Recent advances in diagnosis and management of atrial fibrillation


Cite item

Full Text

Abstract

Alterations of heart rhythm are a common clinical event. They can be caused by almost any kind of heart disorder. Atrial fibrillation (AF) is the most common type of abnormal heart rhythm. Prevalence of AF in the general population is 1-2%, and given that AF incidence rate continues to increase it can be predicted that the number of patients will be doubled within the next 50 years. This review provides the most recent diagnostic and treatment methods, including both unique domestic antiarrhythmic drugs and non - drug methods for AF treatment which were developed and implemented in clinical practice at NMRC of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Full Text

ААП - антиаритмические препараты ГБ - гипертоническая болезнь ДИ - доверительный интервал М2-ХР - мускариновые М2-холинорецепторы МКВ - медикаментозная кардиоверсия МРТ - магнитно-резонансная томография РЧА - радиочастотная аблация СОАС - синдром обструктивного апноэ сна ФП - фибрилляция предсердий ЭКВ - электрическая кардиоверсия Нарушения ритма сердца - широко распространенное клиническое явление. Их возникновение может быть обусловлено практически любым видом сердечной патологии: острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца, артериальными гипертензиями, приобретенными и врожденными пороками сердца, заболеваниями миокарда воспалительной и иной природы, врожденными аномалиями, приводящими к нарушению процессов деполяризации или реполяризации миокарда. Масштабность этой проблемы, необходимость не только владения специальными знаниями, но и использования специальных методов диагностики и лечения аритмий с применением лекарственных и немедикаментозных воздействий явились причиной того, что в 1990 г. в Национальном медицинском исследовательском центре кардиологии Минздрава России (НМИЦ кардиологии; в то время - Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР) по инициативе генерального директора академика Е.И. Чазова сформирован специализированный отдел, призванный решать научные и практические задачи диагностики и лечения нарушний сердечного ритма (отдел клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца). С самого начала Е.И. Чазов ориентировал деятельность отдела на тесное взаимодействие с другими подразделениями нашего учреждения, работающими как в области фундаментальной науки, так и в сфере клинической практики. В настоящей публикации представлены лишь некоторые результаты работы отдела, касающиеся фибрилляции предсердий (ФП), с которой приходится сталкиваться практически каждому врачу, а не только терапевту или кардиологу. ФП является наиболее распространенной формой нарушений ритма сердца. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2%, и продолжающийся рост заболеваемости позволяет прогнозировать удвоение количества больных в течение ближайших 50 лет. У большинства больных ФП прогрессирует, что проявляется увеличением частоты и продолжительности пароксизмов, постепенным переходом в персистирующую и постоянную формы заболевания. В последние десятилетия получены важнейшие сведения о естественном течении ФП - от начальной стадии, в ряде случаев не имеющей клинических проявлений, до постоянной формы заболевания, резистентной к лечению и сопровождающейся серьезными сердечно-сосудистыми осложнениями [1-3]. ФП сопровождается не только клиническими проявлениями, снижающими трудоспособность и качество жизни больных, но и нередко серьезными сердечно-сосудистыми осложнениями, такими как кардиоэмболические инсульты и развитие сердечной недостаточности, являющимися непосредственными причинами инвалидности и смертности больных [1]. Будучи серьезной медико-социальной проблемой, ФП всегда находилась в фокусе исследований и разработок отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Повседневное применение новейших диагностических методик и внедрение в клиническую практику новых методов лечения, включающих как уникальные отечественные антиаритмические препараты, так и немедикаментозные методы лечения, лучше всего иллюстрирует продуктивность работы коллектива научных сотрудников отдела и результативность взаимодействия с другими структурными подразделениями НМИЦ кардиологии. Постоянное совершенствование методов диагностики позволяет не только выявлять заболевание на ранних стадиях, но и определять пациентов, находящихся в группе риска возникновения ФП в дальнейшем. В 10-15% случаев ФП возникает в отсутствие сопутствующих заболеваний, а тщательное клинико-инструментальное обследование не позволяет обнаружить причины развития аритмии. Такие состояния принято называть «идиопатической ФП» [4]. Отсутствие знаний о причинах возникновения аритмии существенно снижает эффективность ее лечения [5]. Одной из таких скрытых причин может быть субклиническое воспаление, являющееся типовым патологическим процессом, принимающим участие в патогенезе многих заболеваний системы кровообращения. Имеются сведения о связи возникновения ФП с активностью воспалительных процессов в организме, это проявляется тем, что у ряда больных пароксизмы ФП возникают на фоне бактериальных или вирусных инфекций либо обострения аутоиммунных заболеваний. Все это позволяет предполагать участие аутоиммунных механизмов в возникновении и поддержании ФП [6]. В исследованиях на животных показано, что аутоантитела к мускариновым М2-холинорецепторам (М2-ХР), действуя подобно ацетилхолину, способствуют изменению ионных токов: подавлению входящего кальциевого тока, что замедляет процессы деполяризации в синусовом и атриовентрикулярном узлах, и активации выходящего ацетилхолинзависимого калиевого тока, что приводит к укорочению периодов рефрактерности предсердий. Замедление частоты генерации электрических импульсов основным водителем ритма (синусовым узлом) способствует повышению наджелудочковой эктопической активности, являющейся пусковым фактором ФП, а изменение электрофизиологических свойств миокарда предсердий в виде уменьшения периода рефрактерности повышает его электрическую неоднородность и создает дополнительные условия для возникновения и поддержания ФП. Данные изменения называются электрическим ремоделированием предсердий и, развиваясь на начальных стадиях заболевания, являются полностью обратимыми [7, 8]. В НМИЦ кардиологии работы по изучению возможной роли воспаления в развитии раздичных заболеваний системы кровообращения, в том числе в возникновении и поддержании нарушений ритма сердца, по инициативе Е.И. Чазова начаты в 1990-х годах [9]. В настоящее время в отделе клинической электрофизиологии проводится исследование, целью которого является определение аутоантител к М2-ХР у больных пароксизмальной формой идиопатической ФП и оценка их возможной роли в развитии и поддержании аритмии. Большая часть этого исследования проводится в сотрудничестве с различными подразделениями Института экспериментальной кардиологии. Выявление аутоантител в сыворотке крови проводится в лаборатории иммунохимии Института экспериментальной кардиологии методом непрямого иммуноферментного анализа. Методика является уникальной, поскольку в качестве антигенных детерминант используются непосредственно аминокислотные последовательности различных фрагментов молекулы М2-ХР. Эти аминокислотные последовательности производятся в лаборатории синтеза пептидов. Кроме того, в этой лаборатории получен синтетический конформационный антиген, моделирующий внеклеточную часть М2-ХР, - химерная молекула, в которой 1-я и 2-я внеклеточные петли рецептора связаны дисульфидным «мостиком» так же, как в живом организме [10]. По результатам обследования 100 пациентов с идиопатической ФП, 100 пациентов с ФП и гипертонической болезнью (ГБ) и 25 здоровых добровольцев аутоантитела к М2-ХР обнаружены у 32% пациентов с ФП и у 12% здоровых лиц (p<0,05). У пациентов с идиопатической ФП аутоантитела к М2-ХР встречались чаще, чем у пациентов с ФП в сочетании с ГБ (39% против 25%; p<0,05). Выявление аутоантител к М2-ХР позволяет предполагать их участие в развитии электрического ремоделирования предсердного миокарда у больных пароксизмальной ФП, что в наибольшей степени проявилось у больных с идиопатической ФП. Таким образом, есть основания полагать, что разработка новых методов лечения, основанных на предупреждении образования аутоантител к М2-ХР или нарушении связывания аутоантител с М2-ХР, может иметь перспективы клинического применения с целью предупреждения рецидивов ФП и замедления или даже блокирования процессов прогрессирования заболевания. Любые структурные заболевания сердца могут вызвать медленное, но прогрессирующее ремоделирование как желудочков, так и предсердий. Характерным для этого процесса является разрастание соединительной ткани и замещение ею кардиомиоцитов рабочего миокарда. Это, в свою очередь, приводит к нарушению контактов между мышечными волокнами и создает условия для возникновения множественных небольших очагов циркуляции возбуждения (re-entry), которые могут поддерживать аритмию. В экспериментальных и клинических исследованиях, проведенных в 1990-2000 гг., описаны очаги воспаления и интерстициального фиброза в миокарде предсердий - одного из ключевых факторов формирования условий развития ФП [11, 12]. Выявленные изменения получили название структурного ремоделирования предсердий [13]. Показано, что выраженность поражения предсердного миокарда может влиять на клиническое течение ФП и результаты ее лечения [14]. В актуальных отечественных и международных клинических рекомендациях при обследовании кардиологических больных все большее значение придается результатам томографических исследований сердца [1-3]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с отсроченным контрастированием является «золотым стандартом» диагностики рубцового поражения миокарда [15]. Высокую диагностическую ценность данный метод приобрел вследствие убедительных доказательств соответствия зон накопления контрастного препарата, содержащего гадолиний (отсроченного контрастирования через 15-20 мин после его внутривенного введения), на МР-томограммах зонам некроза и рубца [16]. Визуализация миокарда предсердий стала возможна в последние годы благодаря разработке новых МР-импульсных последовательностей высокого разрешения [17]. Первые попытки выявлениия зарубежными и отечественными исследователями зон фиброза в левом предсердии показали, что сегментирование предсердного фиброза при помощи стандартного программного обеспечения рабочих станций МРТ, рассчитанного для работы с миокардом левого желудочка, не обладает достаточной точностью [18, 19]. Представленные выше предпосылки привели специалистов по МРТ-диагностике и кардиологов НМИЦ кардиологии, в тесном сотрудничестве с кибернетиками из МГУ им. М.