Simultaneous living donor pancreas-kidney transplantation in a patient with type 1 diabetes mellitus after program hemodialysis. Case report

Anastasia S. Severina; Северина Анастасия Сергеевна; Alla A. Tskaeva; Цкаева Алла Асланбековна; Madina I. Yevloyeva; Евлоева Мадина Иссаевна; Minara S. Shamhalova; Шамхалова Минара Шамхаловна; Marina V. Shestakova; Шестакова Марина Владимировна

doi:10.26442/00403660.2023.10.202428

Simultaneous living donor pancreas-kidney transplantation in a patient with type 1 diabetes mellitus after program hemodialysis. Case report

Authors: Severina A.S.¹, Tskaeva A.A.¹, Yevloyeva M.I.¹, Shamhalova M.S.¹, Shestakova M.V.¹
Affiliations:
1. National Medical Research Center for Endocrinology
Issue: Vol 95, No 10 (2023)
Pages: 859-863
Section: Clinical notes
URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/470713
DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2023.10.202428
ID: 470713

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Simultaneous pancreas-kidney transplantation is an effective treatment option for end-stage renal disease with diabetes mellitus. Successful simultaneous pancreas-kidney transplantation allows achieving euglycemia, stabilizing existing microvascular complications and slowing their progression, improving the patient’s quality of life, lipid and calcium-phosphorus metabolism, reducing the risks of cardiovascular events. Therefore, in view of the patient’s severe general condition due to prolonged intoxication, hyperglycemia and other complications of chronic kidney disease, the earliest possible surgical treatment with minimization of the patient's stay on dialysis therapy is crucial to improve the outcome of transplantation.

Keywords

diabetes mellitus, hemodialysis, simultaneous pancreas-kidney transplantation, diabetic nephropathy

Full Text

Список сокращений

АД – артериальное давление

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ПЖ – поджелудочная железа

СД – сахарный диабет

СД 1 – сахарный диабет 1-го типа

СД 2 – сахарный диабет 2-го типа

СТПиПЖ – сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

тХБП – терминальная ХБП

ХБП – хроническая болезнь почек

ESC (European Society of Cardiology) – Европейское общество кардиологов

ESH (European Society of Hypertension) – Европейское общество по артериальной гипертензии

SPK – сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы от посмертного донора

SPKL – одномоментная трансплантация почки от живого донора и фрагмента поджелудочной железы от посмертного донора

SPK-LL – одномоментная трансплантация почки и фрагмента поджелудочной железы от живого донора

Введение

Сахарный диабет (СД) – «эпидемия» XXI в. Общая численность пациентов с СД в Российской Федерации на 1 января 2023 г. составила 4,9 млн, хроническая болезнь почек (ХБП) при СД 1-го типа (СД 1) встречается у 22,8% пациентов, при СД 2-го типа (СД 2) – у 19,1% [1]. Прогрессирование диабетической нефропатии ассоциировано с повышением сердечно-сосудистой и общей смертности [2]. Создание новых диализных центров и оптимизация их работы позволили увеличить продолжительность жизни пациентов с СД и терминальной ХБП (тХБП). Однако с учетом очень высокой инвалидизации и смертности пациентов на гемодиализе оптимальным методом заместительной почечной терапии (ЗПТ) является изолированная трансплантация почки от живого или посмертного донора или сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ).

СТПиПЖ в настоящее время считается лучшим долгосрочным методом лечения тХБП у пациентов с СД 1. Прогноз таких пациентов существенно улучшился благодаря совершенствованию хирургических методов лечения и оптимизации иммуносупрессивной терапии, а достижение эугликемии и уменьшение вариабельности уровня глюкозы в крови обусловливает лучшую выживаемость трансплантата почки. Известны варианты СТПиПЖ от посмертного донора (SPK), трансплантация поджелудочной железы (ПЖ) после изолированной трансплантации почки, одномоментная трансплантация от живого донора почки и фрагмента ПЖ от живого (SPK-LL) или посмертного (SPKL) донора [3].

Проведено немало исследований с оценкой выживаемости пациентов и трансплантатов после различных вариантов СТПиПЖ. Так, T. Kobayashi и соавт. проанализировали 3 группы пациентов (n=8918) с января 1996 по сентябрь 2005 г. после СТПиПЖ: SPK, n= 8764; SPKL, где ПЖ – от посмертного донора, почка – от живого, n=115; SPK-LL, n=39. Одно- и трехлетняя выживаемость пациентов для SPK составила 95 и 90%, SPKL – 97 и 95%, для SPK-LL – 100 и 100% соответственно (p≥0,07). Одно- и трехлетняя выживаемость трансплантата ПЖ для SPK составила 84 и 77%, для SPKL – 83 и 71%, для SPK-LL – 90 и 84% соответственно (p≥0,16). Одно- и трехлетняя выживаемость трансплантата почки для SPK составила 92 и 84%, для SPKL – 94 и 86%, для SPK-LL – 100 и 89% соответственно (p≥0,37). В работе обращает на себя внимание сопоставимо высокий процент выживаемости пациентов и трансплантатов после SPK-LL [4]. Представлено описание клинического случая пациентки с СД 1, перенесшей трансплантацию почки и фрагмента ПЖ от живого родственного донора после 4 лет ЗПТ программным гемодиализом.

Описание случая

Пациентка Н. 48 лет, СД 1 с 1987 г. (длительность заболевания – 35 лет). В дебюте кетоацидотическая кома, гликемия больше 25 ммоль/л. Немедленно инициирована инсулинотерапия.

Пациентка не соблюдала рекомендации врачей, компенсация углеводного обмена не достигалась на протяжении всего заболевания, что привело к развитию множественных микрососудистых осложнений. С 1997 г. повышение уровня креатинина, рекомендована нефропротективная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, которую пациентка получала нерегулярно. В 2008 г. по экстренным показаниям начата ЗПТ программным гемодиализом через центральный венозный катетер (креатинин больше 1000 мкМ/л), через 3 мес переведена на ЗПТ перитонеальным диализом. В 2012 г. в Южной Корее провели одномоментную сочетанную аллотрансплантацию почки и фрагмента ПЖ (40%) от отца. Первичная функция обоих трансплантатов немедленная, без кризов отторжения, инициирована иммуносупрессивная терапия микофеноловой кислотой, такролимусом, метилпреднизолоном.

В течение первого года после СТПиПЖ отмечалось повышение препрандиальной гликемии до 8 ммоль/л, постпрандиальной – до 11 ммоль/л, после отмены метилпреднизолона, уменьшения дозы такролимуса и инициации пероральной сахароснижающей терапии (вилдаглиптин 50 мг/сут) достигнута эугликемия (HbA_1c – 5,5%). С 2014 г. – дисфункция донорской ПЖ, поэтому была возобновлена базис-болюсная инсулинотерапия. Показатели углеводного обмена в июле 2022 г.: С-пептид – 1,1 нг/мл, HbA_1c – 8,7%. После интенсификации инсулинотерапии в октябре 2022 г.: С-пептид – 0,6 нг/мл, HbA_1c – 8%, что не соответствует индивидуальному целевому значению (менее 7,0%). На рис. 1 и 2 представлены результаты flash-мониторинга.

Рис. 1. Результаты flash-мониторинга гликемии пациентки.

Fig. 1. Results of flash-monitoring of the patient's glycemia.

Рис. 2. Результаты flash-мониторинга гликемии пациентки.

Fig. 2. Results of flash-monitoring of the patient's glycemia.

В анамнезе: рецидивы хронического пиелонефрита трансплантата почки, требовавшие курсовой антибактериальной терапии 3 раза в год. На момент последней госпитализации наблюдалась удовлетворительная функция почечного трансплантата: скорость клубочковой фильтрации по Ребергу–Тарееву 44 мл/мин, соотношение альбумин/креатинин 16 мг/ммоль, что соответствует ХБП С3бА2. По данным ультразвукового исследования трансплантата выявлены эхографические признаки кисты трансплантированной почки. Пациентке рекомендована регулярная нефропротективная терапия (ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента).

При обследовании на предмет наличия осложнений ХБП после операции отмечалась нормотония без терапии. На рис. 3 представлен график суточного мониторирования артериального давления (АД). С 2008 г. и по настоящее время сохраняется нефрогенная анемия: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 4×10¹²/л, насыщение трансферрина железом 14,8%. Рекомендована курсовая ферротерапия.

Рис. 3. Результаты суточного мониторирования АД.

Fig. 3. Results of 24-hour blood pressure monitoring.

Оценка персистенции минеральных и костных нарушений при ХБП затруднена из-за отсутствия анамнестических данных. В июне 2022 г. диагностировали третичный гиперпаратиреоз [паратиреоидный гормон – 93 пг/мл на фоне гиперкальциемии (кальций, скорректированный на альбумин, 2,57 ммоль/л) и нормофосфатемии, уровень 25(ОН)D – 42 нг/мл]. По данным остеоденситометрии установили снижение минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра до -2,6 SD по T-score. Ультразвуковое исследование околощитовидных желез без патологии. Рекомендовали соблюдение диеты с ограничением продуктов с высоким содержанием кальция, инициировали терапию цинакальцетом.

Из других микрососудистых осложнений СД у пациентки диагностировали пролиферативную стадию ретинопатии OU, в анамнезе неоднократные сеансы лазерной коагуляции сетчатки OU, отслойка сетчатки, витрэктомия, факоэмульсификация катаракты с последующей полной потерей зрения левого глаза (2001–2004 гг.). На момент госпитализации в 2022 г. состояние глазного дна стабильное, дополнительные вмешательства не требовались. С 2011 г. диабетическая нейропатия в дистальной и автономной (кардиоваскулярной) формах.

Из макрососудистых осложнений – нестенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (с максимальным стенозом до 40%).

Пациентке поставили диагноз. Основное заболевание – СД 1 [Е10.7]. Осложнение основного заболевания: диабетическая микроангиопатия – диабетическая нефропатия. Состояние после аллотрансплантации почки и фрагмента ПЖ от родственного донора от 2012 г.: дисфункция трансплантата ПЖ; удовлетворительная функция почечного трансплантата; ХБП С3аА2; артериальная гипертензия 3-й степени, нормотония после трансплантации почки. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Минеральные и костные нарушения при ХБП: третичный гиперпаратиреоз, остеопороз с максимальным снижением минеральной плотности кости до -2,6 SD по Т-score в шейке бедра, поясничном отделе позвоночника. Нефрогенная анемия. Ретинопатия, пролиферативная стадия OU, состояние после витрэктомии от 2004 г., панретинальная лазерная коагуляция сетчатки от 2001 до 2004 г., артифакия, амавроз OS. Диабетическая нейропатия: дистальная и автономная (кардиоваскулярная) формы. Диабетические макроангиопатии: нестенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (максимальный стеноз задней большеберцовой артерии – ЗББА до 40%). Нестенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (максимальный стеноз до 35%).

Особенностью данного случая является развитие через 2 года после СТПиПЖ дисфункции трансплантированного фрагмента ПЖ с формированием инсулинозависимости на фоне сахароснижающей терапии препаратом из группы ингибиторов дипептидилпептидазы-4. Несмотря на необходимость возобновления инсулинотерапии сохранился низконормальный уровень С-пептида, свидетельствующий о сохранности остаточной секреции инсулина трансплантатом, что дает надежду на достижение целевых показателей контроля гликемии. Последнее необходимо для замедления прогрессирования возвратной диабетической нефропатии трансплантата почки вместе с нефропротективной терапией на фоне рецидивирующего течения пиелонефрита и частого применения антибактериальной терапии.

Обсуждение

Успешная СТПиПЖ положительно влияет на течение многих уже развившихся микро- и макрососудистых осложнений СД, замедляя их прогрессирование, стабилизируя и способствуя регрессу микрососудистых осложнений на глазном дне, несмотря на противоречивые данные, за счет достижения эугликемии. Кроме того, по опубликованным данным С-пептид, косвенно отражающий секрецию инсулина, обладает нефропротективными свойствами, снижая гиперфильтрацию, альбуминурию и уменьшая мезангиальную экспансию [5]. В некоторых случаях данный процесс может носить отсроченный характер, что может быть связано с феноменом «метаболической памяти» [6].

Основной проблемой трансплантологии является недостаток донорского материала, что обусловливает длительное пребывание пациентов в листе ожидания трансплантации, повышая риски неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, уменьшая продолжительность жизни и ухудшая прогноз последующей трансплантации [7]. При наличии живого донора у пациента с СД и тХБП следует обсудить с ним возможность трансплантации почки, что позволит свести к минимуму период ожидания трансплантата и избежать диализа.

