Role of preoperative cardiology consultation in patients undergoing cancer surgery

Full Text

Проблеме коморбидности онкологической и кардиальной патологии уделяется в последнее время повышенное внимание. Одним из направлений кардиоонкологии является оценка риска кардиальных осложнений при онкологических операциях [1]. Несмотря на попытки создать специализированные алгоритмы при онкологических операциях, в клинической практике приходится ориентироваться на предложенный в международных рекомендациях алгоритм оценке кардиального риска при некардиальных операциях [2-5]. Данный алгоритм, тем не менее, имеет ограничения, поскольку доказательная база в этом направлении невелика, а разные группы экспертов приходят к совершенно разным схемам обследования данной категории больных, что хорошо видно, например, при сопоставлении европейских, американских и канадских рекомендаций [5-7]. Одной из причин таких различий является наличие малосимптомных или бессимптомных форм заболеваний сердца. В таких случаях использование клинических шкал оценки риска (RCRI, NSQIP MICA или ACS NSQIP) не позволяет выявить когорту больных с необходимостью дополнительного обследования для выявления кардиальной патологии, и у этих пациентов, соответственно, выше риск периоперационных осложнений. Возможно, в силу частой коморбидности онкологической и кардиальной патологии ввиду более старшего возраста данных пациентов и, отчасти, схожих патогенетических механизмов требуется более тщательное кардиологическое обследование перед онкологическими операциями. В последние годы на этапе подготовки пациентов с онкологическими заболеваниями обсуждается актуальность консультации кардиолога с целью выявления показаний для проведения коронароангиографии (КАГ) для уточнения состояния коронарного русла во избежание развития периоперационного инфаркта миокарда (ИМ). Цель настоящего исследования - оценить роль консультации кардиолога в обследовании больных перед онкологическими операциями для снижения риска периоперационных осложнений. Материалы и методы В рамках настоящего исследования в течение 2018 г. осмотрено 74 пациента с онкологической патологией бронхов, легких, средостения и пищеварительного тракта перед проведением хирургического лечения, которых согласно клиническим данным разделили на две группы. В I группу, или основную (n=21), вошли пациенты, которым на основании жалоб, клинико-анамнестических данных врач-кардиолог принимал решение о целесообразности выполнения селективной КАГ, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), сцинтиграфии миокарда или нагрузочной пробы - велоэргометрии (ВЭМ). Среди пациентов II группы (n=53) отсутствовали показания для уточнения состояния коронарного русла, они не нуждались в проведении дополнительного обследования. Такой характер разделения больных на группы объясняется тем, что авторы хотели понять, насколько кардиолог при консультативном приеме способен выделить пациентов, требующих или не требующих дообследования, и не повлечет ли отказ от дообследования увеличения частоты периоперационных кардиальных осложнений. Эти группы были сопоставимы по клинической, социально-экономической характеристикам, основному заболеванию, а также непосредственным результатам оперативного лечения онкологической патологии. Дополнительно проанализированы факторы, ассоциированные с отнесением больного в группу дообследования кардиологом. Исследование соответствовало стандартам локального биоэтического комитета, разработанным и одобренным согласно действующей Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», пациентами подписано информированное добровольное согласие. Статистическую обработку проводили с использованием стандартного пакета программ STATISTICA 6.1. Анализ нормальности распределения проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка. При сравнении групп по количественным признакам с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок; при распределении, отличном от нормального, - критерий Манна-Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам использовали критерий χ2. Выявление факторов, ассоциированных с определением больного в группу дообследования, а также с неблагоприятными исходами в исследуемой когорте, производилось в модели множественной логистической регрессии. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполнялся пошагово методом исключения. Первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Уровень критической значимости (р) принят равным 0,05. Результаты Сопоставляемые группы не имели различий в половых и возрастных характеристиках: мужчины составляли большинство как в I [18 (85,7%)], так и во II группах [36 (69,1%), р=0,14], медиана возраста обследуемых составила 65,8 года для I группы и 64,5 года - для II, р=0,408 (табл. 1). По социально-экономическим показателям в группе дообследованных больных количество пенсионеров превалировало (76,2%, р=0,033). Также не выявлено значимых различий в клинико-анамнестических данных, таких как распространенность сахарного диабета, ожирения и факта курения, наличие в анамнезе ИМ, реваскуляризации миокарда, каротидной эндартерэктомии в предшествующие наблюдению годы. Исключение составляют лишь для I группы достоверно чаще перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК; 23,8 и 7,3% случаев соответственно, р=0,046), наличие клиники стенокардии и гиперхолестеринемии (47,6 и 12,7% случаев; 61,9 и 22,6% соответственно, р<0,001), а для II группы достоверно чаще прослеживалась распространенность артериальной гипертензии (АГ) в анамнезе (71,43 и 96,2% случаев, р=0,002; табл. 2). Сравнительный анализ первичных данных распространенности и хирургической коррекции онкологической патологии представлен в табл. 3. Распространенность новообразования в бронхах достоверно чаще прослеживалась у пациентов I группы (р<0,001). Межгрупповые различия относительно тактики лечения пациентов не выявлены. Показатели клинических шкал в оценке риска некардиальных операций имели статистически значимые различия лишь относительно индекса RCRI, с большими значениями в I группе обследуемых (7,4±4,5 и 2,9±4,5 соответственно, р=0,002). Анализ назначенной лекарственной терапии показал, что отсутствовали статистически значимые различия между группами в приеме бета-адреноблокаторов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антикоагулянтов. В то же время пациенты основной группы принимали чаще дезагреганты на 33,9% (p=0,003) и гиполипидемические препараты на 28,3% (р=0,004; табл. 4). В основной группе (21 пациент) с высокой предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца (ИБС) и стенозирующего атеросклероза других локализаций 4 (19,05%) пациентам проведено малоинвазивное обследование [МСКТ коронарных артерий (КА), сцинтиграфия миокарда, ВЭМ], по результатам которого показаний к ангиографическому исследованию не выявлено (табл. 5). На селективную КАГ направлены 17 (80,95%) пациентов, однако один пациент не явился на исследование. Из них у 5 (23,8%) пациентов выявлены значимые стенозы КА, а у 4 (19,0%) исследуемых - стенозы каротидных артерий ≥50%. По результатам ангиографического исследования выполнено одно стентирование сонной артерии и 3 (14,3%) превентивной реваскуляризации миокарда, в одном случае выбрана консервативная тактика, в другом показано стентирование КА после лечения основного заболевания. Количество и частота возникновения послеоперационных осложнений в виде смены ритма, декомпенсации хронической сердечной недостаточности и наступления смерти от кардиальных причин на послеоперационном этапе не имеет статистически значимых различий в исследуемых группах (табл. 6). В совокупности частота развития серьезных послеоперационных осложнений - комбинированная конечная точка (ККТ) чаще прослеживалась в группе, где дополнительное обследование пациентам не проводилось (4,76% в I группе, 5,45% - во II, р>0,05). Стоит отметить, что один летальный исход от острой сердечно-сосудистой недостаточности возник в группе пациентов, которым проводилось ангиографическое исследование, но в данном случае окклюзионно-стенотических изменений по При многофакторном анализе сохранил свою значимость факт наличия клиники стенокардии (р<0,001), независимо от пола, возраста, индекса кардиального риска RCRI. Обсуждение При осмотре кардиологом всей когорты онкологических больных кардиальное дообследование назначено 28% пациентов, в том числе инвазивная КАГ 21,6%. Это позволило провести превентивную реваскуляризацию миокарда и в конечном итоге снизить число кардиальных периоперационных осложнений до минимальных значений. Особенностью дизайна нашего исследования был обязательный осмотр кардиологом больных перед онкологической операцией, независимо от наличия или отсутствия кардиологических симптомов или заболеваний сердца в анамнезе. Обычно к кардиологу направляют только отдельные категории больных. Так, в алгоритме обследования больных при раке легких рекомендуется консультация кардиолога только у больных со значениями индекса по шкале ThRCRI >2, при меньших значениях - неинвазивное дообследование (спирометрия и кардиопульмональный нагрузочный тест) [2]. В рекомендациях Европейской организации по качеству подробно рассматриваются действия врачей при предоперационной оценке пациента, однако нигде не акцентируется внимание на участии именно кардиолога в этом процессе (т.е. вполне возможно, что предоперационная оценка будет осуществляться анестезиологом или врачом общей практики) [3]. Анализ публикаций предшествующего периода показывает, что зарубежные исследователи прежде всего выражали обеспокоенность в избыточном направлении больных на консультацию к кардиологу, что в редких случаях приводило к инвазивному вмешательству, а зачастую не сопровождалось и коррекцией получаемой пациентом терапии [8]. Тем не менее, можно вполне согласиться с мнением N.J. Patel и соавт., указывавшими, что кардиологи, проводящие предоперационные кардиологические обследования для несердечной хирургии, имеют уникальную возможность оценить и оптимизировать исходное состояние пациента и общее состояние здоровья; определить неотъемлемый хирургический риск пациента на основе полного анамнеза, физического обследования и соответствующих лабораторных данных; а также определить послеоперационные риски, которые необходимо учитывать для снижения вероятности серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [9]. Наверное, это особенно актуально для онкологических больных, у которых улучшение выживания от основного заболевания может сопровождаться кардиотоксическими эффектами специфической терапии [10]. В этом плане выглядит привлекательной практика отечественных авторов, которые в предоперационном обследовании больных с исходной кардиальной патологией перед операциями по поводу рака пищевода, желудка и поджелудочной железы подвергали углубленному кардиологическому обследованию [3]. В нашем исследовании мы пошли дальше и направляли к кардиологу всех больных, которым была показана онкологическая операция. Соответственно, в нашей работе существенно меньшему числу больных проведено неинвазивное дообследование (только у 28%) в отличие от работ П.Ш. Чомахидзе и соавт. (100%) и R. Schweizer и соавт. (61%) [3, 11]. Однако в нашем исследовании чаще выполнялась инвазивная КАГ (в 21,6% случаев), что привело к проведению дооперационной реваскуляризации миокарда в 4%. В цитировавшихся выше работах КАГ или не проводилась или проведена в 2% случаев, а реваскуляризация миокарда не осуществлялась в обоих исследованиях [3, 11]. Конечно, общее число процедур реваскуляризации миокарда было невысоким в нашем исследовании, но поскольку в целом кардиальный риск несердечных операций обычно находится в тех же пределах (1-5% при операциях промежуточного риска, более 5% - при операциях высокого риска), то такое число реваскуляризаций миокарда вполне может повлиять на снижение периоперационных кардиальных осложнений [5]. В других исследованиях со схожим дизайном частота инвазивных вмешательств (электрическая кардиоверсия, реваскуляризация миокарда) после кардиологического обследования перед некардиальными операциями также была невысокой и составила 2% [8]. Другой важный вопрос - каков должен быть объем обследования после консультации кардиолога. Ранее сплошное обследование всех пациентов с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ; в том числе с оценкой деформации миокарда) и спироэргометрии использовали перед операциями по поводу онкологической патологии желудочно-кишечного тракта, рака желудка. В результате исследования показано, что в наибольшей степени развитие периоперационных сердечно-сосудистых осложнений предсказывала модель обследования с учетом данных нагрузочного теста и дополнительных методик ЭхоКГ (AUC - 0,87; чувствительность - 78%; специфичность - 79%) [3]. Следует отметить, что такое расширенное обследование применялось для больных с известной кардиальной патологией и, наверное, нецелесообразно в общей выборке онкологических больных. В нашей работе вопрос о необходимости дообследования оставался на усмотрение врача-кардиолога, что, конечно, не способствовало выявлению бессимптомных заболеваний сердечно-сосудистой системы (при многофакторном анализе именно клиническая картина стенокардии была независимым фактором включения больных в группу дообследования). В исследовании французских авторов среди диагностических тестов преобладали ВЭМ (53%) и стресс-ЭхоКГ (40%), в единичных случаях проводили сцинтиграфию миокарда (3%), МСКТ-ангиографию КА (2%) и инвазивную КАГ (2%). В отличие от этих исследований в нашей работе отмечено минимальное число неинвазивных тестов (ВЭМ, МСКТ-ангиография КА, сцинтиграфия миокарда) - только у 5,4% и преобладание инвазивной КАГ. Такая активная инвазивная тактика способствовала проведению реваскуляризации миокарда и снижению летальности до 1,4% (в работе без таких вмешательств [3] летальность была выше - 2,5%). По-видимому, дальнейшей задачей в кардиологическом обследовании больных перед онкологическими операциями должно быть расширение числа неинвазивных тестов и проведение их большему числу пациентов для выявления бессимптомных форм ИБС. Заключение При осмотре кардиологом больных перед онкологическими операциями дополнительное обследование назначено 28% больных, преимущественно в виде инвазивной КАГ (21,6% случаев). При этом значимое поражение КА выявлено в 6,8% случаев и проведена реваскуляризация миокарда до онкологической операции в 4% случаев. Подобная диагностическая и лечебная тактика позволила до минимума снизить число периоперационных кардиальных осложнений. Результаты данного пилотного проекта подчеркивают важную роль консультаций кардиолога при предоперационном обследовании данной категории больных. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A N Sumin

Federal State Budgetary Institution “Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease”

Email: sumian@cardio.kem.ru

A V Starovojtova

Autonomous public health care institution in Kemerovo region "L.S. Barbarash Kemerovo Regional Clinical Cardiological Center”

A V Scheglova

Federal State Budgetary Institution “Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease”

E V Gorbunova

Federal State Budgetary Institution “Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease”; Autonomous public health care institution in Kemerovo region "L.S. Barbarash Kemerovo Regional Clinical Cardiological Center”

References

Supplementary files