A clinical case of three times treatment of hepatitis C with repeated infection in HIV-positive patient. Case Report

Full Text

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АРТ – антиретровирусная терапия

КДО СПИД – клинико-диагностическое отделение СПИД ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии»

МСМ – мужчины, имеющие секс с мужчинами

ПАВ – психоактивные вещества

HCV (hepatitis C virus) – вирус гепатита С

 

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, во всем мире хроническим гепатитом С страдают примерно 58 млн человек, при этом ежегодно происходит около 1,5 млн новых случаев инфицирования. В 2019 г. от гепатита С умерли приблизительно 290 тыс. человек, главным образом в результате цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [1].

По расчетным данным в России в 2019 г. 4,5 млн человек имели хронический гепатит С [2]. По данным Росстата, в 2021 г. зарегистрирована 1 тыс. случаев острого гепатита С. В результате хронического гепатита С умерли около 1600 человек, а вследствие злокачественных новообразований печени и внутрипеченочных желчных протоков, неалкогольного фиброза и цирроза печени скончались примерно 48 тыс. граждан России [3].

Дополнительное негативное влияние на исход заболевания оказывает коинфекция вируса гепатита С (HCV, hepatitis C virus) и ВИЧ-инфекции. На 31 декабря 2021 г. в России проживали 1 137 596 россиян с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции [4]. Распространенность HCV-инфекции среди ВИЧ-инфицированных лиц в России составляет 40–90% в зависимости от группы риска: среди мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), – 7–8%, больных гемофилией – 60–70%, потребителей инъекционных психоактивных веществ (ПАВ) – 80–90% [5].

Современные противовирусные препараты для лечения гепатита С позволяют полностью излечивать заболевание более чем в 95% случаев, однако охват лечением пока остается очень низким [1]. В России в 2020 г. лечение получили менее 1% всех людей с хронической HCV-инфекцией [2].

В 2016 г. Всемирная организация здравоохранения разработала и приняла глобальную стратегию сектора здравоохранения по борьбе с вирусными гепатитами, согласно которой для элиминации гепатита С необходимо к 2030 г. выявлять 90% всех случаев инфицирования HCV и пролечивать 90% всех диагностированных случаев [6].

Однако на пути к элиминации гепатита С можно столкнуться с рядом сложностей: длительное бессимптомное течение, коинфекция HCV и других парентеральных инфекций, низкая доступность обследования и лечения, особенно среди уязвимых групп населения (лица, употребляющие инъекционные ПАВ, лица, содержащиеся в местах лишения свободы, МСМ, секс-работники), а также возможность повторного заражения после эффективного лечения [7]. По данным метаанализа ряда исследований, частота реинфекции HCV составила 3,76 случая на 100 человеко-лет наблюдения среди людей, живущих с ВИЧ, 6,01 – среди МСМ и 3,29 – среди людей, употребляющих инъекционные ПАВ [8].

В статье представлен клинический случай наблюдения и лечения ВИЧ-позитивного пациента с неоднократной реинфекцией HCV (рис. 1).

 

Рис. 1. Клинический случай наблюдения и лечения ВИЧ-позитивного пациента с неоднократной реинфекцией HCV.

Fig. 1. A clinical case of follow-up and treatment of an HIV-positive patient with repeated HCV reinfection

 

Пациент А., мужчина, 1980 г.р. (41 г.). Антитела к ВИЧ впервые выявлены в 2000 г. при плановом медицинском обследовании в учебном заведении. При постановке на диспансерное наблюдение в клинико-диагностическое отделение СПИД ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» (КДО СПИД) в том же году обнаружены антитела к гепатиту С и маркеры перенесенного гепатита В (HBsAg – отрицательно, anti-HBcor – положительно, anti-HBsAg>1000 МЕ/мл). Оппортунистических инфекций и клинически значимых сопутствующих заболеваний не установлено. Пациенту поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 3 (субклиническая). Хронический гепатит С». Установлен наиболее вероятный путь инфицирования ВИЧ и вирусными гепатитами – парентеральное употребление ПАВ.

Первый курс лечения гепатита С проведен в 2010 г. под наблюдением врача-инфекциониста КДО СПИД. Пациент получал пегилированный интерферон α2b раз в неделю внутримышечно и рибавирин 1000 мг/сут ежедневно в течение 24 нед. Перед лечением концентрация РНК HCV в крови составляла 3,5×105 копий/мл, генотип 3, умеренное повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 115 Ед/л и аспартатаминотрансферазы – 66 Ед/л. Был получен устойчивый вирусологический ответ – РНК HCV не определялась в крови при обследовании через 24 и 48 нед после завершения курса лечения.

Показаний к началу антиретровирусной терапии (АРТ) у пациента на момент начала терапии гепатита С не было (CD4 – 647 клеток/мкл, 35%; РНК ВИЧ – 43 011 копий/мл) согласно действующим на тот период клиническим рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции [9].

В 2014 г. при рутинном ультразвуковом исследовании брюшной полости в рамках диспансерного наблюдения в КДО СПИД диагностирована гемангиома печени размером 33×29×55 мм. Пациент направлен на компьютерную томографию с контрастированием и консультацию хирурга. По результатам дообследования данных за злокачественное новообразование не выявлено, рекомендовано наблюдение.

При диспансерном наблюдении больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется ежегодное обследование на серологические маркеры парентеральных гепатитов В, С и сифилиса [9]. Учитывая, что у пациентов с ранее установленным и пролеченным хроническим гепатитом С обнаружение anti-HCV иммуноглобулина G будет неинформативным, у данной группы лиц целесообразно определять РНК HCV качественную или количественную для исключения рецидива или реинфекции.

Пациент регулярно обследовался на РНК HCV после курса лечения, вирус не обнаруживался в течение 5 лет. Но на плановом визите у врача-инфекциониста КДО СПИД в 2016 г. в крови пациента выявлена РНК HCV – 5,1×105 копий/мл, генотип 1. При опросе пациент отрицал парентеральное употребление ПАВ и другие риски заражения HCV.

В декабре 2016 г. назначено лечение гепатита С препаратами прямого противовирусного действия ледипасвир/софосбувир в стандартной дозировке 400/90 мг ежедневно в течение 12 нед. Получен устойчивый вирусологический ответ. После завершения курса терапии гепатита C пациенту было предложено начало АРТ (CD4 – 547 клеток/мкл, 29%; РНК ВИЧ – 9561 копия/мл). Однако он отказался.

В 2018 г. пациент обратился к лечащему врачу КДО СПИД с жалобами на слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье. При осмотре выявлено увеличение печени +1 см по краю реберной дуги. Данных за ВИЧ-ассоциированные заболевания, фиброз печени (METAVIR F0-1, 5,7 кПа), гепатоцеллюлярную карциному, рост гемангиомы при дальнейшем обследовании не установлено. Основные показатели общего анализа крови в пределах нормы, АЛТ – 58 Ед/л, аспартатаминотрансфераза – 49 Ед/л, CD4 – 530 клеток/мкл, 34%; РНК ВИЧ – 60 624 копии/мл. При обследовании на вирусные гепатиты обнаружена РНК HCV – 8,2×105 копий/мл, генотип 3a. Пациент сообщил, что эпизодически принимает внутривенно ПАВ. Был направлен на консультацию к наркологу и психотерапевту, но в дальнейшем отказался от визитов к ним.

Третий курс терапии гепатита С проводили под наблюдением врача-инфекциониста КДО СПИД с сентября 2020 г. В течение 12 нед пациент получал софосбувир/даклатасвир 400/60 мг 1 раз в сутки. На момент окончания курса лечения РНК HCV не обнаружена.

АРТ начали в феврале 2021 г. по схеме фосфазид/ламивудин 400/150 мг 2 раза в сутки и элсульфавирин 50 мг/сут. Ранее пациент отказывался от АРТ. На момент начала лечения ВИЧ-инфекции CD4 – 507 клеток/мкл, 36%; РНК ВИЧ – 15 068 копий/мл.

На плановом визите в мае 2022 г. пациент клинически стабилен, продолжает АРТ (CD4 – 989 клеток/мкл, 45%; РНК ВИЧ меньше 50 клеток/мл), РНК HCV не обнаружена, основные показатели общего и биохимического анализов крови без значимых отклонений. Но пациент продолжает систематическое употребление ПАВ, в том числе парентерально.

Клинический случай демонстрирует сложность диагностики, наблюдения и лечения гепатита С у представителя уязвимой группы. Несмотря на возможность многократного эффективного лечения гепатита С современными противовирусными препаратами и длительного сохранения продолжительности и качества жизни пациента, остается риск реинфекции. Необходимо усиливать профилактику и регулярный лабораторный скрининг на вирусные гепатиты среди всех групп населения для своевременного начала лечения и предотвращения новых случаев гепатита.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Anastasia V. Pokrovskaya

Central Research Institute of Epidemiology; Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University)

Author for correspondence.
Email: pokrovskaya_av@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2677-0404

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник специализированного научно-исследовательского отд. по профилактике и борьбе со СПИДом, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии Медицинского института

Russian Federation, Moscow; Moscow

Anna A. Popova

Central Research Institute of Epidemiology

Email: pokrovskaya_av@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9484-5917

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник специализированного научно-исследовательского отд. по профилактике и борьбе со СПИДом

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files