Respiratory muscles dysfunction and respiratory diseases

Full Text

БА - бронхиальная астма ВП - внебольничная пневмония ГКС - глюкокортикостероиды ДГЭА - дегидроэпиандростерон ДМ - дерматомиозит ДН - дыхательная недостаточность ИВМ - идиопатические воспалительные миопатии ИЗЛ - интерстициальные заболевания легких ИЛ - интерлейкин ИЛФ - идиопатический легочный фиброз ПМ - полимиозит РМ - респираторные мышцы СКВ - системная красная волчанка СТГ - соматотропный гормон ФНО-α - фактор некроза опухоли-α ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСВ - хроническое системное воспаление ЭИ - эндогенная интоксикация MEP - максимальное экспираторное давление (maximal expiratory pressure) MIP - максимальное инспираторное давление (maximal inspiratory pressure) SNIP - интраназальное давление (sniff nasal inspiratory pressure) Респираторные мышцы (РМ) выполняют функцию эффекторного звена в сложной структуре регуляции дыхания и обеспечивают вентиляцию легких в соответствии с текущими запросами организма. РМ относятся к поперечно-полосатой скелетной мускулатуре и составляют 10-15% от общей мышечной массы. Однако роль «респираторной помпы» не является единственной для этих мышц. РМ также участвуют в реализации локомоторной, позно-тонической и речевой функций, которые являются для них вспомогательными [1]. Кроме того, им отводится важная роль метаболического регулятора, реализующего свои системные эффекты через спектр продуцируемых миокинов, синтез которых значительно усиливается при возрастающих нагрузках на РМ [2]. Вместе с тем основной задачей РМ является создание отрицательного давления в грудной полости на вдохе и положительного - на выдохе, которую выполняют, соответственно, инспираторные и экспираторные мышцы. К первым относят диафрагму и наружные межреберные мышцы. В тех случаях, когда они не способны обеспечить адекватный газообмен, в акт дыхания рекрутируются вспомогательные РМ, усиливающие инспирацию: лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, зубчатые и грудные, а также широчайшая мышца спины. В обычных условиях выдох является пассивным процессом, однако экспираторные РМ способны при необходимости его форсировать. К ним относятся мышцы передней брюшной стенки (наружные и внутренние косые, прямые и поперечные) и внутренние межреберные мышцы [3]. В условиях основного обмена на долю РМ приходится менее 5% от общего потребления кислорода, однако при физических нагрузках или увеличении сопротивления дыханию «кислородная цена» их работы существенно возрастает [4]. Так, при физической нагрузке с максимальной интенсивностью для обеспечения деятельности только инспираторных мышц требуется около 16% доступного кислорода [5]. Анализ последовательности чередования кинетической деятельности РМ в дыхательном цикле позволил распределить их на 5 функциональных групп: агонисты, синергисты, фиксаторы, нейтрализаторы и антагонисты [6]. Данная классификация оказалась полезной для оценки влияния РМ на хроноструктуру дыхательного цикла у здоровых лиц и больных различными формами легочной патологии. Механизмы управления РМ подразделяют на автономный, адаптационный и поведенческий [1]. Автономный или базисный механизм осуществляет автоматическое поддержание легочной вентиляции, обеспечивая адекватный газообмен в условиях эйпноэ. Адаптационная регуляция РМ согласует их деятельность с другими двигательными актами или с увеличенной нагрузкой на дыхательную систему. Основным звеном обратной связи в произвольном управлении РМ являются проприорецепторы, которыми наиболее богата межреберная мускулатура. Стимуляция этих рецепторов служит основой для формирования тех ощущений, которые позволяют человеку осознанно управлять своим дыханием и изменять его стереотипы. Сила РМ является важнейшим индикатором их функционального состояния. В определенной мере ее уровень зависит от возраста, пола и типа соматической конституции обследованных. Эти различия заметны в молодом и среднем возрасте, а в старших возрастных группах они нивелируются. Кроме того, в старческом возрасте сила РМ существенно снижается в результате инволютивных процессов в органах дыхания и скелетной мускулатуре [7]. Для оценки силы РМ в клинической практике все большее распространение получает метод измерения максимальных статичных давлений на уровнях полости рта и носа, которые обследуемый создает при «закрытых» дыхательных путях во время максимального вдоха и выдоха: максимального инспираторного (maximal inspiratory pressure - MIP), экспираторного (maximal expiratory pressure - MEP) и интраназального (sniff nasal inspiratory pressure - SNIP) давлений [8]. Параметры SNIP-теста тесно коррелируют с уровнем трансдиафрагмального давления и характеризуют функциональную активность диафрагмы [9]. Главными достоинствами этой методики являются относительная простота и хорошая переносимость больными [8]. Кроме того, для оценки функционального состояния РМ в клинической практике используют различные варианты элекромиографических, ультразвуковых и рентгенологических исследований. Клиническая оценка функционального статуса РМ обычно связана с выяснением их «вклада» в развитие дыхательной недостаточности (ДН), определением компенсаторных резервов различных мышечных групп и способов коррекции сократительной функции. РМ обладают большими резервными возможностями, однако при чрезмерных нагрузках развивается их дисфункция. Традиционно выделяют два основных типа дисфункции: утомление и слабость [3]. Утомление РМ развивается в результате транзиторного снижения силы и скорости их сокращений вследствие чрезмерной работы по преодолению избыточного сопротивления дыхательных путей и эластического сопротивления легких [10]. Под слабостью РМ понимают состояние, при котором мышечная сила стабильно низкая и практически не восстанавливается даже в условиях относительного покоя, например, при респираторной поддержке. В отличие от слабости утомление - процесс обратимый, и функция РМ может восстанавливаться после «отдыха» [11]. Дисфункция РМ проявляется дискоординацией сократительной деятельности мышечных групп различной функциональной принадлежности [4]. При этом выделяют фазу ее субкомпенсации, проявлявшуюся в биоэлектрической дискоординации, и фазу декомпенсации, которая характеризуется тотальным снижением электромиографической активности РМ [6]. Специфический паттерн дисфункции РМ проявляется усилением активности центрального контура регуляции дыхания, рекрутированием вспомогательной мускулатуры, прежде всего инспираторной, а при нарастающей дыхательной недостаточности - торакоабдоминальным асинхронизмом, альтернирующим дыханием и гиперкапнией [10]. При продолжительных и интенсивных резистивных нагрузках на органы дыхания, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), РМ претерпевают «классический» цикл морфофункциональных изменений: от гиперфункции и гипертрофии миоцитов до истощения их регенераторного потенциала и замещения мышечных волокон соединительной тканью [12]. Именно поэтому ранняя диагностика дисфункции РМ является актуальной задачей клинической практики. В соответствии с уровнем повреждения различных контуров регуляции РМ можно выделить 3 основных варианта их дисфункции: центральный, трансмиттерный и эффекторный [13]. При патологии органов дыхания, особенно в старших возрастных группах или в случаях респираторной и цереброваскулярной коморбидности, нередко имеет место сочетание этих вариантов дисфункции. Дисфункция РМ - это мультидисциплинарная проблема, требующая профессиональной кооперации клиницистов, физиологов и морфологов. Вместе с тем большинство научных работ в этой области посвящено исследованию дисфункции РМ при ХОБЛ и лишь относительно небольшое их количество - при других формах легочной патологии. Недостаточный объем научной информации по различным клинико-патофизиологическим аспектам дисфункции РМ у больных с заболеваниями органов дыхания является основанием для более глубокого анализа этой проблемы. Дисфункция РМ и ХОБЛ Основной причиной развития дисфункции РМ у больных ХОБЛ является взаимодействие локальных и системных факторов заболевания, изменяющих фенотип мышечных волокон и их функционально-метаболический статус [14]. Локальные факторы ХОБЛ ассоциируются прежде всего с морфофункциональными последствиями ремоделирования дыхательных путей и паренхимы легких, приводящими к увеличению работы РМ, их гиперфункции и последующей недостаточности. Хроническое системное воспаление (ХСВ), оксидативный стресс, избыточный протеолиз, дезорганизация внеклеточного матрикса и реализация других системных патологических процессов формируют своеобразный метаболический фон, способствующий развитию коморбидности у больных ХОБЛ, что в полной мере относится и к развитию дисфункции РМ [15]. При ХОБЛ существенно возрастает системная и локальная концентрация медиаторов ХСВ, прежде всего провоспалительных цитокинов, матриксных протеиназ, С-реактивного белка, фибриногена, лейкотриена-В4 и др. [16]. Усиление синтеза миокинов у больных ХОБЛ связывают с избыточной нагрузкой на РМ, а резистивное дыхание рассматривается как «иммунный вызов» организму [2]. Установлено, в частности, что в диафрагме и межреберных мышцах больных ХОБЛ увеличивается экспрессия ряда интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), γ-интерферона [17]. При этом наблюдалось повреждение миоцитов, а выраженность дисфункции РМ тесно коррелировала с экспрессией ФНО-α [18]. В ряде работ отмечено, что в РМ больных ХОБЛ происходит замещение оксидативных мышечных волокон I типа на гликолитические волокна II типа [19]. В других работах показано, что при ХОБЛ в отдельных группах РМ преобладает аэробный тип миофибрилл с высоким содержанием оксидативных волокон, возрастающей капилляризацией, повышением плотности митохондрий и активацией ферментов аэробного метаболизма, что расценивалось авторами как проявление компенсаторных реакций [15]. Кроме того, в различных группах РМ и даже в пределах одной группы имеются различия в соотношении количества миофибрилл с признаками повреждения и адаптивных изменений, что затрудняло их морфофункциональную оценку [20]. Установлено также, что выраженность и характер морфологических изменений зависят от тяжести ХОБЛ. Так, на ранних стадиях заболевания обнаруживают гипертрофию миоцитов, очаги мышечного отека и вакуолизацию митохондрий. При тяжелых формах заболевания повреждение РМ проявляется «обеднением» микроциркуляторного русла, признаками миолиза и атрофии миофибрилл, а также замещением мышечных волокон соединительной тканью [21]. В развитии дисфункции РМ при ХОБЛ можно выделить два основных «порочных круга». Один из них связан с низким нутритивным статусом больных, нарастающим дефицитом мышечной массы, низкой физической активностью и резким снижением толерантности к физическим нагрузкам. Главным элементом этого «патологического контура» являются белково-энергетическая недостаточность и дисбаланс между потребностью РМ в энергии и реальным энергообеспечением. Второй «порочный круг» связан с необходимостью преодоления РМ избыточных нагрузок при резистивном дыхании, что приводит к их утомлению и слабости. Результатом этих изменений являются нарастающее тахипноэ и артериальная гипоксемия, которые, в свою очередь, усугубляют дисфункцию РМ и нарушения газообмена [15]. Важным фактором патогенеза дисфункции РМ при ХОБЛ являются эндокринопатии, часто сопутствующие этому заболеванию. Системные эффекты эндокринных расстройств включают нарушения регуляции дыхания и его биомеханики, снижение массы РМ и общей мышечной массы, электролитные расстройства и изменения других функциональных систем [22]. Особая роль в этих процессах принадлежит дисбалансу эндогенных гормонов с анаболическими свойствами. Результаты многочисленных исследований указывают на то, что при ХОБЛ снижение мышечной массы и функциональной активности РМ тесно связано с дисфункцией в системе соматотропный гормон (СТГ) - инсулиноподобный фактор роста-1, снижением уровня тестостерона и его предшественника - дегидроэпиандростерона (ДГЭА), а также увеличением отношения кортизол/ДГЭА [23]. Показано, что у больных ХОБЛ рекомбинантный человеческий СТГ предотвращает развитие стероидной миопатии, а его трехнедельное применение увеличивает массу тела и уровень MIP - индикатора силы инспираторных мышц [24]. В большинстве работ указывается, что при ХОБЛ снижается функциональная активность как экспираторных, так и инспираторных мышц. Эти нарушения нарастают при тяжелой форме заболевания и особенно заметны среди пациентов с торакоабдоминальным асинхронизмом [10]. В других исследованиях показано, что при ХОБЛ в первую очередь страдают вспомогательные РМ, а гиподинамия диафрагмы развивается на поздних стадиях заболевания, что связано с особенностями ее метаболизма и значительными функциональными резервами [25]. В ряде исследований у больных ХОБЛ более выраженное снижение показателей силы РМ фиксировалось в экспираторных мышцах [26]. Клиническими «маркерами» нарастающей слабости РМ являются тахипноэ >25 в минуту, торакоабдоминальный асинхронизм, альтернирующее дыхание, симптом Гувера (Hoover) - парадоксальное втяжение нижних латеральных ребер на вдохе, а также симптом Мажанди (Magendie), иллюстрирующий участие в акте дыхания грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Функциональными индикаторами дисфункции РМ являются MIP и SNIP <70 см водн. ст., MEP <80 см водн. ст. [8]. Таким образом, дисфункция РМ у больных ХОБЛ связана с последствиями ремоделирования органов дыхания, проявлявшимися увеличением бронхиального сопротивления и гиперинфляцией легких, а также с воздействием на мышечную ткань медиаторов системных патологических процессов, изменяющих их метаболизм и структурно-функциональную организацию. Дисфункция РМ и бронхиальная астма Бронхообструктивный синдром и гиперинфляция легких у больных бронхиальной астмой (БА) приводят к дисбалансу соотношений «длина-напряжение» и «длина-сила» мышечных волокон, в результате чего РМ подвергаются механической перегрузке [27]. Гиперинфляция легких при БА изначально носит компенсаторный характер, так как увеличение легочных объемов способствует растяжению дыхательных путей и улучшению их проходимости [28]. Однако при тяжелом течении заболевания гиперинфляция легких резко возрастает, что снижает эффективность работы РМ [29]. Кроме того, в этих случаях легочная гиперинфляция уже не способна компенсировать нарушение проходимости бронхов, приводя лишь к существенному возрастанию энергетических затрат на инспирацию воздуха, что способствует развитию утомления РМ [30]. Возрастающий остаточный объем легких и функциональная остаточная емкость приводят к уплощению диафрагмы и ограничению амплитуды ее движений. В результате хронической перегрузки РМ развивается их дистрофия, и они становятся неспособными к адекватной реализации насосной функции [31]. Так, снижение показателей MIP у больных тяжелой БА может достигать 27% от должных величин, а MEP - 34% [32]. В то же время при стабильной контролируемой БА у ряда больных не наблюдается достоверного снижения силовых характеристик РМ [27]. В ряде работ отмечено, что у больных с легким и среднетяжелым течением БА развивается гипертрофия мышечной части диафрагмы, что иллюстрирует эффективность реализации компенсаторных механизмов, противостоящих резистивному дыханию. По мере прогрессирования заболевания компенсаторные механизмы истощаются и развивается миодистрофия диафрагмы и респираторная мышечная недостаточность. Выраженность гипотрофии диафрагмы и степень ограничения ее подвижности зависят от давности заболевания, а также условий кровоснабжения. При интенсивной физической нагрузке РМ могут потреблять до 10 л крови в 1 мин. Однако при длительном резистивном дыхании кровоснабжение РМ может нарушаться в результате их продолжительного спастического состояния [33]. Кроме того, при кардиореспираторной коморбидности, нередко сопутствующей БА, развивается гиподинамия миокарда, ухудшающая кровоснабжение РМ [34]. У пациентов с тяжелой неконтролируемой БА длительная комбинированная терапия ингаляционными и системными глюкокортикостероидами (ГКС) нередко связана с нарушением белкового и минерального обмена, что приводит к гипотрофии скелетных мышц, в том числе дыхательных. ГКС снижают скорость синтеза и усиливают процессы распада мышечных белков, подавляют транспорт аминокислот в мышцы, блокируют стимулирующие эффекты инсулина и инсулиноподобного фактора роста на миогенез [35]. Они тормозят синтез миогенина и увеличивают продукцию миостатина, что рассматривается в качестве ведущего патогенетического механизма стероидной миопатии [36]. Так, показано, что у больных БА, принимающих ГКС перорально, сила инспираторных