Vascular complications of diabetes mellitus worldwide and in Russia: The path of 100 years. A review

Full Text

Список сокращений

ДНП – диабетическая нефропатия

ДРП – диабетическая ретинопатия

ДС – диабетическая стопа

НК – нижние конечности

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

СД – сахарный диабет

ФЦП – федеральная целевая программа

ХБП – хроническая болезнь почек

 

В 2021 г. весь мир торжественно отметил 100-летие открытия инсулина канадскими учеными, нобелевскими лауреатами Ф. Бантингом и Ч. Бестом, и первый опыт его успешного применения у 14-летнего мальчика – Леонарда Томпсона, умиравшего от истощения, мочеизнурения и кетоацитоза, вызванных сахарным диабетом (СД). До этого времени не существовало средств лечения и продления жизни таких пациентов. По данным архивов клиники Джорджа Бейкера в Бостоне (Массачусетс, США), ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) детей, заболевших диабетом в 10-летнем возрасте, до инсулиновой эры составляла не более 2,6 года, а у взрослых, заболевших в 30-летнем возрасте, не превышала 6,3 года (табл. 1) [1].

 

Таблица 1. ОПЖ (в годах) пациентов с диабетом, посещавших клинику Джорджа Бейкера в Бостоне (Массачусетс, США) с 1897 по 1922 г., и прогноз ОПЖ до 1945 г. (адаптировано из: [1]) Table 1. Life expectancy (years) of diabetic patients followed up in George Baker Clinic in Boston (Massachusetts, USA) from 1897 to 1922, and predicted life expectancy up to 1945 (adapted from: [1])
Дебют диабета, возраст	Доинсулиновая эра		Эра инсулина
	1897–1913	1914–1922	1922–1925	1926–1928	1929–1938	1939–1945
10 лет	1,3	2,6	14,3	31,7	39,8	45,0
30 лет	4,1	6,3	16,8	22,7	27,6	30,5
50 лет	8,0	9,5	12,3	13,2	14,4	15,9

 

В первые годы после внедрения инсулинотерапии (с 1922 по 1928 г.) ОПЖ у детей и молодых взрослых увеличилась в 7–10 раз и составила 14–17 лет (см. табл. 1). У пациентов в возрасте старше 50 лет внедрение инсулина не столь значимо повлияло на ОПЖ, поскольку в эту категорию попадали больные сахарным диабетом 2-го типа (СД 2), которые в дебюте и первые годы течения заболевания не нуждаются в инсулинотерапии.

Важно отметить, что российские ученые мгновенно отреагировали на открытие инсулина канадскими врачами, и уже в 1928 г. в России появились первые препараты инсулина отечественного производства. Об этом писал в книге «Сахарная болезнь, ее диагноз и лечение» профессор Максим Петрович Кончаловский (председатель Московского общества терапевтов, вместе с профессором Г.Ф. Лангом – основатель журнала «Терапевтический архив»): «Недавно мы, благодаря любезности профессора В.Д. Шервинского получили для испытания первую порцию русского инсулина, приготовленного в институте экспериментальной эндокринологии НКЗ¹ в Москве. Первые наши наблюдения дают право сказать, что этот инсулин во всех отношениях не уступает лучшим препаратам» [2].

В последующие 20 лет от начала инсулинотерапии ученые, по сути, не видели очевидных барьеров на пути увеличения ОПЖ и прогнозировали пациентам долгую жизнь, сопоставимую с таковой без СД [1]. Ведущий американский диабетолог тех лет Эллиот Джослин так говорил в программной речи в 1940 г.: «Дети, начинающие инсулин сегодня, могут обоснованно претендовать на почти нормальную жизнь, на почти нормальную продолжительность этой жизни и свободу от проблем, связанных с диабетом» [3]. Однако, как показало время, это был слишком оптимистичный прогноз! Ретроспективный анализ наблюдений за больными СД на инсулинотерапии свидетельствовал о том, что те пациенты, кому диагноз поставлен в возрасте до 30 лет, умерли в среднем в возрасте 44 лет [4]. Почему Эллиот Джослин ошибся в своих прогнозах? Потому что он судил о будущем по прошлому… Он экстраполировал первые 20 лет жизни больных СД на инсулинотерапии, когда смертность была относительно низкой, на последующие 20 лет, не догадываясь о том, что в эти годы появятся новые проблемы, связанные с сосудистыми осложнениями диабета, и вследствие этого продолжительность жизни пойдет на спад.

Первые описания сосудистых осложнений диабета

После триумфального внедрения инсулина и первых лет эйфории в жизни больных СД начались новые проблемы, а именно развитие поздних инвалидизирующих и жизнеугрожающих сосудистых осложнений СД: диабетической нефропатии (ДНП) и уремии, тяжелых форм нейропатии с развитием синдрома диабетической стопы (ДС), трофических язв, гангрены и сепсиса, полной потери зрения вследствие диабетической ретинопатии (ДРП), быстрого прогрессирования атеросклеротических осложнений со стороны магистральных сосудов.

Несмотря на то, что первые описания сосудистых осложнений СД появились до инсулиновой эры, их причинно-следственная связь с СД долгое время оспаривалась. Так, пролиферативные изменения сосудов сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело при СД впервые описаны В. Манцем (Wilhelm Manz) в 1876 г., но только в 1943 г. в работе А.Дж. Баллантайна (Arthur James Ballantyne) представлены доказательства того, что эти изменения сосудов сетчатки патогенетически связаны с гипергликемией при СД. Однако именно в 1944 г. этому осложнению впервые присвоен термин «диабетическая ретинопатия» [5].

ДНП как специфическое поражение сосудов почечных клубочков и как причина терминальной стадии почечной недостаточности впервые получила признание только в 1936 г. после описания морфологической картины узелкового гломерулосклероза у пациентов с СД 2, умерших от уремии, двумя американскими патологоанатомами П. Киммельстилом (Paul Kimmelstiel) и К. Уилсоном (Clifford Wilson), по имени которых это осложнение получило название синдрома Киммельстила–Уилсона [6].

Только гангрена нижних конечностей (НК) признавалась как осложнение, непосредственно связанное с СД, со времен Авиценны, который в трактате «Канон медицины» (1025 г.) указывал на существование двух тяжелых последствий диабета – гангрены и сексуальной дисфункции [7]. Однако первое клиническое отделение по лечению синдрома ДС было открыто только в 1928 г. в Бостоне американским диабетологом Эллиотом Джослином в связи с резким увеличением частоты развития этого осложнения у больных СД.

Ключевые факторы риска развития сосудистых осложнений диабета

По мере увеличения продолжительности жизни с СД стал очевиден тот факт, что частота и риски развития диабетических сосудистых осложнений, прежде всего – микрососудистых (ДРП, ДНП) – зависят от двух важнейших факторов: качества контроля гипергликемии и длительности течения СД [8–10].

Первыми масштабными рандомизированными проспективными наблюдениями, убедительно доказавшими причинно-следственную связь между развитием сосудистых диабетических осложнений и хронической гипергликемией (определяемой по уровню гликированного гемоглобина – HbA_1c), были исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) при СД 1 [8] и исследование UKPDS (the UK Prospective Diabetes Study) – при СД 2 [9]. Оба исследования продемонстрировали многократное возрастание рисков развития ДРП и ДНП при увеличении уровня HbA_1c более 7%. Аналогично увеличение длительности течения СД до 15 лет и более при отсутствии компенсации диабета повышает риски развития пролиферативной ДРП в 4 раза, ДНП – в 3–4 раза [10].

Получив такие данные, ученые убедились в том, что прогноз ожидаемой продолжительности жизни пациентов с СД (преимущественно больных СД 1) зависит не только от самого факта доступности препаратов инсулина, но и от правильного его использования с целью длительного удержания удовлетворительного контроля углеводного обмена. Ранее упомянутый американский профессор Эллиот Джослин еще в 1923 г. так говорил об искусстве применения инсулина: «Инсулин – это лекарство в первую очередь для мудрецов, а не глупцов, будь то пациенты или врачи. Всем известно, что для долгой жизни с диабетом нужен ум, но для успешного использования инсулина требуется еще больше ума» [11]. Им же (профессором Э. Джослином) сформулированы первые принципы обучения пациентов жизни с СД в целом и использования инсулина в частности, иными словами, были заложены основы «терапевтического обучения» больных СД. В наши дни такие «школы диабета» распространены повсеместно, и сейчас обучение пациентов с СД в них является обязательным наряду с применяемыми методами терапии данного заболевания.

Современные тренды развития сосудистых осложнений в мире

Начиная с конца 80-х годов прошлого столетия ОПЖ пациентов с СД 1 стала увеличиваться. В эпидемиологическом исследовании осложнений СД, проведенном в Питтсбурге (США) (Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study), сравнивались 2 когорты пациентов с СД 1, который развился в возрасте до 17 лет: 1-я когорта – с дебютом СД 1 в период с 1950 по 1964 г., 2-я когорта – с дебютом СД 1 в период с 1965 по 1980 г. В итоге авторами констатировано, что ОПЖ у лиц 2-й когорты была на 15 лет больше, чем у пациентов 1-й когорты: 68,8 года против 53,4 года соответственно [12]. Это различие сохранялось независимо от пола или пубертатного статуса на момент постановки диагноза.

Причинами увеличения ОПЖ в 1970–80-х годах по сравнению с 1950–60-ми годами бесспорно являются достижения в лечении СД 1: внедрение «школ диабета», обучение самоконтролю гликемии и правилам использования инсулина, улучшение качества самих препаратов инсулина, снижение частоты острых осложнений СД (диабетического кетоацидоза и комы). Вместе с тем частота поздних микро- и макрососудистых осложнений СД в эти годы только набирала силу и стала изменяться в лучшую сторону гораздо позже: начиная с конца 1990 – начала 2000-х годов (рис. 1) [13].

 

Рис. 1. Динамика сосудистых осложнений у больных СД в США, стандартизированных по возрасту, в период 1990–2010 гг. (адаптировано из: J. Harding и соавт. [14]).

Fig. 1. Trends of vascular complications in patients with diabetes in the United States, standardized by age, for 1990–2010 (adapted from: J. Harding et al. [14]).

 

В настоящее время в развитых странах мира сохраняются позитивные тренды снижения частоты сосудистых осложнений СД [14]. Снижается частота инфарктов миокарда, ишемических инсультов, но наибоее убедительно в динамике за 1988–2015 гг. прослеживается снижение частоты развития ампутаций по причине гангрены НК (рис. 2).

 

Рис. 2. Мировые тенденции в динамике частоты ампутации НК в период 1988–2011 гг. (адаптировано из: J. Harding и соавт. [14]).

Fig. 2. Global trends in the frequency of lower limb amputations for 1988–2011 (adapted from: J. Harding et al. [14]).

 

Однако продолжает нарастать частота почечных осложнений СД, в частности терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) вследствие ДНП (рис. 3).

 

Рис. 3. Мировые тенденции в динамике частоты терминальной стадии ХПБ в период 2002–2015 гг. (адаптировано из: J. Harding и соавт. [14]).

Fig. 3. Global trends in the frequency of lower of the terminal stage of CBP for 2002–2015 (adapted from: J. Harding et al. [14]).

 

Современные тренды развития сосудистых осложнений в России

Колоссальный прорыв в качестве оказания диабетологической помощи населению России осуществлен благодаря государственной поддержке этой отрасли медицины со стороны Правительства Российской Федерации в 1996 г., когда была утверждена федеральная целевая программа (ФЦП) «Сахарный диабет», ставшая с 2002 г. подпрограммой ФЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера 2002–2006 и 2007–2012». За годы реализации ФЦП к 2012 г. достигнуты следующие результаты: снижение частоты развития ДНП на 16,1%, ДРП – на 11,4%, высоких и низких ампутаций – на 24 и 28% соответственно [15]. Реализация ФЦП к 2012 г. дала столь мощный толчок развитию диабетологической службы в стране, что в 2015 г. по оценкам Всемирной организации здравоохранения Россия заняла 3-е место в десятке лидеров по борьбе с неинфекционными заболеваниями, и в частности с СД [16]. Эти позитивные тенденции в развитии эндокринологической службы страны под руководством главного внештатного эндокринолога РФ академика РАН И.И. Дедова удается удерживать по настоящее время. По данным Регистра больных СД, который непрерывно ведется с 1996 г., в Российской Федерации, как и в мире в целом, за последние 10 лет наблюдаются тенденции к снижению частоты развития инфаркта миокарда, ишемических инсультов, синдрома ДС (рис. 4).

 

Рис. 4. Динамика частоты осложнений при СД 1 (a) и СД 2 (b) в Российской Федерации за 2010–2022 гг. у взрослых пациентов (старше 18 лет) (цит. по: И.И. Дедов и соавт., 2023 г. [17]).

