Clinical features of arterial hypertension in men and women (according to the National Registry of Arterial Hypertension)

Abstract


Modern clinical guidelines for the diagnosis and treatment of arterial hypertension (AH) do not provide different treatment strategies separately for men and women. The analysis of gender differences in cardiovascular complications and features of AH therapy contributes to the development of an individualized approach to diagnosis and treatment of hypertension. The purpose of this study is to study the effect of sex on the features of therapy of arterial hypertension and the development of cardiovascular complications. Materials and methods. Data from the register of AH from outpatient hospital and cardiology departments of hospitals of 22 regions of the Russian Federation were analyzed. Data of medical documents of 33 564 patients with AH [(36.2%) men and 21 423 (63.8%) women] were entered into the on-line computer program and were analyzed using the statistical software package STATISTICA 10. Results. Cardiovascular and cerebrovascular diseases are more often diagnosed in men: peripheral artery disease, coronary heart disease, acute coronary syndrome, congestive heart failure, ischemic stroke, dissecting aortic aneurysm. The beginning of development cardiovascular disease in men with elevated blood pressure is already observed at age of 25-44 years, which indicates the need for preventive measures already in adolescence and closer monitoring of treatment at a young age. Conclusion. The study confirmed the role of the male sex as a risk factor for the development of cardiovascular disease in hypertensive men and women with comparable figures of blood pressure in. Identified gender features must be considered when diagnosing patients with AH.

