A new integral enthesial-comorbididity index of psoriatic arthritis activity

Yulia L. Korsakova; Корсакова Юлия Леонидовна; Tatiana V. Korotaeva; Коротаева Татьяна Викторовна; Elena Yu. Loginova; Логинова Елена Юрьевна; Elena E. Gubar; Губарь Елена Ефимовна; Lyubov D. Vorobyeva; Воробьева Любовь Дмитриевна; Svetlana I. Glukhova; Глухова Светлана Ивановна; Evgeny L. Nasonov; Насонов  Евгений Львович

doi:10.26442/00403660.2023.05.202197

A new integral enthesial-comorbididity index of psoriatic arthritis activity

Authors: Korsakova Y.L.¹, Korotaeva T.V.¹, Loginova E.Y.¹, Gubar E.E.¹, Vorobyeva L.D.¹, Glukhova S.I.¹, Nasonov E.L.¹^,2
Affiliations:
1. Nasonova Research Institute of Rheumatology
2. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Issue: Vol 95, No 5 (2023)
Pages: 404-409
Section: Original articles
URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/551823
DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2023.05.202197
ID: 551823

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Aim. To develop an integral index of psoriatic arthritis (PsA) activity.

Materials and methods. 117 patients with PsA (M/F – 63/54) were included. Patients’ age 44±11 years, psoriasis (Ps) duration – 213±153 months, PsA duration – 73.4±78.5 months. Patients underwent standard clinical examination of PsA activity: tender (out of 68) and swollen (out of 66) joint counts (TJC, SJC), LEI, tenderness of the plantar fascia (PF), skin lesion severity (BSA), presence of nail Ps, body mass index (BMI), erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), DAPSA, FACIT-F. Parametric and nonparametric statistic methods, correlation and ROC analysis were used.

Results. Mean DAPSA was 38±21, TJC – 14.2±10.6, SJC – 10.6±8.3, ESR – 30.5±29.5 mm/h, CRP – 23.3±29 mg/l, LEI – 1.2±1.5, FACIT-F – 32±11, BMI – 27.4±6.2 kg/m². The following significant positive correlations were revealed: between DAPSA and BMI, patients’ age, ESR, PsA and Ps duration, TJC, SJC, LEI, presence of PF enthesitis, skin lesion severity, presence of nail Ps. A negative correlation between FACIT-F and male sex was found. Based on the predictive model of parameters, the Entesial-Comorbid Index of PsA (ECIPsA) was created: 3.81×LEI+13.72×PF+0.54×Age-0.25×FACIT-F+7.36×BSA+7.94×PsA duration+5.5×Nail Ps+0.32×BMI-3.52, namely LEI – Leeds Enthesial Index; PF – pain in the PF; patient’s age; FACIT-F – fatigue scale; BSA<3%=0, ≥3%=1; PsA duration≤2 years=0, >2 years=1; presence of nail Ps=1, absence=0; ECIPsA≥28 corresponds with high PsA activity according to DAPSA≥28. ROC analysis of sensitivity and specificity of the prognostic model demonstrated high correctness of the index: the area under the ROC curve was 0.768, 95% confidence interval (0.624–0.913).

Conclusion. The new PsA activity index corresponds to the existing ones and takes into consideration the clinical heterogeneity and comorbidity of the disease.

Keywords

psoriatic arthritis activity, new enthesial-comorbidity index of psoriatic arthritis activity (ECIPsA)

Full Text

Список сокращений

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ГИБП – генно-инженерный биологический препарат

ИМТ – индекса массы тела

МАЗ – минимальная активность заболевания

Пс – псориаз

ПсА – псориатический артрит

ЭКИАПсА – Энтезиально-Коморбидный Индекс Активности Псориатического Артрита

ПФ – подошвенная фасция

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ЧБС – число болезненных суставов

ЧПС – число припухших суставов

BSA – Body Surface Area

CPDAI – Composite Psoriatic Disease Activity Index

DAPSA (Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis) – индекс активности псориатического артрита

FACIT-F – Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue

GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) – Группа по изучению и оценке псориаза и псориатического артрита

LEI – Leeds Enthesitis Index

DAS (Disease Activity Score) – шкала активности псориаза

Введение

Псориатический артрит (ПсА) – хроническое иммуновоспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое наблюдается у 1/3 больных псориазом (Пс) [1].