РМ существенно ниже, чем у использующих высокие дозы ингаляционных ГКС, при равной степени легочной гиперинфляции [37]. Снижение дозы ГКС в течение 3 мес приводит к увеличению силовых характеристик РМ: MIP - до 74% и MEP - до 92% от должных величин. У больных с астматическим статусом описаны тяжелые формы острой стероидной миопатии, которые сопровождались явлениями рабдомиолиза с развитием острой почечной недостаточности [38]. В экспериментах на животных продемонстрирована способность ГКС индуцировать атрофические изменения в диафрагме [39]. Атрофия диафрагмы провоцирует случаи ее разрыва в период обострения заболевания с инкорпорацией органов брюшной полости в грудную клетку [40]. Сочетание БА и ХОБЛ проявляется признаками «нейтрофильного» воспаления и фиксированной обструкцией дыхательных путей. В этих случаях одним из ведущих патогенетических механизмов, объединяющих данные заболевания, является ХСВ [41]. Системные проявления при синдроме перекреста БА и ХОБЛ могут усиливать дисфункцию РМ и увеличивать вклад этого фактора в развитие ДН. Дисфункция РМ и внебольничная пневмония Острые инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания, в том числе внебольничная пневмония (ВП), являются одной из самых частых причин обращения к терапевту. Нарушения легочной вентиляции регистрируются у большинства больных ВП, а их выраженность зависит от объема поражения легочной ткани и степени вовлечения в воспалительный процесс дыхательных путей. Ухудшение бронхиальной проходимости при ВП обычно связывают с обтурационным и бронхоспастическим компонентом [42]. Отмечено, что у больных ВП бронхиальное сопротивление не увеличивается, а снижение пиковой скорости выдоха в разгар заболевания обусловлено внелегочными причинами, в частности дисфункцией РМ. Предполагают, что одной из причин ее развития является эндогенная интоксикация (ЭИ) [43]. К основным патофизиологическим механизмам ЭИ относят стремительное накопление в организме бактериальных токсинов, продуктов клеточного распада, провоспалительных цитокинов, метаболитов оксидативного стресса и избыточного протеолиза, а также несоответствие между чрезмерным поступлением токсических субстанций в ткани и способностью биологических систем их нейтрализовать [44]. Воздействие на РМ продуктов ЭИ может способствовать развитию дисфункции РМ за счет формирования очагов локального воспаления и повреждения миофибрилл [12]. Гипервентиляционный синдром, связанный с ЭИ, также является фактором, ухудшающим сократительную функцию РМ. Кроме того, выраженность дисфункции РМ зависит от объема поражения легочной ткани, локализации очагов воспаления и вовлечения в патологический процесс плевры. Так, нижнедолевая, особенно двусторонняя ВП может существенно ограничивать экскурсию диафрагмы за счет воспаления диафрагмальной плевры и связанного с ним болевого синдрома. Трансформация «сухого» плеврита в экссудативный проявляется исчезновением плеврогенных болей и клинико-рентгенологическими признаками накопления экссудата в плевральной полости. Избыточное давление воспалительной жидкости на диафрагму неизбежно ухудшает ее сократительную функцию. В ряде работ показано, что при ВП нарушается функциональное состояние скелетной мускулатуры, в том числе РМ, которое проявляется десинхронизацией показателей растяжимости, силы и выносливости мышц, относящихся к различным функциональным группам [45]. Миофасциальные изменения тесно коррелировали с параметрами вентиляционной функции легких, что подчеркивало их однонаправленную реакцию на воспалительный процесс и единство респираторно-мышечного взаимодействия. При этом восстановление мышечного баланса с помощью физиотерапевтических воздействий ускоряло темпы и качество разрешения от ВП [46]. Слабость РМ является одной из важнейших причин развития ВП у лиц старческого возраста, что связывают прежде всего с неэффективностью диспергационного транспорта и других механизмов местной защиты легких [47]. Особое значение дисфункция РМ приобретает при тяжелой ВП в связи с нарастающей артериальной гипоксемией и резким увеличением работы дыхания, что в ряде случаев требует респираторной поддержки. Роль этого фактора