Full Text

АГ - артериальная гипертония АГТ - антигипертензивная терапия АД - артериальное давление ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда МИ - мозговой инсульт Нд - недостоверно ОКС - острый коронарный синдром ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения САД - систолическое артериальное давление ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ТИА - транзиторная ишемическая атака ФК - функциональные классы ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания Хорошо известный принцип: «лечить не болезнь, а больного» сформулирован знаменитым врачевателем древности Гиппократом. Однако современные рекомендации, основанные на анализе больших унифицированных статистических данных, не разделяются на рекомендации отдельно для мужчин и женщин. Выбор начальной терапии, комбинаций препаратов, целевой уровень артериального давления (АД) не зависят от пола и возраста больного [1, 2]. Несмотря на то, что доля включенных в рандомизированные клинические исследования женщин составляет 44%, данные анализа в зависимости от пола опубликованы только в 24% сердечно-сосудистых исследований. Концепция «персонализированной медицины» должна быть реализована в индивидуальном подходе к больному на основании принципов доказательной медицины. Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и смертности [3]. В мире около 54% инсультов, 47% диагнозов ишемической болезни сердца (ИБС) и 25% других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) связаны с высоким АД [4]. Распространенность кардиоваскулярных заболеваний и смертность от них у мужчин выше, чем у женщин. Целью данного исследования являлось изучение клинических характеристик больных с АГ, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений в гендерном аспекте. Материалы и методы Проведен анализ данных медицинских карт 33 564 больных [12 141 (36,2%) мужчина и 21 423 (63,8%) женщины] в возрасте от 18 до 99 лет, вошедших в общую базу данных Национального регистра артериальной гипертонии (АГ), функционирующего с 2012 г. Проанализированы данные больных только пяти возрастных групп (25-44 года - молодые больные, 45-59 лет - больные среднего возраста, 60-74 года - пожилого возраста, 75-90 лет - старческого возраста и более 90 лет - долгожители), исключив больных с АГ в возрасте 18-25 лет, принимая во внимание низкий риск развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений АГ в этой возрастной группе. Исследование проводилось методом регистра в 22 регионах Российской Федерации на базе 53 городских поликлиник и 5 кардиологических диспансеров, подробно методика его проведения описана ранее [5]. Медицинские данные карт больных в обезличенном виде передаются по сертифицированному выделенному каналу безопасности и хранятся на сервере ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России (в соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» и №149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и защите информации»). В карту регистра АГ вносились данные анамнеза и клинико-инструментального обследования. Показатели АД, измеренные в соответствии с действующими рекомендациями, во время амбулаторного приема вносились врачами в амбулаторные карты больных. Данные анамнеза включали в себя сведения о наличии ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), атеросклерозе периферических артерий, о перенесенном инфаркте миокарда (ИМ), перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторной ишемической атаке (ТИА). Статистика: для анализа данных использован пакет статистических программ STATISTICA 10 в зависимости от типа распределения переменных величин, данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (STD), или как медиана ± интерквартильный размах. Для анализа таблиц сопряженности n×m, где (n>2, m>2) применялся критерий χ² Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Результаты и обсуждение На антигипертензивной терапии (АГТ) находились от 84,9 до 95,2% больных в различных возрастных группах. Проведенный анализ показателей АД выявил различие в 5 мм рт. ст. по уровню систолического артериального давления (САД) в группе больных среднего возраста с АГ: у мужчин (n=4892) САД - 135,0 [130,0; 145,0] мм рт. ст., а у женщин (n=7390) САД - 140,0 [130,0; 150,0] мм рт. ст. (табл. 1). Высокая представленность в базе данных «округленных» показателей АД объясняет наличие статистической значимости различий показателей АД при одинаковых округленных значениях медиан. Проведен дополнительный анализ частоты различных цифр АД при разделении по группам в 10 мм рт. ст. (табл. 2, рис. 1, 2). Проведенный анализ выявил большую частоту более низких показателей как САД, так и ДАД у мужчин c АГ (САД<145 мм рт. ст., а ДАД<95 мм рт. ст.). У женщин с АГ чаще регистрировалось САД≥45 мм рт. ст. и ДАД≥5 мм рт. ст. У мужчин с АГ уже в молодом возрасте (14,3%) имелась ИБС, что в 3,9 раза было чаще, чем у женщин с АГ этой же возрастной группы (рис. 3). В среднем возрасте этот показатель у мужчин составил 42,5%. Порог в 50% (т.е. каждый второй больной с АГ имеет и ИБС) достигнут у мужчин в возрастной группе 60-74 года, а у женщин в 75-89 лет. С возрастом частота ИБС прогрессивно увеличивалась и достигла 90,5% у мужчин и 60,3% у женщин в группе долгожителей, хотя в абсолютных цифрах эта группа была малочисленна (19 мужчин с АГ и ИБС и 41 женщина). Высокая частота ИБС у женщин с АГ отмечалась в пожилом возрасте (28,9% в группе 60-74 года) с дальнейшим постепенным увеличением. В мировом когортном исследовании INTERHEART Study, включавшем более чем 52 000 человек с ИМ, также было показано, что у женщин симптомы ИБС впервые появляются примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, чаще всего после менопаузы. Данные регистра АГ подчеркивают необходимость более раннего начала профилактики ИБС у мужчин с АГ, начиная уже с подросткового и молодого возраста, так как повышенное АД оказывает влияние на прогрессирование атеросклеротической бляшки, а повышение пульсового давления и артериальная жесткость - на изменение коронарной перфузии. У женщин активный гормональный статус обладает протективным действием и приводит как к защите от развития ИБС, так и к «нетипичному» представлению симптомов по сравнению с классической моделью у мужчин, неправильному их распознаванию как самими больными, так и врачами (рис. 4). Наиболее часто у женщин отмечается микрососудистая и вазоспастическая стенокардия. Этим обусловлена необходимость более пристального внимания к женщинам с АГ и проведения диагностических тестов ИБС. Особенно учитывая тот факт, что доля женщин с ИБС, включенных в исследования, составляет около 30% [6], и современные клинические рекомендации по лечению ИБС преимущественно основаны на данных изучения мужской популяции. Распределение частоты функциональных классов (ФК) стенокардии (см. рис. 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5) статистически значимо различалось в группах мужчин и женщин пожилого (60-74 года) и старческого (75-89 лет) возрастов, с преобладанием более тяжелых форм стенокардии у больных мужского пола старше 75 лет. В пожилом возрасте распределение тяжести стенокардии было сопоставимо в группах мужчин и женщин, в группе мужчин старческого возраста отмечалось увеличение представленности IV ФК стенокардии приблизительно на 10% за счет уменьшения I ФК по сравнению со структурой тяжести стенокардии у женщин той же возрастной категории. Анализ сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ показал, что частота перенесенного ИМ кардинально различалась между мужчинами и женщинами (рис. 5). Статистически значимыми были различия во всех возрастных группах, кроме долгожителей. У мужчин молодого возраста с АГ частота ИМ уже в молодом возрасте была в 14,5 раза выше, чем у женщин, и составляла 9,3% у мужчин и 0,6% у женщин. После 45 лет в группе мужчин почти каждый четвертый больной с АГ имел в анамнезе ИМ: в группе среднего возраста частота перенесенного ИМ выросла в 2,6 раза и достигала 24,6%, что в 7 раз выше, чем у женщин в этой же возрастной группе - 3,5%. В пожилом возрасте разница частоты перенесенного ИМ между мужчинами и женщинами сократилась еще больше и составила 3,7 раза (26,3% мужчины и 7,0% женщины). В старческом возрасте 23,4% мужчин и 9,4% женщин с АГ перенесли ИМ, т.е. риск развития ИМ у мужчин оставался более высоким (в 2,4 раза выше) по сравнению с женщинами с АГ. Куполообразная форма кривой перенесенного ИМ у мужчин может свидетельствовать о меньшей продолжительности жизни и высоком уровне смертности у мужчин. По данным мета-анализа, острый коронарный синдром (ОКС) до 60-летнего возраста встречается в 3-4 раза чаще у мужчин с АГ по сравнению с женщинами с АГ [7]. После 75 лет, по данным V. Regitz-Zagrosek и соавт., женщины представляют большую часть больных, перенесших ОКС. При проведении анализа данных регистра АГ у женщин после 60 лет не отмечалось настолько выраженного увеличения частоты постановки диагноза ИМ, что, возможно, связано со сложностями постановки диагноза, перенесенного ИМ у женщин. Особенности клинической картины ИБС у женщин приводят к тому, что и анализы для определения тропонинов, и инструментальные исследования, такие как коронароангиография, у женщин проводятся реже. В возрасте 45-65 лет у женщин преобладает функциональная ИБС, микрососудистое поражение при ИБС, меньшая обструкция коронарных артерий по сравнению с мужчинами; развитие ОКС типа II, связанного с развитием коронарного спазма, коронарной эмболией, анемией, аритмиями, гипертензией или гипотензией (см. рис. 4). Все вышеописанное акцентирует внимание на необходимости использования принципов доказательной медицины и клинических рекомендаций у женщин наравне с мужчинами и повышения осведомленности о гендерных особенностях сердечно-сосудистого риска у женщин и мужчин пожилого и старческого возраста [8]. Более чем в 2,4 раза повышение частоты атеросклеротического поражения периферических артерий наблюдается уже в молодом возрасте у мужчин с АГ, которое подтверждает то, что мужской пол является независимым фактором риска развития ССО (рис. 6). Так, в молодом возрасте атеросклеротическое поражение присутствует у 0,9% женщин и у 2,2% мужчин. В среднем возрасте разница между мужчинами и женщинами достигает максимума в 3,6 раза и составляет 2 и 7,2% соответственно. В пожилом и старческом возрасте она постепенно сокращается, оставаясь выше у мужчин в 2 раза (5,4 и 10,9%) и в 1,4 раза (8,75 и 11,9%) соответственно. Одним из наиболее грозных ССО является развитие ХСН, которая затрагивает до 10% пожилых людей, в абсолютном количестве больше женщин, чем мужчин [9]. Проведенный анализ показал, что каждый второй больной с АГ имел диагноз ХСН в группе мужчин в пожилом возрасте (60-74 года), в группе женщин - в старческом возрасте (75-89 лет; рис. 7). Кривая частоты заболеваемости ХСН у мужчин практически полностью повторяла график заболеваемости ИБС у мужчин с АГ. У женщин с АГ частота заболеваемости ИБС и ХСН совпала только в старческом возрасте. В молодом возрасте у женщин с повышенным АД ХСН регистрировалась в 2,5 раза чаще, чем ИБС, в среднем возрасте - в 1,7 раза, в пожилом возрасте - в 1,3 раза чаще. Распределение тяжести ФК ХСН среди мужчин и женщин с АГ характеризовалось более тяжелыми формами у мужчин и постепенным увеличением их представленности с возрастом (рис. 8.1, 8.2, 8.3, 8.4, 8.5). В большинстве проведенных международных исследований развитие ХСН отмечалось у женщин позже, чем у мужчин, причина развития ХСН была реже связана с ишемией, что согласуется с данными регистра АГ [10]. Этиологически ХСН у мужчин чаще, чем у женщин, обусловлена перенесенным ИМ. Клинические рекомендации по лечению и диагностике ХСН не различаются у мужчин и женщин, однако для постановки диагноза ХСН у женщин реже используются объективные тесты, включая эхокардиографию [11]. По данным исследований, число женщин с ХСН и сохранной фракцией выброса больше, чем количество мужчин, а ХСН со сниженной фракцией выброса затрагивает больше мужчин [12]. Данные особенности необходимо учитывать при анализе полученных результатов и информировать врачей первичного звена с целью улучшения качества оказания медицинской помощи. ОНМК является ведущей причиной смерти, инвалидности и развития деменции. При лечении больных с АГ и ОНМК необходимо учитывать тип перенесенного нарушения и остроту процесса. Повышенное АД является независимым фактором развития ОНМК для людей всех этнических групп вне зависимости от пола и возраста [13]. По данным регистра АГ, более высокая заболеваемость ОНМК ишемического генеза (инфаркта мозга) отмечена в мужской популяции (рис. 9). Статистически достоверной является разница между группами мужчин и женщин с АГ среднего и пожилого возраста. Так, в возрасте 44-59 лет и в возрасте 60-74 года среди больных с АГ мозговой инфаркт мужчины переносят в 1,7 раза чаще, чем женщины. Заболеваемость увеличивается в зависимости от возраста. В группе больных мужского пола она составила 0,9% в молодом возрасте с достижением максимума в пожилом (5,8%), далее отмечалось некоторое снижение в старческом возрасте. В группе мужчин-долгожителей с АГ случаи мозгового инфаркта не зафиксированы. Полученные результаты говорят как о малочисленности данной группы, так и о трудностях получения истинных данных по распространенности заболевания, в частности, из-за сложности посещения поликлиник. Показатель заболеваемости ОНМК ишемического генеза у женщин составляет 0,5% в группе молодого возраста и возрастает до 4,4% в пожилом возрасте и в группе долгожителей. По данным анализа частоты развития ОНМК геморрагического типа, статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами выявлено не было, одинаковые максимальные цифры составили 0,3% у мужчин и женщин в возрасте 75-80 лет. Диагноз «инсульт мозга неуточненной этиологии» превалировал у мужчин. У мужчин среднего и пожилого возраста он отмечался в 3-4 раза чаще, в старческом возрасте - в 2 раза чаще, чем у женщин с АГ соответствующих возрастных групп (рис. 10). В процентном выражении показатели составили от 0,1 до 1,6% у мужчин и от 0,2 до 0,8% у женщин. Среди долгожителей 0% мужчин и 2,9% женщин имели диагноз неуточненного инсульта мозга. По данным статистики перенесенных ОНМК в мире, отмечается схожая с данными национального регистра АГ тенденция. В обзоре литературы 2008 г. M.J. Reeves и соавт. описали большую частоту ОНМК у женщин [14]. Анализ данных регистра АГ показал, что частота перенесенного ОНМК у мужчин выше. Это согласуется с международными данными, полученными после 2013 г., что указывает на изменение гендерного распределения инсультов в мире [15]. Поскольку АГ является важнейшим фактором риска развития фатальных инсультов, в рамках Федеральной целевой программы и основной деятельности медицинских и научных организаций с организационно-методическим руководством Российского кардиологического научно-производственного комплекса как головного учреждения по профилю «Кардиология» в 2002-2012 гг. была внедрена Федеральная целевая программа по профилактике и лечению артериальной гипертензии в России. Анализ динамики смертности населения от ОНМК за это время показал снижение на 114,8 тыс. случаев начиная с 2004 г. [16]. Для обозначения нейропсихологических и неврологических симптомов в поликлинических учреждениях остается популярным диагноз дисциркуляторной энцефалопатии, несмотря на то, что в современной международной классификации болезней (МКБ-10) термин «дисциркуляторная энцефалопатия» не упоминается [17]. В рубрике «Цереброваскулярные болезни» можно найти заболевания, которые будут близки по клинико-патогенетическим характеристикам: I67.2 - церебральный атеросклероз, I67.3 - прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера), I67.4 - гипертензивная энцефалопатия и т.д. Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии достаточно распространен и у мужчин (от 1,4 до 23,8%), и у женщин (от 2,5 до 25%), со статистически значимым преобладанием женщин в среднем и пожилом возрасте (рис. 11). Расслаивающая аневризма аорты - редко встречающееся осложнение с высоким риском летального исхода, поражающее преимущественно мужчин (рис. 12). Расслаивающая аневризма аорты в 8-10 раз чаще выявлялась у мужчин, чем у женщин (пик заболеваемости приходился на старческий возраст). Заключение В исследуемой выборке мужской пол является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и цереброваскулярных осложнений у больных с АГ. У мужчин с АГ чаще выявлялись: атеросклеротическое поражение периферических артерий, ИБС, ХСН, расслаивающая аневризма аорты. ИМ развивался у мужчин уже в молодом возрасте, и его частота была в 14,5 раза выше, чем у женщин. Эти данные подчеркивают необходимость начала проведения профилактических мероприятий, коррекции факторов риска у мужчин с повышенным АД начиная с юношеского возраста. ОНМК чаще развивается у мужчин с АГ, чем у женщин, что подтверждает роль мужского пола как фактора риска ОНМК. Таким образом, исследование подтвердило роль мужского пола как фактора риска развития ССО у больных с АГ при сопоставимых цифрах АД у мужчин и женщин. Выявленные гендерные особенности необходимо учитывать при проведении диагностики больных с АГ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I E Chazova

