The use of nonsteroidal anti - inflammatory drugs in polymorbid pathology

Full Text

Общее постарение населения, наблюдавшееся за последние десятилетия, обусловленное улучшением качества жизни, использованием новых технологий в постановке диагнозов, применением новых лекарственных препаратов, поставило перед медицинским сообществом новую проблему: увеличение числа больных с полиморбидной патологией. Частота множественных хронических заболеваний (МХЗ) начинает лавинообразно нарастать после 45 лет, достигая максимальных показателей у лиц пожилого и старческого возраста [1]. Лечение этой категории пациентов представляет определенные трудности в связи с наличием у пациента одновременно нескольких заболеваний, каждое из которых требует использования препаратов, противопоказанных для лечения сопутствующей патологии. В частности, к таким лекарственным средствам относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП ввиду широкого спектра их фармакологических эффектов (жаропонижающий, противовоспалительный, анальгезирующий) причисляют к наиболее часто используемых в медицинской практике. Вместе с тем для этой группы препаратов характерно развитие класс-специфических побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, печени. Учитывая частое использование НПВП при поражении опорно-двигательного аппарата (полиостеоартрит, остеопороз, ревматоидный артрит и др.), часто сочетающегося с поражением ССС, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, у которых наряду с вышеперечисленными заболеваниями еще отмечается и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), инволюция органов и систем, принимающих участие в метаболизме лекарственных средств, и др., возникают вопросы о безопасности их использования. Необходимость использования НПВП при полиморбидной патологии требует информации об их применении у этой группы пациентов. Нестероидные противовоспалительные средства Механизм действия НПВП Механизм действия НПВП, обусловливающий как благоприятные, так и нежелательные эффекты, является следствием ингибирующего воздействия их на циклооксигеназу (ЦОГ). ЦОГ является ферментом, принимающим участие в развитии как физиологических, так и патологических состояний в организме, определяя превращение арахидоновой кислоты в простагландин (PG) Н2, который является субстратом простаноидов PGD2, PGE2, PGF2α, PGI2 (простациклин), тромбоксан А2. В настоящее время известно 3 изоформы ЦОГ: ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3. ЦОГ-1 встречается во многих органах и тканях, включая миокард, париетальные клетки, органы (ЖКТ, легкие, почки); она оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка, регулирует кровоток в почках, в то же время является основным источником тромбоксана, обусловливающего вазоконстрикцию и агрегацию тромбоцитов. Подавление ЦОГ-1 НПВП, с одной стороны, способствует снижению синтеза тромбоксана и, соответственно, частоты развития тромботических событий, что обусловливает их положительный эффект. С другой стороны, снижая уровень протективных PG, НПВП увеличивают риск развития поражения органов ЖКТ, в частности развитие язв, а также кровотечений. ЦОГ-2 экспрессируется в эндотелиальных клетках, в обычных условиях встречается в незначительных количествах в головном мозге, почках, костях, репродуктивных органах у женщин, однако ее уровень резко возрастает при развитии воспаления. ЦОГ-2 регулирует синтез PG, которые определяют развитие боли, воспаления, лихорадки, и использование НПВП, подавляющих эффект ЦОГ-2, способствует ингибиции воспалительной реакции. Помимо этого, некоторые препараты (высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2) подавляют и синтез провоспалительных цитокинов [2, 3]. Вместе с тем ЦОГ-2 является основным источником простациклина (PGI2), который обусловливает антиагрегационное, вазодилатационное и антипролиферативное действие. Именно с этим и связано нежелательное влияние НПВП: ингибиторы ЦОГ-2 приводят к снижению синтеза простациклина, обладающего антиагрегационным эффектом, при этом они не влияют на синтез тромбоксана, синтезируемого тромбоцитами, которые экспрессируют только ЦОГ-1. Это приводит к дисбалансу в системе «тромбоксан/простациклин» и увеличению риска развития тромботических событий (инфаркт миокарда, инсульт). Не исключено, что ингибиторы ЦОГ-2, в частности эторикоксиб и рофекоксиб, могут способствовать дестабилизации атеросклеротической бляшки [4]. ЦОГ-3 изучен недостаточно, встречается главным образом в тканях центральной нервной системы (ЦНС). ЦОГ принимает участие и в метаболизме почек: PGE2, образуемый под влиянием ЦОГ-1, регулирует клубочковую фильтрацию, в то время как PGI2, образуемый под влиянием ЦОГ-2, влияет на секрецию ренина. Обе изоформы влияют на секрецию жидкости и натрия. Ингибиция обоих изоформ ЦОГ НПВП способствует повышению артериального давления (АД), развитию и декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), развитию тромботических осложнений, мерцательной аритмии, почечной недостаточности [5, 6]. Ни один из НПВП не оказывает влияния только на одну из изоформ ЦОГ: все они в разной мере оказывают ингибирующий эффект на ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Однако одни препараты ингибируют в большей степени ЦОГ-1 (аспирин), другие - ЦОГ-2 (коксибы), третьи влияют на обе изоформы ЦОГ (ибупрофен, диклофенак, индометацин и др.). Классификация НПВП По химическому строению различают 6 классов НПВП: производные карбоновых кислот (аспирин, индометацин, ибупрофен, напроксен, диклофенак и др.), пиразолонов (фенилбутазон), оксикамов (пироксикам, мелоксикам), сульфонанилидов (нимесулид), алканонов (набуметон) и коксибов (целекоксиб, эторикоксиб). По механизму действия общепринятой классификации в зависимости от селективности ингибирования той или иной изоформы ЦОГ нет, однако, большинство исследователей придерживаются деления НПВП на 3-4 группы [2, 6, 7]: • селективные ингибиторы ЦОГ-1: аспирин в низких дозах; • ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: ибупрофен, индометацин, напроксен, пироксикам, диклофенак и др.; • селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид и др.; • высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, эторикоксиб. Ряд исследователей объединяют ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 под названием традиционные или неселективные НПВП (нНПВП), а все препараты, ингибирующие преимущественно ЦОГ-2 относят к селективным НПВП (сНПВП). Неблагоприятные эффекты НПВП Безопасных НПВП не существует. Неблагоприятные эффекты НПВП являются класс-специфическими, т.е. характерны для группы в целом. Однако наблюдаются различия в характере и частоте развития тех или иных нежелательных явлений не только в зависимости от ингибиции той или иной изоформы ЦОГ, но даже и внутри подгрупп. Важный фактор в снижении частоты развития неблагоприятных эффектов принадлежит врачу: насколько он учитывает показания и противопоказания при использовании НПВП, определяет дозу и длительность приема препаратов, выявляет наличие полиморбидной патологии, обращает внимание на возраст пациента и др. Частота развития тяжелых неблагоприятных эффектов при использовании НПВП не столь высока и колеблется в пределах 2-5%, однако, учитывая масштаб использования препаратов во всем мире, число больных с фатальными кровотечениями из органов ЖКТ, фатального инфаркта миокарда или инсульта исчисляется в десятках, а то и сотнях тысячах погибших больных [8]. Именно это и определяет важность персонифицированного использования этой группы препаратов. Показаниями для назначения НПВП являются патология опорно-двигательного аппарата, включая полиостеоартриты, ревматоидный артрит, подагру и др.; травмы и иные состояния, сопровождавшиеся болью, ассоциированные с повреждением или острым воспалением; боль при проведении оперативных вмешательств; различного вида колики; головная боль и мигрень; боль, ассоциированная с онкопатологией; боль при гинекологических заболеваниях [2]. Противопоказаниями служат индивидуальная непереносимость, беременность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, гепатит, признаки клинически выраженной ХСН, острый инфаркт миокарда или инсульт, заболевания периферических сосудов, нарушения кроветворения. К неблагоприятным эффектам НПВП относятся диспепсические явления, НПВП-гастропатии, эрозии и язвы слизистой оболочки, перфорации, кровотечения, энтеропатии (пщеварительная система); повышение АД, ХСН, ишемическая болезнь сердца (ИБС), тромботические события ССС; снижение СКФ, задержка натрия и воды, гиперкалиемия, почечная недостаточность, нефрит (мочевыделительная система); головная боль, бессонница, головокружение (ЦНС); и другие: обострение бронхиальной астмы, синдром Рейно, кожные проявления, нейтропения, замедление консолидации переломов [2, 6, 9, 10]. Неблагоприятные эффекты НПВП на пищеварительную систему Легкие неблагоприятные эффекты со стороны ЖКТ встречаются приблизительно у 1/3 больных, принимавших НПВП (НПВП-гастропатия, бессимптомные язвы), тяжелые формы (пенетрация, перфорация язвы, кровотечение) наблюдаются у 4-5%. Препараты, ассоциирующиеся с поражением органов ЖКТ: селективные ингибиторы ЦОГ-1 (аспирин в малых дозах), нНПВП (ибупрофен, индометацин, напроксен, пироксикам, диклофенак и др.), сНПВП (мелоксикам, нимесулид), высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб) также могут вызывать поражение ЖКТ, но в значительно меньшей степени. Факторы риска: пожилой возраст, язвенный анамнез, диспепсия, курение, инфекция H. pylori, прием ряда лекарственных средств [аспирин, антитромботические средства, антикоагулянты, глюкокортикостероиды (ГКС)]. Клинические проявления: диспепсические явления (тошнота, рвота, боль или тяжесть в эпигастральной области), НПВП-гастропатии, эрозии и язвы слизистой оболочки (часто бессимптомные), перфорации, кровотечения, энтеропатии. Профилактика: тщательный сбор анамнеза, при наличии инфекции H. pylori предварительное проведение ее эрадикации (3- или 4-компонентная схема). Использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) в сочетании с НПВП только при наличии гастроинтестинального риска; эффективность антацидов и Н2-блокаторов рецепторов гистамина сомнительна. Учитывая риск развития бессимптомных язв в первые месяцы приема - обязательный клинический и эндоскопический контроль. При наличии НПВП-энтеропатии целесообразно использование ребамипида 0,1 г 3 раза в сутки. Каким препаратам отдать предпочтение: при низком гастроинтестинальном риске - любым НПВП, при умеренном - нНПВП + ИПП или сНПВП при низком сердечно-сосудистом риске. При высоком гастроинтестинальном риске и низком сердечно-сосудистом можно использовать высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб и эторикоксиб) + ИПП. При высоком гастроинтестинальном и сердечно-сосудистом риске - отказ от НПВП, использование других лекарственных средств для анальгезии (см. рисунок) [2, 10-12]. Поражение печени у пациентов, принимавших НПВП, встречается очень редко (3-23 случая на 100 тыс. пациенто-лет) и обусловлено идиосинкразией. Чаще всего поражение печени бывает вызвано приемом нимесулида и сулиндака [12]. Гепатопатия, обусловленная приемом аспирина (чаще при использовании больших доз), обычно протекает бессимптомно, развитие печеночной недостаточности встречается редко. Неблагоприятные эффекты НПВП на ССС Тяжелые формы неблагоприятных эффектов со стороны ССС при приеме НПВП встречаются у 2-5% больных. Препараты, ассоциирующиеся с поражением ССС: сНПВП (мелоксикам, нимесулид), высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб), нНПВП (ибупрофен, индометацин, пироксикам, диклофенак и др.). Диклофенак из последней группы оказывает наиболее, а напроксен наименее кардиотоксичный эффект. Факторы риска: курение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия (АГ), ИБС, ХСН, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, пожилой возраст. Клинические проявления: повышение АД, ХСН, ИБС, тромботические события. Профилактика: общепринятые рекомендации по лечению кардиоваскулярных заболеваний видоизменяются при назначении НПВП. Использование диуретиков совместно с НПВП усиливает декомпенсацию ХСН и повышает смертность, что связано со снижением НПВП эффекта диуретиков. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) в сочетании с НПВП сопровождается снижением СКФ и увеличением риска развития почечной недостаточности. Аспирин назначается только для вторичной профилактики (больным, перенесшим инфаркт миокарда или инсульт), а этим пациентам НПВП противопоказаны. Аспирин может сочетаться с НПВП (за исключением ибупрофена), однако их совместный прием увеличивает риск кровотечений. Использование аспирина одновременно с ибупрофеном противопоказано. Если клиническая ситуация не позволяет отменить ибупрофен, то их прием необходимо развести на несколько часов, при этом прием аспирина должен предшествовать приему ибупрофена. Если больной по какой-либо причине получает аспирин и есть необходимость назначить НПВП, лучше использовать ингибиторы ЦОГ-2. Каким препаратам отдать предпочтение: при низком кардиоваскулярном риске - напроксену, низким дозам ибупрофена (не более 1200 мг/сут), целекоксибу; при умеренном риске возможно использование целекоксиба или напроксена + ИПП; при высоком - целекоксиба + ИПП (лучше пантопразол); при очень высоком риске - отказ от любых НПВП [2, 5, 10, 12-24]. НПВП повышают риск развития инсульта, особенно ишемического. Неблагоприятные эффекты НПВП на мочевыделительную систему Тяжелые формы неблагоприятных эффектов со стороны почек при приеме НПВП встречаются у 0,2-0,3% пациентов. Препараты, ассоциирующиеся с поражением почек: все НПВП вредны для почек, как неселективные, так и селективные. Кеторолак и индометацин могут привести к развитию острой почечной недостаточности; ибупрофен и напроксен повышают риск развития интерстициального нефрита. Факторы риска: пожилой возраст, наличие патологии почек (при терминальной стадии использование НПВП приводит к резкому возрастанию общей смертности), сахарный диабет, АГ, ХСН, цирроз печени, уменьшение объема циркулирующей крови (прием диуретиков, потоотделение). Одновременный прием НПВП, диуретиков и ИАПФ/БРА на 1/3 увеличивает риск развития острой почечной недостаточности. Клинические проявления: проявляются в виде повышения уровня креатинина и белка в моче после нескольких месяцев приема НПВП. Профилактика: не разработана. Каким препаратам отдать предпочтение: селективным ингибиторам ЦОГ-2, однако ряд исследователей против назначения этой группы препаратов, полагая, что сНПВП также оказывают вредное воздействие на мочевыделительную систему. Для анальгезирующего эффекта возможно использование парацетамола при легкой боли, трамадола, оксикодона - при умеренной боли, кодеина лучше избегать; фентанила и метадона - при сильной боли; морфина, во избежание развития проблем со стороны почек, лучше не использовать [11, 25-32]. Неблагоприятные эффекты НПВП на бронхолегочную систему Обострение бронхиальной астмы отмечается у 10-20% больных, у которых повышена чувствительность к аспирину, у остальных бронхоспазм может наблюдаться менее чем у 1% больных. Препараты, ассоциирующиеся с поражением легких: аспирин и нНПВП. Механизм действия: ЦОГ-1 принимает участие в регуляции просвета бронхов и его ингибиция НПВП способствует развитию бронхоспазма. Факторы риска: бронхиальная астма. Клинические проявления: обострение бронхиальной астмы. Профилактика: не разработана. Каким препаратам отдать предпочтение: селективным ингибиторам ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) [11, 33]. Неблагоприятные эффекты НПВП на ЦНС Несмотря на то, что отмечен благоприятный эффект НПВП на развитие болезни Альцгеймера и атрофию мозга, тем не менее, прием препаратов, особенно у пожилых пациентов, может сопровождаться развитием забывчивости, нарушением концентрации внимания, бессонницей, депрессией [34]. Неблагоприятные эффекты НПВП у лиц пожилого и старческого возраста Препараты, которые следует избегать: аспирин в дозе более 325 мг/сут, диклофенак, индометацин, кетопрофен, ибупрофен, напроксен, пироксикам, мелоксикам, кеторолак, эторикоксиб. Этерококсиб и диклофенак ассоциируются с высоким риском кардиоваскулярной смерти. У напроксена самый низкий кардиоваскулярный риск, однако, наряду с диклофенаком он повышают риск инсульта, максимум инсультов дает ибупрофен. Повышают АД пироксикам, ибупрофен, индометацин, диклофенак; в отличие от них селективные ингибиторы ЦОГ-2 особо не влияют на АД. Прием индометацина пожилыми пациентами может приводить к психозу и когнитивным нарушениям, поэтому его использование у этой категории больных должно быть ограничено.Факторы риска: все факторы риска, указанные выше. Профилактика: тщательный подбор НПВП с учетом показаний и противопоказаний. Язвенный анамнез, АГ II-Ⅲ степени, ХСН, клиренс креатинина <50 мл/мин, гипонатриемия, гиповолемия, нефротический синдром, печеночная недостаточность, асцит, одновременный прием антикоагулянтов, антиагрегантов, ГКС исключают возможность назначения НПВП. Лабораторная и инструментальная диагностика основного и сопутствующих заболеваний позволяет минимизировать риск развития побочных осложнений. Каким препаратам отдать предпочтение: безопасных НПВП нет, и риск развития нежелательных явлений возрастает по мере старения. Для пациентов пожилого и старческого возраста альтернативой НПВП является использование комбинации трамадола с парацетамолом (препарат залдиар: фиксированная комбинация 35,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола), пластины с лидокаином и другие методы анальгезии (см. рисунок). Если принято решение использовать НПВП, то при низком гастроинтестинальном риске рекомендовано использование ибупрофена, кетопрофена, диклофенака, возможно ингибиторов ЦОГ-2 с учетом кардиоваскулярного риска. В частности, можно использовать нимесулид (найз), он реже дает осложнения со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Еще более безопасным является местное использование НПВП, хотя риск осложнений и сохраняется, но он значительно ниже. При высоком гастроинтестинальном и сердечно-сосудистом риске - отказ от НПВП. Прием НПВП должен проводиться под тщательным контролем клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, что позволяет минимизировать риск развития побочных осложнений. Предпочтительно использовать короткие курсы приема при минимальных, но эффективных дозах НПВП. Более одного НПВП назначать не рекомендуется. Сочетание НПВП и диуретиков повышает риск развития острой почечной недостаточности и повышает смертность при наличии ХСН; сочетание НПВП и ИАПФ/БРА повышает риск поражения почек, сочетание НПВП с ИАПФ/БРА, бета-блокаторами нивелирует их гипотензивный эффект [35-42]. Неблагоприятные эффекты НПВП при других состояниях Влияние НПВП на опорно-двигательный аппарат. Некоторые НПВП оказывают негативное влияние на хрящ у больных остеоартрозом за счет стимуляции синтеза провоспалительных цитокинов или подавления синтеза протеогликана хондроцитами. Мелоксикам, в отличие от других НПВП, не увеличивает синтез провоспалительного цитокина интерлейкина-1 и не оказывает ингибирующего влияния на образование протеогликана. Таким образом, мелоксикам может рассматриваться как «хондронейтральный» препарат. Также следует отметить негативное влияние нНПВП на хрящ: развивается дегенерация хрящевой ткани, остеопороз, поэтому этим пациентам рекомендовано использовать другие методы анальгезии и при невозможности - селективные ингибиторы ЦОГ-2. Установлено негативное влияние как неселективных, так и селективных НПВП (последние в меньшей степени) на репарацию переломов, включая и переломы шейки бедра. В связи с этим следует ограничивать использование НПВП для анальгезии у этой категории пациентов [11, 43]. Влияние НПВП на систему кроветворения. Нейтропения при приеме НПВП встречается нечасто. Препараты не рекомендуются при уровне тромбоцитов ниже 50×109/л. Это связано с повышенным риском развития кровотечений при использовании НПВП за счет влияния на ЦОГ-1, принимающего участие в синтезе тромбоксана А2. Риск повышается при увеличении дозы и длительности приема, а также при одновременном приеме с другими антиагрегантами и антикоагулянтами (включая новые оральные антикоагулянты, в частности апиксабан). Прием НПВП с этими группами препаратов запрещен. Наибольший риск развития кровотечений наблюдается у пациентов, принимающих индометацин, пироксикам, далее следуют диклофенак и напроксен. Низкие дозы ибупрофена (менее 1200 мг/сут) дают наименьший риск, хотя он и выше, чем у тех, кто не принимает НПВП. Пациентам с риском кровотечений лучше избегать НПВП, но если пациенты сами принимают их, то предпочтителен прием целекоксиба с ИПП. Если пациенту предстоит операция, аспирин лучше отменить, чтобы не спровоцировать кровотечение. Кожные реакции при приеме НПВП. НПВП могут вызывать кожные реакции от легких высыпаний до токсического эпидермального некролиза и синдрома Стивена-Джонсона. Примерно в 0,3% случаев встречается макулопапулезная сыпь, уртикарии, отек, узловатая эритема. Алгоритм назначения НПВП при полиморбидной патологии Общеизвестно, что обычно используются такие эффекты НПВП, как жаропонижающий, противовоспалительный и анальгезирующий. Но в случаях для снижения температуры или снижения активности острого воспаления дозы и длительность использования НПВП незначительны и риск развития нежелательных эффектов не высок. Другое дело, когда НПВП применяют для снятия боли. Чаще их используют больные с различными заболеваниями суставов, при этом длительность их использования иногда исчисляется годами, а дозы превышают терапевтические. При наличии высоких рисков развития нежелательных явлений при приеме НПВП необходимо воспользоваться алгоритмом назначения анальгетиков (см. рисунок). При умеренной боли - прием парацетамола до 4 г/сут. В больших дозах препарат обладает гепатотоксичностью. Возможно, эффект окажут спазмолитики, транквилизаторы, антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), физиотерапевтические процедуры, акупунктура. Местное использование НПВП может оказать анальгезирующий эффект, при этом риск развития нежелательных эффектов остается, однако он ниже, чем при оральном или парентеральном использовании. При неэффективности - опиоидные анальгетики с небольшим эффектом (трамадол, кодеин). При отсутствии эффекта - более сильные опиоидные анальгетики (риск привыкания, появление запоров и др.). Можно рекомендовать внутрисуставное введение препаратов, оперативное лечение. Безусловно, каждый из предложенных препаратов имеет свои противопоказания, и риск развития нежелательных побочных эффектов тоже бывает высоким, но частота фатальных осложнений ниже. И лишь при отсутствии эффекта появляется указание на использование НПВП. Европейское медицинское агентство (The European Medicines Agency) рекомендовало взвешивать соотношение риска развития тромботических осложнений, кровотечений и пользы от назначения НПВП. Дозы должны быть низкими, срок использования короткий. Больные должны быть проинформированы о риске развития того или иного нежелательного эффекта, при этом их необходимо осведомить и о признаках его развития, даже если у пациентов отсутствует риск их появления. Врач должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов, знать факторы риска, учитывать показания и противопоказания для назначения НПВП, их совместимость с другими лекарственными средствами, а также уметь проводить профилактику побочного действия и лечение развившихся осложнений. При длительном использовании НПВП необходимо регулярно проводить переоценку соотношения «риск/польза» для решения дальнейшего использования препарата и успешного лечения. К использованию НПВП должен осуществляться персонализированный подход [2, 44-47]. Больным, которые получают НПВП, необходимо проведение общего анализа крови (1 раз в год), биохимического анализа крови по потребности, при наличии гастроинтестинального риска проведение фиброгастродуоденоскопии, исключение инфекции H. pylori. Анализ кала на скрытую кровь каждые 3 мес. При длительном использовании диклофенака исследовать через 2 мес от начала приема уровень аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. При одновременном приеме НПВП и ИАПФ необходимо определять СКФ для оценки функции почек [10]. Заключение НПВП занимают одно из лидирующих положений по объему использования в качестве противовоспалительных, жаропонижающих и обезболивающих средств. Именно последнее свойство обеспечивает прием препаратов у значительного количества больных, страдающих от острой или хронической боли. При этом именно у этой категории больных отмечается развитие нескольких заболеваний одновременно, и прием НПВП не всегда показан пациентам, особенно пожилым. Несмотря на не очень высокий уровень развития тяжелых (2-5%) нежелательных эффектов от приема НПВП, масштаб их использования обусловливает гибель большого числа пациентов. В связи с этим возникает необходимость персонифицированного подхода к назначению препаратов. Наиболее часто развитие нежелательных эффектов при приеме НПВП отмечается со стороны пищеварительной системы (НПВП-гастропатии, развитие язв, перфорация, кровотечения и др.), сердечно-сосудистой системы (повышение АД, тромботические события, декомпенсация ХСН, мерцательная аритмия и др.), мочевыделительной системы (хроническая болезнь почек, нефриты и пр.) и др. Персонифицированный подход к каждому пациенту при назначении НПВП, оценка соотношения «риск/польза» от их использования позволяют успешно проводить лечение при минимальном риске развития осложнений. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

About the authors

N S Asfandiyarova

Ryazan State Medical University

Email: n.asfandiyarova2010@yandex.ru
Ryazan, Russia

E V Philippov

Ryazan State Medical University

Ryazan, Russia

References

Supplementary files