The role of structure-modifying agents in the treatment of back pain

Full Text

Список сокращений

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ХС – хондроитина сульфат

Введение

Боль в спине представляет на сегодняшний день одну из наиболее актуальных проблем в структуре диагностики и лечения болевых синдромов. Боль в спине достаточно часто встречается в практической деятельности врачей различных медицинских профилей. По данным российских и зарубежных исследователей, чаще всего медицина сталкивается с хроническими болями опорно-двигательного аппарата, в большей степени – с болью в спине и суставах [1, 2]. Практически до 90% населения испытывали хотя бы один эпизод болей в спине на протяжении жизни [2].

В большинстве случаев боль в спине представляет собой относительно доброкачественную ситуацию, но высокая частота встречаемости болевого синдрома данной локализации обуславливает тот факт, что на сегодняшний момент он является одной из самых распространенных причин временной нетрудоспособности в группе лиц работоспособного возраста [3]. У большинства пациентов боли купируются в относительно короткий временной промежуток (до 2 нед).

Пациенты, потерявшие трудоспособность из-за боли в спине, возвращаются к работе в среднем в течение 3 мес. На эту группу пациентов тратится до 75% средств, расходуемых на лечение всей боли в спине [3]. Учитывая это, уменьшение протяженности эпизодов боли в спине и меры, направленные на сокращение частоты их развития, являются важной социально-экономической проблемой. Например, в Великобритании ежегодные затраты, обусловленные хронической болью в спине, составляют около 251 млн фунтов стерлингов, в США – примерно 90 млрд долларов, а в Австралии – около 9 млрд долларов [2].

Острая боль в пояснице чаще всего носит неопасный характер и не угрожает жизни пациента, однако необходимо при диагностическом осмотре исключать патологию, которая бы требовала экстренного вмешательства, и задержка в значительной степени ухудшила бы прогноз на восстановление [4]. Неадекватное лечение неспецифической боли в спине, даже при благоприятном прогнозе, вызывает ее хронизацию и способствует снижению качества жизни [2]. Разнообразны причины развития дорсопатий. Факторы риска лежат в плоскостях генетических детерминант, гендерных различий (женский пол). Важную лепту вносят травмы позвоночника, «офисный синдром», курение, лишний вес, гиподинамия [3].

Наиболее частой причиной вертеброгенных дорсопатий можно назвать остеохондроз позвоночника. Его этиопатогенетической основой являются дегенеративно- дистрофические изменения в межпозвонковых дисках, вовлекающие соседние позвонки, суставно-связочный аппарат позвоночника [5]. В самом начале патологический процесс возникает в студенистом ядре межпозвонкового диска, которое теряет влагу, упругость и, соответственно, физиологические функции [6]. Патологические воздействия могут приводить к миграции ядра в направлении фиброзного кольца, могут формироваться секвестры. По тем же причинам фиброзное кольцо становится дефектным, в нем могут возникать трещины. Возможно провисание патологически измененного диска в просвет позвоночного канала (пролапс диска), а проникновение элементов пульпозного ядра через дефектное фиброзное кольцо провоцирует образование грыжи диска [5, 6]. Соответствующие изменения в одном отдельно взятом позвоночном сегменте активируют реактивные процессы со стороны соседних структур (позвонков, связок, мышц, межпозвонковых суставов), изменяют функциональное состояние позвоночного столба. Развитию дорсопатий могут способствовать разные причины, но чаще всего в основе данной патологии лежат два момента: неадекватные перегрузки, отражающиеся на функции позвоночно-двигательного сегмента, и дисбаланс в работе трофических систем [7].

К перегрузкам позвоночно-двигательного сегмента могут приводить разные факторы (нарушения в работе на производстве, занятия конкурентными видами спорта, неадекватные нагрузки в быту). Важная роль отводится в данной ситуации особенностям конституции, генетическим факторам. Все это может негативно сказываться на структуре и функционировании хрящевой ткани, приводя к ее разрушению [8].

Хрящевая ткань является одним из видов соединительной ткани, внешне напоминает гель. Ее объем определяется назначением сустава. Хрящ межпозвонковых суставов представлен подвижными коллагеновыми параллельными пучками. Наряду с коллагеновыми волокнами в состав внеклеточного матрикса входят вода, гиалуроновая кислота и протеингликаны. Такая структура обеспечивает устойчивость при нагрузках, хорошие амортизационные функции при движении. Метаболизм хрящевой ткани осуществляется за счет пассивных механизмов из синовиальной жидкости и сосудистой системы подлежащей кости, носит анаэробный характер. Этим можно объяснить низкий уровень обмена хряща и его компенсаторных механизмов [5, 6]. Структурные изменения коллагеновых волокон, межклеточного матрикса, уменьшение содержания эластических волокон в связочном аппарате и сухожилиях, нарастающие атрофические изменения в окружающих мышцах, разрастание в них соединительной ткани способствуют усилению нарушений функции суставов [7].

Главными целями лечения пациентов с болями в спине являются уменьшение интенсивности болей, нарастание объема движений в позвоночном столбе, улучшение показателей качества жизни [8]. Сегодня при лечении пациентов с хронической болью в спине средней интенсивности предпочитают немедикаментозные методы (когнитивно-поведенческую терапию, кинезиотерапевтические методики) [9]. Однако для купирования выраженного болевого синдрома актуальными остаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые наиболее эффективны в случае как острой, так и хронической боли в спине [10]. НПВС высокоэффективны для купирования болевого синдрома [10], но их длительное применение ограничено сопутствующей коморбидной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы, рисками поражения желудочно-кишечного тракта. При хронизации болей наиболее соответствующей является комплексная терапия НПВС, хондромодулирующими средствами (хондропротекторами), миорелаксантами, антидепрессантами, антиконвульсантами [1, 10–12].

В основе клинических эффектов структурно-модифицирующих лекарственных средств лежит способность данной группы препаратов улучшать метаболизм гиалинового хряща. Хондропротекторы обеспечивают регенерацию хряща, в основе чего лежит восстановление хондроцитов и соединительной ткани [13]. Структурно-модифицирующие препараты снижают активность ферментов, провоцирующих дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках, и активируют процессы регенерации и восстановления. Хондропротекторы способствуют замедлению процессов дегенерации в позвоночнике, тем самым уменьшая степень хронизации болевого синдрома.

На сегодняшний момент препараты, стимулирующие репарацию тканей (хондроитина сульфат – ХС, глюкозамин и др.), корректирующие метаболизм костной и хрящевой ткани, выделяют в группу симптоматических лекарственных средств замедленного действия. Наиболее изучены и применяемы ХС и глюкозамин, которые могут модифицировать течение заболевания. В основе их действия лежит способность угнетать воспаление и улучшать фосфорно-кальциевый обмен.

ХС является наиболее изученным и часто применяемым представителем группы корректоров метаболизма костной и хрящевой ткани. Его основные фармакологические действия – хондростимуляция и хондропротекция [14]. ХС нормализует фосфорно-кальциевый обмен в хряще, блокирует ферменты, вызывающие структурные и функциональные изменения суставного хряща, подавляет дегенерацию хрящевой ткани [14]. Его эффективность показана в клинических исследованиях [13–15]. Одним из представителей группы хондроитинсульфатов является хондропротектор Амбене Био, действующая основа которого – биоактивный экстракт из мелкой морской рыбы. Препарат содержит ХС, комплекс низкомолекулярных хондропептидов, аминокислоты, микроэлементы [16].

Попадая в сустав, ХС проникает в хрящ и в субхондральные слои. Его противовоспалительный механизм реализуется благодаря мембранным рецепторам хондроцитов [14–16]. Амбене Био препятствует апоптозу хондроцитов, опираясь на биорегуляторные хондропептиды и ХС, активирует восстановление в суставном хряще и интерстициальной ткани. Аминокислоты, микро- и макроэлементы в составе препарата являются дополнением в синтезе новых элементов ткани хряща. Такое сочетание синергически действующих активных компонентов ускоряет наступление симптоматического и увеличивает длительность патогенетического эффектов терапии, способствует снижению боли и воспаления [16].

Показания для назначения Амбене Био – первичный и вторичный остеоартроз любой локализации, остеохондроз, спондилез [16]. Учитывая опыт многолетнего использования хондропротективной терапии в клинической практике, мы осуществили наблюдательное исследование с использованием Амбене Био, с динамической оценкой выраженности болевого синдрома у пациентов с остеохондрозом и болью в спине.

Цель исследования – изучение динамики выраженности болевого синдрома и его составляющих на фоне Амбене Био у пациентов с болью в спине в сочетании с традиционной терапией НПВС и миорелаксантами.

Материалы и методы

Наблюдали 51 пациента с хроническим болевым синдромом в нижней части спины длительностью более 3 мес. Больных разделили на 2 группы: основная (n=32; 15 женщин и 17 мужчин, средний возраст – 47,6±8,6 года) и контрольная (n=19; 10 женщин и 9 мужчин, средний возраст – 46,7±8,2 года). Хронический болевой синдром не обусловлен специфической патологией. Онкозаболевания, системные и инфекционные болезни исключены. Структурно-дегенеративные изменения в позвоночнике верифицированы по результатам магнитно-резонансной томографии, рентгеновского исследования. В основной и контрольной группах при инструментальном обследовании выявлены дегенеративно-дистрофические изменения различной степени выраженности (протрузии и грыжи дисков, спондилоартроз, деформирующий спондилез). Пациентов, у которых при обследовании выявлялись компрессии корешков спинного мозга и признаки стеноза позвоночного канала, исключали. Степень выраженности болевых синдромов и длительность заболевания соотносились между собой в обеих группах.

Все участники использовали рекомендованные НПВС и миорелаксанты в стабильных и унифицированных дозировках. Наблюдаемые из основной группы получали Амбене Био внутримышечно по 2 мл через день на протяжении 20 дней. Клиническое наблюдение предполагало использование Визуально-аналоговой шкалы и опросника Освестри, который отражает качество жизни пациента, для оценки эффективности лечения при первичном приеме, через 20 дней после начала лечения и через 2 мес после прекращения курса.

Исследование осуществляли в рамках информированного согласия. Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США). Непрерывные параметры учитывали в виде средних (М) и стандартных отклонений (σ). Использовали критерий Манна–Уитни для 2 несвязанных выборок. Уровень значимости считали равным 0,05.

Результаты

На фоне терапии пациенты обеих групп указывали на уменьшение болевого синдрома и стабилизацию субъективного статуса, но в группе получавших Амбене Био положительная динамика выражалась в большей степени (табл. 1). Лечебный эффект Амбене Био четко определялся уже через 20 дней поле начала лечения и продолжал нарастать в течение 2 мес после его окончания.

Таблица 1. Выраженность болевого синдрома по Визуально-аналоговой шкале

Table 1. The severity of pain syndrome on the Visual-analog scale

На фоне Амбене Био у пациентов существенно уменьшилась потребность в НПВС. До начала терапии лекарственные средства из данной группы на регулярной основе (практически ежедневно) принимали 32 (62,8%) пациента. После 1 мес лечения у 24 (47%) потребность в них уменьшилась до 2–3 раз в неделю, 12 (23,5%) полностью прекратили их применять. Амбене Био в комплексном лечении боли в спине способствовал улучшению параметров повседневной жизни пациентов (табл. 2). Все участники из группы наблюдения по опроснику Освестри указывали на разнообразные нарушения привычной ежедневной деятельности, процесса ухода за собой и навыков самообслуживания, сна, сексуальной жизни из-за болей.

Таблица 2. Показатели опросника Освестри на фоне терапии Амбене Био

Table 2. Oswestry Disability Index against Ambene Bio therapy

Опросник Освестри продемонстрировал позитивную динамику практически всех показателей общего состояния здоровья: его физического, психологического и социального составляющих, – о чем говорит облегчение и расширение таких повседневных манипуляций, как вставание и ходьба, выполнение гигиенических процедур, нормализация сна ввиду уменьшения интенсивности болей. Выраженный анальгезирующий эффект достигнут за небольшой период, что свидетельствует и о противовоспалительных механизмах в составе Амбене Био наряду со структурно-модифицирующими [14, 15].

Важным результатом исследования явилось достоверное уменьшение степени выраженности функциональных расстройств у пациентов на фоне лечения, оцениваемых по шкале Освестри. Такой эффект терапии помогает в короткие сроки вернуться к привычной повседневной деятельности. Одним из важных эффектов является ограничение хронизации болевого синдрома [14, 15].

Заключение

В лечении болевых проявлений дорсопатии одной из важнейших целей является восстановление оптимального двигательного стереотипа, что позволяет обеспечить адекватный уровень жизни в рамках функционирования организма человека. Результаты наблюдения подтвердили высокую эффективность Амбене Био у пациентов с дорсопатиями при альтернирующей схеме лечения (10 внутримышечных инъекций через день по 2 мл). Достоверно уменьшился болевой синдром и улучшились анализируемые показатели функционального состояния качества жизни на фоне терапии после прекращения инъекций сразу и спустя 2 мес после лечения, что подтверждает эффективность Амбене Био и наличие у него эффекта последействия.

Общеизвестно, что препараты линейки SYSADOA в виде инъекций более эффективны в сравнении с пероральными формами (быстрее наступает обезболивающий эффект, больше приверженности лечению). Многие пациенты рассматривают инъекционные формы как более действенные в сравнении с пероральными. Лечение Амбене Био в амбулаторных условиях подтвердило эффективность и безопасность данного препарата при болевом синдроме в нижней части спины.

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declares that she has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author`s contribution. The author declare the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Автор декларирует отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The author declares that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Tatiana V. Shuteeva

Author for correspondence.
Email: shuteevatv@kursksmu.net
ORCID iD: 0000-0002-4009-2638

канд. мед. наук, доц., зав. каф. неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО КГМУ

References

Supplementary files