Difficulties and mistakes in the diagnosis of abdominal tuberculosis in the practice of the general practitioner

Full Text

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России характеризуется снижением показателей заболеваемости, распространенности и смертности. Удельный вес больных с внелегочным туберкулезом в структуре общей заболеваемости снижается. Это объясняется официальным учетом лишь изолированных, т.е. без вовлечения легких, форм внелегочного туберкулеза. Вместе с тем отмечается рост эпидемии инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и повышение заболеваемости туберкулезом у ВИЧ-инфицированных лиц [1-4]. Учитывая вышеизложенное, в настоящее время внелегочные локализации встречаются чаще, поскольку туберкулез у ВИЧ-инфицированных лиц характеризуется генерализованным течением с вовлечением не только легких, но и других органов и систем, в том числе органов брюшной полости [5-7]. По данным патологоанатомических исследований, туберкулез органов брюшной полости обнаружен у 47% умерших от туберкулеза в 2017 г. [8]. Известно, что для выявления абдоминального туберкулеза (АТ) не существует скрининговых методов, а также каких-либо специфических клинических признаков. Имеются сведения о клинико-морфологических особенностях АТ у ВИЧ-инфицированных лиц, что вызывает трудности его диагностики [9, 10]. С первыми симптомами заболевания больные туберкулезом обращаются к врачу-терапевту. Цель исследования: выявить особенности клинического течения АТ и возможности его своевременной диагностики врачом-терапевтом. Материалы и методы Объектом исследования явились медицинские карты 116 госпитальных больных АТ, находившихся на лечении в ГКУЗ «Областной клинический противотуберкулезный диспансер» за период с 2009 по 2018 г. Соотношение мужчин и женщин составило 74:23 (3,2:1). В 97 (83,6%) случаев АТ протекал в сочетании с поражением легких, в 19 (16,4%) - изолированно. Возраст больных варьировал от 19 до 77 лет и составил в среднем 41,2±1,24 [95% доверительный интервал (ДИ) 38,6-43,4] года. Использовали лучевые [обзорная рентгенография и рентгенотомография легких и органов средостения; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) органов грудной и брюшной полости], эндоскопические (фиброколоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия, видеолапароскопия) методы диагностики. Для поиска возбудителя туберкулеза у пациентов (в мокроте, моче, каловых массах, асцитической жидкости, биоптатах лимфатических узлов и гастроинтестинальных язв) применяли микроскопическое исследование на кислото- устойчивые микобактерии (КУМ) с окраской мазков по Цилю-Нельсону. Проводили посев на микобактерии туберкулеза (МБТ), в том числе с помощью полуавтоматической системы культивирования BACTEC, молекулярно-генетическое исследование [полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ДНК МБТ]. Выполняли цитологические и гистологические исследования операционного материала и эндоскопических биоптатов. Диагноз АТ в 101 (87,1%) случае подтвержден морфологически (обнаружение туберкулезных гранулем), в 15 (12,9%) - по клиническим критериям и положительной тест-терапии. Обработку результатов проводили с использованием программы «Statistica 8.0» for Windows. Достоверность различий в частоте событий определяли по четырехпольной таблице 2×2 (с помощью критерия χ2), в средних величинах - по тесту расхождений (Diffterence tests). Различия считали достоверными при p<0,05. Результаты Анализ анамнестических данных позволил установить, что на момент выявления заболевания 26 (22,4%) из 116 больных состояли на учете по поводу активного туберкулеза легких. У этих пациентов АТ диагностировали в противотуберкулезном диспансере (ПТД), у остальных 77,6% больных - в непрофильных учреждениях, в том числе у 31 (26,7%) - в отделениях хирургического профиля, у 59 (50,9%) - терапевтического. Следует отметить, что у 14 из 31 больного АТ, которым диагноз поставили в хирургическом отделении, заболевание дебютировало острой кишечной непроходимостью, у 17 человек симптомы кишечной непроходимости развивались постепенно, и до поступления в хирургический стационар пациенты обращались к терапевту (рис. 1). Из исследования исключены 26 больных АТ, выявленных в ПТД, и 14 человек из числа диагностированных хирургами и не попадавших в поле зрения терапевтов. В исследование включено 76 больных: 59 человек, выявленных в отделениях терапевтического профиля, 17 - в хирургических отделениях, но ранее обращавшихся к терапевтам. Таким образом, 65,5% больных АТ выявлено врачами-терапевтами. Длительность диагностического поиска составляла от 1 до 12 мес (рис. 2). Из рис. 2 следует, что у 37 (48,6%) больных диагностический поиск ограничивался 1-3 мес от начала появления первых симптомов АТ (χ2=4,26; p=0,0390). У 19,4 и 25,3% больных диагностика заняла соответственно 4-6 и 10-12 мес, и у 6,7% - 7-9 мес. Таким образом, больные АТ, попавшие в поле зрения врача-терапевта, в половине случаев (51,4%) оставались без диагноза более чем 3 мес от начала клинических проявлений. Клиническая картина у больных АТ характеризовалась наличием симптомов интоксикации: лихорадки от 38,7±0,1 до 39,2±2,1℃ с ознобами и ночными потами; снижением массы тела (индекс массы тела 18,4±0,4); повышением скорости оседания эритроцитов до уровня 44,4±2,2-56,3±5,2 мм/ч; анемии с уровнем гемоглобина 95±5,3-101,7±2,9 г/л у большинства (76,6%) пациентов; лимфопении в среднем 9,8±0,7% (68,3% наблюдений). Для анализа трудностей и причин ошибок диагностики АТ всех больных разделили на 2 группы. В первую группу вошли 29 (38,2%) больных, у которых АТ протекал под маской неспецифической соматической патологии. Вторую группу составили 47 (61,8) пациентов, у которых АТ дебютировал лимфопролиферативными и онкологическими заболеваниями. Диагностический поиск терапевта в первой группе предполагал хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК) - язвенный колит и болезнь Крона (n=20; 26,3%) и алкогольный или билиарнозависимый гепатит (n=9; 11,8%). При этом предварительный диагноз основывался на наличии постепенно нарастающих абдомиалгий, метеоризма, дисхезий в виде чередований задержки стула (58,3%) и диареи (81,7%), появлении патологических примесей в кале (слизь, гной, кровь) продолжительностью от 1,5 до 3 мес до обращения к терапевту. В соответствии с протоколом ведения больных проводилось эндоскопическое исследование, которое выявило инфильтраты, приводившие к уменьшению просвета кишки, и язвы размерами 4-5 мм, редко - более крупные - до 1,2-1,5 см, разделенные интактными участками. Микробиологическое и гистологическое исследования биоптатов слизистой оболочки кишки выявили КУМ и эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы, что позволило диагностировать язвенную и инфильтративно-язвенные формы туберкулеза кишечника с локализацией в тощей и толстой кишке. Следует отметить, что у 18 из них, что составило 23,7% от всех больных АТ, попавших в поле зрения терапевта, рентгенологически в легких определялся синдром тотальной мелкоочаговой диссеминации, который терапевтом ошибочно расценивался как интерстициальная пневмония. В ходе анализа выявили, что одной из причин поздней диагностики АТ явилась недооценка выраженного интоксикационного синдрома (26,3%), что более свойственно туберкулезу и менее редко - ХВЗК, и ошибочная трактовка синдрома диссеминации в легком (23,7%). У части больных (n=9) в связи с гепатомегалией, асцитом, желтухой, кожным зудом, геморрагической сыпью и полученными биохимическими показателями - повышением уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы со средним уровнем 1,8±0,1 и 1,9±0,2 норм, тимоловой пробы до 5,7±0,3 ед; гипербилирубинемией со средним уровнем 33,1±4,5 мкмоль/л - после исключения вирусной этиологии диагностический поиск предполагал билиарнозависимый или алкогольный гепатит. При УЗИ и КТ органов брюшной полости обнаружили умеренную гепатомегалию и спленомегалию, диффузные изменения в печени, жидкость в брюшной полости, увеличение внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов от 1 до 3 см. Рентгенотомографическое исследование органов грудной полости выявило увеличение медиастинальных лимфатических узлов. Все пациенты были с ВИЧ-инфекцией, достигшей IVВ стадии СПИДа. Заболевание прогрессировало и закончилось летальным исходом. При патологоанатомическом исследовании диагностирован генерализованный туберкулез с вовлечением печени и селезенки, легких (милиарная форма), внутригрудных, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов. Следует подчеркнуть, что на секции, так же как и при жизни, очаги в легких макроскопически не определялись. Милиарный туберкулез легких диагностирован лишь после гистологического исследования секционного материала. Ошибка в диагностике туберкулезного гепатита обусловлена как объективными (асоциальность личности пациентов), так и субъективными (недооценка выраженного интоксикационного синдрома) факторами. Во второй группе (n=47) больных с АТ, встретившимся в практике врача-терапевта, у 17 (22,4%) пациентов предполагали лимфопролиферативные заболевания, у 30 (39,5%) - онкологические. Поводом для предположения наличия лимфопролиферативных заболеваний (саркоидоз, лимфогранулематоз) у 17 больных этой группы явились постепенно нарастающие в течение 1,5-4 мес боли в околопупочной области или без четкой локализации; вздутие живота; нарушения стула, преимущественно в виде его задержки либо диареи с 3-5-кратной дефекацией без патологических примесей в кале; периферическая лимфаденопатия (n=9). Проведенная лучевая диагностика выявила внутригрудную, внутрибрюшную и в ряде случаев - забрюшинную лимфаденопатию с увеличением лимфоузлов от 0,7-1,0 до 1,5-2,5 см, незначительное количество жидкости в брюшной полости у 6 пациентов, но не позволила установить этиологию указанных изменений. Лишь проведенная диагностическая видеолапароскопия, во время которой, кроме выявленных при лучевом исследовании отклонений, обнаружены изменения на брюшине (участки утолщения, тусклости, «просовидные» высыпания; n=6), и морфологическое исследование биоптатов позволило диагностировать туберкулезный мезаденит у всех 17 больных (в комбинации с туберкулезом брюшины у 6 пациентов). Одной из причин несвоевременной диагностики АТ в этой группе больных явилось позднее обращение за медицинской помощью. У 30 больных заподозрены онкологические заболевания органов брюшной полости в связи с постепенно нарастающими абдомиалгиями без определенной локализации, метеоризмом, неустойчивостью стула, характеризующегося чередованием поносов и запоров, наличием патологических примесей в кале в ряде случаев; определяемые пальпаторно опухолевидные образования в брюшной полости; гепато- и спленомегалией, асцитом. Проведение УЗИ брюшной полости и КТ органов грудной и брюшной полости позволили выявить утолщение стенок некоторых петель кишечника (n=5); конгломераты внутрибрюшных, забрюшинных, медиастинальных лимфатических узлов; асцит; тотальную мелко- и среднеочаговую диссеминацию в легких (принимаемую за гематогенные метастазы в легких из предполагаемых злокачественных опухолей органов брюшной полости, чаще - рака кишечника). Только хирургическое вмешательство, проведенное 17 (22,4%) больным в связи с присоединившимися признаками кишечной непроходимости, а также патологоанатомическое исследование 13 (17,1%) умерших от инфекционно-токсического шока пациентов, позволило установить природу заболевания. У 23 пациентов диагностировали ВИЧ-инфекцию на стадии СПИДа (IVВ и IVБ). Таким образом, под маской онкологической патологии у больных АТ, которые встречаются в практике врача-терапевта, протекает генерализованный туберкулез с вовлечением лимфатических узлов, печени и селезенки, брюшины, кишечника и легких, развивается в большинстве случаев на фоне выраженного иммунодефицита и диагностируется несвоевременно после морфологического и бактериологического исследования операционного (n=17; 22,4%) и секционного (n=13;17,1%) материала. Причинами поздней диагностики АТ явилась ошибочная трактовка рентгенологического синдрома легочной диссеминации, а также неприменение или позднее применение диагностической лапароскопии (39,5%). Заключение Установлено, что АТ, который встречается в практике врача-терапевта, протекает под масками неспецифической соматической патологии (ХВЗК и билиарнозависимого или алкогольного гепатита), лимфопролиферативных заболеваний органов брюшной полости и рака кишечника, нередко - в коморбидности с ВИЧ-инфекцией. Диагностический поиск у больных АТ часто занимает более 3 мес. Недооценка выраженного синдрома туберкулезной интоксикации, ошибочная трактовка рентгенологического синдрома легочной диссеминации (63,2%), запоздалое применение либо неприменение диагностической лапароскопии (39,5%), а также позднее обращение больных за медицинской помощью (22,4%) являются основными причинами трудностей и ошибок диагностики АТ в практике врача-терапевта. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L N Savonenkova

Ulyanovsk State University

Ulyanovsk, Russia

V I Ruzov

Ulyanovsk State University

Ulyanovsk, Russia

D V Kolchin

Ulyanovsk State University

Ulyanovsk, Russia

O L Arjamkina

Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug - Yugra Surgut State University

Surgut, Russia

V V Skvortsov

Volgograd State Medical University

Email: vskvortsov1@ya.ru
Volgograd, Russia

A A Bessonov

Volgograd State Medical University

Volgograd, Russia

References

Supplementary files