Relationship of the ovarian reserve with autoimmune thyroid diseases in the reproductive period

Full Text

АМГ - антимюллеров гормон АОА - антиовариальные антитела АТ - антитела АТ к ТГ - антитела к тиреоглобулину АТ к ТПО - антитела к тиреопероксидазе АТА - антитиреоидные антитела ИМТ - индекс массы тела ЛГ - лютеинизирующий гормон СПКЯ - синдром поликистозных яичников ТТГ - тиреотропный гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение Аутоиммунные заболевания щитовидной железы - самая частая эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста, при этом женщины болеют гораздо чаще мужчин. К примеру, тиреотоксикоз как проявление болезни Грейвса или тиреоидита Хашимото в западных странах у женщин встречается с частотой 80 случаев на 100 тыс. населения в год, в то время как у мужчин - 8 на 100 тыс., а частота гипотиреоза у мужчин составляет 2,2 случая на 100 тыс. в год, в то время как у женщин - 498,4 на 100 тыс. в год [1]. В то же время следует учитывать, что в большинстве случаев продукция аутоиммунных антител годами протекает бессимптомно при сохранной функции щитовидной железы, в связи с чем диагностика может существенно запаздывать. В ряде исследований показана вероятная взаимосвязь между аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и нарушениями репродуктивной функции у женщин, однако результаты их противоречивы, а патогенетические механизмы не ясны [2, 3]. Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов. Подавляющее большинство показателей овариального резерва характеризуют гормонозависимую стадию роста фолликулов. К ним относятся определение базальных уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В, эстрадиола, лютеинизирующего гормона (ЛГ), а также ультразвуковое определение числа антральных фолликулов и объема яичников [4]. Антимюллеров гормон (АМГ) представляет собой димерный гликопротеин, который продуцируется исключительно гранулезными клетками преантральных (первичных и вторичных) и малых антральных фолликулов [5]. Количество малых антральных фолликулов напрямую связано с количеством примордиальных фолликулов. Уменьшение количества антральных фолликулов (например, с возрастом) сопровождается пропорциональным снижением сывороточного уровня АМГ. В связи с этим на современном этапе уровень АМГ признан наиболее надежным количественным маркером овариального резерва [6]. Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка овариального резерва у здоровых носительниц антитиреоидных антител (АТА) репродуктивного возраста и здоровых женщин репродуктивного возраста, негативных по АТА. Материалы и методы Для минимизации влияния дополнительных факторов, изменяющих овариальный резерв, в исследование включены здоровые женщины европеоидной расы репродуктивного возраста (от 18 до 38 лет включительно). Понятие «здоровые» в рамках данного исследования определялось критериями исключения: операции на органах малого таза в анамнезе, химиотерапия или лучевая терапия в анамнезе, опухоли яичников, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), эндометриоз, диагностированное бесплодие, нарушения менструального цикла, беременность, прием гормональных препаратов, курение сигарет на момент включения или в анамнезе, злоупотребление алкоголем, наркомании и токсикомании, отклонения уровня ТТГ от референсных значений (гипо- либо гипертиреоз), ожирение. Все участницы ознакомились с информацией об исследовании, получили ответы на интересующие вопросы и подписали форму информированного согласия на участие в исследовании. Всех участниц обследовали по единому протоколу: исследование методом усиленной люминесценции сывороточных уровней АМГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона между 2-м и 4-м днями менструального цикла, тиреотропного гормона (ТТГ), антитела (АТ) к тиреопероксидазе (ТПО), АТ к тиреоглобулину (ТГ). В этот же временной промежуток для оценки объема яичников и числа антральных фолликулов проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) на ультразвуковом аппарате Hewlett Packard Image Point (Hewlett Packard, США) с использованием вагинального датчика с частотой 3,5 МГц по общепринятой методике. Референсные значения определялись на основании данных локальной лаборатории, а также с учетом рекомендаций Американской коллегии акушеров-гинекологов по определению овариального резерва (2015) [7] и Роттердамских критериев СПКЯ (для определения нормального объема яичника) [8]. Кроме того, для определения предрасположенности к развитию преждевременной недостаточности яичников в лаборатории определяли количество повторов CGG в гене FMR1 (лаборатория ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России). Для целей исследования определяли частоту полной мутации (более 200 повторов), премутации (55-200 повторов) и «серой зоны» (45-54 повтора). В зависимости от наличия АТА сформированы две группы пациенток (n=35 в каждой группе): основная группа (с наличием одного и/или обоих типов АТА - АТ к ТПО, АТ к ТГ; средний возраст 31,4±5,2 года) и группа контроля (негативные по АТА, средний возраст 28,1±4,8 года). Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Нормальность распределения признаков оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. При описании нормально распределенных переменных указывалось среднее и стандартное отклонение (М±SD). Сравнение количественных показателей в разных группах осуществлялось при помощи критерия Манна-Уитни (для двух групп). Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. По коэффициенту Спирмена оценивали силу связи между переменными (r). При значениях коэффициента r<0,3 связь считалась слабой и незначительной; при значениях r=0,3-0,7 - средней или умеренной; при значениях r>0,7 - значительной и сильной. Результаты Результаты обследования женщин основной (позитивные по АТА) и контрольной (негативные по АТА) групп представлены в таблице. Благодаря жестким критериям включения/исключения пациентки обеих групп сопоставимы по возрасту и главным факторам, влияющим на овариальный резерв. В группе пациенток, позитивных по АТА, ни один из надежных индикаторов овариального резерва (АМГ, количество антральных фолликулов) не отличался от уровня пациенток с отрицательным статусом по АТА. В основной группе оказался достоверно выше уровень эстрадиола и достоверно ниже уровень тестостерона. В то же время указанные различия представляются клинически незначимыми ввиду широкого интервала нормальных значений для первого параметра и сохранения обоих показателей в нормальных пределах у пациенток обеих групп. Не выявлено различий и в количестве CGG-повторов в гене FMR1: ни у одной из 70 обследованных пациенток этот показатель не превышал допустимые для констатации отсутствия синдрома ломкой X-хромосомы 45 повторов. Обсуждение Субклинический гипотиреоз может приводить к нерегулярности менструаций, к синдрому «хронической ановуляции», обнаруживается также ассоциация гипотиреоза с бесплодием, что свидетельствует о влиянии тиреоидного статуса на рост и созревание фолликулов [9]. Это наблюдение вылилось в рекомендацию назначать тироксин желающим забеременеть женщинам при уровне ТТГ ≥2,5 мкМЕ/мл [10]. Однако результаты клинических исследований противоречивы. Так, исследование А. Reh и соавт. показало отсутствие различий в частоте наступления беременности и родов в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при выборе порогового значения ТТГ 2,5 или 4,5 мкМЕ/мл [11], в другом исследовании уровень ТТГ <2,5 мкМЕ/мл и уровень АМГ >1,4 нг/мл оказались независимыми предикторами достижения успешной беременности с родами при необъяснимом бесплодии [12]. Замечена взаимосвязь между наличием аутоиммунной патологии щитовидной железы и снижением фертильности даже при нормальном уровне ТТГ [13-15], однако результаты также противоречивы. Целью нашего исследования явилось установление влияния на овариальный резерв наличия АТА как предиктора доклинической стадии гипотиреоза. Мы целенаправленно включили в исследование здоровых женщин с нормальной функцией щитовидной железы и с отсутствием известных факторов, снижающих фертильность, чтобы оценить вклад именно целевой аутоиммунной патологии. Группы сопоставимы по возрасту, количеству беременностей и живорождений в анамнезе. В нашем исследовании наличие АТА само по себе не оказывало никакого влияния на овариальный резерв, определяемый с помощью современных биомаркеров. В обеих группах оказались сопоставимы уровни АМГ, количество антральных фолликулов. Не отмечалось достоверных различий гормонального профиля, за исключением клинически незначимых различий в уровнях эстрадиола и тестостерона (в обеих группах оба параметра в пределах референсных значений). А. Weghofer и соавт. [16] провели исследование с целью выяснения истинного фактора, влияющего на овариальный резерв: сниженная функция щитовидной железы или ее аутоиммунная патология. В исследование включили 225 больных бесплодием женщин, средний возраст 38,4±5,0 года. За нормальный уровень ТТГ приняли интервал от 0,4 до 4,5 мкМЕ/мл и оценивали уровень АМГ в зависимости от уровня ТТГ <3 или ≥3 мкМЕ/мл. Также определяли уровень АТА: АТ к ТПО, АТ к ТГ и АТ к тиреоидным рецепторам. Средний уровень АМГ составил 1,3±2,0 нг/мл, средний уровень ТТГ 1,8±0,9 мкЕД/мл. АТА выявлены у 11,1% больных. У женщин с уровнем ТТГ <3 мкМЕ/мл уровень АМГ оказался достоверно выше, чем у больных с ТТГ ≥3 мкМЕ/мл (p=0,03). Это различие сохранялось после поправки на статус по АТА и возраст. По мнению авторов, их наблюдение подтверждает тот факт, что овариальный резерв зависит именно от функции щитовидной железы, а не от носительства АТА. В связи с этим они полагают, что с целью увеличения овариального резерва может быть целесообразно назначение тироксина больным с уровнем ТТГ ≥3 мкМЕ/мл. Эти данные согласуются с нашими результатами: у здоровых женщин позитивный по АТА статус не влияет на овариальный резерв. К аналогичному выводу пришли и многие другие авторы. Так, А. Tuten и соавт. [17] также изучили влияние статуса по АТА на овариальный резерв. В исследование включены 22 женщины репродуктивного возраста с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото в стадии гипотиреоза, получавшие терапию тироксином; группу контроля составили 49 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту. Авторы показали, что овариальный резерв у больных аутоиммунным тиреоидитом не только не был снижен, но и превышал таковой у здоровых добровольцев (достоверно более высокий уровень АМГ), при этом количество антральных фолликулов у женщин двух групп было сопоставимо. Тем не менее авторы указывают, что АТА ассоциированы с развитием СПКЯ, с наличием которого в латентной стадии и может быть связано повышение уровня АМГ. О. Pirgon и соавт. [18] изучили овариальную функцию и овариальный резерв у девушек с впервые выявленным хроническим аутоиммунным тиреоидитом (тиреоидитом Хашимото) в состоянии эутиреоза. В исследование случай-контроль вошло 30 девушек (средний возраст 15,1±1,4 года) с высоким титром АТА и диффузной неоднородностью щитовидной железы по данным УЗИ и 30 здоровых сопоставимых по возрасту девушек. Оценивали такие параметры, как уровень антиовариальных антител (АОА), отношение уровней ЛГ/ФСГ, уровни эстрадиола, АМГ, ингибина-В, общего тестостерона, количество антральных фолликулов, объем яичников и длина матки. Различий между группами по таким параметрам, как отношение ЛГ/ФСГ, уровень эстрадиола и ингибина В, не обнаружено. В то же время уровни АОА, АМГ и тестостерона оказались достоверно выше в группе больных аутоиммунным тиреоидитом (p=0,02, p=0,07 и p=0,03, соответственно). У девушек с аутоиммунным тиреоидитом уровень АОА положительно коррелировал с отношением ЛГ/ФСГ (p=0,03), уровнями АМГ (p=0,01) и ингибина В (p<0,001). Авторы пришли к выводу, что, по результатам всех проведенных тестов, у девушек с хроническим аутоиммунным тиреоидитом сохраняется нормальный овариальный резерв. При этом повышение титра АОА, ассоциированное с повышением АТА, требует настороженности в отношении возможности развития преждевременной недостаточности яичников у этих девушек. Мы не оценивали уровень АОА, однако изучили имеющуюся связь между наличием АТА и генетической предрасположенности к преждевременной недостаточности яичников. Ни у одной из 70 включенных в исследование пациенток вне зависимости от тиреоидного статуса количество повторов CGG в гене FMR1 не выходило за нормальные пределы. Эти данные согласуются с результатами популяционных исследований, в которых показано, что пороговое количество CGG на уровне премутации отмечалось всего у 0,4% женщин репродуктивного возраста [19]. Крупное поперечное ретроспективное исследование N.P. Polyzos и соавт. [20] также посвящено изучению вопроса, приводят ли аутоиммунные заболевания щитовидной железы к снижению овариального резерва. Информация из карт 4894 женщин взята из архива центра репродуктивной медицины университетской больницы Брюсселя. Уровни ТТГ и свободного тироксина не различались между группами с разным овариальным резервом. Частота выявления АТ к ТПО среди женщин с низким, нормальным и высоким уровнями АМГ также не различалась (12,1; 10,3 и 9,8%, соответственно; p=0,423). F. Magri и соавт. [21] провели крупное исследование с целью изучить зависимость между статусом по АТА и овариальным резервом. В исследование вошли 288 женщин моложе 40 лет с пониженной фертильностью в состоянии эутиреоза. Позитивными по АТА были 55 из них. Авторы пришли к заключению, что при низком уровне АМГ (т. е. при низком овариальном резерве) закономерно отмечается плохой ответ на контролируемую гиперстимуляцию яичников независимо от наличия АТА, в то время как при высоком уровне АМГ, свидетельствующем о хорошем овариальном резерве, АТА ухудшают исходы контролируемой гиперстимуляции яичников. G. Grassi и соавт. [22] изучили уровень ТТГ, свободного тироксина, а также уровни антител к микросомам и антител к тиреоглобулину у 149 женщин с бесплодием. В случае отклонения каких-либо из изученных лабораторных параметров от нормы дополнительно проводили УЗИ щитовидной железы и определяли неспецифические аутоиммунные антитела. Несмотря на то что авторы обнаружили более высокую частоту выявления АТА у больных с бесплодием, само по себе наличие такого лабораторного феномена не влияло на вероятность наступления беременности. Основная масса исследований, в которых показано снижение овариального резерва при наличии АТА, проведены с участием больных бесплодием женщин, которым проводились вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Таким образом, целью подобных исследований являлось установление прогностической роли АТА в отношении успеха контролируемой гиперстимуляции яичников [23-26]. По нашим данным, у здоровых женщин с сохраненным репродуктивным потенциалом уровень АТА не влияет на овариальный резерв, у всех включенных в исследование пациенток уровень АМГ находился в физиологическом диапазоне, так же как другие показатели овариального резерва. Очевидно, что даже выявление корреляции между носительством АТА и снижением параметров, характеризующих овариальный резерв, не доказывает причинно-следственных связей. Авторы, утверждающие существование такой связи, предлагают различные гипотезы патогенеза недостаточности яичников и патологии беременности при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. Одно из объяснений - субклинический гипотиреоз, или неспособность щитовидной железы адекватно ответить на запрос, возникающий при гиперстимуляции яичников или во время беременности [27, 28]. Интересная гипотеза выдвинута P. Monteleone и соавт. [29]. В этом исследовании у больных, позитивных по АТА, они определялись и в фолликулярной жидкости, причем уровень их составлял приблизительно половину от уровня в плазме крови. При этом наличие АТА ассоциировалось со снижением частоты успешного оплодотворения, получения эмбрионов класса А и наступления беременности, а также с увеличением частоты невынашивания беременности на ранних сроках. По мнению авторов, АТА могут вызывать антителозависимую цитотоксичность в растущем фолликуле, повреждать созревающую яйцеклетку, снижая ее потенции к дальнейшему развитию и последующей имплантации эмбриона. В исследовании опять же участвовали больные с первичным бесплодием, а не здоровые женщины. Заключение Овариальный резерв у здоровых женщин репродуктивного возраста в состоянии эутиреоза не зависит от статуса по носительству АТА. Данные генетического тестирования позволяют исключить взаимосвязь между статусом по АТА и предрасположенностью к преждевременной недостаточности яичников. У здоровых женщин репродуктивного возраста наличие АТА нельзя рассматривать как прогностический маркер в отношении овариального резерва, обследование на АТА с этой целью не оправданно. Работа выполнена в рамках гранта Российского научного фонда «Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация» (грант РНФ № 17-75-30035). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O R Grigoryan

Endocrinology Research Centre

Email: iceberg1995@mail.ru
Moscow, Russia

N S Krasnovskaya

City clinic №9

Moscow, Russia

R K Mikheev

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Moscow, Russia

I S Yarovaia

Endocrinology Research Centre

Moscow, Russia

E N Andreeva

Endocrinology Research Centre; Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Moscow, Russia

I I Dedov

Endocrinology Research Centre

Moscow, Russia

References

Supplementary files