The value of cardiovascular magnetic resonance in myocarditis with different clinical presentation

Full Text

АМР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов БАР - блокаторы ангиотензиновых рецепторов БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса ВИ - взвешенные изображения ДКМП - дилатационная кардиомиопатия иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИС - интенсивность сигнала КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка ЛЖ - левый желудочек МЖП - межжелудочковая перегородка МРТ - магнитно-резонансная томография НОАК - новые антикоагулянтные препараты. ОКС - острый коронарный синдром ПЖ - правый желудочек ПК - позднее контрастирование РК - раннее контрастирование СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СН - сердечная недостаточность Тл - Тесла ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс ЭКГ - электрокардиография ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия ЭхоКГ - эхокардиография В связи с широким спектром клинических форм диагностика воспалительного поражения миокарда сложна и диагноз в большинстве случаев является предположительным. Стандартного кардиологического обследования зачастую бывает недостаточно, так как эхокардиография (ЭхоКГ), коронароангиография, исследование серологических маркеров воспаления не позволяют получить информацию, достаточную для выявления миокардита [1-4]. «Золотым стандартом» диагностики миокардиального воспаления является эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ), цели которой - морфологическая верификация диагноза, оценка активности процесса в миокарде и определение возможного возбудителя [5]. Однако, по мнению консенсуса экспертов, с учетом возможных осложнений, связанных с выполнением ЭМБ, ее применение оправдано при весьма ограниченном количестве возможных сценариев [6]. В связи с этим особый интерес представляют неинвазивные методы визуализации миокарда, среди которых широкое распространение получила магнитно-резонансная томография (МРТ). Применение МРТ с контрастным усилением убедительно зарекомендовало себя как способ получения точной информации не только об анатомических особенностях сердца, его функции, но и о состоянии миокарда, что особенно важно для выявления воспалительного поражения. В 2009 г. на основании комплексной оценки трех МРТ-феноменов: отека, гиперемии и позднего контрастирования - сформулированы диагностические критерии миокардита (Лейк-Луизские критерии), согласно которым наличие двух из трех перечисленных феноменов соответствует гистологически подтвержденному миокардиту с диагностической точностью 78%, чувствительностью 67% и специфичностью 91% [7]. Рядом исследователей МРТ с использованием Лейк-Луизских критериев рассматривается как неинвазивная альтернатива ЭМБ в диагностике миокардитов [8]. В то же время диагностическая значимость МРТ сердца при миокардитах с различными клиническими проявлениями существенно различается. Цель работы - оценить возможности МРТ сердца с контрастированием в диагностике различных клинических форм миокардита. Материалы и методы Клинико-инструментальные характеристики больных, включенных в исследование. В исследование включено 79 пациентов, которые с учетом превалирующих клинических проявлений разделены на три группы. В первую группу (группа I - больные с инфарктоподобным течением заболевания) вошли 11 больных (8 мужчин и 3 женщины; средний возраст 32,8±11,1 года), госпитализированных в стационар с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС). У всех пациентов отмечались остро возникшие боли в грудной клетке, подъем сегмента ST на электрокардиограмме (рис 1, А, см. на цветной вклейке), повышение уровня тропонина. У всех пациентов возникновению болей предшествовал эпизод ОРВИ с повышением температуры, в анализах крови отмечалось повышение серологических маркеров воспаления (СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена). Во всех случаях проявления сердечной недостаточности отсутствовали, при этом по данным ЭхоКГ размеры камер сердца не изменены, нарушений глобальной и локальной сократимости сердца не отмечалось. Экстренно выполненная коронароангиография у всех 11 больных диагностировала интактные коронарные артерии (табл. 1). Отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий не позволяет полностью исключить перенесенный инфаркт миокарда другой этиологии, например вследствие коронарного тромбоза с последующей спонтанной реканализацией. В связи с этим показанием для выполнения МРТ сердца с контрастированием у данных больных являлась необходимость дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда и другого заболевания сердца, протекающего с клинической картиной ОКС. Вторую группу исследования (группа II) сформировали 48 больных (31 мужчина и 17 женщин, средний возраст 43,1±12,7 года), данные клинико-инструментального обследования которых соответствовали диагнозу дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) - наличие дилатированных камер сердца, снижение сократительной функции ЛЖ (см. табл. 1). У всех больных этой группы регистрировались клинические проявления сердечной недостаточности, соответствующие II-IV функциональному классу по NYHA. Причиной госпитализации этих пациентов служила декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности. Длительность заболевания от момента клинического дебюта у пациентов группы II составила в среднем 6 [2; 38] мес. Однако оценить истинную продолжительность заболевания не всегда представлялось возможным в связи с предполагаемым протяженным по времени периодом субклинического снижения сократительной функции ЛЖ. На момент включения в исследование пациенты группы II получали терапию иАПФ, бета-блокаторами, диуретиками, спиронолактоном. У 16 (33,3%) из 47 больных группы II по данным стандартной ЭКГ имелись признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу БЛНПГ (ширина комплекса QRS 174,8±24,1 мс; рис. 2, А, см. на цветной вклейке). У 6 (12,5%) больных этой группы наблюдалась персистирующая форма фибрилляции предсердий, у всех остальных больных этой группы регистрировался устойчивый синусовый ритм. По данным ЭхоКГ у всех больных группы II определялись дилатация камер сердца и снижение сократительной функции ЛЖ: КДР ЛЖ составил 7,0±0,84 см, конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) - 5,9±1,1 см, ФВ ЛЖ - 30,1±7,6%. В ходе обследования у пациентов этой группы исключены ишемическая болезнь сердца (по данным коронароангиографии, у всех пациентов отсутствовали значимые поражения коронарных артерий), а также гипертоническая болезнь и пороки сердца (врожденные и приобретенные). В группу III вошли 20 больных (12 мужчин и 8 женщин, средний возраст 39,5±14,0 года), поводом для госпитализации которых являлись эпизоды устойчивых или неустойчивых желудочковых тахикардий (группа аритмий; рис. 3, А, см. на цветной вклейке). Длительность заболевания этих пациентов составила от 2 дней до 3 мес. По данным проведенного обследования (см. табл. 1), у этих пациентов при отсутствии проявлений сердечной недостаточности выявлялись снижение сократительной функции (ФВ ЛЖ 42±8,8%) и небольшое расширение полости левого желудочка (КДР ЛЖ 6,1±0,96 см, КСР ЛЖ 4,9±0,78 см). Клинико-инструментальные характеристики всех трех групп больных представлены в табл. 1. Для верификации морфологического диагноза и подтверждения/исключения активного воспаления 37 больным (29 из группы II и 8 из группы III) выполнена ЭМБ. Показания к проведению ЭМБ определяли в строгом соответствии с пунктами Консенсуса Европейского кардиологического общества (ESC), Американской ассоциации сердца (AHA), Американского колледжа кардиологов (ACC) 2007 г. [5]. Согласно данному Консенсусу показаний для проведения ЭМБ у больных с «инфарктоподобными» проявлениями воспалительного поражения миокарда нет, но одному больному из группы I ЭМБ проведена в Германии спустя 2 нед от момента клинического дебюта заболевания. ЭМБ у больных группы II и III выполнялась с использованием биопсийных щипцов Biopsy Forceps для ЭМБ фирмы Cordis (США) в конце ангиографического исследования. В ходе биопсии проводился забор 3-4 образцов размером около 1 мм3 из ПЖ или ЛЖ из области верхушки, боковой стенки ЛЖ или апикально-перегородочной части ПЖ. Осложнений в ходе проведения ЭМБ не наблюдали. Методика проведения МРТ сердца с контрастным усилением. Всем больным, включенным в настоящее исследование (n=79), проведена МРТ сердца с контрастированием. При необходимости для выбора зон проведения ЭМБ МРТ сердца выполнялась до инвазивного вмешательства. МРТ при синхронизации с электрокардиографией (ЭКГ) выполнялась на сверхпроводящем магнитно-резонансном томографе Magnetom Avanto (Siemens, Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, с поверхностной радиочастотной катушкой для грудной клетки. Стандартный протокол исследования включал серии Т1-взвешенных изображений (Т1-ВИ) по методике Turbo Spin Echo (TR - время повторения - соответствовало интервалу R-R; ТЕ - время эхо - 25 мс; толщина среза 8 мм; поле изображения 35-38 см; два усреднения; 10-12 срезов) для оценки анатомии исследуемой области, Т2-ВИ (Turbo Spin Echo, TR/TE = 2210/81) для выявления области отека в миокарде ЛЖ, а также серию исследований по методике кино-МРТ (True FISP: поле 35 см, толщина среза 8 мм, количество кадров в кино-петле от 12 до 16 в зависимости от частоты сердечных сокращений) в двух- и четырехкамерной проекциях по длинной оси и по короткой оси ЛЖ от основания до верхушки для оценки функции ЛЖ и массы миокарда. Для проведения исследования с контрастированием сразу после выполнения кино-МР-последовательностей вводили внутривенно контрастный препарат гадолиний-ДТПА («Магневист», фирма Schering, Германия) в дозировке 0,15 ммоль/кг. После введения контрастного препарата для исследования раннего контрастирования (РК) получали Т1-ВИ, для чего повторяли последовательность Turbo Spin Echo с теми же параметрами. Через 10 мин после введения контрастного препарата для оценки позднего контрастирования (ПК) применяли сегментированную последовательность inversion-recovery (IR) (TR=207 мc, ТЕ=4 мc, угол отклонения вектора намагниченности 40, матрица 128×256, поле изображения 30 и 35 см, толщина среза 8 мм, количество усреднений 8; True FISP TR/TE=700/1.2, FA=10). Время отклонения вектора намагниченности (TI) составляло, как правило, 240-300 мc (подбор проводили с помощью специальной программы TI-Scout). Присутствие отека миокарда, а также наличие РК и ПК оценивалось в каждом из 17 сегментов миокарда ЛЖ на трех срезах по короткой оси ЛЖ. Выявление отека миокарда проводилось при сопоставлении на Т2-ВИ интенсивности сигнала (ИС) миокарда и ИС от скелетной мышцы и значении этого показателя (индекса отечности) в сегменте >2. Выявление гиперемии миокарда с исследованием раннего контрастирования гадолинием проводилось в каждом из 17 сегментов на Т1-ВИ до и через 2 мин после введения контрастного препарата. Сегмент считался накопившим контраст в раннюю фазу исследования, если интенсивность контрастирования миокарда не менее чем в 4 раза превышала интенсивность контрастирования скелетной мышцы (использовалась ИС от m. erector spinae). Для расчета использовали следующую формулу: где ИСс контраст - ИС миокарда исследуемого сегмента после введения контрастного препарата; ИСс исходно - ИС миокарда исследуемого сегмента до введения контрастного препарата; ИСм контраст - ИС от скелетной мышцы после введения контрастного препарата; ИСм исходно - ИС от скелетной мышцы до введения контрастного препарата. Статистическая обработка полученных результатов включала методы описательной статистики: вычисление средних, стандартных отклонений, а также медианы [25-го; 75-го перцентилей], определение критериев значимости (тест Манна-Уитни и F-критерий Фишера). Сравнение групп осуществлялось критерием Стьюдента для нормальных распределений или U-тестом Манна-Уитни для сравнения непрерывных величин. Значение р<0,05 считалось статистически значимым. Ввод данных, их редактирование и статистический анализ осуществляли с помощью статистического пакета, Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Результаты Результаты эндомиокардиальной биопсии. Результаты единственной ЭМБ больного группы I свидетельствовали об отсутствии признаков воспаления, и других патологических изменений в миокарде (см. рис. 1, Г, Д на цветной вклейке). По данным ЭМБ у 10 (34,5%) из 29 больных группы II и у 3 (37,5%) из 8 больных группы III диагностированы признаки активного миокардита: по результатам иммуногистохимического исследования количество иммунных клеток в образцах ЭМБ превышало 14 на 1 мм2, что соответствует общепринятым диагностическим критериям текущего воспаления в миокарде [5] (см. рис. 3, Г, Д на цветной вклейке; табл. 2). У 8 (27,6%) больных группы II и у 3 (37,5%) больных группы III активная воспалительная инфильтрация не выявлялась, однако в биоптатах отмечался значительный очагово-интерстициальный фиброз, что соответствует постмиокардитическому кардиосклерозу (см. рис. 2, Г, Д на цветной вклейке и табл. 2). У 11 (37,9%) больных группы II и у 2 (25%) больных группы III воспалительной инфильтрации в миокарде не обнаружено, а имеющиеся морфологические изменения кардиомиоцитов и интерстициальной ткани оказались минимальными (см. рис. 1, Г, Д на цветной вклейке и табл. 2). В биоптатах этих пациентов отмечались признаки гипертрофии кардиомиоцитов, их ядер, в некоторых случаях с распадом хроматина, диффузный интерстициальный фиброз от незначительной до умеренной степени выраженности, единичные клеточные элементы. Результаты МРТ. В табл. 3 представлены результаты МРТ сердца с контрастированием, выполненной у пациентов всех трех групп по трем стандартным методикам: 1) оценка отека миокарда на Т2-ВИ; 2) оценка РК; 3) оценка ПК. Очаги ПК обнаружены у 9 (81,8%) больных группы I. Характер очагов ПК по данным МРТ у пациентов этой группы патогномоничен для воспалительного поражения миокарда - во всех случаях наблюдалось субэпикардиальное накопление контраста в нижнебоковой стенке (см. рис. 1, Б, В на цветной вклейке). Количество пораженных ПК сегментов колебалось от 2 до 9, при этом в четырех случаях субэпикардиальные очаги сочетались с интрамуральными либо той же локализации (в нижнебоковой стенке), либо в МЖП. На остроту поражения миокарда указывал отек на Т2-ВИ, выявленный в 2-9 сегментах у 8 (72,7%) больных этой группы и топографически соответствующий зонам ПК. Кроме того, у 4 (36,3%) больных этой группы в 2-6 сегментах отмечалось РК, при этом зоны гиперемии совпадали с зоной отека миокарда. Суммарно Лейк-Луизские критерии соответствовали активному воспалительному процессу в миокарде 9 (81,8%) больных этой группы, из них в 4 случаях отмечались все три МРТ-феномена. У двух пациентов этой группы патологические МРТ-феномены не обнаружены. Таким образом, у пациентов группы I данные МРТ в 9 случаях (81,9%) позволили верифицировать диагноз острого миокардита, исключив ОКС, что в дальнейшем повлияло на тактику медикаментозного лечения. Среди пациентов с синдромом ДКМП (группы II) очаги ПК выявлены в 56,3% случаев. При этом характер выявляемых очагов весьма разнообразен. У трех пациентов с феноменом ПК отмечалось изолированно субэпикардиальное накопление по нижнебоковой стенке ЛЖ, еще в трех случаях субэпикардиальные очаги сочетались с интрамуральными. Изолированные интрамуральные очаги наблюдались у четырех больных в МЖП или переднеперегородочной стенке. В 6 случаях отмечались сочетания различных типов накопления контраста - субэндокардиального и интрамурального (в одном случае; см. рис 2, Б, В на цветной вклейке), субэндокардиального, трансмурального и интрамурального (в двух случаях), интрамурального и трансмурального (в двух случаях) и все типы очагов (один случай). Отдельно обращают на себя внимание 6 больных с изолированным трансмуральным поражением миокарда, локализованным в нижнебоковой стенке, двое больных с субэндокардиальным поражением и двое больных с сочетанием субэндокардиального и трансмурального поражения. У двух пациентов очаги ПК выявлены не только в ЛЖ, но и в ПЖ. Сходными были наблюдения, сделанные в группе III: наиболее часто встречалось субэпикардиальное (три случая, см. рис. 3, Б, В на цветной вклейке), интрамуральное (два случая) поражение миокарда или сочетание очагов этих двух типов (три случая). У двух пациентов интрамуральные очаги сочетались с трансмуральными, у одного - с субэндокардиальными, еще у одного больного отмечались очаги всех типов. Однако, как и в группе II, среди пациентов группы III встречались пациенты с изолированным трансмуральным поражением (двое больных), изолированным субэндокардиальным поражением (двое больных), сочетанием субэндокардиального и трансмурального поражения (один случай). Необходимо отметить, что субэндокардильные очаги ПК у больных II и III групп не соответствовали бассейнам коронарных артерий. Другие патологические МРТ-феномены встречались среди пациентов групп II и III значительно реже: отек на Т2-ВИ выявлялся в 3-11 сегментах у 10 (20,8%) больных группы II и в 2-9 сегментах у 7 (35%) больных группы III, РК - в 3-17 сегментах у 7 (14,6%) больных группы II и в 2-4 сегментах у 4 (20%) больных группы III. Зоны гиперемии и отека выявлялись с одинаковой частотой в различных сегментах миокарда ЛЖ, иногда совпадая с зоной ПК. Учитывая гистологическое разделение больных групп II и III на пациентов с активным миокардитом, постмиокардитическим кардиосклерозом и пациентов с минимальными структурными изменениями миокарда, нами проведена попытка внедрения аналогичной классификации при анализе МР-изображений. Так, МРТ-диагноз больных с положительными Лейк-Луизскими критериями (сочетание ПК с одним или двумя МРТ-феноменами) обозначен нами как «активный миокардит». Наличие изолированных очагов ПК при отсутствии феноменов отека или гиперемии определено нами как МРТ-картина «постмиокардитического кардиосклероза». При отсутствии каких-либо патологических МРТ-феноменов или при наличии одного патологического феномена (отек или гиперемия) делалось заключение о «минимальных изменениях структуры миокарда» (см. табл. 3). Лейк-Луизские критерии соответствовали активному воспалительному процессу в миокарде 5 (10,4%) больных группы II и 7 (35%) больных группы III, при этом в 10 случаях диагностировано сочетание ПК и гиперемии сегментов, в двух случаях в пораженной зоне определялись все три патологических феномена. У 22 (45,8%) пациентов группы II и 10 (50%) больных группы III выявлялись изолированные очаги ПК, что соответствовало МРТ-картине «постмиокардитического кардиосклероза». У 21 (43,8%) больных группы II и 3 (15%) группы III МРТ-диагноз сформулирован как «ДКМП с минимальными изменениями структуры миокарда». Для группы I сопоставление МРТ с результатами ЭМБ проведено на примере всего одного больного: данные МРТ свидетельствовали об активном воспалении (три патологических МРТ-феномена, субэпикардиальный характер очагов ПК), в то же время ЭМБ продемонстрировала отсутствие признаков активного воспаления (см. рис. 1, Г, Д на цветной вклейке и табл. 2). Отсутствие гистологических признаков активного воспаления может быть связано с отсроченным (через 1 мес) от момента клинического дебюта выполнением ЭМБ. Сопоставляя результаты ЭМБ и МРТ сердца одновременно у больных групп II и III, мы рассчитали чувствительность и специфичность МРТ в выявлении каждого из выделенных состояний миокарда (табл. 4). Согласно этим данным, МРТ обладает минимальной чувствительностью (35,8%), но при этом высокой специфичностью (83,4%) в случаях активного миокардита. В случаях постмиокардитического кардиосклероза и минимальных структурных изменений миокарда чувствительность является высокой и составляет 70 и 71,5% соответственно. Применение МРТ в подобных случаях может служить хорошей альтернативой ЭМБ. Обсуждение МРТ сердца с использованием гадолиний-содержащих контрастов прочно вошла в клиническую практику не только благодаря возможности получения детальной информации об особенностях строения камер сердца и сосудов, внутрисердечной гемодинамики, но и о состоянии миокарда, что особенно важно для целого ряда сердечных патологий [9]. Данные МРТ позволяют провести дифференциальную диагностику в тех ситуациях, когда применение ЭМБ ограничено. Так, в ходе нашего исследования, согласно действующему Консенсусу экспертов [6], показания к проведению ЭМБ определены только у 29 (60,5%) пациентов группы II и 8 (40%) пациентов группы III. Результаты гистологического исследования послужили «золотым стандартом» для последующей оценки чувствительности и специфичности МРТ. Несмотря на различия клинических проявлений, морфологические изменения эндомиокардиальных биоптатов у пациентов групп II и III оказались сходными, что позволило в дальнейшем рассматривать пациентов обеих групп совместно. Согласно морфологическому диагнозу выделены пациенты с «активным миокардитом» (при наличии воспалительной клеточной инфильтрации по данным иммуногистохимического исследования), больные с признаками разрешившегося воспаления - «постмиокардитического кардиосклероза» и пациенты с «минимальными структурными изменениями миокарда». Данные МРТ позволили дифференцировать ультраструктурное изменение миокарда соответственно выделенным гистологическим диагнозам. Так, «активный миокардит» диагностировался при сочетании двух МРТ-критериев, одним из которых было ПК, а вторым - отек или гиперемия. МРТ-картине изолированных очагов ПК в отсутствие других МРТ-феноменов присвоено обозначение «постмиокардитического кардиосклероза». При отсутствии патологических феноменов или одного из них данные МРТ квалифицировались как «минимальные структурные изменения миокарда». Отдельное выделение перечисленных диагнозов позволяет опираться на результаты МРТ при выборе клинической тактики. Так, при выявлении признаков «активного миокардита» может потребоваться верификация возбудителя с последующим проведением этиотропной терапии. В то же время результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что структурно малоизмененный миокард по данным МРТ у больных групп II и III с высокой долей вероятности может исключить наличие активного воспалительного процесса в миокарде и, таким образом, не требует дальнейших диагностических шагов (в том числе проведения ЭМБ). Однако необходимо отметить, что чувствительность МРТ при диагностике «активного миокардита» в нашем исследовании оказалась невысокой - 35,8% при высокой специфичности - 83,4%. Полученные нами значения этих показателей сопоставимы с данными литературы о чувствительности Лейк-Луизских критериев [8, 10-12]. Известно, что максимальной чувствительностью эти критерии обладают лишь при острых миокардитах с продолжительностью клинических симптомов до 14 дней. При хроническом миокардите (длительностью более 14 дней) их чувствительность и специфичность составляют 63 и 40% соответственно [13]. Полученное значение чувствительности в ходе нашего исследования также можно объяснить поздними сроками выполнения ЭМБ от момента появления клинических симптомов [14]. Кроме того, чувствительность «золотого стандарта» диагностики - ЭМБ - далеко не всегда является абсолютной. По данным J.G. Murphy и R.P. Franz (2003), результаты ЭМБ могут дать диагностически значимую информацию только в 10-20% случаев, что объясняется различными подходами к интерпретации гистологических данных, а также характером поражения миокарда при воспалительных процессах [15]. Считается, что распространение инфекции происходит из кровеносных сосудов, вследствие чего очаги воспаления локализуются преимущественно эпикардиально [16], при этом наиболее характерно вовлечение в патологический процесс боковой стенки ЛЖ [17-21]. Трансмуральное воспалительное поражение всей стенки ЛЖ встречается редко, в то же время возможности биопсии технически ограничены эндомиокардиальным забором материала размером 1 мм3, что может служить основой для ложноотрицательных результатов, уменьшая чувствительность «золотого стандарта» диагностики (рис. 4, см. на цветной вклейке). В этих случаях применение МРТ может иметь преимущества в связи с возможностью оценки структуры миокарда по всей толще и визуализации участков субэпикардиального и интрамурального поражения. В ходе нашего исследования максимальные значения чувствительности и специфичности МРТ у больных II и III групп получены в случаях «постмиокардитического кардиосклероза». У этих пациентов обнаруживались изолированные очаги ПК, гистологически соответствующие крупноочаговому фиброзу миокарда. Возможность визуализации зон необратимого повреждения миокарда - некроза или фиброза в виде зон ПК - является ключевым преимуществом МРТ в различных клинических ситуациях. Необходимо отметить, что выявление рубцовых зон любой этиологии - зон ПК - может настораживать в связи с повышением риска развития желудочковых нарушений ритма. В пользу этого утверждения свидетельствуют многочисленные исследования связи зон позднего накопления гадолиния и неблагоприятных аритмических событий у пациентов с дисфункцией миокарда желудочков. Наличие нетрансмурального рубца, вовлекающего жизнеспособный миокард, может служить хорошим субстратом для развития и поддержания желудочковых тахикардий [22]. Выявление изменений при МРТ, классифицируемых нами как «постмиокардитический кардиосклероз», может стать определяющим фактором по выбору позиции левожелудочкового электрода при необходимости проведения сердечной ресинхронизирующей терапии. Кроме того, в нашем исследовании данные МРТ позволили провести дифференциальную диагностику между ишемическим и воспалительным поражением миокарда и установить диагноз миокардита у 9 (81,9%) пациентов группы I. У всех 9 больных выявлены типичные для воспалительного поражения субэпикардиальные и интрамуральные очаги ПК, в то время как отличительной особенностью очагов ишемического происхождения является их субэндокардиальный или трансмуральный характер. Объяснить подобную локализацию постинфарктных очагов можно исходя из патофизиологии коронарного кровотока. Выходя из эпикарда, ветви коронарных артерий проникают в мышцы желудочков, образуя при этом богатую сеть анастомозирующих между собой мелких сосудов в стенках всех камер сердца. От них отходит огромное количество капилляров, образующих сеть вокруг каждого мышечного волокна сердца. Мышечные волокна, расположенные непосредственно под эндокардом, в основном в области папиллярных мышц и толстой стенки ЛЖ, кровоснабжаются одновременно из конечных ветвей коронарных артерий и из полости желудочка через тонкие сосуды, называемые тебезиевыми венами. Кроме того, коллатеральная сеть субэндокардиальных слоев выражена слабо. Жизнеспособность миокарда в глубоких слоях ЛЖ поддерживается адекватной перфузией только во время диастолы, так как во время систолы происходит компрессия сосудистых пучков. Кровоток в глубокие слои стенки желудочка зависит от продолжительности диастолического интервала и градиента давления между эпикардиальными артериями и сосудистым ложем в эндокардиальных слоях миокарда во время диастолы [23, 24]. Уменьшение диастолического интервала и/или повышение градиента давления приводит к снижению кровотока в первую очередь в наиболее уязвимых глубоких слоях желудочковой стенки и, таким образом, может привести к некрозу в субэндокардиальной зоне, формируя характерные для ишемии субэндокардиальные участки ПК при МРТ. Подобное поражение миокарда не обнаружено ни у одного из пациентов группы I в нашем исследовании. Характер очагов по данным МРТ свидетельствовал об их воспалительной этиологии, а наличие феномена отека миокарда в 72,7% случаев указывало на остроту процесса в миокарде. Аналогичные наблюдения сделаны в ходе более ранних исследований. G. Leurent и соавт. (2011) продемонстрировали, что феномен ПК у больных с инфарктоподобным клиническим течением в 60% случаев (у 37 из 62 больных) ассоциирован с отеком, при этом зоны отека миокарда соответствовали зонам ПК в субэпикардиальных отделах боковой стенки [25]. Данные литературы свидетельствуют о том, что гистопатологические признаки миокардита можно выявить у 33-92% больных с клинической картиной ОКС и неизмененными коронарными артериями [26, 27]. При этом в качестве основного морфологического субстрата патологического процесса в миокарде подобных больных выступает некроз кардиомиоцитов [28], отражением которого является сочетание очагов ПК и отека миокарда по результатам МРТ. К сожалению, мы не обладаем достаточным количеством собственных данных для оценки сопоставимости результатов МРТ и ЭМБ у больных группы I. Согласно существующему консенсусу [6], применение ЭМБ не рекомендовано пациентам с инфарктоподобным клиническим течением миокардита в связи с относительно доброкачественным течением подобной клинической формы миокардита. У двух пациентов группы I в нашем исследовании патологические изменения миокарда по данным МРТ не обнаружены. Согласно современным взглядам такие пациенты трактуются как перенесшие инфаркт миокарда с неизмененными коронарными артериями (в зарубежной литературе - MINOCA). По данным рабочей группы Европейского общества кардиологов, у 8-67% таких пациентов установить диагноз по данным МРТ не удается [29]. Одним из возможных объяснений является диагностическое разрешение метода МРТ. Визуализация очагов ПК возможна при поражении более 1 г миокарда. При меньшем объеме поражения, а также при диффузных изменениях сердца возможности МРТ ограниченны. Нормальная МРТ-картина при исключении других возможных причин повышения тропонина согласно алгоритму, предложенному S. Agewall и соавт. [29], оставляет диагностическую и терапевтическую задачу клинициста нерешенной. Тем не менее у ряда пациентов с инфарктоподобным клиническим течением миокардита в нашем исследовании данные МРТ сердца позволили установить точный диагноз, что в свою очередь способствовало принятию решения относительно дальнейшей медикаментозной терапии. Таким образом, характер очагов ПК по данным МРТ может служить основой для определения этиологии поражения миокарда в большей степени у больных группы I, нежели у пациентов групп II и III. Помимо типичных для воспалительного поражения субэпикардиальных и интрамуральных очагов ПК, у 10 больных последних двух групп наблюдались субэндокардиальные и трансмуральные очаги, которые не соответствовали бассейнам коронарных артерий. Подобные наблюдения сделаны не только в нашем исследовании: в ходе аутопсийных исследований сердец больных ДКМП, выполненных J.M. Isner и соавт., также обнаружены субэндокардиальные и трансмуральные фиброзные очаги, неотличимые от постинфарктных очагов [30]. Одно из возможных объяснений этому феномену предложено в работе J.A. McCrohon и соавт. (2003). Эти авторы наблюдали субэндокардиальное или трансмуральное накопление у 13% больных ДКМП, что объясняли возможным перенесенным инфарктом миокарда вследствие окклюзии коронарных артерий с последующей реканализацией или эмболии из минимально стенозирующих, но нестабильных коронарных бляшек [31]. Однако более правдоподобно, на наш взгляд, наличие субэндокардиальных очагов фиброза миокарда у больных ДКМП может объяснить гипотеза, приведенная в более ранней работе J.E. Flynn и F.D. Mann (1946) [32]. В ходе этой работы аутопсии подвергнуты 10 сердец больных, умерших от сердечной недостаточности различной этиологии. Во всех 10 сердцах выявлены признаки гидропической дистрофии субэндокардиальных слоев миокарда дилатированного желудочка, при этом в 9 случаях отмечался фиброз или фибриноидный некроз миокарда. В 4 случаях кроме эндокардиальной и субэндокардиальной дегенерации кардиомиоцитов отмечались обширные пристеночные тромбы, а также тромбоз тебезиевых вен. При этом тромбоз тебезиевых вен всегда сочетался с пристеночным тромбозом, вероятно, являясь его следствием. Предполагается, что субэндокардиальный фиброз и субэндокардиальная гидропическая дистрофия связаны с внутрижелудочковым пристеночным стазом крови в плохо сокращающемся дилатированном желудочке. Неадекватная оксигенация узкой зоны субэндокардального миокарда желудочков вследствие стаза, а также тромбоза тебезиевых вен может приводить к некрозу или фиброзу субэндокардиальной зоны [31], являясь возможным объяснением наличия субэндокардиальных зон ПК у пациентов групп II и III в нашем исследовании. Заключение МРТ обладает высокой диагностической значимостью у больных с инфарктоподобным вариантом миокардита. Выявление очагов ПК и зон отека у этой категории больных позволяет установить воспалительную этиологию поражения миокарда, что в корне меняет терапевтическую тактику ведения пациентов. У пациентов с клиническим синдромом ДКМП и/или желудочковыми аритмиями данные МРТ позволяют выявлять признаки «активного миокардита» (положительные Лейк-Луизские критерии) с чувствительностью 37,5% при специфичности 83,4%, что может быть обусловлено низкой чувствительностью в выявлении воспаления в миокарде самой ЭМБ. В то же время при постмиокардитическом кардиосклерозе и минимальных структурных изменениях миокарда применение МРТ является хорошей альтернативой ЭМБ. Характер очагов позднего контрастирования у больных с клиническим синдромом ДКМП или желудочковыми аритмиями в меньшей степени, чем у пациентов с инфарктоподобной клинической картиной, указывает на этиологию, что обусловлено сложностью патофизиологических механизмов формирования поражения миокарда. Однако наличие зон крупноочагового фиброза и по данным МРТ может служить дополнительным фактором риска при рассмотрении противоаритмических стратегий лечения пациентов, а их топография - способствовать выбору наилучшей позиции левожелудочкового электрода при необходимости проведения сердечной ресинхронизирующей терапии. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O V Stukalova

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

E M Gupalo

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

P V Chumachenko

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

A N Samko

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

E A Butorova

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

R M Shakhnovich

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

N A Mironova

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

O Yu Narusov

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

A A Safiullina

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

S P Golitsyn

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

S K Ternovoy

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

I E Chazova

A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

References

Supplementary files