Thrombotic and hemorrhagic complications in atrial fibrillation patients, undergoing elective percutaneous coronary intervention

Full Text

АВК - антагонисты витамина К ГО - геморрагические осложнения ДИ - доверительный интервал ИИ - ишемический инсульт ИМТ - индекс массы тела МАТ - многокомпонентная антитромботическая терапия МНО - международное нормализованное отношение НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ОР - относительный риск ППАКГ - прямые пероральные антикоагулянты СКФ - скорость клубочковой фильтрации ТАТ - тройная антитромботическая терапия ТО - тромботические осложнения ФП - фибрилляция предсердий ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство Длительная терапия пероральными антикогулянтами показана большинству пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Для этого в настоящее время используют антагонисты витамина К (АВК) и прямые пероральные антикоагулянты (ППАКГ), которые показали сопоставимые, а в ряде случаев и лучшие результаты по сравнению с варфарином [1-6]. ППАКГ отличает от варфарина предсказуемый эффект, отсутствие потребности в рутинном мониторировании антикоагуляции, а также отсутствие значимых межлекарственных и пищевых взаимодействий. При этом практически важным является соблюдение режима дозирования. В 2018 г. опубликованы обновленные рекомендации Европейского общества ритма сердца (EHRA) по применению ППАКГ у пациентов с ФП, в которых подчеркивается необходимость назначения полной дозы ППАКГ, а сниженной дозы - только при наличии показаний [7]. Одним из самых обсуждаемых вопросов, связанных с режимом дозирования ППАКГ, является многокомпонентная антитромботическая терапия. Ежегодно около 1-2 млн пациентов с ФП в Европе, постоянно принимающих оральные антикоагулянты, подвергаются чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) в связи с клиническими проявлениями у них ишемической болезни сердца [8]. С целью снижения риска возникновения тромботических осложнений после ЧКВ, в том числе тромбоза стента, назначают двойную антитромбоцитарную терапию, включающую ацетилсалициловую кислоту и блокатор P2Y12 рецепторов тромбоцитов [9, 10]. Антитромбоцитарной терапии недостаточно для снижения риска инсульта у больных ФП. Данные сравнительного мета-анализа, а также исследований ACTIVE W и AVERROES продемонстрировали преимущество антикоагулянтов перед двойной антиагрегантной терапией при сопоставимой частоте кровотечений [11-13]. Замедление кровотока и активация факторов свертывания крови играют ведущую роль в формировании тромба при ФП, в то время как при образовании тромба внутри стента решающее значение имеет активация тромбоцитов [14]. Таким образом, проведение ЧКВ у больного ФП, имеющего высокий риск тромботических осложнений (ТО), является основанием для назначения тройной антитромботической терапии (ТАТ). Доказано, что риск кровотечения увеличивается пропорционально количеству одновременно используемых антитромботических препаратов [15]. Комбинация антикоагулянтной и антиагрегантной терапии повышает риск кровотечений более чем в 3 раза [16]. В настоящее время предметом оживленных дискуссий является выбор двойной (комбинация перорального антикоагулянта с одним антиагрегантом) или тройной (пероральный антикоагулянт в комбинации с двумя антиагрегантами) многокомпонентной антитромботической терапии; определение оптимального срока такой терапии; а также оптимальная доза антикоагулянта в составе многокомпонентной антитромботической терапии. C целью снижения риска геморрагических осложнений в случае назначения варфарина в составе многокомпонентной антитромботической терапии рекомендуется поддержание значения международного нормализованного отношения (МНО) в нижнем пределе целевого диапазона (2,0-2,5) [9, 10, 17]. Начиная с 2016 г. появляются результаты исследований (PIONEER AF-PCI, REDUAL-PCI), оценивающих различные стратегии применения ППАКГ в составе многокомпонентной антитромботической терапии (МАТ), а также