неиммунных механизмов патогенеза.

Трансляция фармакологических инноваций из смежных областей медицины расширила возможности нефропротективной терапии у пациентов с ГН. В частности, показан антипротеинурический эффект ингибиторов натрийглюкозного котранспортера 2-го типа у пациентов не только с СД 2-го типа, но и недиабетическими заболеваниями почек [75].

Повышение эффективности нефропротективной терапии в будущем может быть связано с внедрением в практику антагонистов эндотелина. Опубликованные в 2023 г. результаты рандомизированного исследования PROTECT продемонстрировали более значимый эффект монотерапии комбинированным антагонистом рецепторов эндотелина и ангиотензина спарсентана по сравнению с монотерапией ирбесартаном в отношении снижения протеинурии у пациентов с IgA-нефропатией [76]. Годом ранее опубликованы результаты контролируемых исследований II фазы, показавшие возможный эффект высокоселективного антагониста рецепторов эндотелина зиботентана в улучшении СКФ у пациентов с поражением почек, ассоциированным с системной склеродермией [77].

Однако несмотря на прорывы в фармакологической нефропротекции, не следует забывать о существенной роли нелекарственных методов воздействия в реализации нефропротективной стратегии. Большинство современных рекомендаций по ведéнию пациентов с гломерулярными АИЗ уделяют существенное внимание отказу от курения, оптимизации диеты и физической активности, поддержанию целевых значений артериального давления, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, что в конечном счете влияет не только на почечный, но и на общий прогноз и качество жизни пациентов [24, 41, 54].

Заключение

Сформировавшаяся к настоящему времени парадигма диагностики и лечения ИВЗП возникла в результате прогресса в изучении механизмов патогенеза, разработки новых методов диагностики и фармакологических и нелекарственных методов лечения наряду с накоплением массива данных о закономерностях прогрессирования заболеваний у различных категорий пациентов. Дальнейший прогресс в этой области, наиболее вероятно, также будет связан с трансляцией в практику фундаментальных научных открытий в области молекулярной биологии, генетики и фармакологии, а также применением технологий анализа больших данных в области клинической медицины. При этом оптимальное применение уже существующих возможностей требует от практикующего нефролога не только узкоспециализированного набора компетенций в рамках своей клинической специальности, но и эрудиции в широком спектре смежных областей знаний, а также способности к критическому анализу новых научных данных, которые в совокупности с развитым клиническим мышлением и практическим опытом позволят наилучшим образом реализовать персонализированный подход к ведéнию пациентов.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Nikolay M. Bulanov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: bulanov_n_m@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-3989-2590

кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы №3

Russian Federation, Moscow

Sergey V. Moiseev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: bulanov_n_m@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-7232-4640

чл.-кор. РАН, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии, директор Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы №3

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files