Однако если трансплантация почки от посмертного донора используется достаточно широко, то опыт SPK-LL ограничен. Время ожидания SPK обычно составляет 3–5 лет (в зависимости от группы крови и региона проживания пациента) [8]. R. Gruessner и соавт. продемонстрировали, что четырехлетняя выживаемость пациентов в листах ожидания составляет 58,7% для пациентов с почечной недостаточностью, ожидающих СТПиПЖ [9]. Таким образом укорочение периода нахождения в листе ожидания трансплантации в условиях дефицита донорских органов во всем мире является одной из важнейших задач современной трансплантологии.

SPK-LL способствует уменьшению периода холодовой ишемии органов, увеличивая вероятность немедленной функции трансплантатов и снижая риск их отторжения в долгосрочной перспективе [10]. Такая трансплантация позволяет использовать более низкие дозы иммуносупрессивной терапии, уменьшая степень выраженности нежелательных явлений. Дополнительное преимущество SPK-LL наблюдается у пациентов с высокой сенсибилизацией к лейкоцитарным антигенам главного комплекса гисто- совместимости человека, что расширяет пул доноров за счет возможности проведения предварительного кондиционирования реципиента при АВ0-несовместимости с донором [11]. Назначение определенной даты трансплантации от живого донора позволяет полноценно подготовить реципиента и донора к планируемому хирургическому лечению [12].

Вместе с тем SPK-LL характеризуется достаточно высоким риском осложнений, характерным для самой трансплантации и развивающимся у реципиента вследствие наличия экзокринной секреции ПЖ и низкого микроциркуляторного кровотока органа, и потенциальным риском для живого донора, который связан с обширным оперативным вмешательством, включая резекцию ПЖ. Хирургические осложнения у реципиента могут включать тромбоз сосудов трансплантата (примерно в 5% случаев, в настоящее время тромбоз трансплантата ПЖ остается основной причиной неиммунологического отторжения трансплантата) [13], кровотечение, несостоятельность анастомоза, непроходимость тонкой кишки и др. До 40% случаев могут потребовать проведения повторной операции [9, 14]. Частота ранней релапаротомии колеблется от 23 до 44%, а частота потери трансплантата ПЖ в первый месяц – от 3,1 до 18% [15, 16].

Потенциальные доноры имеют повышенный риск как ранних (хирургических) осложнений, так и поздних осложнений, включая развитие СД и/или экзокринной недостаточности ПЖ [17].

Успех оперативного лечения зависит от опыта хирургов и оснащенности центра. Для многих хирургических вмешательств существует четкая взаимосвязь между объемом производимых операций и результатами (повышение процента выживаемости пациентов и общей продолжительности их жизни). По имеющимся данным, сложные хирургические процедуры имеют лучший результат при проведении в центрах трансплантации с большим объемом операций, в частности панкреатодуоденального комплекса [18, 19]. В центрах, где проводятся 1–6 трансплантаций ПЖ в год, результаты ассоциированы с худшими исходами [11].

Для минимизации рисков потенциальные доноры должны соответствовать определенным критериям. Например, родственные доноры должны быть не менее чем на 10 лет старше того возраста, в котором у реципиента диагностировали СД. У родственников 1-й степени родства не должен встречаться СД, исключаются доноры с гестационным СД в анамнезе [20]. Донор должен быть не старше 59 лет, с индексом массы тела до 30 кг/м². Но даже при соблюдении всех критериев вероятность развития осложнений для донора крайне велика, что еще раз подтверждает необходимость тщательной оценки соотношения потенциальной пользы и возможного риска для принятия окончательного решения при выборе варианта трансплантации.

Заключение

СТПиПЖ является эффективным методом лечения пациентов с тХБП на фоне СД 1. Основными преимуществами СТПиПЖ являются снижение смертности и улучшение качества жизни пациентов, что связано с отсутствием инъекций инсулина, необходимости частого контроля гликемии и снижением ее вариабельности, нормализацией почечной функции и замедлением прогрессирования осложнений СД. С учетом недостаточного количества донорского материала одним из вариантов СТПиПЖ может являться SPK-LL. Однако такие оперативные вмешательства должны проводиться в крупных медицинских центрах с большим объемом проводимых трансплантаций с тщательной оценкой потенциальных рисков для живого донора и пользы для реципиента.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Работа проведена в рамках выполнения государственного задания Минздрава России (АААА-В19-419121690050-8).

Funding source. The work was carried out as part of the implementation of the State task of the Ministry of Health of the Russian Federation (АААА-В19-419121690050-8).

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.