сравнивающих безопасность ППАКГ и АВК в составе МАТ [18, 19]. В данных исследованиях в первую очередь оценивалась безопасность такого подхода, при этом длительность периода наблюдения была недостаточна для оценки эффективности. Как показывают исследования последних лет, в реальной клинической практике врачи часто больше обеспокоены возможными кровотечениями, связанными с приемом антитромботических препаратов, чем возможными ТО, что ведет к назначению неоправданно сниженных доз ППАКГ. По данным posthoc-анализа исследования RELY, 35,6% пациентов получали неоправданно сниженную дозу дабигатрана [20]. При анализе данных регистра ORBIT-AF II более половины из тех пациентов, доза антикоагулянта у которых была снижена, не имели для этого клинических показаний, наблюдение за этими больными показало менее благоприятные клинические исходы, чем у больных, получающих антикоагулянтную терапию согласно рекомендациям [21]. В связи с ежегодным увеличением числа пациентов, подвергаемых ЧКВ, изучение клинических факторов, ассоциированных с выбором меньшей дозы ППАКГ в составе ТАТ, и клиническая эффективность данного подхода представляют несомненный научный и практический интерес [22, 23]. Целью исследования явилось выявление факторов, ассоциированных с выбором меньшей дозы ППАКГ в составе ТАТ и изучение эффективности и безопасности такой стратегии лечения у больных ФП, перенесших плановое ЧКВ. Материалы и методы В настоящее исследование включено 124 пациента с ФП, принимающих ППАКГ в составе ТАТ (клопидогрел 75 мг/сут + ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут + ППАКГ) в связи с проведенными плановыми ЧКВ с 2014 по 2018 г. в различных клинических отделениях НМИЦ кардиологии. Дизайн исследования представлен на рис. 1. Критерием включения являлось выполнение успешной процедуры ЧКВ пациенту с ФП и показаниями к приему антикоагулянтной терапии с последующим приемом ТАТ. Критерии исключения из исследования: 1) противопоказания к антикоагулянтной терапии [активное кровотечение/геморрагический диатез/число тромбоцитов <90×109/л/клиренс креатинина <30 мл/мин по формуле Cockcroft-Gault/анемия неясного генеза (уровень гемоглобина <10 г/дл)/использование блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов во время проведения ЧКВ/известные болезни печени (класс В-С по Чайлд- Пью)]; 2) противопоказания к назначению ацетилсалициловой кислоты и блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов; 3) острый коронарный синдром менее 1 мес назад. Конечные точки. Учитывали конечную точку эффективности и конечную точку безопасности. В качестве конечной точки эффективности оценивали сумму ТО: острый коронарный синдром, ишемический инсульт, венозные тромбоэмболические осложнения, сердечно-сосудистая смерть и усугубление клиники стенокардии или потребность в проведении незапланированного ЧКВ. Конечной точкой безопасности считали геморрагические осложнения (ГО) типов 2-5 в соответствии с классификацией BARC (Bleeding Academic Research consortium) [24]. Статистическая обработка результатов. Статистический анализ данных проводили с использованием статистических программ STATISTICA`10. Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы, максимального и минимального значения признаков. Для оценки достоверности межгрупповых различий использован непараметрический критерий Манна-Уитни, а также точный критерий Фишера и критерий χ2. Для определения прогностической значимости показателей использовали процедуру пошагового дискриминантного анализа и расчет относительного риска развития данного осложнения. Построение и сравнение кривых выживаемости выполнено с помощью метода Каплана-Майера и логарифмического рангового критерия. Однофакторный и многофакторный анализы проводили с помощью метода логистической регрессии. При сравнении данных определяли относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ). Статистически значимыми различия признавались при р<0,05. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование В исследование включили 124 пациента с ФП, которые получали ППАКГ, поступившие в различные клинические отделения НМИЦ кардиологии в период с 2014 по 2018 г. для проведения ЧКВ. Наблюдение предусматривало телефонное анкетирование, а также визит больного для осмотра 1 раз в 6 мес или ранее в случае достижения конечной точки эффективности или безопасности. Во время плановых визитов в клинику больных из проспективной когорты при необходимости пересматривали длительность тройной терапии, дозу ППАКГ, а также корректировали гипотензивную, антиаритмическую, антиангинальную, гиполипидемическую и гипогликемическую терапию. Всего в исследование включено 124 пациента, большинство из них были мужчины (69,4%), средний возраст составлял 69,9±8,2 года. Клиническая характеристика представлена в табл. 1. Больные представляют собой пациентов высокого тромбоэмболического риска. Медиана баллов по шкале CHA2DS2-VASc составила 5. С целью объективизации наличия сопутствующих заболеваний рассчитан индекс коморбидности Charlson, суммирующий не только кардиологические, но и тяжелые соматические заболевания, а также учитывающий возраст пациента путем прибавления 1 балла за каждые 10 лет жизни при превышении пациентом 40-летнего возраста [25]. Медиана оценки индекса Charlson составила 7, что указывает на низкую вероятность 10-летней выживаемости (<21%). Среди факторов риска сердечно-сосудистых осложнений наиболее часто встречались артериальная гипертония (96,8%), курение (37,1%) и сахарный диабет (37,9%). Нарушение функции почек со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин отмечалось у 30,7% пациентов. Половина больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) выявлена практически у 60% больных, из них в половине случаев со сниженной фракцией выброса. Ишемический инсульт (ИИ), транзиторную ишемическую атаку, системные эмболии в анамнезе перенесли 20,2% пациентов. Опыт приема антикоагулянтов к моменту включения в исследование имелся у 78 (62,9%) пациентов. Наблюдение и медикаментозная терапия. Исследование не предусматривало рандомизации, дозы дабигатрана, апиксабана, ривароксабана после ЧКВ выбирал лечащий врач. Пяти больным на протяжении периода наблюдения заменили ППАКГ в связи с получением лекарственных препаратов в рамках социального обеспечения. Переход пациента на прием АВК зарегистрирован у двух пациентов (в связи с выявленным тромбозом ушка левого предсердия при проведении чреспищеводной эхокардиографии и по решению лечащего врача). Продолжительность ТАТ определялась соотношением рисков ишемических и геморрагических осложнений. Медиана периода наблюдения составила 11 мес (интерквартильный размах 5,0-13,0). Ривароксабан принимали 68 (54,8%) пациентов, апиксабан - 30 (24,2%), дабигатран - 26 (21,0%) больных. Медиана длительности приема ТАТ составила 3 мес. В случае повторных плановых эндоваскулярных вмешательств, продолжительность срока ТАТ увеличивалась с учетом последнего вмешательства. После отмены одного антиагреганта и во время приема двойной антитромботической терапии (один антиагрегант + ППАКГ) наблюдение продолжали. Приверженность пациентов к лечению оценивали с помощью 4-балльной шкалы Мориски-Грин. Больные, набравшие 4 балла, считались приверженными к лечению, набравшие 3 балла - недостаточно приверженными и находившимися в группе риска по развитию не приверженности, ≤2 баллов - не приверженными к проводимому лечению [26]. Медиана по шкале Мориски-Грин составила 3 балла. Обращала на себя внимание полипрагмазия - среднее количество лекарственных препаратов, указанных в выписке - 8,7±2,2. Каждый 4-й пациент (25,8%) эпизодически принимал нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Большинство больных (67,7%) принимали ингибиторы протонной помпы. Результаты 1. Факторы, связанные с назначением сниженной дозы ППАКГ в составе ТАТ Сниженные дозы ППАКГ (ривароксабан 15 мг 1 раз/сут, апиксабан 2,5 мг 2 раза/сут, дабигатран 110 мг 2 раза/сут) принимали 64 (52%) пациента, из которых 48 (75%) продолжили прием препарата в сниженной дозе после отмены одного антиагреганта. При однофакторном анализе выявлено, что возраст, пол, анамнез ГО, СКФ не являлись определяющими для выбора сниженной дозы ППАКГ в составе ТАТ (табл. 2). По результатам однофакторного анализа группы достоверно различались лишь по величине индекса Charlson (p=0,0406), отражающего наличие сопутствующих заболеваний, определяющих соматическую тяжесть пациентов. Поиск факторов, ассоциированных с назначением сниженной дозы ППАКГ в составе ТАТ, осуществлен методом логистической регрессии. Показатели, значение р для которых по результатам однофакторного анализа составило <0,2, включены в процедуру множественной регрессии. Ими оказались следующие показатели: индекс массы тела (ИМТ кг/м2), ИМТ<27 кг/м2, СКФ (CKD-EPI) мл/мин/1,73 м2, балл по шкале CHA2DS2-VASc, балл по шкале CHA2DS2-VASc ≥5, балл по шкале HAS-BLED, индекс Charlson, индекс Charlson ≥8 (см. табл. 2). Предиктором выбора сниженной дозы ППАКГ пациентам с ФП, подвергнутых проведению запланированного ЧКВ, по результатам множественной регрессии оказалась сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥5 (β=0,32, p=0,0328). 2. Сравнение эффективности меньшей и полной доз ППАКГ в составе ТАТ За время наблюдения у 17 (13,7%) пациентов зарегистрировано наступление комбинированной конечной точки эффективности, объединяющей острый коронарный синдром, ИИ, венозные тромбоэмболические осложнения, смерть от сердечно-сосудистых причин и усугубление клиники стенокардии/потребность в проведении незапланированного ЧКВ. Наиболее частым осложнением оказалось усугубление клиники стенокардии/потребность в проведении незапланированного ЧКВ (n=8). У 6 больных наступила смерть от сердечно-сосудистых причин, из них 2 случая фатального ИИ. У 2 пациентов развился нефатальный инфаркт миокарда. У 1 пациента произошел тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Структура зарегистрированных ТО, а также их зависимость от приема полной или сниженной дозы ППАКГ представлена в табл. 3. Влияние дозы ППАКГ в составе ТАТ на развитие всех тромботических событий сравнивали на основании построения кривых выживаемости Каплана-Майера с помощью критерия Log-Rank. При сравнении выживаемости без ТО для групп больных, получавших ППАКГ в полной или в сниженной дозе в составе ТАТ, оказалось, что доля пациентов без ТО была достоверно выше в группе полной дозы ППАКГ (0,79 против 0,93, Log-Rank p=0,0292; рис. 2). 3. Сравнение безопасности сниженной и полной доз ППАКГ в составе ТАТ Малые кровотечения (BARC 1) отмечались у 52 (41,9%) пациентов на фоне приема ТАТ и у 52 (41,9%) пациентов после отмены одного антиагреганта. Кровотечения BARC 2-5 возникли у 27 (21,8%) пациентов, из них у 22 (81,5%) больных ГО произошли на фоне приема ТАТ, а у 5 (18,5%) пациентов после отмены ацетилсалициловой кислоты во время приема двойной антитромботической терапии. Фатальных и связанных с операцией коронарного шунтирования кровотечений не зарегистрировано. Медиана времени до наступления первого клинически значимого или большого кровотечения (BARC 2-5) составила 70 дней, до любого кровотечения, включая BARC 1, - 41 день. При анализе локализации больших и клинически значимых ГО выявлено, что наиболее часто регистрировались желудочно-кишечные кровотечения у 13 (10,5%) пациентов; в 7 (5,5%) случаях отмечались обильные носовые кровотечения, потребовавшие проведения тампонады носа у 3 пациентов; у 2 больных состоявшееся кровотечение установлено на основании снижения уровня гемоглобина на ≥3 г/дл (в 1 случае потребовалась гемотрансфузия), при этом источник кровотечения не выявлен (рис. 3). В единичных случаях отмечались кровоизлияние в склеру глаза (n=1), гематомы размером более 15 см (n=2), микрогематурия (n=1), а также выраженная кровоточивость из полости рта (n=1). При сравнении кривых Каплана-Майера, отражающих отсутствие кровотечений BARC 2-5 у пациентов, получавших полную и сниженную дозы ППАКГ в составе ТАТ, достоверных различий не выявлено (0,78 против 0,75, Log-Rank p=0,06742; рис. 4). Обсуждение Во всем мире с каждым годом растет частота применения ППАКГ у пациентов с ФП с целью профилактики ТО. По данным регистра GLORIA-AF, 52,7% пациентов с неклапанной ФП принимают ППАКГ [27]. Аналогичные данные демонстрируют регистры GARFIELD-AF и ORBIT-AF II: 69-87% пациентов с ФП, имеющих ≥2 баллов по шкале CHA2DS2-VASc, принимают ППАКГ [28]. Отсутствие необходимости рутинного мониторирования антикоагуляции, использование фиксированных доз препарата в зависимости от особенностей пациента (почечная функция, возраст, масса тела и одновременно принимаемые лекарства) являются несомненными преимуществами ППАКГ. Следует подчеркнуть, что именно выбор правильной дозы ППАКГ определяет его эффективность в клинической практике. В исследовании, выполненном в Канаде, продемонстрировано, что у каждого пятого врача из 191 опрошенного имелось недостаточно знаний о режиме дозирования ППАКГ [29]. Установлено, что назначение сниженных доз препарата при отсутствии для этого показаний достаточно распространено и составляет, по различным данным, от 10 до 57%, наиболее часто достигая 30% [20, 21, 30-40]. В нашем исследовании не проводилась оценка адекватности назначенной дозы ППАКГ, регистрировалось формальное назначение полной или сниженной дозы ППАКГ: cниженную дозу получали половина из включенных в исследование пациентов. Одним из самых обсуждаемых вопросов, связанных с режимом дозирования ППАКГ, является многокомпонентная антитромботическая терапия, характеризующаяся повышенным риском кровотечений. В нашем исследовании все пациенты перенесли плановое ЧКВ, имели высокий риск ИИ и нуждались в ТАТ. Медиана баллов по шкале CHA2DS2-VASc составила 5, что позволяет отнести таких пациентов к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений. Медиана индекса Charlson составила 7 баллов, что говорит от высокой степени коморбидности пациентов. Шкала CHA2DS2-VASc, оценивающая риск развития инсульта и ТО, и индекс коморбидности Charlson позволяют говорить о высоком тромботическом риске и указывают на соматическую тяжесть пациента, что согласуется с данными других авторов, оценивающих стратегии многокомпонентной терапии у больных ФП [18-19, 41]. При назначении ППАКГ таким пациентам, несомненно, следует предпочесть полную дозу, обладающую наибольшим профилем эффективности. По нашим данным, именно высокий балл по шкале CHA2DS2-VASc (≥5) явился предиктором назначения сниженной дозы ППАКГ пациентам с ФП, с проведением планового ЧКВ, по результатам множественной регрессии. Данное наблюдение согласуется с работами E. Belen и S. Shrestha, а также с данными японского регистра SAKURA AF [33, 35, 39]. В исследовании S. Shrestha каждому шестому пациенту назначалась так называемая «off label» (не согласующаяся с установленными рекомендациями) доза ППАКГ, в большинстве случаев сниженная [35]. При этом помимо таких факторов, как пожилой возраст, женский пол, низкая масса тела, назначение сниженной дозы достоверно чаще связано с высоким тромбоэмболическим риском и высоким индексом коморбидности Charlson, что подтверждает предпочтение врачами сниженной дозы перорального антикоагулянта для тяжелых пациентов. Встречаются и противоположные данные, указывающие на то, что сниженную дозу часто назначают молодым пациентам, имеющим более низкий балл по шкале CHA2DS2-VASc [37, 38]. Больным с высоким тромботическим риском особенно необходимо назначение адекватной дозы антикоагулянтного препарата, исходя из имеющихся показаний, для предотвращения фатальных и инвалидизирующих ТО, как это продемонстрировано в рандомизированных клинических исследованиях, изучавших эффективность терапии ППАКГ у больных ФП [2-5]. Основным фактором, обусловливающим необходимость выбора сниженной дозы ППАКГ, является хроническая болезнь почек. Эффективность сниженной дозы ППАКГ в отношении профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с нормальной функцией почек остается неясной. При анализе данных регистра ORBIT-AF II у больных, принимавших без показаний сниженную дозу ППАКГ, отмечалась тенденция к менее благоприятным клиническим исходам в сравнении с больными, получающими антикоагулянтную терапию согласно рекомендациям [21]. По результатам однолетнего наблюдения пациентов с нормальной функцией почек, участвующих в исследовании XAPASS (Япония), при назначении ривароксабана в сниженной дозе 10 мг (рекомендована в Японии) достоверно повышался риск неблагоприятных событий (ишемический и геморрагический инсульт, системные эмболии и инфаркт миокарда) по сравнению с больными, получавшими полную дозу препарата (частота событий составила 1,48 против 2,14 на 100/пациентолет соответственно, р=0,009) [42]. Важно, что это исследование не показало преимущества назначения меньшей дозы в отношении безопасности - частота крупных кровотечений оказалась сопоставимой в обеих группах пациентов. Проведение ЧКВ у больного ФП, имеющего высокий риск ТО, является основанием для назначения ТАТ. Учитывая различную скорость кровотока (низкую в ушке левого предсердия и высокую в коронарных артериях), патофизиологический механизм образования тромба при ФП и в случае установки стента в просвет коронарной артерии отличается: в формировании тромба при ФП ведущую роль играют замедление кровотока и активация каскада коагуляции, при образовании тромба внутри стента - активация тромбоцитов [14, 43]. Появление ППАКГ, а также результаты исследований ACTIVE W и AVERROES привели к тому, что в настоящее время возможность назначения антиагрегантной терапии с целью профилактики инсульта и системных эмболий больным ФП не рассматривается [1, 6, 12, 13]. До 2014 г. в составе ТАТ в качестве антикоагулянтного препарата рассматривалось применение только АВК. С 2014 г. применение ППАКГ у пациентов с ФП, с проведением запланированного ЧКВ, официально допущено европейскими экспертами [44]. При этом, учитывая увеличение числа крупных кровотечений на фоне приема МАТ, отсутствие доказательной базы применения ППАКГ в составе многокомпонентной терапии, вопрос выбора оптимальной дозы препарата оставался открытым. В 2016 г. получены результаты международного исследовании PIONEER AF-PCI, где сравнивались 3 режима терапии: 1) стандартная ТАТ (варфарин + ацетилсалициловая кислота + клопидогрел); 2) ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза/сут + ацетилсалициловая кислота + клопидогрел; 3) ривароксабан 15 мг + клопидогрел [18]. В исследовании REDUAL-PCI сравнивались две дозы дабигатрана 110 мг 2 раза/сут и 150 мг 2 раза/сут в комбинации с ингибитором P2Y12 рецепторов тромбоцитов с варфарином в составе ТАТ [19]. При оценке безопасности рассмотренных комбинаций антитромботических препаратов оба исследования показали достоверное преимущество в отношении риска кровотечений двойной терапии (пероральный антикоагулянт и клопидогрел) по сравнению с тройной терапией. Однако вопрос об эффективности такой стратегии в отношении профилактики ишемических инсультов остается открытым, поскольку обсуждаемые выше исследования не достигали достаточной статистической мощности. Обращала на себя внимание статистически незначимая тенденция к увеличению числа ишемических событий в группе пациентов, принимавших двойную терапию с дабигатраном 110 мг 2 раза/сут в исследовании REDUAL-PCI. Необходимо подчеркнуть, что назначение двойной антитромботической терапии всем пациентам с ФП сразу после ЧКВ не поддерживается действующими рекомендациями. По нашим данным, сниженная доза ППАКГ в составе ТАТ достоверно ассоциировалась с повышением частоты тромботических событий (острый коронарный синдром, ИИ, венозный тромбоз, сердечно-сосудистая смерть и усугубление стенокардии/потребность в проведении незапланированного ЧКВ) по сравнению с пациентами, принимающими ППАКГ в полной дозе (0,79 против 0,93, Log-Rank p=0,0292), при сопоставимой частоте клинически значимых и больших кровотечений (0,78 против 0,75, Log-Rank p=0,06742). Полученные данные согласуются с мнением, изложенным в последних рекомендациях по лечению пациентов с ФП, по двойной антитромбоцитарной терапии, по реваскуляризации миокарда, а также согласно мнению европейских и североамериканских экспертов, пациентам с ФП, перенесшим ЧКВ, следует назначать ППАКГ в дозе, эффективной для профилактики инсульта [1, 6 - 10, 17]. Наше небольшое когортное исследование свидетельствует о том, что выбор меньшей дозы ППАКГ в составе ТАТ у больных ФП высокого тромбоэмболического риска, подвергнутых проведению плановых ЧКВ, ассоциирован с повышением частоты тромботических событий. В связи с этим представляется, что наилучшим вариантом для данной категории больных является минимизация сроков тройной терапии. При этом в случае необходимости выбора меньшей дозы ППАКГ в составе ТАТ, такой подход позволит в составе двойной терапии назначить полную дозу антикоагулянта. По мнению европейских экспертов, возможность ограничить срок тройной терапии временем госпитализации с назначением двойной антитромботической терапии (комбинация полной дозы ППАКГ и клопидогрела) сразу после выписки больного из стационара [7]. Это позволит уменьшить риск развития ГО и отдать предпочтение назначению полной дозы ППАКГ как эффективной профилактике тромбоэмболических осложнений [45]. Еще раз подчеркнем, что подавляющее большинство больных, нуждающихся в приеме ТАТ, относятся к категории высокого тромбоэмболического риска. Риск кровотечений и тромбоэмболический риск соединены напрямую. Именно соматическая тяжесть пациента, наличие заболеваний - потенциальных источников кровотечений, а не вид МАТ (двойная или тройная) определяет риск ГО у данной категории больных. В рамках нашего исследования подтверждением этому является сопоставимый профиль безопасности многокомпонентной терапии в группах больных, принимающих полную и сниженную дозы ППАКГ. Частота больших и клинически значимых кровотечений у больных, получавших сниженную и полную дозу ППАКГ в составе ТАТ, достоверно не различалась. Это еще раз подтверждает целесообразность выбора полной дозы ППАКГ, а не повышение времени приема ТАТ у пациентов высокого тромботического риска с ФП. Ограничениями в нашей работе явилось малое число наблюдений, нежесткая конечная точка эффективности, объединяющая все события, которые могут быть связаны с тромбозом. Заключение Анализ когорты из 124 пациентов с ФП, нуждающихся в приеме ТАТ в связи с плановым ЧКВ, показал у них высокий риск тромбоэмболических осложнений (медиана суммы баллов CHA2DS2-VASc=5) и большое число сопутствующих заболеваний (медиана индекса Charlson =7). Половине (52%) больных ФП с высоким риском тромбоэмболических осложнений после планового ЧКВ лечащие врачи назначали ППАКГ в сниженных дозах, эффективность которых не доказана в отношении профилактики инсульта и тромбоэмболий. Показателем, связанным с назначением сниженной дозы ППАКГ больным ФП, нуждающимся в приеме ТАТ, является высокий риск ТО (сумма баллов по CHA2DS2-VASc ≥5). Назначение сниженной дозы ППАКГ в составе ТАТ у больных ФП, подвергнутых ЧКВ, ассоциировалось с достоверным увеличением частоты всех тромботических событий по сравнению с пациентами, получавшими полную дозу антикоагулянтов (0,79 против 0,93, Log-Rank p=0,0292). При этом частота больших и имеющих клиническое значение кровотечений (BARC 2-5) у пациентов, получавших полную и сниженную дозу ППАКГ, оказалась одинаковой (0,78 против 0,75, Log-Rank p=0,06742). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E N Krivosheeva

National Medical Research Center for Cardiology

Email: lena-4ka@yandex.ru
Moscow, Russia

E S Kropacheva

National Medical Research Center for Cardiology

Moscow, Russia

E P Panchenko

National Medical Research Center for Cardiology

Moscow, Russia

A N Samko

National Medical Research Center for Cardiology

Moscow, Russia

References

Supplementary files