Protein - energy wasting of haemodialysis patients

Full Text

БИМ - биоимпедансометрия БЭН - белково-энергетическая недостаточность ГД - гемодиализ ИМТ - индекс массы тела КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом Введение В последние годы проблема хронической болезни почек приобретает все более важное социально-экономическое значение в связи с высокой инвалидизацией и смертностью пациентов. В мире с 2005 по 2014 г. число больных, получающих терапию программным гемодиализом (ГД), увеличилось более чем на 25% и превысило 2 млн человек [1]. За этот же период в Российской Федерации прирост пациентов, получающих терапию программным гемодиализом, составил 76% [2]. Одним из осложнений заместительной почечной терапии является развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН). По данным различных зарубежных исследований, распространенность БЭН у гемодиализных пациентов варьирует от 15 до 75% и имеет тенденцию к нарастанию при увеличении длительности данного вида лечения [3, 4]. БЭН является независимым предиктором заболеваемости и смертности у данной когорты пациентов [5, 6]. Так, по данным S.S. Kang и соавт., ее наличие увеличивает риск смерти на 27% [3]. Несмотря на актуальность очерченной проблемы, в отечественной литературе встречаются лишь единичные публикации на данную тему, к ограничениям которых можно отнести небольшое число пациентов, что связано с рядом объективных трудностей. В частности, с отсутствием унифицированных подходов к диагностике начальных стадий БЭН, а также со значительным увеличением трудозатрат медицинского персонала (психологические особенности диализных пациентов, требующие индивидуальной разъяснительной работы для получения добровольного согласия на участие в исследовании) и отсутствием диетологов, прошедших курс тематического усовершенствования по нефрологии. Цель исследования. Оценить распространенность БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД. Материалы и методы Обследовано 645 пациентов, получающих лечение программным бикарбонатным ГД в 8 гемодиализных центрах в различных регионах Российской Федерации в течение 8,4±5,3 года; из них 345 женщин и 300 мужчин, средний возраст составил 56,8±12,8 года. Процедуры ГД проводили на аппаратах «искусственная почка» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса, капиллярных диализаторов с площадью 1,7-2,1 м2. Сеансы ГД проводили три раза в неделю по 4-5,5 ч. Критерий включения в исследование: ХБП стадии 5д. Критерии исключения: длительность ГД терапии <1 года, госпитализация по любому поводу или признаки острого инфекционного процесса в течение последних 3 мес, сахарный диабет. Основным заболеванием, приведшим к терминальной почечной недостаточности, являлся первичный гломерулонефрит (51,4%; p<0,001). Всем пациентам проведено традиционное клинико-лабораторное обследование. Основные клинико-лабораторные показатели обследованных пациентов представлены в табл. 1. Оценку нутриционного статуса выполняли с помощью метода, рекомендованного Минздравом России (МЗ РФ; учетная форма № 003/У) - приказ Минздрава России от 05.08.2003 №330 (ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Метод МЗ РФ включает в себя определение индекса массы тела (ИМТ, кг/м2), двух калиперометрических показателей: кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ, мм) и окружность мышц плеча (ОМП, см) - и четырех лабораторных показателей: альбумин, г/л; общий белок, г/л; трансферрин, г/л; лимфоциты, ·109/л. Каждый показатель имеет балльную оценку от 3 (вариант нормы) до 0 (тяжелая степень БЭН), степень выраженности БЭН оценивается по итоговой сумме баллов: 24 балла - нет признаков БЭН, 16-23 балла - БЭН легкой степени, 8-15 баллов - средняя степень тяжести БЭН, <8 баллов - БЭН тяжелой степени. Также оценка нутриционного статуса проводилась методом, предложенным International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM), данный метод включает в себя определение четырех групп показателей: лабораторные показатели (альбумин, г/л; преальбумин, мг/дл; общий холестерин, ммоль/л), показатели массы тела (ИМТ, кг/м2; процентное содержание жировой массы тела, %; изменения массы тела за 3 и 6 мес), показатели мышечной массы тела (ОМП, см; изменения мышечной массы тела за 3 и 6 мес), показатели адекватности потребления основных нутриентов (ежедневное потребление белка и энергии). Каждый показатель имеет строгие пороговые значения, диагноз БЭН ставится при снижении хотя бы одного показателя как минимум в двух группах показателей, при этом разделения на степень тяжести БЭН данный метод не предусматривает [4]. Характер изменения аппетита определяли опросником Appetite and Diet Assessment Tool (ADAT) и KDQOL-SF (version 1.3) [7]. Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники, где указывали качественный и количественный состав потребляемой ими пищи в течение 3 дней. В качестве нормативов потребления основных питательных веществ использовали рекомендации ERBP (European Renal Best Practice, 2007) [8]: адекватное потребление пищевого белка - 1,1 г/кг идеальной массы тела в сутки, энергетическая ценность суточного рациона - 30-35 ккал/кг идеальной массы тела в сутки. Для оценки компонентного состава тела пациента использовали: 8-точечную тактильную тетраполярную мультичастотную биоимпедансометрию (БИМ) на аппарате InBody (InBody, Южная Корея) с диапазоном частот 1-1000 кГц, по 10 измерений для каждой из 6 частот по каждому из 5 сегментов тела (правая и левая рука, правая и левая нога, туловище); калиперометрию с использованием электронного цифрового калипера КЭЦ-100-1-И-Д Твес с расчетом жировой массы тела, считая нормальным содержание жира в организме 10-23% от общей массы тела; ОМП, считая нормальной окружность в пределах 23-25,5 см у мужчин и 21-23 см у женщин. Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции при нормальном распределении признака оценивали по величине средних значений и среднеквадратического отклонения (М±σ); при асимметричном - по медиане и квартилям. Статистическую значимость межгрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Манна-Уитни или Уилкоксона, бинарных переменных - с помощью критерия χ2. Для оценки взаимосвязи двух переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов использовали пакет прикладных статистических программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Результаты При оценке распространенности БЭН у гемодиализных пациентов получены данные, представленные на рис. 1. Наиболее высокую распространенность БЭН у гемодиализных пациентов продемонстрировал метод МЗ РФ, наименьшую - метод ISRNM. По данным метода МЗ РФ, 1-я степень тяжести БЭН диагностирована у 443 (68,6%) пациентов, 2-я степень БЭН - у 43 (6,7%) пациентов, больных с 3-й степенью тяжести БЭН не выявлено. При уточнении характера изменения аппетита по данным опросника ADAT только 31 пациент (4,8%) отмечал снижение аппетита, при этом 30 (97%) из них отмечали данные нарушения, согласно опроснику KDQOL-SF (version 1.3), более 1 мес. Наличие БЭН по данным метода МЗ РФ отмечалось у 28 (90,3%), а по данным метода ISRNM - у 17 (55%) пациентов с нарушением аппетита. Адекватность потребления основных нутриентов определяли по пищевым дневникам в соответствии с рекомендациям ERBP. По методу МЗ РФ при наличии БЭН изолированная недостаточность потребления белка наблюдалась у 5,5%, калорий - у 4,1%, сочетанная недостаточность белка и калорий - у 2,7% пациентов. По методу ISRNM при наличии БЭН изолированная недостаточность потребления белка наблюдалась в 11,3%, калорий - в 9,3%, сочетанная недостаточность белка и калорий - в 8,1% случаев. Во всех трех ситуациях различия между двумя методами статистически значимы (p<0,0001). При уточнении характера изменений уровня основных показателей нутриционного статуса в зависимости от наличия БЭН получены данные, представленные в табл. 2. Формально оба метода выявляют БЭН при более низких значениях изучаемых показателей. Стоит обратить внимание на то, что средние величины каждого из них находятся в пределах диапазона нормальных значений. При этом значения ИМТ, индекса массы скелетной мускулатуры, процентного содержания жировой ткани, числа лимфоцитов, концентрации в сыворотке крови общего белка, альбумина, общего холестерина, трансферрина, креатинина, преальбумина при наличии БЭН по методу МЗ РФ статистически значимо выше по сравнению с методом ISRNM (p<0,001). Следовательно, метод МЗ РФ позволяет выявлять БЭН на более ранних стадиях. В связи с этим на рис. 2 и 3 наличие БЭН оценено по методу МЗ РФ. На рис. 2 представлена распространенность БЭН по методу МЗ РФ в зависимости от возраста пациентов. Независимо от того, о какой возрастной группе идет речь, доля больных с наличием БЭН по методу МЗ РФ колеблется от 70 до 80% (χ2=7,072; р=0,069). Взаимосвязь между возрастом и БЭН отсутствует, что подтверждается, в частности, величиной коэффициента корреляции Спирмена (Rs=0,031; р=0,427). На рис. 3 представлена распространенность БЭН по методу МЗ РФ в зависимости от длительности периода диализного лечения. Очевидно, что среди пациентов с длительностью заместительной почечной терапии <5 лет наиболее низкая распространенность БЭН, при этом распространенность БЭН нарастает по мере увеличения длительности периода лечения, достигая максимальных значений у пациентов, находящихся на ГД >10 лет (распространенность БЭН в 2,5 раза выше; χ2=22,580; р=0,0001). Обсуждение Термин БЭН применительно к пациентам с заболеваниями почек предложен и детально верифицирован в 2008 г. экспертами ISRNM [9]. Основная идея авторов концепции вкратце сводится к выявлению пациентов с терминальной почечной недостаточностью, имеющих высокий риск смерти в связи с истощением депо белка (мышечная ткань) и энергии (жировая ткань). Для этого предлагается оценивать 4 группы показателей: биохимические (концентрация преальбумина, альбумина, общего холестерина в сыворотке крови), общую массу тела (ИМТ, необъяснимую потерю массы тела, общее содержание жировой ткани), мышечную массу (снижение мышечной массы, уменьшение окружности мышц плеча, продукция креатинина), особенности диеты (необъяснимое снижение потребления белка или калорий). Не вызывает сомнений, что эти показатели чрезвычайно важны. В недавнем проспективном исследовании японских авторов в группе из 210 пациентов, находящихся на лечении в трех диализных центрах Токио, сопоставимых с нашими по возрасту, полу, длительности заместительной почечной терапии [10], распространенность БЭН по методу ISRNM составила 14,8%. В течение 3 лет в группе с наличием БЭН смертность достигла 35,5%, при отсутствии БЭН - в 2 раза меньше. К основным механизмам развития БЭН относят недостаточное потребление основных нутриентов (malnutrition), неадекватность диализного лечения, коморбидность, воспалительный и оксидативный стресс [11]. Одну из этих причин мы постарались исключить на этапе планирования исследования, так как брали под наблюдение только пациентов с рекомендуемыми значениями показателя Kt/V (фракционированный клиренс мочевины). Диализные центры, в которых проводили набор больных, выбирали случайным образом так, чтобы охватить регионы Европейской части Российской Федерации. Исключение пациентов с длительностью заместительной почечной терапии <1 года позволило свести к минимуму влияние факторов додиализного периода: малобелковой диеты, нефротической потери белка, патогенетической терапии глюкокортикоидами и/или цитостатиками. Мы использовали два метода диагностики БЭН - отечественный (МЗ РФ) и международный (ISRNM). При этом получены данные о распространенности синдрома, которые существенно отличались друг от друга. На наш взгляд, методы не противоречат, а дополняют друг друга. При этом метод МЗ РФ в большей степени полезен на начальных этапах развития БЭН, т. е. в тот период, когда реально проводить его вторичную профилактику. В рамках данного метода необходимо оценивать ИМТ, отклонение реальной массы тела от рекомендуемой, ОМП, КЖСТ, концентрацию в сыворотке крови общего белка, альбумина и трансферрина, абсолютное число лимфоцитов. Все эти показатели нетрудно оценить в любом медицинском учреждении. Научиться методике калиперометрии также несложно. Таким образом, метод реально выполним. Интересно, что он позволяет выявить начальные стадии БЭН практически у каждого третьего клинически стабильного пациента. Снижение аппетита в нашем исследовании регистрировалось не более чем у 5% пациентов, при этом данные изменения носили стойкий, длительный характер. Неадекватное потребление основных нутриентов с учетом рекомендаций ERBP встречалось у 9,7% пациентов, при этом чаще всего отмечалось недостаточное потребление белка. Практически у 100% из них регистрировалась БЭН как по методу МЗ РФ, так и по методу ISRNM. С одной стороны, это косвенно свидетельствует о патогенетической роли нарушения аппетита в развитии данного синдрома. С другой - недостаточное потребление основных компонентов пищи является достаточно редкой его причиной. Тем не менее необходим более тщательный подход практикующих врачей к вопросам диетологических рекомендаций для гемодиализных пациентов группы риска. Реализацию подобных мероприятий целесообразно начинать с проведения регулярных диетологических школ как для больных и их родственников, так и для медперсонала. Кроме того, в группе риска желателен динамический контроль адекватности поступления основных нутриентов. С этой целью представляется достаточным заполнение 3-суточных дневников. Ручная расшифровка подобных дневников - очень трудоемкий процесс. Назрела необходимость в разработке специальных «нефрологических» гаджетов, которые позволяли бы не только заполнять, но и оценивать дневники в режиме онлайн. Полученная нами значительная разница в данных о распространенности БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД, наглядно свидетельствует о необходимости унификации не только метода диагностики самого синдрома, но и определения отдельных параметров нутриционного статуса, в том числе уровня альбумина крови, компонентного состава тела, оценки адекватности питания. Мы показали, что отечественный метод оценки БЭН весьма эффективен и позволяет проводить раннюю ее диагностику. Вместе с тем выявление БЭН по методу ISRNM значительно ухудшает прогноз в отношении длительности жизни пациента и требует уже не профилактических, а лечебных мероприятий при обязательном сочетании с подбором адекватной диеты. Заключение Распространенность БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД, варьирует от 24,8 до 75,3% в зависимости от метода диагностики БЭН. Необходима унификация методов и методик диагностики БЭН, исходя из условий реальной клинической практики. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A Jakovenko

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: leptin-rulit@mail.ru
St. Petersburg, Russia

A. Sh Rumyantsev

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files