Отличительной чертой ПсА является, с одной стороны, вариабельность клинических проявлений (периферический артрит, энтезит, дактилит, поражение структур аксиального скелета, Пс гладкой кожи и ногтей), с другой – наличие характерных для всех спондилоартритов внесуставных проявлений и сопутствующей патологии [2].

Для оценки активности при ПсА используют ряд индексов [3]. Одни учитывают активность периферического артрита и острофазовые показатели: DAPSA (Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis) – индекс активности псориатического артрита, клинический – cDAPSA [4], DAS (Disease Activity Score), DAS28 – шкалы активности псориаза [5], другие – интегральные. К последним относят Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI)/mCPDAI [6], которые оценивают 5/4 клинических категорий ПсА (артрит, Пс, энтезит, спондилит, дактилит), Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS), включающий оценку суставов, дактилита, энтезита, острофазовые показатели, параметры качества жизни и общей оценки активности ПсА пациентом и врачом, и некоторые другие, например GRACE (GRAPPA Composite Exercise) – комплексная шкала Группы по изучению и оценке Пс и ПсА GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) [7, 8].

Несмотря на комплексную оценку клинических доменов ПсА и функционального состояния больных, указанные индексы не охватывают всех факторов, которые влияют на активность заболевания. К ним относят метаболический синдром, ожирение, фибромиалгию, усталость, возраст, распространенность и тяжесть Пс гладкой кожи и ногтей [9–11].

Отмечено, что ПсА с поздним началом (в возрасте старше 60 лет) характеризуется более высокой активностью артрита и распространенностью Пс, частым выявлением дактилитов, Пс ногтей, эрозий суставов, повышением индекса массы тела (ИМТ) и смертности [12]. С возрастом у больных ПсА отмечается тенденция к накоплению сопутствующих заболеваний.

Длительность заболевания и сроки начала лечения влияют на эффективность терапии: на ранней стадии ПсА минимальная активность или ремиссия достигаются у бóльшего числа больных, что показано в рамках стратегии «Лечение до достижения цели» – Treat-to-Target [13, 14].

Общепринятой градации активности заболевания пока нет. Для оценки активности ПсА ориентируются на индексы DAS28, DAPSA, которые не оценивают все клинические проявления заболевания [15].

В последней редакции рекомендаций GRAPPA [16] целью терапии кроме минимальной активности заболевания (МАЗ) и ремиссии признано достижение максимально возможной низкой активности всех 6 клинических доменов ПсА, а оценку активности больных следует проводить с учетом клинических проявлений и экстраартикулярных заболеваний, учитывать влияние ПсА на боль, функцию, качество жизни и структурные повреждения. Такой комплексный подход требует поиска новых решений оценки активности заболевания, тем более что разработка композитных «multidomentional» индексов является одной из приоритетных задач у пациентов с ревматическими и мышечно-скелетными заболеваниями [17].

Цель исследования – разработать интегральный индекс оценки активности ПсА.

Материалы и методы

Обследованы 117 больных ПсА (63 мужчины и 54 женщины), соответствовавших критериям CASPAR, включенных в Общероссийский регистр больных ПсА, после подписания формы информированного согласия на участие в исследовании. Средний возраст составил 44±11 лет, длительность Пс – 213±153 мес, длительность ПсА – 73,4±78,5 мес. У 40 из 117 (34,2%) больных длительность периферического артрита была до 2 лет.

Учитывали данные визита включения в регистр. Пациентам проводилось стандартное ревматологическое обследование: определяли число болезненных суставов – ЧБС (из 68), число припухших суставов – ЧПС (из 66), оценку боли в суставах пациентом и активности заболевания по мнению пациента и врача с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), мм. Выполняли клиническую оценку состояния энтезисов с помощью индекса LEI (Leeds Enthesitis Index), а также место прикрепления подошвенной фасции (ПФ) к пяточной кости. Определяли наличие или отсутствие болезненности по градации «да» – 1 или «нет» – 0.

Распространенность и тяжесть Пс оценивали по BSA (Body Surface Area), %. Наличие псориатического поражения ногтей определялось на основании типичных признаков (точечные вдавления, лейконихия, онихолизис, онихогрифоз и др.). Измеряли скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/ч, и С-реактивный белок (СРБ), мг/л.

«Золотым стандартом» активности считали индекс DAPSA, который рассчитывали по формуле

DAPSA=ЧБС+ЧПС+ОБ+ОЗП+СРБ (мг/дл),

где ОБ – оценка боли пациентом по ВАШ (0–10 см), ОЗП – оценка активности заболевания пациентом по ВАШ (0–10 см) [15].

DAPSA≥28 соответствовал высокой активности, от 14 до 28 – средней, от 4 до 14 – низкой, ≤4 – ремиссии.

Усталость оценивали по Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue (FACIT-F) от 0 до 52 баллов, где 35–52 балла – отсутствие усталости, 21–34 – наличие усталости, 20 и менее – выраженная усталость [18].

ИМТ определяли по формуле:

ИМТ=вес (кг)/рост (м²).

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Statistica 10 для Windows (StatSoft Inc., USA). Рассчитывали частоты качественных признаков, средние значения количественных показателей (M) и стандартное отклонение (SD), медиану (Me), 25 и 75-й процентили. Построена прогностическая модель, полученная методом пошаговой множественной регрессии с определением чувствительности и специфичности с помощью ROC-анализа. Предварительный отбор показателей, включенных в многомерный анализ, проводился с использованием корреляционных анализов по Пирсону и Спирмену.

Результаты

В группе обследованных пациентов среднее значение индекса DAPSA составило 38±21, ЧБС – 14,2±10,6, ЧПС – 10,6±8,3, СОЭ – 30,5±29,5 мм/ч, СРБ – 23,3±29 мг/л, LEI – 1,2±1,5, ИМТ – 27,4±6,2 кг/м². Энтезиты (LEI) выявлены у 65 (55,6%) пациентов, болезненность в месте прикрепления ПФ – у 18 (15,4%). Среднее значение опросника FACIT-F составило 32±11 баллов. У 46 (39,3%) больных отмечался распространенный Пс гладкой кожи (BSA>3%), Пс ногтей – у 39 (33,3%). Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

*Таблица 1.* Клиническая характеристика больных, включенных в исследование *Table* 1. Clinical characteristics of patients included in the study
Показатели	S±SD	Me (25; 75-й процентили)
Возраст, лет	44±11	45 (37; 52)
Длительность ПсА, мес	73,4±78,5	53 (12; 114)
Длительность Пс, мес	213±153	192 (102; 309)
FAСIT-F	32±11	32 (24; 40)
ИМТ, кг/м²	27,4±6,2	26,2 (23,9; 31,2)
СРБ, мг/л	23,3±29	10 (4,1; 28)
СОЭ (по Вестергрену), мм/ч	30,5±29,5	20 (9; 43)
ЧПС (из 66)	10,6±8,3	8 (5; 15)
ЧБС (из 68)	14,2±10,6	13 (5; 20)
DAPSA	38±21	33,8 (19,7; 53,4)
LEI	1,2±1,5	1 (0; 2)

Корреляционный анализ выявил значимую положительную корреляцию индекса активности ПсА DAPSA с ИМТ (r=0,272, p=0,001), возрастом (r=0,337, p=0,0001), СОЭ (r=0,34, p=0,001), длительностью ПсА (r=0,29, p=0,002) и Пс (r=0,329, p=0,001), ЧБС (r=0,95, p=0,001), ЧПС (r=0,918, p=0,001), индексом LEI (r=0,464, p=0,001), наличием энтезита ПФ (r=0,297, p=0,001), распространенностью Пс (r=0,276, p=0,003), наличием Пс ногтей (r=0,198, p=0,033) и отрицательную корреляцию с индексом усталости FACIT-F (r=-0,361, p=0,001) и мужским полом (r=-0,234, p=0,011); табл. 2.

*Таблица 2.* Корреляционный анализ индекса активности DAPSA с данными обследования больных ПсА *Table* 2. DAPSA activity index correlated with the examination data of patients with psoriatic arthritis
Показатели	Коэффициент корреляции r	p
Индекс FAСIT-F*	-0,361	0,001
ИМТ, кг/м*	0,272	0,003
Возраст, лет*	0,337	0,0001
СОЭ (по Вестергрену), мм/ч*	0,3403	0,001
Длительность ПсА, мес*	0,29	0,002
Длительность Пс, мес*	0,329	0,001
ЧПС (из 66)*	0,918	0,001
ЧБС (из 68)*	0,95	0,001
Пол мужской**	-0,234	0,011
Длительность ПсА (≤2 года – 0, >2 лет – 1)**	0,252	0,006
LEI**	0,464	0,001
Болезненность ПФ (нет – 0, да – 1)**	0,297	0,001
BSA, %**	0,276	0,003
Пс ногтей (нет – 0, да – 1)**	0,198	0,033
Артрит в дебюте заболевания**	0,108	0,248
Корреляционный анализ по Пирсону, *корреляционный анализ по Спирмену; корреляции значимы при p<0,05.

На основании корреляционного анализа проведен предварительный отбор наиболее значимых показателей, которые впоследствии включены в многомерный анализ. В дальнейшем методом пошаговой множественной регрессии построена прогностическая модель параметров, которые составили новый Энтезиально-Коморбидный Индекс Активности ПсА (ЭКИАПсА).

ЭКИАПсА=3,81×LEI+13,72×ПФ+0,54× ×Возраст-0,25×FACIT-F+7,36×BSA+7,94× ×Длительность ПсА+5,5×Пс ногтей+0,32×ИМТ-3,52,

где LEI – число энтезитов согласно индексу LEI (6 точек); ПФ – место прикрепления ПФ к пяточной кости, наличие болезненности – 1, отсутствие – 0; Возраст больного, полных лет; FACIT-F – усталость по шкале FACIT-F (баллы); BSA – площадь поражения кожи Пс: BSA<3%=0, BSA≥3%=1; Длительность ПсА≤2 лет=0, >2 лет=1; Наличие Пс ногтей – 1, отсутствие – 0.

Значение ЭКИАПсА≥28 баллов отражает высокую активность ПсА и соответствует величине DAPSA≥28.

Коэффициент множественной детерминации R2 составил 0,5, p<0,001. Для выбранного значения DAPSA≥28 чувствительность составила 69%, специфичность 77% (рис. 1).

Рис. 1. Прогностическая модель индекса активности ЭКИАПсА.

Примечание. Для выбранного значения DAPSA, полученного по формуле и равного 28, чувствительность составила 69%, специфичность 77%.

Fig. 1. Predictive model of Entesial-comorbid activity index of psoriatic arthritis.

ROC-анализ чувствительности и специфичности модели продемонстрировал высокую точность индекса: площадь под ROC-кривой составила 0,768, 95% доверительный интервал 0,624–0,913; рис. 2.

Рис. 2. ROC-анализ чувствительности и специфичности модели.

Примечание. Площадь под ROC-кривой – 0,768, 95% доверительный интервал 0,624–0,913.

Fig. 2. ROC-analysis of sensitivity and specificity of the model.

Обсуждение

ПсА является клинически гетерогенным заболеванием, что делает сложной точную оценку активности в клинической практике.

В результате нашего исследования впервые разработан новый метод определения высокой активности ПсА на основании, с одной стороны, оценки клинических проявлений ПсА (энтезит, Пс гладкой кожи и ногтей), с другой – коморбидности (ИМТ, усталость по FACIT-F), а также возраста пациентов и длительности ПсА. Комбинация перечисленных выше признаков, с нашей точки зрения, является наиболее оптимальной, так как каждый из них может влиять на активность заболевания.

Энтезит относят к одному из шести клинических доменов ПсА. Наиболее клинически значимыми энтезитами при ПсА считают ахиллобурсит и плантарный фасциит, которые в сочетании с функциональными нарушениями требуют ускоренного назначения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) различных механизмов действия [16, 19]. В нашем исследовании болезненность ПФ выявлена у 15% больных, а поражение энтезисов по LEI – у 55,6%. I. Sunar и соавт. показали, что у пациентов с наличием активных энтезитов отмечалась прямая корреляция с ЧБС, HAQ, BASDAI, DAS28, наличием фибромиалгии и снижением качества жизни, был более высокий уровень хронической боли, чаще выявлялись дактилиты и теносиновиты [20]. В исследовании L. Eder и соавт. у больных с ранним ПсА выявлена корреляция между наличием энтезитов и показателями активности заболевания и функциональными нарушениями. Авторы делают вывод о возможности использования этого клинического признака в качестве маркера тяжести ПсА на ранней стадии [21]. В нашем исследовании у 1/3 больных наблюдался ранний ПсА длительностью до 2 лет.

В последнее время изучается взаимосвязь тяжести Пс с активностью ПсА. В нашем исследовании обнаружена прямая корреляция между распространенностью Пс по BSA и активностью ПсА по DAPSA, что позволило включить данный признак в индекс активности ЭКИАПсА. Это подтверждается и данными других исследователей. Так, P. Mease и соавт. обнаружили, что у пациентов с более тяжелым Пс (BSA>3%) в 2 раза больше шансов иметь более высокую активность артрита по сравнению с пациентами с менее тяжелым Пс [22].

Одним из компонентов нашей формулы является наличие Пс ногтей, что оправдано с точки зрения как оценки этого проявления в качестве фактора неблагоприятного прогноза [19], так и наличия его взаимосвязи с активностью заболевания. Согласно данным Е.Е. Губарь и соавт., среди больных ПсА распространенность Пс ногтей выявлялась в 53% случаев и Пс ногтей ассоциировался с бóльшей выраженностью периферического артрита, дактилита, энтезита, спондилита и поражения кожи; у этой категории больных чаще выявлялся эрозивный артрит. Больные Пс ногтей реже достигали МАЗ, характеризовались худшим ответом на терапию и нарушением трудоспособности [23]. Сходные результаты получены P. Mease и соавт., которые обнаружили, что у пациентов с ПсА в сочетании с Пс ногтей выше активность заболевания, хуже качество жизни и производительность труда [24]. Пс ногтей ассоциируется с выявлением эрозий суставов у больных ПсА, а при тяжелом поражении требует быстрого назначения ГИБП [16, 19]. Также Пс ногтей относят к предикторам хорошего ответа на терапию ингибитором интерлейкина-17А секукинумабом у больных с аксиальным вариантом ПсА [25].

Для ПсА характерно наличие ряда коморбидных заболеваний/состояний, которые способны оказывать влияние на его активность, включая в первую очередь сердечно-сосудистые заболевания [26], а также сахарный диабет, тревожность, усталость, курение, употребление алкоголя, ожирение или избыточный вес, депрессию и остеопороз [27]. В нашем исследовании выявлена положительная корреляция ИМТ с активностью ПсА. В известных нам методах оценки активности ПсА этот фактор не учитывается, хотя многие исследования демонстрируют как высокую распространенность метаболических нарушений при ПсА, так и влияние ожирения (ИМТ>30 кг/м²) на активность ПсА и снижение вероятности достижения МАЗ на фоне терапии ГИБП, в частности ингибитором фактора некроза опухоли α [28]. По данным общероссийского регистра больных ПсА, у большинства (65,3%) ИМТ превышал норму, а наличие ожирения ассоциировалось как с высокой частотой кардиометаболических нарушений, так и с более высокой активностью ПсА и меньшей эффективностью лечения [29].

Пациенты более старшего возраста отличаются более тяжелым течением ПсА, наличием полиморбидности, что оказывает влияние на результаты лечения этой категории больных [27]. Ранее нами показано, что наличие двух и более сопутствующих заболеваний в 1,6 раза снижает шанс достижения ремиссии/низкой активности по DAPSA по сравнению с пациентами, не имеющими коморбидных состояний [30]. Также отмечено, что при длительности ПсА более 3 лет чаще встречаются лица старше 45 лет и с бóльшей активностью заболевания [31].

Усталость, утомляемость, депрессию относят к предикторам развития ПсА у больных Пс, что, возможно, связано с дисбалансом провоспалительных цитокинов, возникающих в преклиническую фазу ПсА. По данным L. Gossec и соавт., усталость выявлялась в 78% случаев. У пациентов с бóльшим уровнем усталости по FACIT-F отмечались более высокая активность ПсА, выраженность боли, бóльшие ЧБС и ЧПС, выше тяжесть и распространенность Пс в сочетании с нарушением качества жизни и трудоспособности пациентов [32].

Заключение

Представленные данные подтверждают рациональность и обоснованность включения возраста пациентов, коморбидности и усталости в качестве параметров оценки активности ПсА в состав нашего комбинированного индекса.

Таким образом, создание новых методов оценки активности ПсА способствует более глубокому изучению этого заболевания с разнообразными проявлениями, позволяет более точно оценивать активность воспалительного процесса, что должно улучшить медицинскую помощь и в дальнейшем – улучшить прогноз течения заболевания.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Исследование проводилось в рамках выполнения научной темы «Совершенствование диагностики и фармакотерапии спондилоартритов на основании сравнительных результатов изучения (в том числе молекулярно-биологических, молекулярно-генетических, клинико-визуализационных) факторов прогрессирования заболевания и уровня качества жизни больных», №1021051503111-9, утвержденной ученым советом ФГБНУ «НИИ ревматологии имени В.А. Насоновой». Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Funding source. The study was conducted within the framework of the scientific topic of Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, "Improvement of diagnostics and pharmacotherapy of spondylitis on the basis of comparative results of study of factors of progression of disease and quality of life of patients", number 1021051503111-9. The research had no sponsorship. The researchers are fully responsible for providing the final version of the manuscript to the press.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information.