В. Ломоносова, к разработке оригинальной методики выявления предсердного фиброза при помощи специально созданной программы LGE Heart Analyzer. В основе ее работы лежит оценка количественных характеристик сигнала миокарда при помощи введенных показателей: индекс диффузного контрастирования (отношение средней интенсивности сигнала миокарда к средней интенсивности сигнала крови) и индекс максимального контрастирования (отношение максимальной интенсивности сигнала миокарда к средней интенсивности сигнала крови), а также подсчет объемной доли зон фиброза, как участков, обладающих интенсивностью сигнала, превышающей пороговую [20]. Результаты проведенного исследования впервые в отечественной практике продемонстрировали наличие при ФП фиброза в левом предсердии, поражающего в среднем 9% его миокарда [21]. Примечательно, что выраженность фиброза левого предсердия коррелировала с длительностью анамнеза и частотой приступов аритмии, а также с наличием сопутствующей артериальной гипертензии. В этих случаях выраженность фиброзного поражения левого предсердия оказалась более высокой - до 20-70%. Эти данные хорошо согласуются с результатами ранее опубликованных зарубежных работ [22]. При этом показано, что замещение нормального миокарда фиброзной тканью может способствовать растяжению полости левого предсердия и снижению его сократимости даже в условиях синусового ритма. Аналогичные данные получены в исследовании S.S. Kuppahally и соавт. [23]. Кроме того, трехмерное моделированиие левого предсердия с картированием зон фиброза при помощи программы LGE Heart Analyzer позволило выявить, что они располагаются преимущественно в области легочных вен, по задней стенке левого предсердия. Наличие сопутствующей артериальной гипертензии характеризовалась наличием зон фиброза, равномерно поражающих все стенки левого предсердия. Другим разделом этого направления работы стала оценка постаблационных рубцов у пациентов с ФП, перенесших интервенционное лечение аритмии. При сравнении МР-изображений до и после аблации на последних в области устьев легочных вен выявлены регионы, интенсивно накопившие контрастный препарат. Эти регионы топографически соответствовали местам нанесения аблационных воздействий. Появление зон отсроченного контрастирования соответствовало накоплению контрастного препарата в зонах некроза и воспаления, которые явились следствием повреждения предсердного миокарда радиочастотной энергией. Эти данные хорошо согласуются с результатами аналогичной пилотной работы D. Peters и соавт. [24]. Таким образом, применение МРТ высокого разрешения с отсроченным контрастированием с использованием специализированной программы LGE Heart Analyzer, разработанной в НМИЦ кардиологии, позволяет оценивать фиброз предсердного миокарда при ФП, а также визуализировать и оценивать объем повреждения левого предсердия, вызванные катетерным воздействием. У больных ФП как при наличии ГБ, так и без каких-либо сердечно-сосудистых заболеваний может быть выявлен предсердный фиброз, ассоциированый с растяжением полости левого предсердия и снижением его сократимости. Больные с ФП, перенесшие интервенционное лечение аритмии, характеризуются формированием повреждений миокарда, интенсивно накапливающих контрастный препарат, в области нанесения аблационных воздействий. Поскольку ФП сопровождается выраженными клиническими проявлениями, одним из важных моментов в лечении является восстановление синусового ритма. До недавнего времени медикаментозная кардиоверсия (МКВ) при персистирующем течении ФП воспринималась как весьма призрачная альтернатива электрической кардиоверсии (ЭКВ), прежде всего, из-за существенно более низких показателей эффективности используемых в этих целях антиаритмических препаратов (ААП). Кроме того, при невысокой эффективности всегда существует риск опасного проаритмического действия ААП. В последние годы особое внимание исследователей привлекают ААП III класса как средства купирования ФП и профилактики ее рецидивов. Интерес к этим средствам обусловлен, в частности, тем, что увеличение длительности эффективного рефрактерного периода предсердий под действием препаратов этого класса полностью противоположно процессам, происходящим в ходе электрического ремоделирования миокарда предсердий при персистировании ФП [25]. Таким образом, поиск новых, эффективных и безопасных ААП для купирования ФП представляется крайне актуальной задачей. Ранее в ФГУП «ЦХЛС-ВНИХФИ» в ходе исследований под руководством академика Р.Г. Глушкова в ряду производных 1,5-диаминопентана синтезирован первый оригинальный отечественный ААП III класса нибентан. Доклинические испытания препарата проводились в лаборатории электрофизиологии сердца Института экспериментальной кардиологии под руководством академика Л.В. Розенштрауха, а клинические исследования - в отделе клинической электрофизиологии. Нибентан показал высокую эффективность в купировании персистирующей ФП, однако демонстрировал аритмогенное действие в виде развития тахикардии типа torsade de pointes (TdP) не менее чем в 3% случаев [26, 27]. В продолжение работ по получению новых, более эффективных и безопасных ААП III класса отобрано соединение 1-(4-фторфенил)-1-(4-нитробензоиламино)-2-(N-этил-пиперидил-4)-этана гидрохлорид [28]. Имея схожую с нибентаном химическую структуру, это соединение обладает похожим механизмом кардиотропного действия, но проявляет свои эффекты в концентрациях в 10 раз более низких, чем нибентан. Новый ААП проходил доклинические и клинические испытания под названиями РГ-2, фениридин и ниферидил. Результатами доклинических испытаний (лаборатория академика Л.В. Розенштрауха) и внутрисердечных электрофизиологических исследований, проведенных у пациентов, доказана его высокая противоаритмическая и антифибрилляторная активность [29]. Препарат в значительно большей степени увеличивал рефрактерность предсердий по сравнению с желудочками. Этот факт позволил предположить высокую купирующую эффективность в отношении ФП при низкой вероятности желудочковых аритмогенных эффектов [30]. В ходе клинических исследований продемонстрирована высокая эффективность нового ААП у больных персистирующей формой ФП, достигавшая 88%, что полностью сопоставимо с известными возможностями ЭКВ, считавшейся в течение длительного времени средством первого выбора у данной категории пациентов. Важно подчеркнуть, что частота возникновения полиморфной желудочковой тахикардии типа TdP (нежелательного эффекта, характерного для всех ААП III класса) не превышала 2% [31]. Результаты клинических исследований стали основанием для государственной регистрации