Non - tuberculous mycobacteriosis of the lungs - diagnostic possibilities in the practice of the pulmonologist

Abstract

Aim of the study. Show the possibilities of diagnosing non - tuberculous mycobacteriosis of the lungs (NTML) in the practice of the pulmonologist. Materials and methods. A survey of 90 patients with a confirmed diagnosis of non - tuberculous mycobacteriosis of the lungs (NTML) was presented. The diagnosis of pulmonary mycobacteriosis was established in accordance with the criteria proposed in 2007 by the American Thoracic Society and the American Society of Infectious Diseases (ATS/IDRS). Among the patients, 55 (61.1%) women prevailed, the average age was 51.2±15.3 years. Patients were evaluated complaints, the presence of concomitant diseases of the lungs, was carried out computed tomography of the chest high - resolution (HRCT), a culture study of sputum, in the absence of sputum or a single determination of the NTM culture in it, a study was conducted on materials of bronchoalveolar washout (ALS/BAL), or lung biopsies. Statistical processing of the research results was performed using descriptive statistics using Microsoft® Excel for Windows xp® on a personal computer. Results and conclusion. As a result of the study, it was revealed that before the diagnosis of NTML was established, 66.7% of patients were long observed for chronic lung diseases (chronic obstructive pulmonary disease, chronic bronchitis), and in 55.6% of cases (50 people) were registered with a phthisiologist about pulmonary tuberculosis. According to the CT scan of OGK, dissemination was determined in 66.7% of cases, in 48.9% - bronchiectasis, single or multiple destruction cavities - 46.7% of cases. In 72.2% of cases, non - tuberculous mycobacteria (NTM) were found in sputum, in 33.3% - in ALS and in 22.2% of NTMs were found in the surgical material. In 14.4% of cases, only surgery allowed to establish the diagnosis of mycobacteriosis.

Full Text

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) - это группа распространенных в окружающей среде сапрофитных и условно-патогенных микобактерий, отличных от микобактерий туберкулезного комплекса. В последние годы в мире отмечается неуклонный рост заболеваемости нетуберкулезными микобактериозами легких (НТМЛ), в том числе у пациентов, не инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Стремительный рост заболеваемости и распространенности НТМЛ во всем мире связан не только с улучшением методов обнаружения НТМБ, но и с большей осведомленностью врачей [1]. В Российской Федерации НТМЛ не подлежат официальной статистической регистрации, поэтому достоверно оценить уровень заболеваемости не представляется возможным [1-3]. Появление молекулярно-генетических методов исследования позволяет выявлять и типировать большинство известных в настоящее время НТМБ, определять лекарственную чувствительность микобактерии [4]. Тем не менее, современные молекулярные методы не доступны в большинстве лечебных учреждений на этапе первичного обращения пациента (поликлиники, стационары общего профиля), да и в большинстве противотуберкулезных диспансеров не представляется возможным использование молекулярно-генетических методов для идентификации НТМБ. Наиболее часто НТМЛ можно наблюдать у пациентов с длительно существующими хроническими заболеваниями органов дыхания [бронхоэктазии, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)]. Отсутствие патогномоничных симптомов при НТМЛ приводит к ошибочной диагностике обострения имеющейся болезни легких, а изменения, выявленные при компьютерной томографии высокого разрешения органов грудной клетки (КТ ОГК; центрилобулярные очаги, полости деструкции, одиночные узловые образования), - к гипердиагностике туберкулеза легких, в том числе с множественной или широкой устойчивостью. Согласно клиническим рекомендациям Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней (ATS/IDRS 2007) для постановки диагноза НТМЛ необходимо наличие клинических, рентгенологических критериев и как минимум одного из микробиологических критериев у конкретного пациента [3, 5-7]. Клинические и рентгенологические критерии: • наличие респираторных симптомов; • наличие очаговых или полостных изменений в легких при рентгенографическом исследовании органов грудной клетки или множественных бронхоэктазий с мелкими очагами при КТ; • при этом должны быть исключены другие заболевания со сходной рентгенологической картиной [2, 3]. Микробиологические критерии: • обнаружение культуры НТМБ в двух и более независимо взятых образцах свободно откашливаемой мокроты и/или • как минимум один положительный результат культурального исследования материала, полученного при бронхоскопии [промывные воды бронхов или бронхоальвеолярный смыв (БАС/БАЛ)]; • морфологические изменения в тканях [гранулематозное воспаление или обнаружение кислотоустойчивых микроорганизмов (КУМ)] и рост культуры НТМБ из этой ткани или как минимум из одного образца мокроты или БАС/промывных вод бронхов. Однократное выделение НТМБ из мокроты у пациента не имеет должного клинического значения и может рассматриваться как контаминация, не требующего лечения [3, 5]. Материалы и методы Нами обследовано 90 пациентов с подтвержденным диагнозом микобактериоза и другими заболеваниями органов дыхания, находившихся на лечении в ФГБНУ «ЦНИИТ» в 2016-2018 гг. Среди обследованных преобладали женщины - 55 (61,1%), мужчин было 35 (38,8%) человек. Средний возраст пациентов составил 51,2±15,3 года. Больные старше 50 лет составили 1/3 из всех обследованных пациентов (30 человек), из них 8 пациентов были старше 70 лет. Средняя длительность заболевания до установления диагноза НТМЛ составила 2,3±2,3 года, из них 3 (3,3%) пациента наблюдались более 10 лет. Среди обследованных пациентов лишь 11 человек впервые обратились за медицинской помощью в ФГБНУ «ЦНИИТ» в связи с выявленными изменениями в легких при плановом рентгенологическом обследовании, остальные больные длительно наблюдались в различных медицинских учреждениях по поводу хронических заболеваний легких. Из них у 50 пациентов установлен диагноз туберкулеза легких и проводилась противотуберкулезная химиотерапия. При наличии свободно отделяемой мокроты проводилось ее трехкратное культуральное исследование. В случае отсутствия мокроты и высокой вероятности НТМЛ пациентам проводили бронхоскопию с последующим исследованием БАС, а также его культуральное исследование. В 22,2% случаев потребовалась хирургическая биопсия с последующим микробиологическим исследованием операционного материала для подтверждения диагноза НТМБ. НТМБ из диагностического материала выделяли культуральным методом. Для бактериологического исследования материал подвергался культивированию на жидкой среде в автоматизированной системе BACTEC MGIT 960 и плотной среде Левенштейна-Йенсена до получения роста культуры. Для контроля роста неспецифической микрофлоры проводили посев культуры на кровяной агар. Видовую принадлежность НТМБ устанавливали с использованием ДНК-стрипов Hain Lifescience (Германия) GenoType® Mycobacterium CM. Статистическая обработка результатов исследования выполнена методом описательной статистики с использованием Microsoft® Excel для Windows хр® на персональном компьютере. Результаты Все пациенты до установления диагноза НТМЛ длительно наблюдались у различных специалистов (пульмонолог, врач общей практики) по поводу различных хронических заболеваний органов дыхания. Заболевания, по поводу которых пациенты наблюдались до обращения в ФГБНУ «ЦНИИТ», представлены в табл. 1. Больше половины обследованных пациентов состояли на учете у фтизиатра по поводу туберкулеза легких различных клинических форм (диссеминированный туберкулез, фиброзно-кавернозный, очаговый). Все они получали противотуберкулезную терапию в различных режимах. В 85,6% случаев у пациентов в мокроте не обнаружены ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ), кожные пробы с антигеном туберкулезным рекомбинантным были отрицательны. Тем не менее, наличие изменений в легких, выявленных на КТ ОГК, и даже однократное выявление КУМ без типирования приводило к ошибочной диагностике туберкулеза. В 14,4% случаев (13 пациентов) у больных определялось сочетание туберкулеза легких и НТМЛ. При культуральном исследовании биологического материала (мокрота, БАС) получен рост не только НТМБ, но и выявлены ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и получен рост M. tuberculosis на жидких и плотных питательных средах. У этих пациентов установлен диагноз туберкулеза легких и НТМЛ. В табл. 2 представлены клинические формы туберкулеза данной группы пациентов. Терапия у этих больных проводилась с учетом результатов чувствительности M. tuberculosis и НТМБ. Пациенты госпитализированы во фтизиатрическое отделение ФГБНУ «ЦНИИТ» с последующим лечением в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Среди хронических неспецифических заболеваний легких наиболее часто встречались бронхоэктатическая болезнь и ХОБЛ. Лишь 2 (9,1%) пациента с бронхоэктатической болезнью наблюдались у пульмонолога более 10 лет. А у 20 (90,9%) пациентов этой группы средняя продолжительность заболевания составила 1,2±0,3 года. В 13,6% случаев при бронхоэктазиях наблюдалось кровохарканье. Все пациенты отмечали усиление кашля, увеличение количества гнойной мокроты, в связи с этим пациентам назначалась монотерапия различными антибиотиками широкого спектра действия, включая респираторные фторхинолоны, кларитромицин, прием которых мог в последующем затруднить микробиологическую диагностику НТМЛ. Легкое течение ХОБЛ наблюдалось у 1 (6,3%) пациента, среднетяжелое - в 56,3% случаев и тяжелое - у 6 (37,4 %) пациентов. У 6 пациентов установлен диагноз ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой. Все пациенты, наблюдавшиеся по поводу ХОБЛ и бронхиальной астмы, длительно получали базисную терапию комбинированными препаратами, включающую ингаляционные кортикостероиды, и отмечали увеличение продолжительности и учащение ежегодных обострений, а также снижение эффективности базисной терапии. Жалобы, предъявляемые пациентами, неспецифичны и могут маскироваться под симптомы так называемого основного заболевания органов дыхания, в том числе и туберкулеза. Данные обследованных больных представлены на рис. 1. Обращало внимание, что у 18 (20%) пациентов симптомы заболевания отсутствовали, и лишь наличие изменений в легких, выявленных на КТ ОГК, позволило заподозрить у них микобактериоз. Выраженность симптомов НТМЛ варьировала в зависимости от распространенности поражения легких. При аускультации легких у 8 (8,9%) пациентов выслушивалось ослабленное везикулярное дыхание, у 17 (18,9%) - жесткое, у 11 (12,2%) - сухие хрипы, у 16 (17,8%) - влажные, у 8 (8,9%) больных - сочетание. Рентгеносемиотика выявленных изменений в легких у обследованных нами пациентов представлена в табл. 3. В 66,7% случаев у пациентов встречались центрилобулярные очаги, характеризующиеся не только вовлечением стенки бронхов, но и сосудов легких. Очаги располагались асимметрично, с локализацией преимущественно в субплевральных отделах. Наиболее часто при этом варианте изменений выявлялись M. avium complex (MAC). У половины пациентов на КТ ОГК определялись множественные бронхиоло- и бронхоэктазы в виде четко очерченных Y- и V-образных очагов (симптом «дерева в почках»), с формированием деформации бронхиального дерева. Бронхоэктазы встречались как локализованно, так и диффузно, местами формируя крупные кистозные полости (одиночные и множественные). При этом варианте также превалировало наличие МАС, однако локальные бронхоэктазы обнаружены при инфицировании M. kansasii, а у 3 пациентов - M. chelonae. У 41 (45,6%) пациента выявлены полости деструкции. Полости были как одиночные, так и множественные, локализовались преимущественно в верхних и средних отделах легких, с множественными эндобронхиальными очагами отсева с плевральными наложениями. Изменение плевры чаще всего носило реактивный характер без признаков воспаления. При таком варианте изменений преимущественно идентифицировались MAC в 57,6% и M. kansasii в 18,2% случаев. У 25 (27,8%) пациентов на КТ ОГК выявлены одиночные или множественные кальцинаты. В 75,6% случаев кальцинаты располагались в легочной паренхиме. Наличие кальцинатов нельзя с достоверностью отнести к рентгенологическим проявлениям НТМЛ. Вероятнее всего, оно связано с ранее перенесенным туберкулезом. На территории Российской Федерации в связи с высокой инфицированностью туберкулезом проводится вакцинация БЦЖ новорожденных в родильных домах. В случае отсутствия свободно отделяемой мокроты или отрицательных результатах ее культурального исследования пациентам с высокой вероятностью НТМЛ (изменения в легких, выявленные на КТ ОГК, сохраняющиеся симптомы заболевания) выполнялась бронхоскопия с аспирационной биопсией (БАС/БАЛ). В нашей работе бронхоскопия проведена у половины больных. При осмотре бронхиального дерева не выявлено признаков, специфичных для НТМЛ. При бронхоскопии наиболее часто определялись эндоскопические признаки катарального или атрофического эндобронхита. У 5 (10,8%) больных выявлен стеноз бронха. У этих пациентов диагностирован туберкулез легких и НТМЛ. В табл. 4 представлены данные, полученные при бронхологическом обследовании пациентов. У половины больных с повышенным количеством нейтрофилов в БАС также получен рост неспецифической микробной флоры. У 7 пациентов выявлен Staphylococcus aureus в титре >105 КОЕ/мл, у 2 - Pseudomonas aeruginosa в титре 104 КОЕ/мл. У 30 (65,2%) пациентов в БАС/БАЛ идентифицированы НТМБ и определена лекарственная чувствительность. У 20 (22,2%) пациентов, несмотря на проводимое обследование, не удалось выявить НТМБ в различных биологических средах. Кроме того, все эти пациенты наблюдались у фтизиатра по месту жительства с диагнозом туберкулеза легких, проводимая противотуберкулезная терапия была неэффективной. На КТ ОГК у этой группы пациентов сохранялись одиночные или множественные фокусы, полости деструкции, плотные очаги. Учитывая сомнения в туберкулезной природе выявленных изменений, пациентам выполнили ВАТС-резекцию легких с лечебно-диагностической целью. Основные рентгенологические изменения, выявленные в легких, представлены в табл. 5. В 22,2% случаев лишь после проведенного оперативного вмешательства удалось подтвердить наличие у пациентов НТМЛ. Таким образом, отсутствие свободно отделяемой и индуцированной мокроты у пациентов с высокой вероятностью НТМЛ является основанием для проведения бронхологического обследования, а возможно и хирургической биопсии. В нашей работе диагноз НТМЛ в 55,6% случаев верифицирован при помощи инвазивных методов диагностики (бронхоскопия, ВАТС-резекция легких). Данные идентификации НТМБ в различных биологических средах приведены в табл. 6. Результаты видовой идентификации НТМБ у обследованных нами больных представлены в табл. 7. Среди пациентов, обследованных в клинике ФГБНУ «ЦНИИТ», наиболее часто встречалось инфицирование МАС (37,8%), M. kansasii (16,7%), M. chelonae (12,2%) и M. intracellulare (11,1%). Полученные результаты не отличаются от ситуации в других странах. На основании результатов настоящего исследования и данных литературы нами предлагается алгоритм диагностики НТМЛ, представленный на рис. 2. Заключение Сложность ранней диагностики НТМЛ заключается не только в отсутствии специфических симптомов заболевания, схожестью рентгенологических изменений со многими хроническими болезнями легких, но и с отсутствием возможности применения современных молекулярных методов диагностики на этапе первичного обращения пациента. Длительное течение, затянувшиеся обострения, снижение контроля хронических заболеваний легких, а также неэффективность их стандартной терапии должны наводить пульмонологов и врачей общей практики на мысль о возможном присоединении НТМЛ. Таких пациентов необходимо обследовать с применением современных молекулярно-генетических методов диагностики, отсутствие которых приводит также к гипердиагностике (более 50%) туберкулеза органов дыхания, что, скорее всего, связано с общностью видовой принадлежности и схожестью клинико-рентгеноморфологических признаков. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
×

About the authors

E B Vladimirova

Central TB Research Institute

Email: velebor@mail.ru
Moscow, Russia

E I Shmelev

Central TB Research Institute

Moscow, Russia

A S Zaytseva

Central TB Research Institute

Moscow, Russia

M N Kovalevskaya

Central TB Research Institute

Moscow, Russia

S A Kasimtseva

Central TB Research Institute

Moscow, Russia

R B Amansakhedov

Central TB Research Institute

Moscow, Russia

L N Chernousova

Central TB Research Institute

Moscow, Russia

A E Ergeshov

Central TB Research Institute

Moscow, Russia

N M Shmeleva

Central TB Research Institute

Moscow, Russia

References

  1. Griffith D.E, Aksamit T, Brown-Elliott B.A, et al. An official ATS/ IDSA statement: Diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(4):367-416. doi.org/10.1164/rccm.200604-571st
  2. Sniadack D.H, Ostroff S.M, Karlix M.A, et al. A nosocomial pseudooutbreak of Mycobacterium xenopi due to a contaminated potable water supply: lessons in prevention. Infect Control Hosp Epidemiol. 1993;14(11):636-41. doi.org/10.2307/30149746
  3. Эргешов А.Э., Шмелев Е.И., Ковалевская М.Н., Ларионова Е.Е., Черноусова Л.Н. Нетуберкулезные микобактерии у пациентов с заболеваниями органов дыхания (клинико - лабораторное исследование). Пульмонология. 2016;26(3):303-8. doi.org/10.18093/0869-0189-2016-26-3-303-308
  4. Winthrop K.L, Mc Nelley E, Kendall B, et al. Pulmonary nontuberculous mycobacterial disease prevalence and clinical features: an emerging public health disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Oct1;182(7):977-82. doi: 10.1164/rccm.201003-0503OC
  5. Андреевская С.Н., Ларионова Е.Е., Смирнова Т.Г., Андриевская И.Ю., Киселева Е.А., Черноусова Л.Н. Лекарственная чувствительность медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий. Туберкулез и болезни легких. 2016;94(4):43-50. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2016-94-4-43-50
  6. Haworth C.S, Banks J, Capstick T, Fisher A.J, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of non - tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax. 2017 Nov;72(Suppl 2):ii1-ii64. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210927
  7. Hwang J.A, Kim S, Jo K.W, Shim T.S. Natural history of Mycobacterium avium complex lung disease in untreated patients with stable course. Eur Respir J. 2017 Mar 8;49(3):pii:1600537. doi: 10.1183/13993003.00537-2016

Copyright (c) 2019 Vladimirova E.B., Shmelev E.I., Zaytseva A.S., Kovalevskaya M.N., Kasimtseva S.A., Amansakhedov R.B., Chernousova L.N., Ergeshov A.E., Shmeleva N.M.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
 

Address of the Editorial Office:

  • Novij Zykovskij proezd, 3, 40, Moscow, 125167

Correspondence address:

  • Alabyan Street, 13/1, Moscow, 127055, Russian Federation

Managing Editor:

  • Tel.: +7 (926) 905-41-26
  • E-mail: e.gorbacheva@ter-arkhiv.ru

 

© 2018-2021 "Consilium Medicum" Publishing house


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies