Intestinal manifestations of Behçet's disease

Full Text

АД - артериальное давление ББ - болезнь Бехчета БК - болезнь Крона ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ГК - глюкокортикоиды ЖКТ - желудочно-кишечный тракт МКБ - мочекаменная болезнь МРТ - магнитно-резонансная томография НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ПКББ - поражения кишечника при болезни Бехчета СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРБ - С-реактивный белок УЗИ - ультразвуковое исследование ФНО-α - фактор некроза опухоли-α ЧСС - частота сердечных сокращений ЦНС - центральная нервная система 5-АСА - 5-аминосалицилат Болезнь Бехчета (ББ) - системный васкулит неизвестной этиологии, характеризуется рецидивами язвенного процесса в ротовой полости и на гениталиях, поражением глаз, суставов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), центральной нервной системы (ЦНС), сосудов и других органов [1]. В 2012 г. при пересмотре номенклатуры васкулитов в г. Чапел-Хилле (Chapel Hill) ББ отнесена к васкулиту, при котором поражаются сосуды любого типа и калибра и, соответственно, может поражаться любой орган [2]. Среди органной патологии, определяющей тяжесть и прогноз ББ, менее всего изучено поражение кишечника (ПКББ). Ниже приводим описание больного ББ с поражением ЖКТ, потребовавшего дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Цель: на клиническом примере рассмотреть сложности диагностики и курации пациента с ПКББ. Клиническое наблюдение Пациент Д., 38 лет (21.08.1979 г.р.), проживающий в Республике Башкортостан, поступил в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» 14.02.2018 с жалобами на жидкий стул до 3 раз в сутки с примесью слизи, тошноту, боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирущую в левое бедро, длительное заживление ссадин и ран. Анамнез заболевания. С 18 лет (1998 г.) беспокоят рецидивы до 2-3 раз в год язв на мошонке и половом члене, болезненные, заживающие через 3 нед. Лечение осуществлял самостоятельно различными мазями (солкосерил, левомиколь, актовегин). С 2012 г. - рецидивирующий 5-6 раз в год афтозный стоматит - язвы на слизистой ротовой полости, на миндалинах, множественные, заживающие через 2-3 нед, очень болезненные, использовал локально спрей лидокаин. Через полгода присоединились эпизоды частого стула с примесью крови и слизи, а также «тумана» перед глазами. К врачам не обращался. В январе 2015 г. консультирован гастроэнтерологом, при колоноскопии обнаружен язвенный колит, выставлен диагноз: болезнь Крона. Лечение салофальком, а затем буденофальком без существенного улучшения. В июне 2015 г. назначен преднизолон (начальная доза 90 мг/сут), эффект лечения был временным, при снижении дозы глюкокортикоидов (ГК) до 30 мг/сут наступало ухудшение состояния, в связи с чем длительно принимал высокие дозы ГК (50-60 мг/сут). Самостоятельно бесконтрольно внутривенно вводил преднизолон до 75 мг, внутримышечно - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). С июня 2016 по январь 2018 г. получал по схеме инфликсимаб (Ремикейд) 300 мг (всего 12 инфузий). Положительный эффект кратковременный, затем состояние вновь ухудшилось. Последнее обострение в ноябре 2017 г.: появились язвы во рту, интенсивные боли в животе, стул 5-6 раз в сутки с кровью и слизью, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение по месту жительства, где проведена 12-я инфузия Ремикейда 300 мг. Из-за болевого синдрома получал трамадол и кетонал внутримышечно. В связи с рефрактерным течением болезни направлен в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» с диагнозом «болезнь Крона», где находился на стационарном лечении с 26.01.18 по 14.02.18. При поступлении - афтозный стоматит, боли в животе, больше в левых отделах, стул до 5 раз в сутки со слизью, боли в суставах, припухание мелких суставов кистей, снижение массы тела на 5 кг за 2 мес. В анализах крови (26.01-12.02.): гемоглобин 106 г/л, лейкоциты 13,8×109/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ по Вестергрену) 45 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) - 73 мг/л (N 0,0-5,0 мг/л), в моче - лейкоцитурия 4-6 в поле зрения, эритроцитурия - 3-5 в поле зрения. Описание результатов колоноскопии от 26.01.18: «илеоколит, язвы в подвздошной кишке от 0,2 до 0,5 см, покрытые фибрином, в куполе слепой и восходящей кишки - глубокие дискретные язвы от 0,5 до 1,5 см в диаметре, глубокие дискретные язвы в сигмовидной и прямой кишке 0,4-0,7 см, в сигмовидной кишке в количестве 1-2 на гаустру, язвы преимущественно продольные, дно выложено фибрином». При ультразвуковом исследовании (УЗИ) кишечника (рис. 1, см. на цветной вклейке) от 06.02.18: «признаки илеоколита с наличием глубоких язвенных дефектов, аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области с воспалительными изменениями в слепой кишке (рис. 2), осложненными формированием неполных внутренних свищей». По данным биопсии из толстой кишки: «фрагмент слизистой с группой деформированных крипт с большим количеством бокаловидных клеток в криптах, выраженным фиброзом собственной пластинки слизистой, ее неравномерно выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью эозинофилов с крупным лимфоидным скоплением, т.е. картина хронического активного воспаления». Урография (09.02.18): «умеренная пиелоэктазия единственной левой почки, расширение дистальной трети мочеточника». Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости без контрастирования (01.02.18): «признаки воспалительных изменений в тонкой кишке не выявлены, косвенные признаки воспалительных изменений в ободочной кишке. Аплазия правой почки». Проводилась терапия пантопразолом, метронидазолом парентерально 1 г/сут неделю, затем в таблетках, спазмолитиками, доза преднизолона внутрь увеличена с 48 мг/сут до 75 мг/сут (13 таблеток) 07.02.18, через 5 дней доза снижена до 55 мг/сут (11 таблеток). 11.02.18 появились выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе с иррадиацией в левое бедро. Уролог (13.02.18) исключил почечную колику, диагноз - «радикулит». В связи с внекишечной симптоматикой пациент консультирован, а затем и госпитализирован в НИИР им. В.А. Насоновой, где диагностирована болезнь Бехчета. Анамнез жизни. Туберкулез и гепатит отрицает. Аллергоанамнез: не отягощен. Экспертный анамнез: инвалид III группы с 2015 г. Национальность - русский. Оперативные вмешательства: в январе 2017 г. - литотрипсия почки, мочеточника. Наследственность: у матери - сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Вредные привычки: курит в течение 25 лет 10-12 сигарет. Сопутствующие заболевания: врожденная аплазия правой почки, мочекаменная болезнь (МКБ) единственной левой почки (диагноз установлен в 2016 г.), хронический пиелонефрит. Объективные данные. Общее состояние средней тяжести, пониженного питания (рост 175 см, масса тела 63 кг), температура 36,7º. Кожные покровы бледные, на тыльной поверхности кистей единичные язвенно-некротические элементы. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, имеется рубцовая деформация небного язычка. Множественные рубчики на мошонке. Гипотрофия скелетных мышц. Суставы не изменены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 81 удар в минуту, артериальное давление (АД) - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, больше слева. Печень по краю реберной дуги, болезненности при пальпации нет. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный, дизурических расстройств нет. У пациента достоверный диагноз «болезнь Бехчета», согласно международным критериям ISGBD 1990 г. [3] и ICBD 2014 г. [4], с учетом данных анамнеза имеется 5 из 5 критериев: рецидивирующий афтозный стоматит, язвы гениталий, поражение глаз (субактивный задний увеит, нейроангиит сетчатки без окклюзии), кожи (псевдопустулез, псевдофолликулит), положительный тест патергии. У больного имеется поражение кишечника (илеоколит в стадии язв), суставов (артриты/артралгии) и носительство антигена HLA-B51 - генетического маркера заболевания. Активность заболевания, согласно индексу BDCAF, и тяжесть заболевания по Zoubolis Ch. - высокая [5]. Тяжесть болезни обусловлена в основном поражением кишечника, рефрактерного к терапии высокими дозами ГК и инфликсимабом. В ночь поступления в НИИР им. В.А. Насоновой у больного повысилась температура тела до 38,5 ºC, усилилась боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в левое бедро. Учитывая принимаемые высокие дозы метипреда, исключен асептический некроз левого тазобедренного сустава, симптоматика расценена как проявление люмбоишалгии. До поступления в НИИР им. В.А. Насоновой из-за болевого синдрома пациент бесконтрольно выполнял себе внутримышечные инъекции кетонала. Поскольку ранее в стационарах получал инъекции трамадола, не исключалось формирование у больного зависимости от последнего. Появление лихорадки с выраженной потливостью, лейкоцитозом с нейтрофилезом связывали с инфицированием язв кишечника или аппендикулярным инфильтратом с генерализацией инфекции (сепсис?). Прокальцитониновый тест отрицательный, посев крови - роста не дал. Ex juvantibus назначен антибиотик широкого спектра действия - имипенем в дозе 2 г/сут с метронидазолом 1 г/сут per os. Для улучшения курации болевого синдрома с учетом имеющегося тревожно-депрессивного расстройства назначены трициклические антидепрессанты (амитриптилин 25 мг/сут). Учитывая сохраняющиеся язвы в кишечнике, ограничен прием НПВП, назначен трамадол 100 мг/сут. 20.02.18 усилились боли в левой половине живота, температура тела 37 ºС, пальпация живота болезненна в левой подвздошной области (по ходу мочеточника). Стул вечером оформленный без примеси крови, мочеиспускание свободное, моча темно-желтого цвета. В связи с нарастанием болей пациент утром 21.02.18 переведен бригадой скорой медицинской помощи в ГКБ им. В.М. Буянова с диагнозом «острый живот». При поступлении общее состояние тяжелое, положение тела пассивное. Органы пищеварения: язык чистый влажный, живот обычной формы, не увеличен, не вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в левом мезо- и гипогастрии. Притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. При лапароскопии выявлены множественные перфорации в терминальном отделе тонкой кишки, куполе слепой кишки и восходящем отделе толстой кишки; фибринозно-гнойный перитонит. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия и резекция терминального отдела тонкой кишки, сформирована колостома, санация брюшной полости. Удаленные сегменты кишечника направлены на исследование (рис. 3-5, см. на цветной вклейке). Макроскопическое описание. В едином комплексе присланы: отрезок тонкой кишки длиной 20,0 см, периметром до 5,5 см с участком брыжейки шириной до 5,0 см, и отрезок толстой кишки длиной 25 см (слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая ободочная кишка, проксимальный участок поперечной ободочной кишки), периметром от 12 до 14 см, с обрывками регионарной клетчатки. Просвет кишечной трубки вскрыт, опустошен. Материал фиксирован в формалине. Серозная оболочка тонкой кишки тусклая, буровато-серая, шероховатая, с желтоватыми пленками. В слизистой оболочке тонкой кишки, на расстоянии 1,0 см от проксимальной линии резекции, выявлены единичные неправильной формы поверхностные дефекты диаметром до 0,3 см, с тусклым буровато-серым дном. На остальном протяжении слизистая оболочка тонкой кишки бледно-серая, с сохранными складками, наложениями небольшого количества хлопьевидных зеленоватых масс, без видимых дефектов. Стенка тонкой кишки эластичная, на разрезе серая, с четко различимыми слоями. В брыжейке тонкой кишки выявлено 8 мягкоэластичных узловых уплотнений сероватого цвета. Серозная оболочка толстой кишки тусклая, буровато-серая, шероховатая, с пленками желтоватого цвета, наличием сквозного дефекта диаметром до 1,0 см в области купола слепой кишки с тусклыми плотными буровато-серыми краями. Слизистая оболочка толстой кишки складчатая, с многочисленными диффузно-рассеянными мелкими щелевидной или округлой формы язвенными дефектами различной глубины, максимальным размером до 0,5 см. Края язвенных дефектов слегка уплотнены, дно части дефектов укрыто желтоватыми и зеленоватыми слизистыми массами. Стенка толстой кишки на разрезе эластичная, серая, слои сохранены; в куполе слепой кишки в зоне дефекта присутствуют очаги бурого цвета. Червеобразный отросток длиной 5,0 см, диаметром 0,5 см. Серозная оболочка тусклая, серовато-синюшная, шероховатая, с пленками темно-красного цвета. Стенки плотные, на разрезе серые, слои четко дифференцируются. В просвете небольшое количество желтоватых масс. В клетчатке толстой кишки узловых уплотнений не выявлено. Микроскопическое описание резецированных отделов кишечника показано на рис. 6, 7 (см. на цветной вклейке). При гистологическом исследовании в препаратах из тонкой кишки выявлены: единичная глубокая острая эрозия слизистой оболочки, выраженная хроническая воспалительная инфильтрация в слизистой оболочке; явления отека, очаговый фиброз и умеренная диффузно-рассеянная воспалительная инфильтрация (лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, очаговая с примесью лейкоцитов) в подслизистом слое; явления отека, умеренная лейколимфоплазмоцитарная инфильтрация и пролиферация капилляров в субсерозном отделе с очаговым распространением на наружные отделы мышечного слоя, обильные наложения фибринозно-гнойных масс на серозной оболочке. В препаратах из стенки червеобразного отростка выявлены: острые эрозии слизистой оболочки, неравномерный фиброз подслизистого слоя, неравномерная лейколимфоплазмоцитарная инфильтрация в субсерозном отделе, очаговые наложения фибринозно-гнойных масс на серозной оболочке. В препаратах из толстой кишки выявлены: выраженная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов (и нейтрофилы, и эозинофилы) в слизистой оболочке, деформация крипт, немногочисленные крипт- абсцессы, множественные острые эрозии слизистой оболочки, множественные язвенные дефекты разной давности, частью распространяющиеся до субсерозного отдела, а в препаратах из купола слепой кишки с перфорацией стенки, очаговая неравномерная периваскулярная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов, краевое стояние лейкоцитов в просвете сосудов микроциркуляторного русла, наличие конгломератов из лейкоцитов в просвете сосудов микроциркуляторного русла. Дно язвенных дефектов представлено зоной фибриноидного некроза с лейкоцитарной (нейтрофилы и эозинофилы, нейтрофилы преобладают) инфильтрацией, частью окруженной густым лимфоидным инфильтратом с примесью макрофагов и плазматических клеток, местами зоны некроза окружены фокусами грануляций и разрастаниями фиброзной ткани с умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью макрофагов и лейкоцитов; в краях язвенных дефектов отмечается наличие фибриновых тромбов в просвете сосудов микроциркуляторного русла; в слизистой оболочке вблизи краев язвенных дефектов наблюдаются диспластического типа изменения эпителия реактивного характера. Обращают на себя внимание явления васкулита, более выраженные вблизи зон изъязвления: периваскулярная и трансмуральная воспалительная инфильтрация (воспалительный инфильтрат преимущественно состоит из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов, местами с очаговой примесью лейкоцитов), пролиферация эндотелия сосудов, обструкция просвета единичных артериальных сосудов; изменения касаются преимущественно сосудов микроциркуляторного русла, артерий и вен мелкого калибра, дистрофические изменения интрамуральных нервных стволиков и ганглиев, имеет место очаговая пери- и интраневральная лимфоидная инфильтрация. Выписан 07.03.18 под наблюдение колопроктологов по месту жительства. Пациент самостоятельно возобновил прием преднизолона в дозе 60 мг/сут. Рекомендации ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»: азатиоприн 100 мг/сут, адалимумаб 40 мг 1 раз в две недели подкожно, постепенное снижение дозы преднизолона до 30 мг/сут не выполнял. 05.04.18 - экстренная госпитализация в хирургическое отделение по месту жительства с выраженными болями в животе. В анализах крови: эритроциты 3,05×1012/л, гемоглобин 88 г/л, лейкоциты 7,7×109/л, СОЭ 25 мм/ч, в моче - лейкоцитурия 4-6 - 8-10 в поле зрения, эритроциты 3-5 - 1-3 в поле зрения, проведена лапаротомия с иссечением тонкокишечного свища, вскрытие абсцессов брюшной полости, левосторонняя гемиколэктомия, редренирование. Гистологическое заключение: неспецифический язвенный колит, в одном из краев резекции обильный лимфоцитарный инфильтрат в пределах слизистой и подслизистой основы. Диагноз пересмотрен на неспецифический язвенный колит, хроническая форма. Медикаментозно - антибактериальная терапия, ГК, витамины. Только в мае 2018 г. пациент начал принимать азатиоприн в дозе 100 мг/сут. В настоящее время состояние больного стабилизировалось, симптомы болезни не рецидивируют, дозу метипреда удалось снизить до 20 мг/сут. Обсуждение Частота поражения ЖКТ при ББ широко варьирует в зависимости от региона проживания и этнической принадлежности больных: 1-2% - в странах Средиземноморского бассейна и Турции, 5-20% - в Европе, 30% - в Японии, Корее и США. В России она составляет 25% [6, 7]. Такой разброс частоты ПКББ можно объяснить использованием авторами различных диагностических методов: эндоскопических, рентгенологических или только клинических данных, представляемых разными специалистами - гастроэнтерологами, ревматологами, дерматологами, окулистами. Уровень информированности о патологии ЖКТ при ББ на Дальнем Востоке выше, чем в других регионах мира. Кишечная симптоматика нашла отражение в японских критериях ББ (1974 г.) [8] в отличие от классификационных критериев ISGBD (1990 г.), где этот признак не упоминается [3]. Не исключено, что расхождения полученных результатов зависят от подбора обследуемых групп, от сопоставимости клинических данных, методических подходов и других факторов. Этиопатогенез. Географическая распространенность, генетические и внешнесредовые условия рассматриваются как факторы, играющие роль в развитии ББ. ББ находится «на перекрестке» между аутоиммунными и аутовоспалительными болезнями. Считается, что ББ развивается у генетически предрасположенного индивида в результате воздействия инфекционных агентов или экологических факторов [9]. Многие вопросы, касающиеся этиопатогенеза ББ, остаются спорными. Выделяют два варианта морфологических изменений, связанных с ПКББ: 1) нейтрофильный флебит, который приводит к воспалению слизистой оболочки и образованию язв; 2) васкулит крупных сосудов (в частности брыжеечных артерий), обусловливающий ишемию кишечника и инфаркт. Именно последним объясняется преимущественная локализация воспалительного процесса в тощей и подвздошной кишке [10]. Диагностику ПКББ следует проводить по совокупности данных клинических, инструментальных методов обследования (эндоскопических, рентгенологических) и гистологических признаков в биоптатах кишечника. Клиническая картина. Симптоматика язвенного поражения ЖКТ при ББ, схожая с клиническими симптомами ВЗК, включает потерю аппетита, рвоту, боли в животе, метеоризм, запоры, диарею, кровотечение [1]. ЖКТ-симптоматика при ББ, как правило, появляется через 4-6 лет после возникновения афтозного стоматита, однако есть описания дебюта ББ с кишечной симптоматики [11-15]. В представленном нами случае дебют ББ с рецидивирующих язв гениталий (с 18 лет), спустя 14 лет присоединяются другие симптомы - рецидивирующий афтозный стоматит, увеит и кишечная патология. В 2012 г. пациенту уже можно было диагностировать достоверную ББ и назначить адекватную терапию, предотвратив его инвалидизацию. ПКББ может иметь хроническое или рецидивирующее течение [1, 6, 11, 12]. Варианты язвенного процесса и характер поражения приведены на рис. 8 (см. на цветной вклейке) [6]. В представленном нами случае поражение кишечника полисегментарное с множественными дискретными язвами. Инструментальные методы диагностики. Наиболее важным методом для диагностики и оценки тяжести и прогноза ПКББ является колоноскопия. Эндоскопическая картина определяет тактику лечения ПКББ. Так, известно, что «кратерообразные» язвы рефрактерны к терапии, часто требуют хирургического вмешательства и чаще (по сравнению с афтозными язвами) рецидивируют. H. Lee и соавт. показали, что пациенты с двумя и большим числом «кратерообразных» язв имели более высокую активность ББ [16]. Кроме того, колоноскопия является золотым стандартом в диагностике послеоперационных рецидивов и прогнозировании клинических исходов ПКББ. Недавно разработана эндоскопическая система прогнозирования клинических рецидивов после операции у пациентов с ПКББ - наличие множественных язв размером >20 мм является предиктором клинического рецидива после операции [17]. У нашего пациента при колоноскопии - множественные большие дискретные язвы, после перфорации и удаления одной половины кишечника - рецидив и повторная операция - удаление остальной части толстой кишки. Эндоскопическая картина классического ПКББ представлена глубокими большими язвами (> 1 см), круглой/овальной формы, которые локализуются в илеоцекальной области. Ученые из Кореи обнаружили патологические изменения в подвздошной кишке (терминальный отдел), на илеоцекальном клапане и в слепой кишке у 96% из 94 больных ББ. Одиночные язвы имелись у 67% больных, множественные - у 27%, у 77% форма язв была круглой либо овальной, полисегментное или тотальное поражение толстого кишечника встречалось редко (6%) [18]. Выше представленные данные свидетельствуют о том, что диагностика ПКББ порой сопряжена со значительными трудностями, поэтому не прекращается поиск новых методов для решения этой крайне важной и сложной проблемы. В отечественной и зарубежной литературе появляются сообщения об использовании УЗИ, включая трансабдоминальное УЗИ (чрескожное) и ультразвуковую ирригоскопию для диагностики ВЗК и ПКББ. Чувствительность и специфичность данного метода сопоставима с соответствующими показателями рентгенологических и эндоскопических методов при ВЗК [19-21]. УЗИ с использованием допплерографии в энергетическом режиме применяется как для диагностики локализации воспалительного процесса в толстой и тонкой кишке, так и для оценки активности воспаления не только при ВЗК, но и при ПКББ, наряду с эндоскопическим и рентгенологическим методами. При этом необходимо учитывать не только наличие патологической васкуляризации и толщину кишечной стенки, но и ее структуру. В отличие от эндоскопического и рентгенологического методов диагностики повторные УЗИ не ограничены, поскольку безопасны для пациента. В представленном нами случае с помощью УЗИ выявлены признаки илеоколита с наличием глубоких язвенных дефектов, аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области с воспалительными изменениями в слепой кишке, осложненными формированием неполных внутренних свищей (см. рис. 1 на цветной вклейке, рис. 2). Гистологическая диагностика ПКББ. В резецированных материалах кишечника больных ББ обычно выявляют окклюзию артерий и вен малого калибра, которую определяют как нейтрофильную инфильтрацию стенки сосуда. Венулы задействованы чаще, чем артерии, а нейтрофильное воспаление влияет как на внутрисосудистое, так и на периваскулярное пространство. Продолжительность и тяжесть вовлеченного сосуда определяют клинические проявления. Острая трансмуральная ишемия может вызвать инфаркт кишечника и перфорацию, тогда как хроническая ишемия может привести к стриктурам [10]. Результаты микроскопического исследования указывают на васкулит мелких и средних сосудов и лимфоцитарную инфильтрацию в периваскулярном пространстве. Однако не во всех биопсийных материалах обнаруживается васкулит, по данным турецких исследователей, васкулит диагностируется лишь у 7%, формирование тромбов без васкулита - у 9%, искажение крипт - в 23% случаев [6]. В резецированных образцах кишечника у нашего пациента найдены признаки васкулита и лимфоцитарная инфильтрация в периваскулярном пространстве (см. рис. 4, 5 на цветной вклейке). Лабораторная диагностика ПКББ. Патогномоничные лабораторные тесты для диагностики ББ отсутствуют. Из лабораторных маркеров при ББ, и особенно при поражении кишечника, имеют значение только СОЭ и уровень СРБ. Замечено, что последний показатель коррелирует с активностью ПКББ. Кумулятивная частота рецидивов и повторных операций выше у больных с высоким уровнем СРБ [1, 10-12]. В представленном нами случае СОЭ и СРБ были повышены на протяжении всей болезни, при обследовании в НИИР им. В.А. Насоновой СОЭ - 60 мм/ч, СРБ - 93 мг/л. Корейские ученые разработали инструмент определения активности поражения кишечника при ББ - DAIBD (Disease activity index for intestinal Behcet’s disease), который включает 8 показателей: общее самочувствие, лихорадку, внекишечные проявления, боль в животе, абдоминальные массы, выявляющиеся при пальпации, болезненность при пальпации живота, кишечные осложнения и количество дефекаций с жидким стулом, результат варьирует от 0 до 325 баллов [22] (табл. 1, 2). Дифференциальная диагностика. Симптоматика ПКББ сходна с проявлениями других заболеваний кишечника, в частности кишечных инфекций, туберкулеза, неспецифического язвенного колита и болезни Крона, поэтому детальное обследование является обязательным. Учитывая сложности диагностики ПКББ, группа авторов из Японии предложила найти консенсус, используя модификацию метода Delphi [23]. Пациент должен иметь подтвержденную ББ, согласно критериям IСBD, и поражение кишечника [4]. Однако не все больные с кишечными симптомами ББ удовлетворяют критериям ББ, поскольку полная картина клинических симптомов ББ формируется в течение ряда лет, а поражение кишечника не имеет четкой локализации и специфических морфологических признаков. Авторы предложили четыре варианта диагноза ПКББ - определенный, вероятный, возможный и недиагностический (рис. 9). При использовании этого алгоритма первые 3 категории имели чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения соответственно 98,6; 83; 86,1 и 98,2%. Много общих черт между ПКББ и болезнью Крона (БК). БК - это гранулематозное воспаление пищеварительного тракта с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки, образованием свищей и внекишечными проявлениями (артрит, поражение глаз, кожи и др.). Оба заболевания имеют неспецифические желудочно-кишечные симптомы, схожие внекишечные проявления и рецидивирующее течение [1]. Ряд авторов описывают сочетание БК и ББ, однако при достоверном диагнозе ББ кишечная симптоматика рассматривается в рамках патологии ЖКТ при ББ [24, 25]. Проявления БК и ББ в какой-то степени пересекаются, но рассматривать их следует как два различных заболевания. Подробно вопрос дифференциальной диагностики между этими двумя заболеваниями освещают авторы из Южной Кореи (табл. 3) [26]. Сравнение ПКББ и БК представлено в табл. 4 [10]. Другим заболеванием, с которым следует проводить дифференциальный диагноз ПКББ, является язвенный колит - хроническое заболевание воспалительной природы, характеризующееся язвенно-деструктивными изменениями прямой и ободочной кишки. Общими с ББ внекишечными симптомами являются: артрит, поражение глаз, флебит. При язвенном колите чаще возникает односторонний увеит, обычно передний, ассоциирующийся с HLA-B27 антигеном [1]. Интересно описание случая ученых из Китая, где у пациентки с язвенным колитом, который подтвержден данными колоноскопии и гистологического исследования, через 2 года после прекращения терапии развилась клиническая картина ББ: стоматит, язвы гениталий, язвенно-некротический васкулит кожи и поражение кишечника. При колоноскопии у больной выявлены две глубокие овальные язвы в илеоцекальной области - что характерно для ПКББ, и множественные микроабсцессы от поперечно-ободочной до прямой кишки - что больше свойственно для язвенного колита. Пациентке выставлен диагноз ПКББ в сочетании с язвенным колитом. Назначен метотрексат 20 мг/нед, 5-аминосалицилат (5-АСА) 3 г/сут и метипред 60 мг/сут, с постепенным снижением дозы до полной отмены. Через 4 мес при контрольной колоноскопии - полное заживление слизистой кишечника, другие симптомы болезни не рецидивировали [27]. Представленные выше данные не только демонстрируют диагностические сложности у больных ББ с поражением ЖКТ, но и свидетельствуют о тяжести этого проявления, а дифференциальный диагноз с ВЗК остается серьезной проблемой для врачей. Нашему пациенту выставляли и БК, и язвенный колит. Следует отметить, что болезнь дебютировала с рецидивирующих глубоких язв, оставивших множественные рубчики на мошонке, что не свойственно для БК. Афтозный стоматит предшествовал кишечной симптоматике, афты были большие, очень болезненные, приведшие к рубцовой деформации небного язычка, что также не характерно для БК. Кроме того, у больного были эпизоды «тумана» перед глазами, окулистом диагностирован задний увеит и нейроангиит, который является тяжелым проявлением ББ. Лечение ПКББ. ПКББ может привести к серьезным осложнениям (массивное кровотечение, перфорация кишки и образование свища) и существенно снизить качество жизни пациента, а нередко стать причиной летального исхода. Цель терапии состоит в том, чтобы добиться клинической ремиссии, заживления язв кишечника, уменьшить частоту рецидивов и предотвратить хирургическое вмешательство. Больные с более тяжелым течением ПКББ, с частыми обострениями заболевания нуждаются в постоянном приеме ГК и иммуносупрессантов, у них может возникать необходимость хирургического вмешательства, значительная часть этих пациентов - рефрактерны к традиционной терапии [28]. Согласно последним рекомендациям EULAR 2018 г. по лечению ББ, доказательства эффективности терапии ПКББ отсутствуют, рекомендации основываются на результатах ретроспективного анализа. Выбор препарата зависит от тяжести поражения ЖКТ: до хирургического вмешательства могут назначаться ГК в сочетании с 5-АСА (при средней тяжести) или азатиоприном (при более тяжелом течении); при тяжелом или рефрактерном поражении кишечника - ингибиторы фактора некроза опухоли-α (ФНО-α; инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) и/или талидомид [29]. В табл. 5 представлена терапия в зависимости от тяжести ПКББ, согласно анализу ретроспективных исследований [21-29]. Корейскими учеными предложен алгоритм лечения ПКББ, основанный на мнении экспертов и накопленных данных литературы [26] (рис. 10). Прогноз. Исследователи, длительно изучающие ПКББ, показали, что суммарная частота хирургических вмешательств через год после установления диагноза составляет 20%, через 5 лет - 27-33%, через 10 лет - 31-46% [10]. Одной из проблем хирургического лечения пациентов с ПКББ является риск рецидива заболевания, нередко требующего повторной операции. Так, частота рецидивов через 2 и 5 лет после операции составляет 29,2 и 47,2% соответственно [30-32]. Факторами плохого прогноза являются молодой возраст (<40 лет), высокая активность заболевания на момент установления диагноза, обнаружение при колоноскопии «кратерообразных» и глубоких язв, высокий уровень СРБ и лапаротомия в анамнезе. Заключение ПКББ - сложная, недостаточно изученная проблема, приводящая к инвалидизации и, нередко, к смерти больного. Диагностика ПКББ сопряжена с множеством трудностей, курация больного, как в нашем случае, требует слаженной работы врачей нескольких специальностей: ревматолога, гастроэнтеролога, функционального диагноста и хирурга. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

R G Goloeva

V.A. Nasonova Scientific and Research Institute of Rheumatology

Email: regina_goloeva@mail.ru
Moscow, Russia

Z S Alekberova

V.A. Nasonova Scientific and Research Institute of Rheumatology

Moscow, Russia

T A Lisitsyna

V.A. Nasonova Scientific and Research Institute of Rheumatology

Moscow, Russia

E A Stepanova

V.M. Buyanova Municipal clinical hospital

Moscow, Russia

L P Orlova

A.N. Ryzhikh State Scientific Centre of Coloproctology

Moscow, Russia

References

Supplementary files