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

A V Aksenova

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: aksenovaannav@gmail.com
Moscow, Russia

E V Oschepkova

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

References

  1. Gueyffier F. Effect of Antihypertensive Drug Treatment on Cardiovascular Outcomes in Women and Men. Annals of Internal Medicine. 1997;126(10):761. doi: 10.7326/0003-4819-126-10-199705150-00002
  2. Turnbull F, Woodward M, Neal B, Barzi F, Ninomiya T, Chalmers J. Do men and women respond differently to blood pressure - lowering treatment? Results of prospectively designed overviews of randomized trials. European Heart J. 2008;29(21):2669-80. doi: 10.1093/eurheartj/ehn427
  3. Ezzati M, Oza S, Danaei G, Murray C.J.L. Trends and Cardiovascular Mortality Effects of State-Level Blood Pressure and Uncontrolled Hypertension in the United States. Circulation. 2008;117(7):905-14. doi: 10.1161/circulationaha.107.732131
  4. Lawes C.M, Hoorn S.V, Rodgers A. Global burden of blood - pressure - related disease, 2001. Lancet. 2008;371(9623):1513-18. doi: 10.1016/s0140-6736(08)606 55-8
  5. Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В., Чазова И.Е. Оценка качества обследования больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения (по данным российского Регистра артериальной гипертонии). Системные гипертензии. 2017;2:29-34. doi: 10.26442/2075-082x_14.2.29-34
  6. Angela H.E.M Maas, Yvonne T van der Schouw, Vera Regitz-Zagrosek, Eva Swahn, Yolande E. Appelman, Gerard Pasterkamp, Hugo ten Cate, Peter M Nilsson, Menno V Huisman, Hans C.G Stam, Karin Eizema, Marco Stramba-Badiale. Red alert for women's heart: the urgent need for more research and knowledge on cardiovascular disease in women: Proceedings of the Workshop held in Brussels on Gender Differences in Cardiovascular disease. 29 September, 2010. European Heart J. 2011(1 June);32(11):1362-68. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr048
  7. Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes. European Heart J. 2015;37(1):24-34. doi:10.1093/ eurheartj/ehv598
  8. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Windecker S. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart J. 2015;37(3):267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320
  9. Ambrosy A.P, Fonarow G.C, Butler J, Chioncel O, Greene S J, Vaduganathan M, Gheorghiade M. The Global Health and Economic Burden of Hospitalizations for Heart Failure. J Am College Cardiol. 2014;63(12):1123-33. doi: 10.1016/j.jacc. 2013.11.053
  10. Velagaleti R.S, Pencina M.J, Murabito J.M, Wang T.J, Parikh N.I, D’Agostino R.B, Vasan R.S. Long-Term Trends in the Incidence of Heart Failure After Myocardial Infarction. Circulation. 2008;118(20):2057-62. doi: 10.1161/circulationaha.108.78 4215
  11. Dahlström B.A, Ulf. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special reference to gender differences. Scandinavian J Primary Health Care. 2001;19(1):14-9. doi: 10.1080/02813430117814
  12. Cleland J. The EuroHeart Failure survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe Part 1: patient characteristics and diagnosis. European Heart J. 2003;24(5):442-63. doi: 10.1016/s0195-668x(02) 00823-0
  13. Brown D, Giles W, Greenlund K. Blood Pressure Parameters and Risk of Fatal Stroke, NHANES II Mortality Study. Am J Hypertension. 2007;20(3):338-41. doi: 10.1016/j.amjhyper.2006.08.004
  14. Reeves M.J, Bushnell C.D, Howard G, Gargano J.W, Duncan P.W, Lynch G, Khatiwoda A, Lisabeth L. Sex differences in stroke: epidemiology, clinical presentation, medical care, and outcomes. Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):915-26. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70193-5.
  15. Barker-Collo S, Bennett D.A, Krishnamurthi R.V, Parmar P, Feigin V.L, Naghavi M. Sex Differences in Stroke Incidence, Prevalence, Mortality and Disability-Adjusted Life Years: Results from the Global Burden of Disease Study 2013. Neuroepidemiology. 2015;45(3):203-14. doi: 10.1159/000441103
  16. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Итоги реализации Федеральной целевой программы по профилактике и лечению артериальной гипертензии в России в 2002-2012 гг. Вестник РАМН. 2013;68(2):4-11. doi: 10.15690/vramn.v68i2.542
  17. https://mkb10.su/ Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision.

Statistics

Views

Abstract - 219

PDF (Russian) - 21

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
 

Address of the Editorial Office:

  • Novij Zykovskij proezd, 3, 40, Moscow, 125167

Correspondence address:

  • Novoslobodskaya str 31c4., Moscow, 127005, Russian Federation

Managing Editor:

 

© 2018 "Consilium Medicum" Publishing house

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies