The importance of modern high - sensitivity troponin tests in the diagnosis of myocardial infarction without ST-segment elevation

Full Text

ИМ - инфаркт миокарда ИМбпST - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST НПО - нижний предел определения ОКС - острый коронарный синдром ЭКГ - электрокардиограмма cTn - сердечный тропонин Tn - тропонин hs-cTn - высокочувствительный тест на сердечный тропонин ls-cTn - низкочувствительный тест на сердечный тропонин ms-cTn - умеренночувствительный тест на сердечный тропонин us-cTn - ультрачувствительный тест на сердечный тропонин Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности населения в европейских странах и в России. Основной вклад в сердечно-сосудистую смертность вносит ишемическая болезнь сердца, при этом основная доля приходится на острый коронарный синдром (ОКС) [1]. Ранняя диагностика и своевременно начатые лечебные мероприятия позволяют снизить смертность от ОКС. Однако диагностика ОКС в первые часы заболевания и в настоящее время представляет определенные сложности. Современная диагностика ОКС проводится с учетом оценки трех критериев: наличия острых болей в грудной клетке, изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) и повышения содержания в крови кардиоспецифических маркеров некроза [2]. В диагностике ОКС среди всех лабораторных маркеров сегодня предпочтение отдается тропонинам (Тn) как наиболее кардиоспецифичным тестам [3]. Тропонины представляют собой белки, входящие в состав сократительных элементов клеток сердца. Выделяют 3 вида Тn: ТnТ, ТnI, ТnС. Содержащийся в кардиомиоцитах и в скелетной мускулатуре TnC имеет схожую последовательность аминокислот, поэтому он не является кардиоспецифичным и не используется для диагностики инфаркта миокарда (ИМ). ТnТ и ТnI имеют уникальную последовательность аминокислот, отличающую их от изоформ белков скелетной мускулатуры. Этим объясняется высокая кардиоспецифичность ТnТ и ТnI и их широкое использование для диагностики ИМ [4]. Длительное время считали, что появление в кровотоке Тn обусловлено произошедшим некрозом кардиомиоцитов [5]. На этом была основана диагностика ИМ. Сложившимся представлениям способствовало также использование для выявления Тn в крови тест-систем низкой чувствительности (ls-cTn). Данные тест-системы способны выявлять в кровотоке лишь значительное количество Тn (нижний предел определения около 0,5 нг/л) и диагностировать достаточно большие по объему ИМ. Совершенствование методов лабораторной диагностики привело к созданию Тn тест-систем средней чувствительности (ms-cTn) и снижению диагностически значимого уровня для ИМ с 0,20 до 0,05 нг/л. Внедрение данных тестов в клиническую практику имело огромное значение для здравоохранения, так как привело к увеличению числа выявляемых ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) на 29%, снижению количества повторных ИМ в 2,6 раза, сердечно-сосудистой смертности в 1,9 раза на протяжении последующего года наблюдения [6]. Дальнейшее совершенствование тест-систем привело к созданию высокочувствительных (hs-cTn) и ультрачувствительных (us-cTn) Тn-тестов, способных выявлять в крови очень низкие концентрации Тn - от 2-5 нг/л (для hs-cTn) до 0,01 нг/л (для us-cTn). Использование данных тестов позволило увеличить число выявляемых ИМбпST и диагностировать заболевание на более ранней стадии [7]. Так, в исследовании N.L. Mills и соавт. (2012) показано, что снижение диагностического уровня hs-cTn с 0,05 до 0,012 нг/л увеличивает количество ИМбпST на 47 %, а также помогает идентифицировать пациентов с последующим неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом [7]. В мета-анализе исследований, проведенном M.J. Lipinski и соавт. (2014), обнаружено, что hs-cTn имел большую чувствительность (0,884 и 0,749, p<0,001) и отрицательную предиктивную значимость (0,964 и 0,935, p<0,001) в диагностике ИМ в сравнении с ls-cTn [8]. При применении hs-cTn и особенно us-cTn в клинической практике обращено внимание на тот факт, что Тn выявляются в кровотоке не только у больных ИМ, но также у некоторых практически здоровых лиц [9]. Обнаружено, что hs-cTn-тесты способны выявлять наличие небольшого повышения Тn в крови (более нижнего предела определения) у 50-70%, а us-cTn - у 95% практически здоровых лиц [10]. С чем же связано появление Тn в кровотоке у практически здоровых лиц? В литературе приводят следующие возможные механизмы появления Tn в крови у здоровых лиц [11-13]: • процесс обновления миоцитов (в течение жизни обновляется около 50% кардиомиоцитов), • высвобождение в кровоток продуктов протеолитической деградации cTn без нарушения целостности клеточных мембран кардиомиоцитов, • повышение проницаемости клеточных мембран кардиомиоцитов при транзиторной ишемии миокарда, • апоптоз кардиомиоцитов, • микронекроз миоцитов при ишемии миокарда, воспалительном процессе, прямой травме или токсическом действии на миокард, • образование и высвобождение мембранных везикул, содержащих сТn [11-13]. Выявление Tn в крови у лиц здоровой популяции способствовало появлению нового понятия - «нормальный уровень Тn» [14]. Под термином «нормальное содержание Тn» стали понимать уровень, соответствующий 99-му процентилю. За 99-й процентиль принимают уровень, при котором 99 из 100 здоровых лиц имеют истинно отрицательный результат и только 1 из 100 - ложноположительный. С внедрением в клиническую практику hs-cTn вводится также новое понятие - нижний предел определения аналита (НПО). НПО - это наименьшее количество аналита в пробе, которое можно определить с необходимой точностью. Считается, что для hs-cTn НПО должен быть примерно в 5 раз ниже, чем значение 99-го процентиля. Следует отметить, что конкретные значения 99-го процентиля hs-cTn при использовании тест-систем разных производителей отличаются. Это связано с тем, что каждая компания, производящая Tn тест-системы, включает конкретный набор моноклональных антител к различным формам Tn, содержащимся в крови пациента. Установлено, что в кровотоке находятся различные формы Tn: свободные Tn (TnT, TnI, TnC), двойные (TnT-TnI, TnT-TnC, TnI-TnC) и тройные комплексы Tn (TnT-TnI-TnC), фрагменты их протеолитической деградации, фосфорилированные, окисленные производные и др. [15]. Комплекс моноклональных антител, содержащихся в тест-системах разных производителей, отличается, поэтому уровень 99-го процентиля hs-cTn также различен [16]. Следовательно, на практике для получения сопоставимых результатов hs-cTn каждая клиника должна использовать Tn тест-системы только одного производителя. На сегодня официально апробированы и рекомендованы к практическому использованию экспертами Европейского общества кардиологов диагностические тест-системы только трех производителей: Elecsys (hs-cTnТ, Roche Diagnostics), Architect (hs-cTnI, Abbot Diagnostic), Siemens (hs-cTnI, Dimension Vista) [17]. Уровни 99-го процентиля hs-cTn для тест-систем указанных производителей составляют: 34 нг/л у мужчин и 16 нг/л у женщин для наборов Architect (hs-cTnI, Abbot Diagnostic), 20 нг/л у мужчин и 14 нг/л у женщин для Elecsys (hs-cTnТ, Roche Diagnostics), 81 нг/л у мужчин и 43 нг/л у женщин для Siemens (hs-cTnI, Dimension Vista) [18-20]. Разработка и использование в практике высокочувствительных методов выявления Тn способствовали тому, что было сформулировано новое третье универсальное определение ИМ, которое изложено в 2012 г. в рекомендациях Европейского общества кардиологов. Согласно этим рекомендациям предпочтительными маркерами для диагностики ИМ являются hs-cTn. При этом повышение или снижение hs-cTn в динамике хотя бы на одно значение от уровня 99-го процентиля свидетельствует в пользу диагноза ИМ [21]. В 2012 г. группой экспертов Европейского общества кардиологов также разработан новый алгоритм диагностики ИМбпST, основанный на количественной оценке прироста hs-cTn за 3 ч по отношению к исходному уровню (3-часовой алгоритм) [22] (рис. 1). Согласно указанному алгоритму в зависимости от исходного уровня hs-cTnT всех пациентов, поступивших в приемное отделение стационара по поводу острых болей в грудной клетке, делят на 2 группы: I группа - больные с исходным уровнем hs-cTnТ менее 99-го процентиля. Если через 3 ч прирост hs-cTnТ составляет более 50% от исходного уровня и имеются изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда, диагностируют ИМ; II группа - больные с исходным уровнем hs-cTnТ более 99-го процентиля. Если прирост hs-cTnТ через 3 ч составляет более 20% от исходного уровня и имеются изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда, диагностируют ИМ. Менее выраженный 3-часовой прирост hs-cTnТ (у больных I группы менее 50%, а у пациентов II группы менее 20%) свидетельствует против диагноза ИМ. В тех случаях, когда повторное определение hs-cTn через 3 ч не позволяет диагностировать ИМ или исключить его, рекомендуют третье измерение уровня hs-cTn - через 6 ч с момента поступления в стационар. Если через 6 ч уровень hs-cTnТ превышает 99-й процентиль, а прирост составляет более 50% от уровня 99-процентиля и имеются изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда, также диагностируют ИМ. Увеличение количества выявляемых ИМ и снижение смертности при использовании hs-cTn в 3-часовом алгоритме диагностики ИМ навели исследователей на мысль о возможности разработки более коротких (2- и одночасового) алгоритмов диагностики ИМ. Разработке одночасового алгоритма диагностики ИМбпST посвящены исследования T. Reichlin и соавт. (2015) и S. Druey и соавт. (2015) [23, 24]. В крупное исследование T. Reichlin и соавт. (2015) включены больные, поступившие в клинику с подозрением на ОКС [23]. Использован hs-cTnT, для которого 99-й процентиль составляет 14 нг/л. У всех пациентов определяли уровень hs-cTnT при поступлении в клинику и повторно через 1 ч. Пациентов наблюдали на протяжении 30 дней и регистрировали случаи сердечной смерти. В зависимости от исходного уровня hs-cTnT и его прироста за 1 ч все больные разделены на три группы. Считали, что пациент перенес ИМ, если исходный уровень hs-cTnT составлял >52 нг/л или его прирост за 1 ч >5 нг/л. Количество таких больных составило 286. У лиц данной группы 30-дневная смертность составила 1,9%. При исходном уровне hs-cTnT <12 нг/л и его приросте за 1 ч <3 нг/л диагноз ИМ исключали. Число пациентов в этой группе составило 216, случаев смерти среди них не было. В третью группу вошли больные, у которых уровень hs-cTnT при госпитализации составлял >12, но <52 нг/л, а прирост за 1 ч >3, но <5 нг/л. Указанная динамика hs-cTnT у лиц этой группы не позволяла на основании двух определений достоверно подтвердить или исключить диагноз ИМ, требовалось третье определение hs-cTnT. Показатель 30-дневной смертности у лиц этой группы составил 1,6%. Количество таких пациентов было 24,1%. Авторы отмечают хорошие характеристики одночасового алгоритма диагностики ИМбпST: чувствительность изменений hs-cTnT составила 99,6%, специфичность - 95,7%, положительное и отрицательное предиктивное значение - 78,2 и 99,9% соответственно. Разработке одночасового алгоритма диагностики ИМбпST на основании динамики hs-cTn посвящено также исследование S. Druey и соавт. (2015) [24]. Обследовано 649 больных с подозрением на ОКС. Уровни hs-cTnI определяли исходно при поступлении пациента в клинику, через 1 ч и дополнительно через 2 ч. Больных с исходным уровнем hs-cTnI >166 нг/л или приростом за 1 ч >30 нг/л относили к группе лиц с ИМ. У этих пациентов (n=80) 30-дневная сердечная смертность составила 3%. При исходном уровне hs-cTnI <10 нг/л и приросте за 1 ч <4 нг/л диагноз ИМбпST исключали. Показатель 30-дневной смертности у этих пациентов (n=420) составил 0,2%. Третью группу составляли больные с исходным уровнем hs-cTnI >10, но <166 нг/л и приростом за 1 ч >4, но <30 нг/л, их число составило 23% от общего количества обследованных. У больных третьей группы двух определений hs-cTnI с интервалом в 1 ч было недостаточно для подтверждения или исключения диагноза ИМбпST, требовалось третье определение hs-cTnI (больные «серой зоны»). Так же как и в исследовании T. Reichlin и соавт. (2015), авторами отмечено высокое отрицательное (98,6%) и положительное (76,3%) предиктивное значение hs-cTn в одночасовом алгоритме диагностики ИМбпST [23]. В дальнейшем полученные в проведенных исследованиях результаты послужили основанием для разработки Европейским обществом кардиологов новых рекомендаций по диагностике ОКС без подъема сегмента ST (2015) [17]. В указанных рекомендациях представлен модифицированный вариант трехчасового и одночасового алгоритма диагностики ИМбпST. Согласно трехчасовому алгоритму диагностики ИМбпST (2015) всех пациентов с ОКС делят на 2 группы: I группа - больные с исходным уровнем hs-cTn менее 99-го процентиля. У данных лиц необходимо оценить продолжительность болевого синдрома: • если длительность болевого синдрома более 6 ч, то повторная оценка hs-cTn не проводится. Оценивается вероятность последующих сердечно-сосудистых событий согласно шкале GRACE; • если продолжительность болевого синдрома менее 6 ч, то рекомендуется повторное измерение hs-cTn через 3 ч. При увеличении концентрации hs-cTn в крови более чем на одно значение, превышающее уровень 99-го процентиля, диагностируется ИМ, обсуждается возможность инвазивного лечения. При отсутствии значимых различий в уровне hs-cTn между двумя измерениями, рекомендована оценка риска сердечно-сосудистых осложнений согласно шкале GRACE и результатам нагрузочных тестов. Вторая группа - больные с исходным уровнем hs-cTn более 99-го процентиля (но менее 5-кратного превышения). Рекомендовано повторное измерение hs-cTn через 3 ч, и если разница двух измерений составляет более 1-го значения по отношению к уровню 99-го процентиля, то диагностируется ИМ, обсуждается возможность инвазивного лечения. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2015 г. представлен также одночасовой алгоритм диагностики ИМбпST [17]. Указанный алгоритм диагностики предполагает оценку уровня hs-cTn исходно при госпитализации пациента в клинику с подозрением на ОКС и повторно через 1 ч (рис. 2). В рекомендациях представлена динамика конкретных количественных значений hs-cTn, позволяющая подтвердить или исключить диагноз ИМбпST у преобладающего числа больных. Если после двух определений hs-cTn с интервалом в 1 ч подтвердить или исключить ИМ не удается, то необходимо дальнейшее наблюдение больного и повторное измерение hs-cTn. Количество попадающих в так называемую серую зону пациентов составляет 23-24%. Ценность разработанного одночасового алгоритма диагностики ИМбпST состоит в том, что данный алгоритм позволяет быстро стратифицировать пациентов для ранней инвазивной тактики лечения либо возможности ранней выписки из стационара. В целом по своим характеристикам (чувствительность, отрицательное и положительное предиктивное значение) одночасовой алгоритм не уступал трехчасовому алгоритму диагностики ИМбпST [17]. Итак, согласно представленным рекомендациям, повышение и/или снижение в динамике hs-cTn хотя бы на одно значение от уровня 99-го процентиля свидетельствует в пользу диагноза ИМ. Уровень hs-cTn менее НПО и отсутствие изменений на ЭКГ, характерных для ишемии миокарда, позволяют исключить диагноз ИМ уже при первом контакте с больным. Предложенный в рекомендациях одночасовой алгоритм диагностики ИМбпST (2015) обладает как высокой чувствительностью, так и высокой отрицательной и положительной предиктивной ценностью (99, 95-99 и 76% соответственно). Однако характеристики алгоритмов не достигают 100% и, следовательно, часть ИМбпST может быть не диагностирована. Наибольшие сложности в диагностике ИМбпST возникают при исходном уровне hs-cTn, не превышающем 99-й процентиль, близким к НПО. Число таких пациентов составляет от 8 до 23% от всего количества больных ИМбпST [25]. С целью выявления диагностического уровня hs-cTn, характерного для ИМбпST, находящегося в зоне менее 99-го процентиля, E. Carlton и соавт. (2016) провели ретроспективный анализ 5 международных исследований [26]. В анализ включено 3155 больных, обратившихся в клинику в связи с острыми болями в грудной клетке и не имевших изменений на ЭКГ, характерных для ишемии миокарда. У всех пациентов исследован уровень hs-cTnI (Architect, Abbot Diagnostic). В качестве порогового значения hs-cTnI, ассоциированного с развитием ИМбпST, выбран уровень 1,2 нг/л. При указанных условиях ИМ подтвержден у 9,2% больных. Чувствительность hs-cTnI в диагностике ИМ составила 90%, а отрицательная предиктивная ценность - 99,5%. Выбранный пороговый уровень hs-cTnI позволял исключить диагноз ИМбпST дополнительно у 18,8% пациентов. Использование более высоких пороговых значений hs-cTnI снижало диагностическую чувствительность теста. Указанный уровень hs-cTnI, ассоциированный с развитием ИМбпST, подтвержден также при учете возраста, пола пациентов, выявленных факторов сердечно-сосудистого риска, ранее имевшегося поражения коронарных артерий [26]. Этому же вопросу посвящено крупное исследование Biomarkers in Acute Cardiovascular Care (BACC), 2015 [27]. Кроме выявления исходного уровня hs-cTnI, ассоциированного с развитием ИМбпST, в этом исследовании проведено также сравнение одно- и 3-часового алгоритмов диагностики ИМ. Включено 1040 пациентов (средний возраст 65 лет) с предполагаемым ИМ. Всем пациентам выполнено стандартное клиническое обследование в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2015) и определен hs-cTnI исходно, через 1 и 3 ч. Использован hs-cTnI (Architect, Abbot Diagnostic). У 241 пациента диагностирован ИМ, у 799 пациентов ИМ исключен. Показано, что пороговое значение hs-cTnI, позволявшее с высокой вероятностью исключить ИМ, соответствует концентрации 6,2 нг/л, что несколько выше 5,2 нг/л (10% коэффициента вариации данного теста), но значительно ниже рекомендованных в настоящее время значений 99-го процентиля (27 нг/л). Отрицательная предсказательная ценность hs-cTnI в диагностике ИМ в таком случае составила 99% (95% ДИ от 97,5 до 99,7 %), при этом зарегистрировано лишь 4 ложноотрицательных результата. Использование значений 99-го процентиля (27 нг/л) hs-cTnI для выявления ИМ существенно снижало диагностическую значимость теста: отрицательная предсказуемая значимость через 1 ч наблюдения составила 94,8% (при 95% ДИ от 93 до 96,3%). Диагностическая значимость одно- и 3-часового алгоритмов диагностики ИМ оказалась сопоставимой: отрицательная предиктивная значимость 1-часового алгоритма составила 99,8% (при 95% ДИ от 98,6 до 100%), а 3-часового - 100% (при 95% ДИ от 98,5 до 100%). Предсказуемая значимость hs-cTnI для оценки риска годовых сердечно-сосудистых осложнений существенно снижается при использовании в качестве порогового значения уровня 99-го процентиля. Так, при использовании в качестве точки разделения hs-cTnI уровень 99-го процентиля 27 нг/л смертность в группе больных без ИМ составила 22 человека, а при использовании порогового уровня 6,2 нг/л - 4 человека (p=0,001). Обоснованность представленной в работе BACC (2015) [27] стратегии, основанной на использовании низкой концентрации hs-cTnI (менее 6,2 нг/л) в одночасовом алгоритме диагностики ИМбпST была дополнительно протестирована в двух крупных исследованиях ADAPT [28] и APACE [29], включавших 1748 и 2261 пациента соответственно. Полученные в этих исследованиях данные подтвердили высокую и равнозначную эффективность одно- и трехчасового алгоритмов диагностики ИМбпST с использованием точки разделения hs-cTnI 6,2 нг/л, но более высокую эффективность алгоритмов в прогнозировании риска смертности при использовании точки разделения 6,2 нг/л по отношению к общепринятому значению 99-го процентиля. Тем не менее следует помнить, что выявленные преимущества в диагностике ИМбпST при использовании низких концентраций (менее 6 нг/л) получены только для hs-cTnI (Architect, Abbot Diagnostic) и не применимы для Tn тест-систем других производителей. Широкое использование hs-cTn в последние годы в реальной клинической практике показало несколько другие результаты по отношению к научным исследованиям и выявило некоторые противоречия и нерешенные вопросы. Так, в ранее проведенных исследованиях T. Rechlin и соавт. (2015), S. Druey и соавт. (2015), BACC (2015), G.M. Rubini и соавт. (2015) показано, что повышенные уровни hs-cTn у больных ОКС коррелируют с частотой последующих неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [23, 24, 27, 29]. На основании чего можно было предполагать, что повышение чувствительности Tn-тестов позволит выявить большее число последующих неблагоприятных событий. Однако результаты недавно опубликованных крупных исследований STEACS (2018) и Шведского национального регистра (2018) не подтвердили указанных предположений [30, 31]. В крупное рандомизированное контролируемое исследование High - STEACS включено немногим более 48 000 пациентов, поступивших в приемные отделения стационаров с предполагаемым диагнозом ОКС. Из них 47% составляли женщины. У всех поступивших исследован уровень Tn крови методом стандартного анализа (не - hs-cTn) и hs-cTnI. Использовали hs-cTnI (Abbot Diagnostic), уровень 99-го процентиля оценивали с учетом пола пациентов. Диагноз ИМ устанавливали в соответствии с современными критериями Универсального определения ИМ. Исследование состояло из двух этапов - проверки и внедрения. На первом этапе лечебные мероприятия проводили на основании диагноза, установленного с учетом уровня cTn, исследованного стандартным методом, на втором - с учетом концентрации hs-cTnI. На протяжении последующего года регистрировали случаи ИМ и сердечной смерти. У каждого пятого пациента зарегистрирован уровень cTn, превышающий 99-й процентиль. С учетом результатов hs-cTnI диагноз уточнен (реклассифицирован) у 17% больных. Частота случаев ИМ и сердечной смерти на протяжении последующего года не различалась среди пациентов группы внедрения и проверки (5 и 6% соответственно), в том числе среди реклассифицированных лиц. Исследователи пришли к выводу о том, что hs-cTnI не имеет преимуществ по отношению к Tn, определяемому стандартным методом, при оценке прогноза ОКС. Тем не менее в исследовании подтверждена высокая чувствительность Tn-тестов нового поколения, их высокое отрицательное предиктивное значение для исключения ИМбпST, а также способность существенно сокращать срок пребывания пациентов в стационаре (у 79% больных продолжительность пребывания сократилась вдвое). Результаты STEACS доложены на Европейском конгрессе кардиологов 2018 г. Один из руководителей STEACS N.L. Mills, обсуждая полученные результаты, отметил, что исследователи были удивлены и разочарованы тем, что использование hs-cTn не оказывало положительного влияния на прогноз у больных, перенесших ОКС [32]. Среди возможных причин полученного результата N.L. Mills называл пожилой возраст «переклассифицированных» больных (в среднем 75 лет), большое количество среди них женщин (83%), большую частоту сопутствующей патологии, обусловливающей наличие хронического повреждения миокарда. В этой связи N.L. Mills обсуждал важный вопрос о том, должен ли диагностически значимый для ИМ уровень hs-cTn во всех группах пациентов быть основан на значении 99-го процентиля? Он также подчеркнул, что для клинициста очень важно знать нижний порог hs-cTn, позволяющий исключить микроповреждение миокарда любой этиологии и нестабильную стенокардию. По мнению N.L. Mills, результаты STEACS ставят под сомнение оптимальность современных подходов к диагностике и лечению ИМбпST, так как не позволяют улучшить сердечно-сосудистый прогноз [32]. Мнения N.L. Mills придерживаются и некоторые другие исследователи, которые считают спорным использование уровня 99-го процентиля для диагностики ИМбпST, так как этот уровень основан не на данных рандомизированных контролируемых исследований, а на экспертном заключении и наблюдательных исследованиях. Поэтому не все клиники при диагностике ИМбпST придерживаются этого уровня. При опросе 1902 медицинских центров в 23 странах мира выявлено, что основным маркером, применяющимся в настоящее время для диагностики ИМ, является cTn (96% центров); hs-cTn используют только 41% центров (преимущественно в Европе), из них только 74% центров учитывают уровень 99-го процентиля и только 18% центров значения 99-го процентиля соответствующего пола [33]. В 2018 г. также опубликованы результаты Шведского национального регистра [31]. Согласно этим результатам использование hs-cTn в сравнении со стандартными Tn-тестами при диагностике ИМбпST привело к 5% увеличению числа выявляемых ИМ, но не позволило улучшить оценку последующего сердечно-сосудистого прогноза. Итак, результаты проведенных в последние годы исследований подтвердили высокую чувствительность Tn-тестов нового поколения, их высокое отрицательное предиктивное значение для исключения ИМбпST, однако выявили много нерешенных вопросов: оптимальность использования уровня 99-го процентиля при диагностике ИМбпST, эффективность коротких алгоритмов диагностики ИМбпST в некоторых группах пациентов - у пожилых, при хронической почечной недостаточности, на фоне имеющегося хронического повреждения миокарда и др. Эти спорные и нерешенные вопросы частично отражены в новых рекомендациях - 4-м Универсальном определении ИМ (2018) [34]. В новых рекомендациях подчеркивается, что предпочтительными маркерами для диагностики ИМ являются Tn, следует применять hs-cTn-тесты, коэффициент вариации для которых составляет <10%. При диагностике ИМбпST и повреждения миокарда рекомендуют оценивать динамические изменения hs-cTn по отношению к уровню 99-го процентиля соответствующего пола. Вместе с тем отмечено, что до сих пор не достигнуто консенсуса относительно конкретных критериев определения уровня 99-го процентиля. Впервые в рекомендациях приводятся четкие критерии повреждения миокарда, отличающие данное состояние от ИМ. Отличительным признаком этих состояний считают наличие или отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. При этом под клиническими и ЭКГ-признаками ишемии миокарда понимают наличие боли или дискомфорт в грудной клетке с возможной иррадиацией в верхние конечности и челюсть, сопровождавшиеся динамическими изменениями комплексов QRS и сегмента ST на ЭКГ. При повышении и/или снижении hs-cTn относительно уровня 99-го процентиля в сочетании с клиническими и ЭКГ-признаками острой ишемии миокарда устанавливают диагноз ИМ. Повышение и/или снижение hs-cTn относительно 99-го процентиля при отсутствии ишемии миокарда свидетельствует о повреждении миокарда. Повреждение миокарда считают острым в случае динамического роста и/или снижения hs-cTn относительно уровня 99-го процентиля и хроническим - при постоянно повышенной концентрации hs-cTn. Увеличенный уровень hs-cTn не отражает механизм его повышения в крови, тем не менее, не освобождает клинициста от поиска причин повреждения миокарда (рис. 3). Эксперты 4-го Универсального определения ИМ рекомендуют использовать в практике короткие алгоритмы диагностики ИМбпST, вместе с тем остерегают кардиологов от возможных ошибок. Обращается внимание клиницистов на тот факт, что диагностика ИМбпST не должна осуществляться исключительно по динамике hs-cTn, следует обязательно учитывать симптоматику заболевания и изменения на ЭКГ. Алгоритм исключения ИМбпST с однократной оценкой hs-cTn (в случае очень низких значений маркера) не всегда может быть применен у пациентов, госпитализированных в срок до двух часов от начала симптомов заболевания, так как точность используемых сегодня тест-систем в ряде случаев не позволяет выявить небольшие различия в уровне Tn. Следует осторожно использовать короткие алгоритмы диагностики ИМбпST у больных, госпитализированных позднее 12-18 ч от начала симптомов заболевания, так как снижение повышенных концентраций hs-cTn происходит значительно медленнее, чем их прирост до достижения пиковых значений. При использовании коротких алгоритмов диагностики ИМбпST следует помнить, что у некоторых пациентов прирост hs-cTn за рекомендованный промежуток времени может не превышать значений дельты, предложенных для выявления ИМ. Вместе с тем эти пациенты могут иметь высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому при диагностике ИМбпST следует обязательно учитывать клиническую картину заболевания и изменения на ЭКГ, при необходимости нужно повторять определение hs-cTn. Заключение Эксперты предостерегают от возможных ошибок при использовании коротких алгоритмов диагностики ИМбпST у больных, поступающих в стационары в «критическом» состоянии, у пожилых пациентов, у лиц с тяжелой почечной недостаточностью. Указанные состояния являлись критерием исключения при разработке указанных алгоритмов. Весьма вероятно, что у пациентов этих групп при диагностике ИМбпST должны использоваться другие «отрезные значения» hs-cTn, а не уровень 99-го процентиля, а также другие значения дельты. Вероятно, будущие исследования позволят ответить на имеющиеся спорные и нерешенные вопросы использования hs-cTn для диагностики или исключения ИМбпST, а новые данные послужат основой для разработки нового 5-го Универсального определения ИМ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O V Abaturova

Tyumen Medical University

Tyumen, Russia

S N Suplotov

Tyumen Medical University

Tyumen, Russia

L V Kremneva

Tyumen Medical University

Email: KremnevaLV01@gmail.com
Tyumen, Russia

S V Shalaev

Tyumen Medical University

Tyumen, Russia

References