препарата под торговым названием рефралон в 2014 г. и включения препарата в новые клинические рекомендации Российского кардиологического общества и Всероссийского научного общества аритмологов по диагностике и лечению ФП [1]. Подтверждение сопоставимой эффективности и безопасности требовало прямого сравнения двух методов восстановления синусового ритма - ЭКВ и МКВ. Данная работа также выполнена в отделе клинической электрофизиологии. Впервые в истории мировой кардиологии в условиях рандомизированного исследования проведено непосредственное сравнение эффективности нового ААП с электроимпульсной терапией, в течение длительного времени являвшейся единственным эффективным методом восстановления синусового ритма у больных с затяжными эпизодами ФП. Восстановление синусового ритма (первичный критерий эффективности) отмечено у 27 из 30 больных (90%) в группе ЭКВ и у 28 из 30 больных (93,3%) в группе МКВ [95% доверительный интервал (ДИ) от -0,1 до 0,16]. В группе ЭКВ после восстановления ритма у одного больного отмечен рецидив ФП. В группе МКВ рецидивов ФП не отмечалось. Таким образом, в группе ЭКВ через 24 ч синусовый ритм сохранялся у 26 из 30 больных (86,7%), в группе МКВ - у 28 из 30 больных (93,3%). При этом 95% ДИ для вторичного критерия эффективности (сохранение синусового ритма через 24 ч) находился в диапазоне от -0,07 до 0,19. Таким образом, статистически достоверные различия в эффективности двух способов восстановления синусового ритма отсутствуют [32]. В ходе исследования не отмечено ни одного случая острого нарушения мозгового кровообращения / транзиторной ишемической атаки, желудочковых аритмий, асистолии продолжительностью >3,0 с. Таким образом, статистически достоверных различий по первичным критериям безопасности между группами ЭКВ и МКВ не отмечено. В группе МКВ у 7 из 30 пациентов (23,3%) после восстановления синусового ритма отмечалось увеличение продолжительности интервала Q-T >500 мс. В группе ЭКВ удлинение интервала Q-T отмечено у одного больного (3,3%); при этом 95% ДИ для вторичного критерия безопасности (удлинения интервала Q-T >500 мс) составил 0,02-0,38. У одного пациента в каждой из групп (3,3%) после купирования ФП отмечалась синусовая брадикардия, которая разрешилась самостоятельно в течение 30 мин наблюдения (95% ДИ для вторичного критерия безопасности - брадикардии - от -0,04 до 0,04) [33]. Таким образом, по данным рандомизированного исследования, МКВ с использованием рефралона в дозах от 10 до 30 мкг/кг по эффективности, первичным критериям безопасности и части вторичных критериев безопасности не уступает ЭКВ при восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей ФП. Однако регистрируемое увеличение продолжительности интервала Q-T >500 мс (ни разу не сопровождавшееся желудочковыми нарушениями ритма сердца) указывает на необходимость соблюдения мер предосторожности (телеметрический контроль ЭКГ до 24 ч) при проведении МКВ с применением рефралона. В настоящее время в отделе клинической электрофизиологии накоплен 5-летний пострегистрационный опыт применения нового препарата, включающий 406 введений с целью купирования ФП. После введения рефралона восстановление синусового ритма отмечалось у 361 больного (89%). При проведении МКВ не отмечено ни одного летального исхода или случая развития состояния, представляющего угрозу жизни больного. У 2% больных (n=8) отмечалось желудочковое аритмогенное действие, проявлявшееся короткими пробежками полиморфной желудочковой тахикардии типа TdP. Устойчивые пароксизмальные желудочковые аритмии после введения рефралона не регистрировались. Принимая во внимание высокую купирующую эффективность рефралона, разработка таблетированной формы препарата с целью предупреждения рецидивов ФП имеет большие перспективы. К настоящему времени уже полностью завершены доклинические экспериментальные и токсикологические исследования новой лекарственной формы (лаборатории Л.В. Розенштрауха и Е.В. Арзамасцева). Обнадеживающие результаты этих исследований указывают на целесообразность проведения клинических исследований новой лекарственной формы. Лечение ФП является сложной задачей в связи с рецидивирующим течением аритмии. К сожалению, эффективность медикаментозной антиаритмической терапии в предотвращении рецидивов ФП недостаточно высока, а в ряде случаев назначаемые с этой целью ААП вызывают серьезные побочные эффекты. Эти причины привели к разработке и широкому внедрению эндоваскулярных и хирургических методов лечения ФП [34]. Для возникновения ФП необходим пусковой фактор, так называемый «триггер», роль которого чаще всего играют легочные вены, являющиеся источником патологической эктопической активности, запускающей ФП. Устранение электрической активности в этих областях является целью катетерных вмешательств при лечении ФП. Наибольшее распространение получила методика катетерной аблации с использованием радиочастотной энергии. При ней изоляция устьев легочных вен достигается созданием непрерывной линии, состоящей из множества точечных радиочастотных воздействий, что увеличивает продолжительность процедуры и время рентгеновской экспозиции. Наличие «брешей» в линии аблационных воздействий снижает эффективность вмешательства и является основной причиной рецидива ФП. Кроме того, радиочастотная аблация (РЧА) легочных вен может сопровождаться такими грозными осложнениями, как стеноз легочных вен (5-10%) или формирование атриоэзофагеальной фистулы, а также системными тромбоэмболиями, в том числе инсультами [35]. Криоаблация - относительно новый метод катетерного лечения нарушений ритма сердца, при котором разрушение аритмогенной зоны осуществляют посредством глубокого локального охлаждения миокарда. Во время вмешательства баллонный катетер раздувают и обтурируют им устье легочной вены. В