High resolution manometry and new classification of esophageal motility disorders

Full Text

АК - ахалазия кардии БОС - биологическая обратная связь ВПС - верхний пищеводный сфинктер ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ИСДС - интегральная сократимость дистального сегмента ЛПДС - латентный период дистального сегмента МВР - манометрия высокого разрешения НД - ножки диафрагмы НПС - нижний пищеводный сфинктер ПЖП - пищеводно-желудочный переход ПРНПС - преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера СДР - суммарное давление расслабления ТЗС - точка замедления сокращения ТИД - точка инверсии дыхания ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия Современным высокотехнологичным методом изучения перистальтики пищевода является манометрия высокого разрешения (МВР; high-resolution manometry - HRM). Уникальность метода состоит в том, что он позволяет исследовать интегральные количественные и качественные показатели внутрипищеводного давления, координацию моторики грудного отдела, верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров (ВПС, НПС), визуализировать в режиме реального времени ход перистальтической волны, а также изучать строение пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). МВР - более чувствительный и точный метод исследования по сравнению с традиционной манометрией [1-4]. Основными показаниями к проведению исследования являются жалобы пациентов на дисфагию, некардиальные боли в грудной клетке, изжогу, которая может быть не только проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), но и других заболеваний. Чикагская классификация В 2008 г. на первом заседании Международной рабочей группы по изучению метода МВР принята и в 2009 г. опубликована первая Чикагская классификация нарушений двигательной функции пищевода [5], а к 2015 г. состоялось уже два ее пересмотра [6, 7]. В Чикагской классификации применяется ряд терминов, приведенных в табл. 1 с их кратким описанием. На рис. 1 (cм. на цветной вклейке) представлены основные параметры нормального сокращения пищевода в ответ на стандартный глоток воды (по умолчанию выбран изобарный контур - 15 - 150 мм рт. ст.). Следует отметить, что значение нормативных показателей МВР зависит от типа катетера и регистрирующей системы. В статье приведены данные для различных типов катетеров и специализированного программного обеспечения Medical Measurements Systems (MMS), The Netherlands. Все представленные манометрические изображения являются собственными данными лаборатории исследования двигательной функции желудочно-кишечного тракта, импедансометрии и 24-часовой рН-метрии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ПМГМУ им. И.М. Сеченова и лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. С целью удобства анализа перистальтическое сокращение условно поделено на два сегмента - проксимальный и дистальный, которые разделены между собой переходной зоной [8]. При анализе результатов в первую очередь оценивается функциональное состояние НПС в ответ на стандартный глоток 5 мл воды. Нормальными показателями двигательной функции НПС являются значения СДР≤19 и <28 мм рт. ст., а давления покоя - 10-35 мм рт. ст. и 10-45 мм рт. ст. для водно-перфузионного и твердотельного катетеров соответственно [5, 8, 9]. При анализе сокращения грудного отдела пищевода в ответ на стандартный глоток 5 мл воды оценивают профили интегральной сократимости дистального сегмента, сокращения и изменения интраболюсного давления в грудном отделе пищевода. Их характеристики представлены в табл. 2, а также на рис. 2-4 (cм. на цветной вклейке) [7, 8]. Расчет показателей, характеризующих двигательную функцию грудного отдела пищевода, ведется относительно атмосферного давления [10]. Чикагская классификация 3-го пересмотра применяется для описания первичных нарушений двигательной функции пищевода у взрослых пациентов [7]. Системная программа автоматически анализирует 10 стандартных глотков воды, выполненных в положении пациента лежа, между глотками должен быть выдержан промежуток в 30 с, который необходим для последующего восстановления сократительной способности грудного отдела пищевода. Выделяют три основные группы изменений двигательной активности пищевода: 1) нарушения проходимости ПЖП; 2) основные нарушения перистальтики, диагностируемые только при заболеваниях пищевода; 3) незначительные нарушения перистальтики, которые могут выявляться как у больных, так и у здоровых добровольцев (рис. 5) [7]. К нарушениям проходимости области ПЖП относят ахалазию кардии (АК) и собственно нарушение проходимости ПЖП. МВР является «золотым стандартом» диагностики АК - нейродегенеративного заболевания, в результате которого нарушается раскрытие НПС и двигательная функция грудного отдела пищевода, что проявляется задержкой болюса в области ПЖП [11- 14]. При проведении манометрии всегда определяется неполное раскрытие НПС (СДР≥19 мм рт. ст. или >28 мм рт. ст. для водно-перфузионного и твердотельного катетеров соответственно), часто сопровождающееся повышением давления покоя НПС. В зависимости от сократительной способности грудного отдела пищевода в соответствии с Чикагской классификацией выделяют 3 типа заболевания. При отсутствии перистальтики и одномоментного повышения давления в пищеводе в 100% глотков диагностируется I тип АК (классический вариант). II тип АК (со сдавлением в пищеводе) также характеризуется в 100% глотков отсутствием перистальтики, но при этом в 20% глотков и более определяется одномоментное повышение давления в пищеводе. При III типе (спастический вариант) нет нормальной перистальтики грудного отдела пищевода, но в 20% глотков и более регистрируется преждевременное сокращение, характеризующееся ЛПДС менее 4,5 с с ИСДС более 450 мм рт. ст.·с·см. На рис. 6 (cм. на цветной вклейке) представлены данные МВР пациентов с различными типами АК. Результаты обследования позволяют индивидуально выбрать наиболее эффективный метод лечения, определить прогноз рецидива заболевания. Наилучшие результаты хирургического лечения достигаются у пациентов со II типом АК (95-96%), наихудший ответ на проведенное лечение отмечается у пациентов с АК III типа (29-70%) [15]. Пациенты с диагностированными I или II типами ахалазии имеют одинаково хорошие результаты лечения и низкий риск развития рецидива как в результате пневмокардиодилатации, так и после лапароскопической миотомии по Геллеру, в то время как пациенты с III типом в большей степени отвечают именно на лапароскопическое лечение [16]. Однако у больных с III типом при сравнении с I и II типами заболевания эффективность лапароскопической миотомии по Геллеру в целом ниже [17]. В настоящее время высокую эффективность (90%) демонстрирует пероральная эндоскопическая миотомия (POEM - peroral endoscopic myotomy), в том числе и у пациентов с АК III типа [18], однако требуется проведение более длительного наблюдения за этими пациентами для изучения отдаленных результатов лечения. Таким образом, наиболее хорошие результаты хирургического лечения наблюдаются у пациентов со II типом АК, в то время как отсутствие перистальтики (I тип) или выраженная гипермоторная дискинезия грудного отдела пищевода (III тип) могут рассматриваться в качестве прогностических критериев большого процента рецидива ахалазии после кардиодилатации [5, 13, 14, 19]. Истинную ахалазию следует отличать от нарушения проходимости ПЖП, при котором регистрируются повышение СДР НПС (≥19 мм рт. ст. или >28 мм рт. ст. для водно-перфузионного и твердотельного катетеров соответственно), изолированное одномоментное повышение давления в пищеводе, но при этом сохраняется нормальная перистальтика грудного отдела пищевода. То есть, нет достаточных данных за наличие АК I-III типов. Может рассматриваться как начальная стадия АК или как механическая обструкция другого генеза (рис. 7, cм. на цветной вклейке). Основные нарушения перистальтики выявляются только при заболеваниях пищевода и не определяются у здоровых лиц. Показатель проходимости ПЖП, СДР НПС всегда находится в пределах нормальных значений. Регистрируется укорочение времени ЛПДС, или повышение ИСДС, или в 100% глотков отсутствует перистальтика грудного отдела [7]. К основным нарушениям относят дистальный эзофагоспазм, гиперконтрактильный пищевод и отсутствие перистальтики (см. рис. 5). Дистальный эзофагоспазм характеризуется нарушением градиента распространения перистальтического сокращения в грудном отделе пищевода и продвижения болюса в дистальном направлении. Манометрически дистальный эзофагоспазм выражается в преждевременности сокращения грудного отдела пищевода, о чем свидетельствует ЛПДС <4,5 с с ИСДС более 450 мм рт. ст.·с·см в 20% и более глотках (рис. 8, А, cм. на цветной вклейке). Гиперконтрактильный пищевод (пищевод Jackhammer) - это специфическое усиленное сокращение пищевода, выявляемое методом МВР, при котором ИСДС превышает 8000 мм рт. ст.·с·см как минимум в 2 глотках из 10. Среди жалоб у пациентов как с дистальным эзофагоспазмом, так и с гиперконтрактильным пищеводом характерны боль в грудной клетке и дисфагия. Обычно на основании клинической картины бывает трудно провести дифференциальный диагноз между этими двумя вариантами нарушений моторики грудного отдела пищевода. Поэтому показатели ЛПДС и ИСДС остаются наиболее важными критериями постановки манометрического диагноза (рис. 8, Б, cм. на цветной вклейке). Пациентам, у которых по данным МВР регистрируется непродуктивная перистальтика при нормальном расслаблении НПС, диагностируют отсутствие перистальтики (рис. 8, В, cм. на цветной вклейке) [7]. Незначительные нарушения перистальтики могут регистрироваться как у здоровых лиц, так и при заболеваниях пищевода. Показателями, характеризующими эту группу нарушений моторики, являются изменения ИСДС и/или наличие разрыва сокращения перистальтической волны (см. рис. 5) [7]. Неэффективная перистальтика пищевода диагностируется, когда 50% и более глотков неэффективны: либо с непродуктивной перистальтикой (ИСДС<100 мм рт. ст.·с·см), либо с ослабленной (ИСДС 100-450 мм рт. ст.·с·см; см. рис. 2, Б, cм. на цветной вклейке) [7]. Фрагментированная перистальтика определяется в том случае, когда 50% и более глотков имеют большие разрывы сокращения перистальтической волны (>5 см), но при этом отсутствуют признаки неэффективной моторики (см. рис. 3, А, cм. на цветной вклейке) [7]. МВР при ГЭРБ МВР не является методом диагностики ГЭРБ, но в ряде случаев проведение этого исследования необходимо, так как позволяет определить прогноз течения заболевания. Клиническое значение имеет выявление неэффективной, фрагментированной перистальтики и/или ее отсутствие; II и III морфологических типов ПЖП, частых преходящих расслаблений НПС, сопровождающихся гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Наличие неэффективной и/или фрагментированной перистальтики, а также отсутствие сокращений способно влиять на эзофагеальный клиренс, замедляя его, что может усугублять течение ГЭРБ и обусловливать ее резистентность к лечению [20-23]. В 3-м пересмотре Чикагской классификации отражены результаты научных работ, изучающих особенности строения, функцию ПЖП и влияние на вероятность возникновения ГЭР. Рабочая группа по изучению моторики рассмотрела и согласовала 4 морфологических типа ПЖП (табл. 3; рис. 9, cм. на цветной вклейке). МВР позволяет визуализировать оба компонента ПЖП, а именно НПС и НД, формирующие давление покоя ПЖП. При этом давление покоя НПС относительно постоянная величина, а давление НД увеличивается на вдохе, что усиливает барьер и предотвращает возникновение рефлюкса, когда внутригрудное давление становится отрицательным. Следовательно, ГЭР чаще регистрируется при II и III морфологических типах ПЖП, когда имеется разделение НПС и НД в области ПЖП. Третий тип соответствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Первый тип является нормальным морфологическим строением ПЖП, зона давления которого представлена давлением покоя НПС и НД. Так как давление в желудке составляет в среднем 10-12 мм рт. ст., то минимальное давление покоя ПЖП, способное поддерживать градиент давления между пищеводом и желудком, составляет 10 мм рт. ст. [7]. В настоящее время активно внедряется в практику новый показатель - сократительный индекс ПЖП, позволяющий анализировать интенсивность сокращения ПЖП, что точнее определяет его функциональное состояние, которое может варьировать в процессе исследования. По аналогии с показателем ИСДС пищевода определяется интегральная сократимость ПЖП, показатель которой затем делится на продолжительность 3 дыхательных циклов (в секундах). К сегодняшнему дню определены нормальные показатели сократительного индекса ПЖП на уровне 39 мм рт. ст.·см [25-55 мм рт. ст.·см]. Однако требуется дальнейшая валидизация метода и границ нормальных значений [6, 24]. Иногда удается визуализировать ГПОД довольно больших размеров (рис. 10, cм. на цветной вклейке). При наличии ГПОД могут возникнуть трудности в разграничении зоны пищевода и желудка. Поэтому во время проведения МВР пищевода на экране должно отображаться не менее 2 см поддиафрагмального пространства. Также в процессе проведения МВР можно наблюдать, как часть желудка, в начале исследования пролабирующая в грудную полость (скользящая ГПОД), со временем смещается обратно в брюшную полость. В дальнейшем ГПОД не визуализируется (рис. 11, cм. на цветной вклейке). Манометрическое исследование обязательно в случае решения вопроса о фундопликации у пациентов с ГЭРБ. Отсутствие сокращений грудного отдела пищевода является противопоказанием к данному виду хирургического вмешательства [15]. В случае неэффективной перистальтики в рамках подготовки к оперативному лечению рекомендовано выполнение теста быстрых глотков для оценки резерва сократительной способности грудного отдела пищевода, снижение которого является прогностическим критерием возникновения постоперационной дисфагии. Тест заключается в выполнении 5 глотков воды по 2 мл с интервалом 2-3 с (рис. 12, cм. на цветной вклейке). В процессе исследования определяют ИСДС [4, 25, 26]. По данным A. Shaker и соавт., отношение ИСДС, определенное при проведении теста быстрых глотков, к средней ИСДС за 10 стандартных глотков, равный менее 1, может рассматриваться как предиктор возникновения постоперационной дисфагии у пациентов с ГЭРБ [27]. Кроме того, МВР исключает наличие основных нарушений перистальтики, например АК. По данным B.F. Kessing и соавт., у пациентов с жалобами на изжогу, регургитацию, с диагностированным эзофагитом и увеличением процента времени, рН<4,0 по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и рН-метрии, направленных на фундопликацию, интраоперационно в 1% случаев выявлялась АК [28]. Метод МВР позволяет визуализировать преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС). Манометрическими характеристиками ПРНПС являются снижение давления покоя НПС ниже 5 мм рт. ст. и расслабление НД, возникающие вне связи с глотком и продолжающиеся в среднем 10-15 с (рис. 13, cм. на цветной вклейке). ПРНПС входит в физиологический механизм отрыжки, однако, может сопровождаться ГЭР, который можно выявить при проведении манометрии совместно с импедансометрией (рис. 13, Б, cм. на цветной вклейке). Известно, что у здоровых лиц и у больных ГЭРБ (с неэрозивной формой, а также с умеренно выраженным эрозивным эзофагитом) ПРНПС могут быть причиной эпизодов рефлюкса почти в 85% случаев [29-32]. МВР и импедансометрия Совместное выполнение МВР и импедансометрии также позволяет провести дифференциальную диагностику типа отрыжки, руминации [33], аэрофагии, что дает возможность индивидуализировать лечение. Умеренная гастральная отрыжка является физиологическим актом удаления излишков воздуха, попадающего в желудок в результате приема пищи или аэрофагии [34]. Гастральная отрыжка происходит во время ПРНПС, возникающего вследствие активации рецепторов стенки желудка при его растяжении воздухом (рис. 14, А, cм. на цветной вклейке). В ряде случаев при этом воздух из желудка выходит в пищевод, однако раскрытие ВПС не происходит, и воздух возвращается в желудок. Это состояние называется незавершенная гастральная отрыжка (рис. 14, Б, cм. на цветной вклейке). Избыточная гастральная отрыжка может быть проявлением заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как ГЭРБ, функциональная диспепсия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, что требует лечения основного заболевания. Супрагастральная отрыжка - это выработанная поведенческая реакция пациента. Супрагастральная отрыжка имеет два механизма формирования. Первый механизм включает в себя повышение давления диафрагмы, которое приводит к созданию отрицательного давления в грудной полости, раскрытию ВПС и затягиванию воздуха в пищевод с последующим моментальным ретроградным движением его в ротовую полость посредством одновременного сокращения стенок пищевода (I тип супрагастральной отрыжки). Второй механизм - повышение давления в глотке, вызывающее антеградный поток воздуха в пищевод, с последующим моментальным ретроградным движением его в ротовую полость посредством одновременного сокращения стенок пищевода (II тип супрагастральной отрыжки; рис. 15, А, Б, cм. на цветной вклейке) [9, 23]. Среди основных методов лечения супрагастральной отрыжки на сегодняшний день рассматриваются когнитивно-поведенческая терапия в речевой форме и терапия методом биологической обратной связи (БОС). Когнитивно-поведенческая терапия представляет собой наиболее простой, доступный метод лечения, эффективность которого показана в многочисленных публикациях [35-40]. Когнитивный компонент включает в себя объяснение механизмов возникновения супрагастральной отрыжки, что помогает пациенту понять причины ее появления и обосновывает использование лечебных (речевых) упражнений [35]. Поведенческая составляющая обеспечивает обучение пациента диафрагмальному дыханию и речевым упражнениям, что приводит к уменьшению выраженности супрагастральной отрыжки [39]. Такой двухкомпонентный подход, по данным M. Riehl и соавт., приводил к улучшению состояния пациентов на 75% в течение 3 мес. По утверждению авторов, даже кратковременное использование вышеуказанных подходов клиницистами уже на приеме пациента, может дать многообещающие результаты, обеспечив в 80% полное разрешение супрагастральной отрыжки [41]. Терапия методом БОС в сочетании с манометрией пищевода высокого разрешения и импедансометрией пищевода позволяет пациенту понять механизмы возникновения супрагастральной отрыжки в режиме реального времени, а также развивает навыки самоконтроля и саморегуляции, что способствует большей мотивации пациента в лечении данного состояния [39, 42]. Однако высокая стоимость, а также плохая переносимость метода, в виду длительного нахождения катетера в просвете пищевода, значительно затрудняют его использование в широкой клинической практике. Заключение МВР является фундаментальным методом диагностики нарушений двигательной функции пищевода. С целью интерпретации результатов применяется Чикагская классификация 3-го пересмотра, включающая в себя первичные нарушения моторики. Внедрение этой методики в клиническую практику, а также использование МВР в комбинации с импедансометрией существенно расширяют диагностические возможности и позволяют индивидуализировать лечение, что повышает качество оказания медицинской помощи пациентам. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V T Ivashkin

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Moscow, Russia

I V Maev

Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Moscow, Russia

A S Trukhmanov

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Moscow, Russia

O A Storonova

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: storonova@yandex.ru
Moscow, Russia

Yu A Kucheryavyi

Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Moscow, Russia

E V Barkalova

Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Moscow, Russia

M A Ovsepyan

Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Moscow, Russia

D N Andreev

Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Moscow, Russia

A B Paraskevova

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Moscow, Russia

D E Rumyantseva

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files