существенно возрастает при наличии у больных ВП сопутствующей патологии [48]. В РМ умерших от тяжелой гриппозной пневмонии выявлены вакуольная дистрофия миоцитов, миоцитолиз и геморрагии. У некоторых больных этой группы рабдомиолиз являлся ведущим механизмом повреждения РМ [12]. Дисфункция РМ и интерстициальные заболевания легких В общей структуре болезней органов дыхания интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) занимают около 20%. К ним относятся более 200 различных вариантов патологии легких известной и неизвестной этиологии. К наиболее часто встречающимся заболеваниям этой группы относят идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), саркоидоз и ИЗЛ, ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани: идиопатическими воспалительными миопатиями (ИВМ), системной красной волчанкой (СКВ), ревматоидным артритом, склеродермией и др. [49]. Рассматривая проблему дисфункции РМ при ИЗЛ, в первую очередь необходимо обратить внимание на миозит-ассоциированные поражения легких, которые встречаются почти у 70% больных с полимиозитом (ПМ) и дерматомиозитом (ДМ) [50]. Миозит-ассоциированные ИЗЛ могут предшествовать развернутой клинической картине ПМ и ДМ, что в большей степени характерно для антисинтетазного синдрома [51]. В ряде случаев развитие ДН у больных ПМ и ДМ может быть обусловлено первичной слабостью РМ, причиной которой является аутоиммунное воспаление диафрагмы и межреберных мышц [52]. Этот вариант респираторной патологии часто осложняется аспирационной пневмонией и дистелектазами [53]. Другая форма поражения легких при ИВМ связана с преобладанием паренхиматозного компонента, а дисфункция РМ является вторичной по отношению к ИЗЛ [54]. Так, показано, в частности, что у больных с «классическим» миозит-ассоциированным ИЗЛ показатели MIP, MEP и SNIP на 30% ниже, чем у здоровых лиц, что свидетельствовало о нарастающей слабости РМ [55]. Гистологическая картина повреждения РМ при ПМ проявляется инфильтрацией миофибрилл CD8+ Т-клетками и мионекрозом, а при ДМ - комплементзависимой микроангиопатией, разрушением капилляров РМ и инфильтрацией мышечной ткани плазмой и воспалительными клетками [12]. При хроническом течении миозита возможно замещение миофибрилл соединительной тканью [56]. Одним из вариантов поражения органов дыхания при СКВ, инициированным дисфункцией РМ, является синдром «усадки легкого» или «сморщенного легкого». Развитие этого синдрома связано с первичной слабостью диафрагмы, которая в этих случаях не сочетается с генерализованной мышечной слабостью, повреждением диафрагмального нерва или ИЗЛ [57]. Характерной жалобой этих больных является одышка, усиливающаяся в положении сидя, а также высокое стояние купола диафрагмы, наличие дисковидных ателектазов и снижение легочных объемов [58]. В доступной литературе отсутствует информация о причинах первичной дисфункции диафрагмы при СКВ. Вместе с тем можно предположить, что основная роль в ее формировании принадлежит аутоиммунным механизмам. Дисфункция диафрагмы при СКВ может усугубляться в связи с развитием экссудативного плеврита, который встречается у 47-83% пациентов. В этих случаях диафрагма испытывает дополнительную нагрузку за счет плеврального выпота, что приводит к ее уплощению и ограничению экскурсий. ИЛФ - наиболее частое заболевание из группы ИЗЛ, которое является особой формой хронической интерстициальной фиброзирующей пневмонии [59]. Предложено выделять 3 фенотипа данного заболевания: комбинация легочного фиброза и эмфиземы, ИЛФ с высокой легочной гипертензией и быстропрогрессирующий ИЛФ [60]. Дисфункция РМ у больных ИЛФ имеет ряд особенностей, связанных с морфофункциональными изменениями легких. Так, оценка функциональной активности РМ выявила ее существенную вариабельность среди разных больных, которая составляла по показателю MIP 35-70% от должных величин, а по показателю MEP - 57-68% [59]. В других исследованиях показатели MIP и MEP не отличались от контрольных групп, несмотря на клинические проявления ДН [54]. Впечатляющий разрыв между данными клинического обследования и функциональными параметрами РМ может объясняться особенностями их биомеханики при ИЛФ. Так, снижение легочных объемов в результате прогрессирующего фиброза приводит к увеличению соотношения «длина-напряжение» РМ, благодаря чему они способны развивать большее усилие даже в условиях ДН. Это в полной мере относится и к главной инспираторной мышце - диафрагме, радиус кривизны которой увеличивается при сокращении легочных объемов, особенно в нижних отделах легких. В этих случаях слабость диафрагмы развивается на поздних стадиях ИЛФ, что связано прежде всего с системными проявлениями данного заболевания. При комбинации ИЛФ с эмфиземой легких регистрируется наиболее выраженное снижение силы РМ [59]. Кроме того, необходимо отметить, что ИЛФ - болезнь людей преимущественно пожилого возраста, длительно и интенсивно курящих, что ассоциируется с исходно более низким функциональным статусом РМ. Тканевая гипоксия, неизбежно развивающаяся при ИЛФ, снижение нутритивного статуса, общей мышечной массы и гиподинамия способствуют развитию белково-энергетической недостаточности и слабости РМ. ХСВ и оксидативный стресс также являются причинами формирования у данной группы больных дисфункции РМ. Возникающий при этом дисбаланс между процессами синтеза и деградации мышечных белков приводит к гипотрофии РМ с уменьшением количества миофибрилл и их диаметра [54]. Клинически выраженные признаки поражения скелетных мышц при саркоидозе имеют место только у 1,4% больных, однако при аспирационной биопсии в мышечной ткани обнаруживают специфические гранулемы в 50-80% случаев. Саркоидоз скелетной мускулатуры проявляется в виде гранулематозного миозита или нейромиопатии, связанной с поражением периферической нервной системы. Дисфункция РМ выявляется у 33% больных, что иллюстрируется значительным снижением показателей MIP и MEP (на 37-69% от должных величин) и наличием их тесной отрицательной корреляции с вербальной шкалой слабости и одышкой [61]. При этом последние показатели не имели достоверных взаимосвязей с выраженностью рентгенологических изменений в легких и параметрами спирограммы. В ряде работ показано, что нарушения легочной вентиляции при саркоидозе в большей мере связаны со слабостью РМ, чем со степенью паренхиматозного поражения [59]. Это подтверждает известные данные о нередкой диссоциации между распространенностью гранулематозного процесса в легких и относительно «скромными» изменениями легочной вентиляции [62]. Вероятность развития слабости РМ у больных с саркоидозом существенно возрастает при наличии коморбидности с другими заболеваниями органов дыхания, например, ХОБЛ. Так, у 65% больных саркоидозом с клинически выраженным поражением РМ диагностировали его сочетание с другими заболеваниями легких [63]. В системном кровотоке больных саркоидозом обнаруживают высокие концентрации провоспалительных цитокинов: ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-8 и ИЛ-12 и др., что свидетельствует о важной роли цитокин-опосредованных механизмов в патогенезе его легочных и внелегочных форм [64]. Эти же факторы участвуют в повреждении миоцитов РМ и развитии их дисфункции, что подчеркивает значение системных проявлений легочных заболеваний в формировании респираторной мышечной недостаточности. В настоящем обзоре предпринята попытка обобщить данные фундаментальных и клинических исследований по проблеме дисфункции РМ, определить патофизиологические закономерности и клинические особенности ее различных вариантов при наиболее часто встречающихся заболеваниях легких. Дальнейшие исследования в этой области должны обеспечить разработку современных средств фармакологической коррекции респираторной мышечной дисфункции. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

B I Geltser

Far Eastern Federal University of the Ministry of Education and Science; Pacific State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Vladivostok, Russia

I G Kurpatov

Pacific State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kurpatov-i@mail.ru
Vladivostok, Russia

A A Dej

Far Eastern Federal University of the Ministry of Education and Science

Vladivostok, Russia

A G Kozhanov

Far Eastern Federal University of the Ministry of Education and Science

Vladivostok, Russia

References

Supplementary files