условиях плотного контакта баллона со стенкой сердца воздействие, продолжительностью до 4 мин, приводит к локальному циркулярному поражению антральной части устья легочной вены, глубина которого достаточна для достижения стойкой электрической изоляции, благодаря чему существенно сокращаются время процедуры и доза ионизирующего излучения. Поскольку при криоаблации зона поражения локальна и не распространяется на дистальные отделы легочной вены, частота возникновения таких грозных осложнений, как стеноз легочной вены и формирование атриоэзофагеальной фистулы, существенно ниже [36, 37]. В отделе клинической электрофизиологии баллонная криоаблация устьев легочных вен при ФП выполняется с 2015 г. За это время успешно проведено более 130 операцией. При последующем наблюдении в течение 12 мес рецидивы ФП отсутствуют у 74,1% пациентов. Единственным серьезным осложнением был случай транзиторного интраоперационного пареза диафрагмального нерва, который самостоятельно разрешился за период госпитализации пациента. Криоаблация применяется и для лечения пациентов с персистирующей формой ФП. Однако в этой группе отмечается более низкая эффективность изоляции устьев легочных вен, чем у пациентов с пароксизмальной формой заболевания [38]. Это обусловлено, прежде всего, структурным и электрическим ремоделированием сердца, что требует поиска новых подходов к катетерному лечению. Одним из таких подходов стала изоляция задней стенки левого предсердия с использованием баллонного катетера [39]. В отделе клинической электрофизиологии инициировано исследование, посвященное оценке эффективности изоляции задней стенки левого предсердия в сочетании с изоляцией устьев легочных вен и изучению влияния объема фиброзного поражения левого предсердия на эффективность криоаблации у пациентов с персистирующей формой ФП. Ожидается, что результаты исследования помогут определить оптимальную тактику интервенционного лечения у этой категории больных. Недостаточная эффективность доступных на сегодняшний день методов лечения ФП стимулирует поиск новых этиологических и патогенетических факторов развития ФП, воздействие на которые может не только способствовать повышению эффективности лечения, но и предупреждать развитие аритмии. Благодаря популяционным исследованиям в ряду таких факторов обозначилась роль генетической предрасположенности, ожирения, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и др. [1, 40-42]. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является важной медико-социальной проблемой из-за высокой распространенности и известной взаимосвязи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. СОАС тесно связан с частотой их развития и неблагоприятными исходами. В последние годы появились работы, предполагающие взаимосвязь нарушений дыхания во время сна с возникновением и повышением частоты рецидивирования ФП [43]. Можно выделить несколько патогенетических механизмов, имеющих место при СОАС и способствующих развитию ФП. Они включают как острые эффекты эпизодов апноэ (выраженные колебания внутригрудного давления, повторяющуюся гипоксемию и гиперкапнию, дисбаланс симпатической и парасимпатической нервной системы), так и хронические изменения (стойкая активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, воспаление, оксидативный стресс), которые, в свою очередь, способствуют электрическому и механическому ремоделированию предсердий. Колебания внутригрудного давления, возникающие при эпизоде апноэ и после его временного разрешения, могут приводить к растяжению предсердий, что вызывает в них острые электрофизиологические эффекты - укорочение рефрактерных периодов и замедление скорости проведения импульса [44]. Таким образом, на сегодняшний день СОАС рассматривается в качестве этиологического фактора ФП [1]. Разработка этого направления является частью научно-исследовательской работы, проводимой отделом клинической электрофизиологии в тесном сотрудничестве с лабораторией апноэ сна отдела гипертонии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Результатами работы установлено, что больным с различными формами ФП, имеющим индекс массы тела >25 кг/м2, показано проведение обследования для выявления дыхательных нарушений во время сна, учитывая высокую частоту встречаемости СОАС у такой категории пациентов. Определено, что в качестве скринингового обследования для выявления СОАС у больных с ФП целесообразно применение модифицированной анкеты, имеющей высокую чувствительность и точность предсказания ночного апноэ. В то же время при использовании компьютерной пульсоксиметрии необходимо помнить о возможности недооценки степени тяжести дыхательных нарушений во время сна, у больных на фоне текущей ФП. Показано, что CPAP-терапия (continuous positive airway pressure - вспомогательная вентиляция легких с созданием постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях) позволяет повысить эффективность лекарственного антиаритмического лечения ФП у больных со среднетяжелой и тяжелой степенью СОАС [45, 46]. В данной статье освещена лишь часть разработок отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца в диагностике и лечении ФП. Выполнен большой объем работы, получены уникальные результаты, вызывающие чувство удовлетворения. Но еще больше работы ждет впереди. Как уже упоминалось, заболеваемость ФП продолжает увеличиваться, а это означает, что проблема не потеряет своей актуальности в ближайшие десятилетия. Как бы то ни было, будучи уникальным научным учреждением, сочетающим в себе фундаментальные возможности Института экспериментальной кардиологии и оборудованного по последнему слову техники клинического центра, Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава России готов принять новые вызовы. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
×

About the authors

N. Yu Mironov

National Medical Research Center in Cardiology

Email: nikmir.7ko@gmail.com
Moscow, Russia

L. Yu Laiovich

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

E. S Mironova

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

T. V Sharf

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

O. P Aparina

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

N. A Mironova

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

O. V Stukalova

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

Yu. A Yuricheva

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

S. F Sokolov

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

I. A Novikov

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

E. B Maykov

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

A. V Pevzner

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

S. P Golitsyn

National Medical Research Center in Cardiology

Moscow, Russia

References

  1. Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Сулимов В.А., Рзаев Ф.Г., Горев М.В., Нардая Ш.Г., Шпектор А.В., Голицын С.П., Попов С.В., Шубик Ю.В., Яшин С.М., Михайлов Е.Н., Покушалов Е.А., Гиляров М.Ю., Лебедев Д.С., Андреев Д.А., Баталов Р.Е., Пиданов О.Ю., Медведев М.М., Новикова Н.А. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клинические рекомендации. М.: Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2017. 211 с.
  2. January C.T, Wann L.S, Alpert J.S, Calkins H, Cigarroa J.E, Cleveland.JC.Jr, Conti J.B, Ellinor P.T, Ezekowitz M.D, Field M.E, Murray K.T, Sacco R.L, Stevenson W.G, Tchou P.J, Tracy C.M, Yancy C.W. ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014,64(21):247-78. doi: 10.1161/CIR.0000000000000040
  3. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener H.C, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis A.S, Oldgren J, Popescu B.A, Schotten U, Van Putte B, Vardas P, Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W, Carerj S, Casselman, Coca A, De Caterina R, Deftereos S, Dobrev D, Ferro J.M, Filippatos G, Fitzsimons D, Gorenek B, Guenoun M, Hohnloser S.H, Kolh P, Lip G.Y, Manolis A, Mc Murray J, Ponikowski P, Rosenhek R, Ruschitzka F, Savelieva I, Sharma S, Suwalski P, Tamargo J.L, Taylor C.J, Van Gelder I.C, Voors A.A, Windecker S, Zamorano J.L, Zeppenfeld K. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016,18(11):1609-78. doi: 10.1093/europace/euw295
  4. Пармон Е.В., Трешкур Т.В., Шляхто Е.В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы). Вестник аритмологии. 2003,31:60-71.
  5. Родионова Е.С., Миронова Н.А., Апарина О.П., Рогова М.М., Зыков К.А., Голицын С.П. Роль аутоиммунных реакций в развитии нарушений ритма и проводимости сердца. Терапевтический архив. 2012,(4):74-8.
  6. Zaho R, Wang W, Wu B, Hoebeke J, Hjalmarson A, Fu M.L. Effects of anti - peptide antibodies against the second extracellular loop of human M2 muscarinic acetylcholine receptors on transmembrane potentials and currents in guinea pig ventricular myocytes. Mol Cell Biochem J. 1994;163:185-93.
  7. Stavrakis S, Kem D.C. Activating autoantibodies to the beta1-adrenergic and M2 muscarinic receptors facilitate atrial fibrillation in patients with Graves’ hyperthyroidism. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1309-16.
  8. Костюкевич М.В., Зыков К.А., Миронова Н.А., Агапова О.Ю., Шевелев А.Я., Ефремов Е.Е., Власик Т.Н., Голицын С.П. Роль аутоантител к β1-адренорецептору при сердечно - сосудистых заболеваниях. Кардиология. 2016,56(12):82-91. doi: 10.18565/cardio.2016.12.82-91
  9. Чазов Е.И. Некоторые аспекты диагностики и лечения сердечно - сосудистых заболеваний. Терапевтический архив. 1991,63(9):6.
  10. Палькеева М.Е., Сидорова М.В., Молокоедов А.С., Азьмуко А.А., Беспалова Ж.Д., Шарф Т.В., Мамочкина Е.Н., Ефремов Е.Е., Рогова М.М., Миронова Н.А., Зыков К.А., Голицын С.П. Синтетический конформационный антиген, моделирующий внеклеточную часть мускаринового М2-рецептора, и его взаимодействие с сыворотками крови пациентов с идиопатическими аритмиями. Биоорганическая химия. 2013;39(3):285. doi: 10.7868/S013234231303010X
  11. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F, Morgante E, Russo M.A, Maseri A. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation. 1997;96 (4):1180-4.
  12. Morillo C.A, Klein G.J, Jones D.L, Guiraudon C.M. Chronic rapid atrial pacing. Structural, functional, and electrophysiological characteristics of a new model of sustained atrial fibrillation. Circulation. 1995;91(5):1588-95.
  13. Апарина О.П., Чихирева Л.Н., Миронова Н.А., Миронова Е.С., Бакалов С.А. Роль структурно - функциональных изменений предсердий в развитии и прогрессировании фибрилляции предсердий. Терапевтический архив. 2014;86(1):71-7.
  14. Goette A, Kalman J.M, Aguinaga L, Akar J, Cabrera J.A, Chen S.A, Chugh S.S, Corradi D, A D.A, Dobrev D, Fenelon G, Gonzalez M, Hatem S.N, Helm R, Hindricks G, Ho S.Y, Hoit B, Jalife J, Kim Y.H, Lip G.Y, Ma C.S, Marcus G.M, Murray K, Nogami A, Sanders P, Uribe W, van Wagoner D.R, Nattel S. Ehra/hrs/aphrs/solaece expert consensus on atrial cardiomyopathies: Definition, characterisation, and clinical implication. J Arrhythm. 2016;32(4):247-78. doi: 10.1016/j.joa.2016.05.002
  15. Flett A.S, Hasleton J, Cook C, Hausenloy D, Quarta G, Ariti C, Muthurangu V, Moon J.C. Evaluation of techniques for the quantification of myocardial scar of differing etiology using cardiac magnetic resonance. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(2):150-6. doi: 10.1016/j.jcmg.2010.11.015
  16. Kim R.J, Albert T.S, Wible J.H, Elliott M.D, Allen J.C, Lee J.C, Parker M, Napoli A, Judd R.M. Performance of delayed - enhancement magnetic resonance imaging with gadoversetamide contrast for the detection and assessment of myocardial infarction: An international, multicenter, double - blinded, randomized trial. Circulation. 2008;117(5):629-37. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.723262
  17. Oakes R.S, Badger T.J, Kholmovski E.G, Akoum N, Burgon N.S, Fish E.N, Blauer J.J, Rao S.N, DiBella E.V, Segerson N.M, Daccarett M, Windfelder J, Mc Gann C.J, Parker D, Mac Leod R.S, Marrouche N.F. Detection and quantification of left atrial structural remodeling with delayed - enhancement magnetic resonance imaging in patients with atrial fibrillation. Circulation. 2009;119(13):1758-67. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.811877
  18. Karim R, Housden R.J, Balasubramaniam M, Chen Z, Perry D, Uddin A, Al-Beyatti Y, Palkhi E, Acheampong P, Obom S, Hennemuth A, Lu Y, Bai W, Shi W, Gao Y, Peitgen H.O, Radau P, Razavi R, Tannenbaum A, Rueckert D, Cates J, Schaeffter T, Peters D, Mac Leod R, Rhode K. Evaluation of current algorithms for segmentation of scar tissue from late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance of the left atrium: An open - access grand challenge. J Cardiovasc Magn Reson. 2013;15:105. doi: 10.1186/1532-429X-15-105
  19. Апарина О.П, Стукалова О.В, Пархоменко Д.В, Миронова Н.А, Буторова Е.А, Болотова М.Н, Макеев М.И, Терновой С.К, Голицын С.П. Характеристика структуры миокарда левого предсердия у больных мерцательной аритмией и здоровых добровольцев по данным магнитно - резонансной томографии с отсроченным контрастированием. Вестник аритмологии. 2014;77:5-12.
  20. Апарина О.П., Стукалова О.В., Пархоменко Д.В., Миронова Н.А., Страздень Е.Ю., Терновой С.К., Голицын С.П. Структурно - функциональные характеритики левого предсерлия у здоровых добровольцев и пациентов с фибрилляцией предсердий по данным магнитно - резонанасной томографии с отсроченным контрастированием. Кардиология. 2017;59(9):5-13. doi: 10.18087/cardio.2017.9.10029
  21. Marrouche N.F, Wilber D, Hindricks G, Jais P, Akoum N, Marchlinski F, Kholmovski E, Burgon N, Hu N, Mont L, Deneke T, Duytschaever M, Neumann T, Mansour M, Mahnkopf C, Herweg B, Daoud E, Wissner E, Bansmann P, Brachmann J. Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement mri and atrial fibrillation catheter ablation: The decaaf study. JAMA. 2014;311(5):498-506. doi: 10.1001/jama.2014.3
  22. Platonov P.G, Mitrofanova L.B, Orshanskaya V, Ho S.Y. Structural abnormalities in atrial walls are associated with presence and persistency of atrial fibrillation but not with age. J Am Coll Cardiol. 2011;58 (21):2225-32. doi: 10.1016/j.jacc.2011.05.061
  23. Kuppahally S.S, Akoum N, Burgon N.S, Badger T.J, Kholmovski E.G, Vijayakumar S, Rao S.N, Blauer J, Fish E.N, Dibella E.V, Macleod R.S, Mc Gann C, Litwin S.E, Marrouche N.F. Left atrial strain and strain rate in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation: Relationship to left atrial structural remodeling detected by delayed - enhancement MRI. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3(3):231-9. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.109.865683
  24. Peters D.C, Wylie J.V, Hauser T.H, Kissinger K.V, Botnar R.M, Essebag V, Josephson M.E, Manning W.J. Detection of pulmonary vein and left atrial scar after catheter ablation with three - dimensional navigator - gated delayed enhancement mr imaging: Initial experience. Radiology. 2007;243 (3):690-5. doi: 10.1148/radiol.2433060417
  25. Wijffels M.C, Kirchhof C.J, Dorland R, et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation. 1995;92:1954-68.
  26. Брегвадзе И.Н., Майков Е.Б., Бильдинов О.А., Голицын С.П. Эффективность и безопасность нибентана при медикаментозной кардиоверсии у больных персистирующей формой фибрилляции и трепетания предсердий: роль ограничения доз препарата и применения магния сульфата. Кардиология. 2007;(3):48-55.
  27. Меркулова И.Н., Тарарак А.Э., Коткин К.Л., Голицын С.П., Руда М.Я. Клиническое изучение нибентана - нового антиаритмического препарата III класса. Сообщение 3. Эффективность нибентана у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца, аритмогенные эффекты. Кардиология. 1997;(4):3-14.
  28. Глушков Р.Г., Южаков С.Д., Львов А.И., Жихарева Г.П., Давыдова Н.К., Сизова О.С., Аснина В.В., Салин Е.Н. Новая группа антиаритмических средств III класса - производных пиперидил-4-этана. Химико - фармацевтический журнал. 2011;45(2):3-12.
  29. Розенштраух Л.В., Федоров В.В., Резник А.В., Шарифов О.Ф., Белошапко Г.Г., Юшманова А.В., Голицын С.П., Руда М.Я., Чазов Е.И. Экспериментальное электрофизиологическое исследование препарата III класса РГ-2. Кардиология. 2003;43(9):56-64.
  30. Миронов Н.Ю., Голицын С.П., Соколов С.Ф., Майков Е.Б., Шлевков Н.Б., Юричева Ю.А., Мареев Ю.В., Розенштраух Л.В., Чазов Е.И. Электрофизиологические эффекты и противоаритмическая активность нового отечественного антиаритмического препарата III класса ниферидила у больных пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2012;75(10):16-21.
  31. Юричева Ю.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П., Миронов Н.Ю., Ривин А.Е., Берман М.В., Шубик Ю.В., Зотова И.В., Затейщиков Д.А., Болотова М.Н., Розенштраух Л.В., Чазов Е.И. Новый антиаритмический препарат III класса ниферидил как эффективное средство восстановления синусового ритма при персистирующей форме мерцательной аритмии. Вестник аритмологии. 2012;70:32-43.
