Management of acute coronary syndrome in older adults (data from russian federal acute coronary syndrome registry)

Full Text

Мировая тенденция старения населения и увеличения доли лиц старших возрастных групп ставит перед обществом ряд медицинских и социально-экономических проблем. Частота сердечно-сосудистых заболеваний прогрессивно увеличивается с возрастом. Так, пациенты старческого возраста (≥75 лет по классификации Всемирной организации здравоохранения - ВОЗ) составляют 30-40% всех больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом (ОКСпST) и без подъема сегмента ST (ОКСбST) [1-3]. Диагностика и лечение ОКС у этих больных имеют ряд особенностей ввиду высокой частоты коморбидных состояний, манифестации заболевания нетипичной клиникой и др., что затрудняет диагностику и своевременное оказание медицинской помощи. Сам по себе старческий возраст у больных с ОКС является независимым фактором плохого прогноза и высокой смертности. Средняя медиана выживаемости после первого инфаркта миокарда (ИМ) составляет 3,2 года для мужчин и женщин в возрасте 75 лет и старше, в то время как выживаемость более молодых пациентов значительно выше: для мужчин и женщин в возрасте от 65 до 74 лет - 9,3 и 8,8 года соответственно; и 17,0 и 13,3 года для мужчин и женщин в возрасте от 55 до 64 лет [4]. По данным Регистра GRACE, с каждым 10-летием жизни больного госпитальная летальность увеличивается на 75% [5]. В крупных рандомизированных исследованиях по ОКС старческий возраст зачастую бывает критерием не включения пациентов в исследование, и такие больные представлены немногочисленными группами (менее 10%) [6]. Недостаточное количество доказательных данных по лечению больных с ОКС старческого возраста приводит к тому, что врачи зачастую переоценивают риск медицинских вмешательств, в том числе высокотехнологичных, и больные не получают необходимое лечение [7]. В небольших исследованиях (с количеством больных от 150 до 300) с участием пациентов в возрасте 75 лет и старше продемонстрировано преимущество инвазивного подхода в снижении летальности у этой категории пациентов [8, 9], что говорит о необходимости соблюдения современных клинических рекомендаций не только у больных средних возрастных групп, но и у больных старческого возраста. В нашей стране одним из методов оценки качества оказания медицинской помощи больным с ОКС и ее соответствия клиническим рекомендациям [10-13], в том числе старческого возраста, является система Федерального регистра ОКС. Цель исследования: оценить качество медицинской помощи больным с ОКС старческого возраста и ее соответствие современным клиническим рекомендациям. Материалы и методы Данные пациентов с ОКС экспортированы из системы Федерального регистра ОКС (далее «регистр ОКС»). Детальная характеристика работы регистра описана нами ранее [14]. Регистр ОКС функционирует с 2008 г. по настоящее время. В формировании базы данных приняли участие 110 медицинских организаций из 34 субъектов РФ. Регистр ОКС заполняется на стационарном этапе лечения и представляет собой компьютерную систему, которая позволяет аккумулировать и анализировать данные о пациентах с ОКС старше 18 лет. Все данные деперсонифицированы, зашифрованы и хранятся только по согласию пациента (пациент подписывает информированное согласие). В соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» и № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» данные поступают на сервер ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России в обезличенном виде по сертифицированному безопасному каналу. Экспорт данных производится при помощи удаленного доступа к серверу через интерфейс сайта в сети «Интернет». В исследовании проанализированы данные 33 893 пациентов с ОКС, внесенных в систему регистра ОКС за период с 01.01.2016 по 31.12.2016 г. Выделена группа в количестве 8773 пациентов старческого возраста (75 лет и старше), из которых 5662 (64,5%) женщины. Группу сравнения составили 25 120 более молодых пациентов (18-74 лет), из них 7507 (29,9%) женщины. При анализе использовали шкалы оценки риска госпитальной и 6-месячной смерти GRACE [15], а также критерии «United States Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization, 2012» для оценки целесообразности проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [16]. Для оценки соответствия медицинской помощи клиническим рекомендациям использованы клинические рекомендации российского общества специалистов по неотложной кардиологии, рекомендации европейского и американского общества кардиологов [10-13]. Анализ данных проводили при помощи статистического пакета Wizard 1.9.8. (221). Использовали следующие статистические методы анализа: непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий χ2, непараметрические корреляции. Результаты и обсуждение Гистограмма распределения больных с ОКС по возрасту представлена на рис. 1. Пациенты старше 75 лет составили 25,9% (n=8773) из общей группы больных. Среди больных с ОКСпST доля больных старческого возраста составила 21,6%, ОКСбST - 28,5%. Следует отметить, что в крупных мировых регистрах пациенты старческого возраста представлены более многочисленными группами: доля этих больных среди пациентов с ОКСпST составляет 24-28%, ОКСбST - 32-43% [1-3]. Плохой прогноз у больных старческого возраста с ОКС обусловлен, помимо прочих причин, высокой коморбидностью [16]. Коморбидные состояния достоверно чаще наблюдались в изучаемой группе больных по сравнению с контрольной (p<0,001; рис. 2). Так, у 32,5% (n=2804) пациентов старческого возраста в анамнезе диагностирован ИМ, у 53,4% (n=4685) - хроническая сердечная недостаточность, у 9,4% (n=827) - хроническая почечная недостаточность, у 10,8% (n=950) пациентов в анамнезе перенесенный инсульт и/или транзиторная ишемическая атака, сахарный диабет типа II - у 26% (n=1771) больных, у 96,1% (n=7536) - артериальная гипертония. Высокая коморбидность также, по-видимому, является одной из причин достоверно более длительного (p<0,001) пребывания пациентов старческого возраста в стационаре (294,9±2,8 ч) по сравнению с более молодыми пациентами (274,5±1,6 ч). Существует две основные стратегии лечения больных с ОКС: консервативная и реперфузионная. Последняя имеет только один вариант для пациентов с ОКСбST - проведение ЧКВ, и три варианта для больных с ОКСпST - ЧКВ, тромболизис [тромболитическая терапия (ТЛТ)] или фармакоинвазивный подход (ЧКВ+ТЛТ). Больным старческого возраста с ОКСпST проводили ЧКВ в 31,1% (n=738) случаев. Пациентам моложе 75 лет эти вмешательства выполняли в два раза чаще - в 68,9% (n=4869) случаев (p<0,001). Больным с ОКСбST ЧКВ проводили в два раза реже: 10,4% (n=424) больным старческого возраста и 23,2% (n=2374) более молодым пациентам (p<0,001). ТЛТ проводили у 21,1% (n=501) больных старческого возраста с ОКСпST и у 33,3% (n=2871) более молодых пациентов (p<0,001). При этом фармакоинвазивная стратегия выбрана лишь у 4,3% (n=102) больных старческого возраста с ОКСпST, в то время как у более молодых этот тип реперфузионной стратегии выбран у 15,9% (n=1373) пациентов. Консервативная терапия, напротив, чаще была выбором лечения у пациентов старческого возраста как с ОКСпST (52,1 и 26,2% у более молодых, p<0,001), так и с ОКСбST (88,5 и 75,3% соответственно, p<0,001). В регистр ОКС встроен алгоритм, позволяющий в автоматическом режиме оценивать риск смерти по шкале GRACE. Как среди пациентов с ОКСпST, так и с ОКСбST риск госпитальной и 6-месячной смерти у больных старческого возраста был очень высоким и достоверно выше (p<0,001), чем у более молодых пациентов (см. таблицу). Это особенно важно при выборе лечения больных с ОКСбST, которым при высоком риске госпитальной смерти (>140 баллов по шкале GRACE) рекомендована тактика ранней инвазивной стратегии [10, 17, 18]. В регистр ОКС также интегрирован алгоритм оценки целесообразности проведения ЧКВ согласно критериям «United States Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization, 2012». Этот алгоритм применим как у пациентов, которым выполнено ЧКВ, так и среди тех, которых лечили консервативно [19]. Согласно этим критериям 57,7% (n=4296) больных старческого возраста, которым не было проведено ЧКВ, нуждались в инвазивном вмешательстве. Среди более молодых пациентов этот показатель значительно (p<0,001) ниже и составил 38% (n=6399). Эти данные свидетельствуют о том, что медицинская помощь больным с ОКС не выполняется в полном объеме, и в большей степени это справедливо для больных старческого возраста. Таким образом, несмотря на очень высокий риск смерти и наличие показаний к проведению инвазивного вмешательства, у больных старческого возраста достоверно реже проводится необходимая реперфузионная терапия, а предпочтение отдается консервативным подходам, что повышает летальность этих больных. Несмотря на недостаточный объем проведения инвазивных вмешательств, медикаментозная терапия в стационаре проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями почти у 100% пациентов как старческого, так и более молодого возраста (рис. 3). В настоящем исследовании показано, что госпитальная летальность пациентов с ОКС старческого возраста, у которых выбрана реперфузионная стратегия, достоверно ниже, чем у пациентов, которых лечили консервативно (5,3 и 7,1% соответственно, p=0,019). Наименьшая госпитальная летальность у больных с ОКСпST оказалась характерна для тех, у кого выбран фармакоинвазивный подход (2%, достоверно ниже по сравнению с другими подходами, p<0,001), а наибольшая - у больных, которым проводился только тромболизис или выбрана тактика консервативного ведения (18,8 и 13,5% соответственно, достоверно выше по сравнению с другими подходами, p<0,001). В целом проведение только тромболизиса или консервативной терапии у больных старческого возраста сопряжено с наиболее высокой частотой жизнеугрожающих осложнений по сравнению с фармакоинвазивным и инвазивным подходами. Проведенные исследования показали, что одними из наиболее часто встречающихся осложнений у больных с ОКС всех возрастных групп являются кардиогенный шок и жизнеугрожающие нарушения ритма сердца [20]. В настоящем исследовании выявлено, что у пациентов старческого возраста ОКС наиболее часто осложняется отеком легких и остановкой сердечной деятельности. У пациентов старческого возраста достоверно чаще, чем у более молодых пациентов, развивались отек легких (5,3 и 1,8% соответственно, p<0,001), полная остановка сердечной деятельности (4,4 и 1,4% соответственно, p<0,001), кардиогенный шок (3,2 и 1,7%, p<0,001), тампонада сердца (0,2 и 0,1%, p=0,003) и тромбоэмболические осложнения (0,5 и 0,2%, p<0,001). Кроме того, лечение пациентов старческого возраста достоверно чаще осложнялось кровотечениями (0,7 и 0,4%, p<0,001), но не зависело от выбранной тактики лечения: консервативной, фармакоинвазивной, ЧКВ и тромболизиса (p>0,05 для всех пар сравнения). Частота развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца не зависела ни от возраста (3,3 и 3,6% для пациентов старческого возраста и более молодых соответственно, p>0,05), ни от выбранной стратегии (p>0,05 для всех пар сравнения). Заключение Медицинская помощь больным с ОКС старческого возраста представляется сложной задачей ввиду нетипичной клинической картины, поздней обращаемости, а также наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, почечных и других сопутствующих заболеваний. Риск госпитальной и 6-месячной смертности больных старческого возраста с ОКС как с подъемом, так и без подъема ST очень высокий и практически в 1,5 раза выше, чем у более молодых больных. В то же время при высоком риске и наличии показаний к проведению чрескожных реперфузионных вмешательств, больным старше 75 лет они проводились в 2 раза реже, чем более молодым. Таким образом, в настоящей работе продемонстрировано, что медицинская помощь пациентам с ОКС старческого возраста не проводится в полном объеме и не соответствует современным клиническим рекомендациям. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E V Ocshepkova

Russian Cardiology Research Center, Institute of clinical cardiology named by A.L. Myasnikov

Moscow, Russia

O V Sagaydak

Russian Cardiology Research Center, Institute of clinical cardiology named by A.L. Myasnikov

Email: olesyasagaydak@gmail.com
Moscow, Russia

I E Chazova

Russian Cardiology Research Center, Institute of clinical cardiology named by A.L. Myasnikov

Moscow, Russia

References

Supplementary files