Fig. 4. Trends in the incidence of complications in type 1 diabetes mellitus (a) and type 2 diabetes mellitus (b) in the Russian Federation for 2010–2022 in adult patients (over 18 years) (cited from: I.I. Dedov et al., 2023 [17]).

 

Частота развития ДРП и нейропатии в целом существенно не меняется. Однако, как и во всем мире, отмечается нарастание частоты развития ХБП (в 1,3 раза при СД 1 и в 3,7 раза – при СД 2) и хронической сердечной недостаточности (в 6,4 раза при СД 1 и в 6,8 раза – при СД 2); рис. 4 [17]. Особую тревогу вызывает сохранение высокой частоты ампутаций НК, среди которых доля высоких ампутаций (на уровне голени и бедра) составляет до 45% от общего числа хирургических отсечений НК [17].

В настоящее время Правительством РФ утвержден новый федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом (2023–2030 гг.)», где основной фокус внимания сосредоточен на профилактическом направлении – предупреждении развития тяжелых инвалидизирующих осложнений СД. Для этого планируется дооснащение региональных эндокринологических центров современным оборудованием, открытие современных кабинетов ДС и ДРП, придание особого статуса терапевтическому обучению больных СД на регулярной основе в «школах диабета», подготовка квалифицированных кадров – врачей-эндокринологов, переподготовка терапевтов с акцентом на проблемах СД, расширение диагностических возможностей в ходе диспансеризации населения, лекарственное обеспечение пациентов современными сахароснижающими препаратами с кардио- и нефропротективным действием и мн. др. Нас не покидает уверенность в том, что наша страна сохранит мировые лидерские позиции в борьбе с СД и его осложнениями и обеспечит долгую и качественную жизнь пациентам с СД.

Медаль Джослина как отражение этапов победы над диабетом

Профессор Эллиот Джослин был не только великим врачом и ученым, стоявшим у истоков первого применения инсулина, первых «школ» для больных диабетом, первых клиник «диабетической стопы», но и великим оптимистом, верившим в возможность здоровой и счастливой жизни своих пациентов! Именно поэтому медаль за долгую и мужественную жизнь пациентов с диабетом названа медалью Джослина.

Самые первые медали Джослина, именовавшиеся «Исследователи неведомых морей», вручены больным за 10 лет жизни с диабетом, затем последовала медаль за 25 лет жизни с СД, названная «Победа за четверть века» [18]. Награжденные этими медалями должны были подтвердить то, что за этот срок они не приобрели ДРП, ДНП, гипертонию. В 1970 г. последовало вручение медали «За 50 мужественных лет с диабетом», которой награждали пациентов ужé независимо от наличия у них осложнений [18]. В 1996 г. центр Джослина учредил новую награду – за 75 лет жизни с СД, а в мае 2013 г. впервые медалью награжден пациент за 80 лет жизни с СД.

Практика награждения пациентов распространилась из США на все страны мира, и в России также немало людей имеют эту награду. Расширение временных границ этой медали (от 10 до 80 лет) свидетельствует о реальных победах на «поле боя» с СД!

С 2023 г. российские пациенты, живущие с СД 50 и более лет, будут награждаться памятной медалью, выпускаемой ОООИ «Российская Диабетическая ассоциация»!

 

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declares that she has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Анализ проведен в рамках выполнения Государственного задания Минздрава России (АААА-В19-419121690050-8).

Funding source. The analysis was carried out as a part of the implementation of the State task of the Ministry of Health of the Russian Federation (AAAA-B19-419121690050-8).

 

¹ В 1922 г. – Институт органопрепаратов и органотерапии, который в 1925 г. реорганизован в Государственный институт экспериментальной эндокринологии Наркомздрава РСФСР. – Примеч. ред.

About the authors

Marina V. Shestakova

Endocrinology Research Centre

Author for correspondence.
Email: Shestakova.Marina@endocrincentr.ru
ORCID iD: 0000-0002-5057-127X

акад. РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор Института диабета, заместитель директор ФГБУ «НМИЦ эндокринологии

Russian Federation, Moscow

Anastasia S. Severina

Endocrinology Research Centre

Email: Shestakova.Marina@endocrincentr.ru
ORCID iD: 0000-0002-0296-4933

кандидат медицинских наук, вед. научный сотрудник

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files