  32. Миронов Н.Ю., Влодзяновский В.В., Юричева Ю.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П., Розенштраух Л.В., Чазов Е.И. Проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности электрической и медикаментозной кардиоверсии при персистирующей фибрилляции предсердий. Часть 1: методология исследования и оценка эффективности. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(5):664-9. doi: 10.20996/1819-6446-2018-14-5-664-669
  33. Миронов Н.Ю., Влодзяновский В.В., Юричева Ю.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П., Розенштраух Л.В., Чазов Е.И. Проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности электрической и медикаментозной кардиоверсии при персистирующей фибрилляции предсердий. Часть 2: оценка безопасности. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(6):826-30. doi: 10.20996/1819-6446-2018-14-6-826-830
  34. Миронов Н.Ю., Майков Е.Б., Шлевков Н.Б., Мареев Ю.В., Влодзяновский, Груздев К.А., Певзнер А.В. Катетерная баллонная криоаблация в лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий: клиническая демонстрация возможностей методики. Кардиологический вестник. 2014;9(2):44-52.
  35. Calkins H, Kuck K.H, Cappato R, Brugada J, Camm A.J, Chen S.A, Crijns H.J, Damiano R.J. Jr, Davies D.W, Di Marco J, Edgerton J, Ellenbogen K, Ezekowitz M.D, Haines D.E, Haissaguerre M, Hindricks G, Iesaka Y, Jackman W, Jalife J, Jais P, Kalman J, Keane D, Kim Y.H, Kirchhof P, Klein G, Kottkamp H, Kumagai K, Lindsay B.D, Mansour M, Marchlinski F.E, Mc Carthy P.M, Mont J.L, Morady F, Nademanee K, Nakagawa H, Natale A, Nattel S, Packer D.L, Pappone C, Prystowsky E, Raviele A, Reddy V, Ruskin J.N, Shemin R.J, Tsao H.M, Wilber D; Heart Rhythm Society Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow - up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm. 2012;9(4):632-96. doi: 10.1016/j.hrthm.2011.12.016
  36. Packer D.L, Kowal R.C, Wheelan K.R, Irwin J.M, Champagne J, Guerra P.G, Dubuc M, Reddy V, Nelson L, Holcomb R.G, Lehmann J.W, Ruskin J.N. STOP AF Cryoablation Investigators. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol. 2013;61(16):1713-23. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.064
  37. Garg J, Chaudhary R, Palaniswamy C, Shah N, Krishnamoorthy P, Bozorgnia B, Natale A. Cryoballoon versus radiofrequency ablation for atrial fibrillation: A meta - analysis of 16 clinical trials. J Atr Fibrillation. 2016;9(3):1429. doi: 10.4022/jafib.1429
  38. Ciconte G, Baltogiannis G, de Asmundis C, Sieira J, Conte G, Di Giovanni G, Saitoh Y, Irfan G, Mugnai G, Hunuk B, Chierchia G.B, Brugada P. Pulmonary vein isolation as index procedure for persistent atrial fibrillation: One - year clinical outcome after ablation using the second - generation cryoballoon. Heart Rhythm. 2015;12(1):60-6. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.09.063
  39. Aryana A, Baker J.H, Espinosa Ginic M.A, Pujara D.K, Bowers M.R, O'Neill P.G, Ellenbogen K.A, Di Biase L, d'Avila A, Natale A. Posterior wall isolation using the cryoballoon in conjunction with pulmonary vein ablation is superior to pulmonary vein isolation alone in patients with persistent atrial fibrillation: A multicenter experience. Heart Rhythm. 2018;15(8):1121-9. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.05.014
  40. Щербакова Н.В., Мешков А.Н., Бойцов С.А. Применение метода секвенирования экзомов для диагностики предрасположенности к комплексным заболеваниям в профилактической медицине. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013,12(6):24-8.
  41. Акрамова Э.Г. Характеристика нарушений ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких. Клиническая медицина. 2013,91(2):41-4.
  42. Долгушева Ю.А., Агапова О.Ю., Зыков К.А., Чазова И.Е. Безопасность применения β - адреномиметиков разной длительности действия у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с бронхообструктивными заболеваниями. Системные гипертензии. 2015;12(1):65-9.
  43. Байрамбеков Э.Ш., Певзнер А.В., Литвин А.Ю., Фомичева О.А. Фибрилляция предсердий и длительные ночные "остановки" сердца у больного с синдромом обструктивного апноэ во сне. успешная коррекция нарушений при применении СИПАП-терапии. Терапевтический архив. 2016;88(9):84-9. doi: 10.17116/terarkh201688984-89
  44. Dimitri H, Ng M, Brooks A.G, Kuklik P, Stiles M.K, Lau D.H, Antic N, Thornton A, Saint D.A, Mc Evoy D, Antic R, Kalman J.M, Sanders P. Atrial remodeling in obstructive sleep apnea: implications for atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2012;9(3):321-7. doi: 10.1016/j.hrthm.2011.10.017
  45. Байрамбеков Э.Ш., Певзнер А.В., Литвин А.Ю., Елфимова Е.М. Возможности диагностики и частота выявления синдрома обструктивного апноэ во время сна у больных с различными формами фибрилляции предсердий. Кардиологический вестник. 2016;11(2):34-41.
  46. Певзнер А.В., Байрамбеков Э.Ш., Литвин А.Ю., Елфимова Е.М., Ермишкин В.В., Соколов С.Ф., Голицын С.П. Результаты применения терапии с созданием постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях при лечении больных с фибрилляцией предсердий и синдромом обструктивного апноэ во время сна. Российский кардиологический журнал. 2017;22(7):111-6. doi: 10.15829/1560-4071-2017-7-111-11

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2019 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
 

Address of the Editorial Office:

  • Alabyan Street, 13/1, Moscow, 127055, Russian Federation

Correspondence address:

  • Alabyan Street, 13/1, Moscow, 127055, Russian Federation

Managing Editor:

  • Tel.: +7 (926) 905-41-26
  • E-mail: e.gorbacheva@ter-arkhiv.ru

 

 © 2018-2021 "Consilium Medicum" Publishing house


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies